• Dr. Öğr. Üyesi Melis EFEOĞLU SAÇAK
• 14 Kasım 2017
• TATDakademik
• Ekstrakorporeal Tedaviler, EXTRİP, intoksikasyon, valproik asit, zehirlenme
• 2471

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedavi Yaklaşımları VALPROİK ASİT (VPA) The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP), Zehirlenmelerde ECTR kullanımı ile ilgili öneri geliştirmek üzere farklı ülkelerden farklı branş uzmanlarının bir araya gelmesiyle kurulmuş bir çalışma grubudur. EXTRIP çalışma grubu, metod değerlendirip geliştirmek üzere, literatür verilerinin kısıtlı ve yorumlanması güç olan bir madde seçmektedir. Aşağıda, ve yazı dizisinin devamında, farklı maddeler için EXTRIP çalışma grubunun yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen çalışmalardaki verilerin değerlendirilerek, önceden belirlenmiş iki oturumlu oylama sistemi ile oluşturulan konsensüs sonucu geliştirdikleri öneriler yer almaktadır. UYARI :  Bu yazı ve yazı dizisinin devamındaki yazılarda, ilgili zehirlenmelerden etraflıca bahsedilmemiş olup, sadece ECTR yönetimleri tartışılmaktadır. Söz konusu maddeler ile gelişen toksik sendromların kapsamlı yönetimi için ilgili kaynaklardan yardım alınız.  'Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler - Genel Yaklaşım' için lütfen tıklayınız.

VALPROİK ASİT (VPA)

Genel :

• Esas olarak parsiyel ve generalize nöbet tedavisi.
• Diğer kullanım alanları : bipolar bozukluk, migren profilaksisi.
• Molekül ağırlığı 144 Da.
• Terapötik dozda plazma pik süresi 1-4 saat (doz aşımında 7 saate kadar çıkabilir)
• Dağılım hacmi 0.1 – 0.5 L/kg
• Terapötik konsantrasyonda (<100 mg/L) proteine %94 oranında bağlanırken, 1000 mg/L üzerindeki konsantrasyonlarda %15’e kadar düşer.
• Metabolizma : birincil olarak glukronik konjugasyon. Daha az oranda mitokondriyal b-oksidasyon ve sitozolik w-oksidasyon. < %3’ü değişmeden idrar ile atılır.
• sitozolik w-oksidasyon sonucu -> 4-en valproat toksik metabolit
• VPA endojen klirensi 5-10 ml/dk ve eliminasyon yarı ömrü terapötik konsantrasyonlarda 12 saat iken, doz aşımında 30 saate kadar çıkabilir.

Klinik :

• Terapötik düzey : 50-100 mg/L (350-700 mmol/L)
• Düzey > 450 mg/L (3125 mmol/L) -> orta veya majör istenmeyen yan etki ve > 48 saat hastane yatış süresi
• Düzey >850 mg/L (5900 mmol/L) -> koma ve metabolik asidoz
• Hafif toksisite dozu : > 200 mg/kg -> ataksi, sedasyon, letarji
• Ciddi toksisite dozu : > 400 mg/kg -> koma, solunum depresyonu, serebral ödem, hemodinamik instabilite, şok.
• Ciddi zehirlenmede laboratuvar : hipernatremi, hipokalsemi, trombositopeni, mitokondriyal fonksiyon bozukluğu (metabolik asidoz, hiperlaktatemi), hiperamonemi (serebral ödem gelişiminden sorumlu tutulur)

Yönetim :

• Havayolunun güvence altına alınması, kardiyovasküler stabilizasyon
• Erken başvuruda tek doz aktif kömür ile gastrointestinal dekontaminasyondan faydalı olabilir.
• MDAC önerilmez.
• Antidot : L-karnitin (kullanımını destekleyen kanıt kısıtlı)

Akut VPA toksisitesi – VPA’in indüklediği hiperamonemik ensefalopati farkı: Klinik hafif VPA toksisitesine benzemekle birlikte, amonyak düzeyi yüksekken, VPA düzeyi normal sınırlarda.

ECTR önerileri: Nöbet ve refrakter hipotansiyon varlığında,

> 1g/kg alımlarda,

hızlı klinik bozulma,

hemodinamik instabilite,

hepatik fonksiyon bozukluğu,

serebral ödem ve

850 mg/L (5450 mmol/L) serum VPA düzeyi.

Literatür tarama :

• Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (12 Temmuz 2012).
• Veritabanlarında valpro* ya ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
• EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2014).
• Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
• Literatür tarama 15 Kasım 2014’te güncellendi.

Sonuç : 

79 çalışma dahil edildi : 1 gözlemsel çalışma, 1 toplam sonuçlarla birlikte kontrolsüz kohort, 70 vaka bildirimi veya vaka serisi, 7 farmakokinetik çalışma.

Öneriler :

1- Genel :

Ciddi VPA zehirlenmesinde ECTR önerilir (1D).

Gerekçe : Çalışmalar yetersiz olsa da, ECTR kullanımının VPA’nın eliminasyonunu hızlandıracağı ve kliniği iyileştireceği; ve böylelikle hastanın komada kaldığı süreyi, mekanik ventilasyon ihtiyacını, yoğun bakımda yatış süresini azaltacağı ve serebral ödem gelişmesini önleyeceği gerekçesiyle katılımcılar tarafından risk/fayda dengesi gözetilerek ciddi VPA zehirlenmesinde ECTR önerilmektedir.

2- ECTR endikasyonları :

VPA zehirlenmesinde aşağıdakilerden herhangi biri var ise ECTR önerilmektedir:

          Serum VPA düzeyi > 1300 mg/L (9000mmol/L) (1D)

          VPA toksisitesiyle ilişkilendirilen serebral ödem (1D) veya şok (1D)

VPA zehirlenmesinde aşağıdakilerden herhangi biri var ise ECTR tavsiye edilir:

          Serum VPA düzeyi > 900 mg/L (6250 mmol/L) (2D)

          Mekanik ventilasyon gerektiren koma veya solunum depresyonu (2D)

          Akut hiperamonemi (2D)

          pH < 7.10 (2D)

3- ECTR’nin kesilmesi :

Klinik düzelme belirginleşene kadar (1D) VEYA serum VPA konsantrasyonu 50-100 mg/L (350-700 mmol/L) düzeyine gelene dek (2D) devam ettirilmelidir.

4- ECTR seçimi :

IHD VPA zehirlenmesinde tercih edilen ECTR yöntemidir (1D).

Hemodiyaliz yok ise, hem aralıklı hemoperfüzyon (1D) hem de CRRT (2D) kabul gören alternatiflerdir.

Hemodiyaliz VPA’yı daha hızlı uzaklaştırır, asidozu düzeltir ve amonyağı vücuttan atar.

Hemoperfüzyon daha pahalı, reçine ve kömür kartuş doygunluğuna bağımlı, komplikasyon oranı daha yüksek ve hipokalsemi ve trombositopeni riski mevcut.

Kaynak :

1. Ghannoum, M., Laliberté, M., Nolin, T. D., MacTier, R., Lavergne, V., Hoffman, R. S., et al. (2015). Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 53(5), 454–465. http://doi.org/10.3109/15563650.2015.1035441