Yağmurlar ve Mantarlar

• Doç. Dr. Sinan Karacabey
• 7 Kasım 2017
• TATDakademik
• amatoksin, hemofiltrasyon, mantar, mantar zehirlenmesi
• 4093

Yağmurlar ve Mantarlar Mutfak kültürü zengin bir ülke olduğumuz kaçınılmaz. O kadar ki tehlikesi sürekli basın-yayın organlarında anlatılmasına rağmen damak tadımız uğruna kontrol altında yetiştirilen mantarlar yerine tadının daha güzel olduğuna inanılan toplama mantarlara düşkünüz. Özellikle yağmurlu havalarda yetişen ve büyüyen mantarları İstanbul’da dahi bulup toplamayı başarıyoruz. Yine böyle yağmurların başladığı günlerde beş kişiden oluşan (yaşlısı genci) bir aile sabah kahvaltısında dün taze taze topladıkları mantarları pişirip yemişler. 4-5 saat sonrasında da bulantı kusmaları başlaması üzerine acil servise başvurdular. Gelişlerinde yaşam bulguları normal şuurları açık oryante koopere idiler. Yedikleri mantarın türünü tam olarak tanımlayamadıkları için semptomatik tedavi başlandı. Gelişlerinde alınan tetkiklerinde özellik saptanmayan hastalara “amatoksin” şüphesi nedeniyle Penisilin G ve aktif kömürle uygulaması hemodiyaliz planlandı. Sonrasında bir hastada “deliryum” tablosu gelişmesi üzerine yoğun bakım ünitesine alındı. Diğer aile bireylerinde de deliryum gelişmemekle birlikte hafif ajitasyon ve halüsinasyonlar görüldü. Bunun üzerine ek olarak midazolam ile sedasyon uygulandı. Mantarlar özellikle ülkemizde oldukça bilinçsiz bir şekilde tüketilmekte olan bir gıda grubudur. Bu nedenle de zehirlenmeleri sıklıkla görülmektedir. Bu durumda tür ayrımını iyi yapabilmek oldukça önem kazanmaktadır. Ancak tedavi planını mantar türünü bekleyerek yapmak zaman kaybettirici olabileceği için tedaviye hastanın semptomlarına göre başlamak gerekir.

Resim 1: Amanita Mantar Ailesi

Mantar alımlarında en sık gastrointestinal(GI) toksisite görülür. Birçok mantar türü GI toksisiteye sebep olabilmektedir.  İlk yaklaşım gastrik lavaj yolu ile dekontaminasyon ve aktif kömür ile emilimi azaltmak olmalıdır.

Nörotoksisite ile alakalı genel olarak kötüye kullanım amacıyla alım söz konusudur. Hastalara gelişen semptomlara göre tedavi verilmelidir. Gereklilik halinde diazepam ile sedasyon verilebilir. Semptomları kendi kendilerini sınırlar ve 3-4 saat içerisinde geçer.

Bizim acil servislerde endişe duyduğumuz kısmı ise gecikmiş toksisiteye neden olan mantarlardır. Bunlarında en meşhuru kültür mantarıyla sıklıkla karışan, amatoksin içeren “amanita phalloides” “köygöçürten”(namını oldukça hakediyor)dir. Diğer bir mantar türü de “gyromitra esculenta”dır. Bu mantar “kuzu göbeği mantarı” olarak bilinen ve yenilebilir bir mantar türü olan “morchella conica” ile karıştırılmaktadır. Bu mantarda da nörolojik semptomlara sebep olabilen hatta nöbete dahi neden olabilen “giromitrin” toksini bulunmaktadır. Alımdan 6 saat sonra başlayan şiddetli GI semptomları ile kendilerini gösterirler. Amatoksine bağlı zehirlenmelerde hipovolemi ve hipoglisemi gelişebilir. GI semptomlar 12 saat içerisinde düzelme gösterir. Giromitrinde ise baş ağrısı baş dönmesi gibi nörolojik semptomlarda eşlik eder.

Resim 2 : Birbirine karıştırılıp tüketilen Gyromitra esculanta (toksik) ve Morchella Conica

Hastalar genellikle GI semptomlarının başlangıcından sonra hastaneye başvururlar. Eğer alımdan sonra ilk bir iki saatlik dönemde başvururlarsa GI dekontaminasyon uygulanmalıdır. Özellikle amatoksinde tekrarlayan doz aktif kömür (4-6 saatte bir 24 saat süreyle) uygulanması önemlidir. Bunların haricinde hastaları 48 saat yakın monitorizasyon ve karaciğer yetmezliği açısından yakın takip etmek gerekmektedir.

Amatoksinin atılımı idrar yolu ile gerçekleşmektedir. Bu nedenle zorlu diürez atılımı artırmak için denenebilir. Ayrıca karaciğere toksin alınımını bloke eden ve böbrekten atılımını arttırdığı için Penisilin G (300000-1000000ünite/kg/gün)  kullanılır. Karbon filtreyle hemodiyaliz veya hemoperfüzyonda yine toksini uzaklaştırmak için kullandığımız tedavi yöntemlerindendir. Ancak bütün bu tedavilere rağmen karaciğer yetmezliğine giden hastalar olmaktadır. İlerleyici koagülopatisi olan ve ensefalopati gelişen hastalarda acil karaciğer nakli gerekmektedir. Fulminan karaciğer yetmezliği durumunda transplantasyon tek şanstır.

Son günlerde bazı toksikasyonlarda kullanılabilen “teröpatik plazma exchange (TPE”) tedavisinin mantarda kullanımı ile ilgili vaka sunumları yayınlanmaya başladı. Her ne kadar amatoksin albümine bağlanmasa ve bu durum TPE’nin temel mantığına aykırı olsa da oluşan zararlı endojen bileşiklerin uzaklaştırılmasında yararlı olabileceği düşünülmektedir. Bu konuyla alakalı henüz yeterli çalışma bulunmamakla birlikte. Karaciğer nakline kadar olan sürede denenebilir bir yöntem gibi gözükmektedir.

Bazı mantarlarda nefrotoksik özellikler içermektedir. “Continarius Orellanus” türü bu mantar alımından sonra parestezi, tat alma duyusunda bozulma ve kognitif değişiklikler gelişebilir. Buna “Orellanus Sendromu” ismi verilmektedir. Üçüncü günden sonra böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişen hastaların %50’sinde fonksiyonlar kendiliğinden geri dönmektedir. Geriye kalan hastalarda ise hemodiyaliz ihtiyacı gelişmektedir.

Bizim vaklarımızda da mantarın türünü tam olarak tespit edilemediği için en olası şüpheli olan amanita phelloides’e yönelik hemodiyaliz penisilin G ve diürez tedavisi yapıldı. Sonradan gelişen ajitasyon ve halüsinasyonlarına yönelik tedavileri verildi. Hastalarımız herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu oldular.

Sonuç olarak mantarlar için standart bir tedavi protokolü yoktur. En etkin tedavi yolu ise maruziyeti tamamen ortadan kaldırabilmektir. Mantarın türünün iyi sorgulanması (görsellerle desteklemek faydalı olabilir) önem arz etmektedir. İntoksikasyonların çoğu amanites ailesine bağlı olarak (%90-95) gelişmekte olduğundan rutin tedavi buna yönelik verilmektedir. Ancak diğer toksik mantar türleri de akılda tutularak bunların sorgulaması da iyi bir şekilde yapıldıktan sonra tedavi yaklaşımı belirlenmelidir. Erken başlangıçlı semtpomları olan hastalarda tablo genellikle birkaç saat içerisinde düzelir. Ek bir semptom yoksa hasta taburcu edilir. Nörolojik bulguları olan hastalarda 6-8 saat sonra düzelme görülür ve bu hastalarda tam düzelme olduktan sonra taburcu edilebilir. Ancak semptomları geç başlayan hastalarda tablo 2-3. günden sonra ortaya çıkacağı için bu hastaları hastaneye yatırarak yakın takibe almak gerekir.

Kaynaklar:

1. Oztekin-Mat A. Mushroom Poisoning in Turkey Ann Pharm Fr 1998;56(5):233-5.
2. Chen, Zuohong, Ping Zhang, and Zhiguang Zhang. “Investigation and analysis of 102 mushroom poisoning cases in Southern China from 1994 to 2012.” Fungal Diversity 64.1 (2014): 123-131.
3. Cheung, Samuel Tsz‐chun, et al. “Food Poisoning Case Studies: Mushroom and Pufferfish Toxin Investigation.” Analysis of Food Toxins and Toxicants, 2 Volume Set (2017): 217.
4. Chen, Li, et al. “Therapeutic plasma exchange in treating multi-organ injury at the later stage of mushroom poisoning: Three case reports.” (2017): 61-64.
5. Chan, C. K., et al. “Mushroom poisoning in Hong Kong: a ten-year.” Hong Kong Med J 22.2 (2016): 124-30.