T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN 39942531 SAYILI VE “EKSİTUS KARARI” KONULU YAZISI HAKKINDA TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ GÖRÜŞÜ
Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan 39942531 sayılı ve “Eksitus Kararı” konulu yazı, içeriği itibarıyla tüm Acil Tıp çalışanlarının gündeminde yer almaktadır. Söz konusu yazıda 81 İl Valiliği İl Sağlık Müdürlüklerine hitaben 112 Acil Sağlık Hizmetleri çalışanlarının müdahale etmek üzere çağırıldıkları eksitus vakalarına yaklaşımlarını değiştirecek bir bildirimde bulunulmaktadır.
Sözü edilen yazıda, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 13’üncü maddesinden bahisle “Bir şahsın ahvali bedeniye ve akliyesi hakkında rapor tanzimine münhasıran bu kanunla icrayı sanata salahiyeti olan tabipler mezundur. Türkiye'de icrayı sanat salahiyetini haiz olmayan tabiplerin raporları muteber olamaz.” hükmü yer almaktadır. Bu ibareyi müteakiben ise “… ambulans ekipleri; hekimli dahiolsalar olay yerinde başlatılan … ve eksitus (ölüm) kararı vererek olay yerinde bırakmayacak…” denilmiştir. Kanunun ilgili maddesinde açıkça “icrayı sanata salahiyeti olan tabipler”in “bir şahsın ahvali bedeniye ve akliyesi hakkında rapor tanzimine” mezun (diplomalı, icazetli, izin almış) olduğu belirtilmesine rağmen, bu maddeyi gerekçe tutarak belirtilen talimatta Sağlık Bakanlığı 112 Acil Sağlık Sisteminde kadrolu olarak çalışan ve ambulanslarda görevli olan, yani kanunen “icrayı sanata salahiyeti olan” hekimlerin ölüm kararı ve raporu veremeyecekleri belirtilmiştir. Yani bu ifadeyle, bir kanunla bir hekime verilmiş olan bir yetki, bir tebliğ ile -aşikâr yetki aşımına gidilerek- hekimlerin elinden alınmaktadır.
19/01/2010 tarih ve 27467 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Mezarlık Yerlerinin İnşası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmelik” çerçevesince Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından yayınlanan 26/12/2012 tarihli 2012/05 sayılı genelgeye göre;
a) Mesai saatleri içerisinde ölüm belgesi düzenleme ile ilgili işlemler; öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimi, yoksa aile hekimi tarafından birinci maddede belirtildiği şekilde yapılır.
b) Mesai saatleri dışında ölüm belgesi düzenleme ile ilgili işlemleri yapmak üzere Halk Sağlığı Müdürlüklerince yakın ilçeler bölgeleştirilerek ilin tamamı bu hizmeti alacak şekilde yukarıda sayılan hekimleri kapsamak üzere nöbet listeleri hazırlanır.
Söz konusu değişiklik, diğer yandan, halihazırda evde eksitus olan kişilerin eksitus kararının evde verilmesi ile ilgili 24/4/1930 tarihli ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’na göre yürütülmekte olan ölüm kararı ve defin ruhsatı verilmesi sürecini tamamen değiştirmektedir. 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun 216’ncı Maddesinde “Belediye tabipleri olan yerlerde defin ruhsatiyeleri bu tabipler tarafından, bulunmadığı takdirde Hükümet tabipleri tarafından mevtanın muayenesinden sonra verilir.” denilmektedir. Bahsi geçen tebliğde ise evde eksitus olan vakaların 112 ekipleri tarafından olay yerinde hiç bir muayene ve müdahale yapılmaksızın ambulansla acil servislere naklini ve takiben bu vakaların “… hastane acil servislerine getirildikten sonra hastane hekimlerince değerlendirilerek resüsitasyona işlemini sonlandırma ve ölüm kararı vereceklerdir.” denilmektedir. Tebliğdeki ibare 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun ilgili maddesine aykırılık teşkil etmektedir.
2015 American Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu Güncellemesinin Etik Konular başlıklı 3. bölümüne göre (Circulation. 2015;132(suppl 2):S383–S396) hastane-dışı kardiyak arrest olgularında ölümün geri döndürülemeyen kesin klinik bulguları (örn., ölüm katılığı, ölü morlukları, dekapitasyo, transeksiyon, dekompozisyon) varsa resüsitasyona başlanmaması önerilmektedir.
Bu nedenle olay yerinde ölümün kesin bulguları olan hastaların acil servislere nakli gereksizdir, etik tanımlama ile abestir.
Ek olarak, 07/12/2006 tarih ve 26369 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Ambulans ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği’nin 31. Maddesinin h fıkrası “Olağandışı durumlar istisna olmak kaydıyla hiçbir ambulans ve acil sağlık aracı cenaze nakli amacıyla kullanılamaz” şeklindedir. 112 acil sağlık hizmetleri asli olarak acil sağlık hizmetlerinin sunulması ve sağlanması amacı ile çalışmaktadır. Evden hastanelere exitus olgularının taşınması bu tanım ve görevin dışında yer almaktadır.
Yine söz konusu yazıda yer alan “… olay yerinde arrest gelişen vakalara yönlendirilen ambulans ekipleri; hekimli olsalar dahi olay yerinde başlatılan yeniden canlandırma uygulamasına vakit kaybedilmeden hastayı ambulansa alarak hastaneye nakil esnasında devam edecekler…” ibaresi acil sağlık çalışanlarını tıbbi malpraktis suçlamalarına açık hale getirmektedir. Takdir edilecektir ki, her vaka her olay yerinden kolayca ve hızlıca taşınabilir değildir. Hiç bir tıbbi müdahale yapılmaksızın ambulansa taşınmak istenen pek çok vakada, hastayla ilk temas ile hastaya ilk tıbbi müdahale arasında ciddi bir zaman farkı olacaktır.
Amerikan Kalp Derneği İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği uygulayıcı kitabına ve 2015 yılı kılavuzlarına göre, hayatta kalımı artıracak resüsitasyon çabası alanda, yani ambulans ekibinin hastayı ilk gördüğü yerde başlamalıdır ve sadece hastanede yapılması mümkün olan ileri girişimlerin gerekliliği dışında olay yerinde devam edilmelidir. Aksi taktirde hayatta kalımı arttıracak yüksek kaliteli resüsitasyondan ödün verilecektir.
Olay yerinde yapılacak yerinde ve yeterli tıbbi müdahale ile sağ kalım şansı söz konusu olabilecek vakaların yaşam veya tam sağlıklı yaşam ihtimali bu maddeye riayetle meydana gelecek zaman kayıplarıyla ortadan kalkabilecektir. Bu durumda hasta yakınları, acil sağlık hizmetleri çalışanları ve onların nezdinde idareye (T.C. Sağlık Bakanlığı) uygun olmayan tıbbi yaklaşımdan kaynaklanan kusur dolayısıyla davacı olabilecek, ve bu davalar neticesinde idare, kurum ve hekimler tazminat ve hak mahrumiyeti gibi cezai müeyyidelere maruz kalabileceklerdir.
Acil servislerin giderek artan yoğunluğu bilinen bir gerçektir. Acil servislere başvuru sayısı yıllık 100 milyon vakanın üzerindedir ve giderek artmaktadır. Tüm sağlık sunucularının acil servislerinde çalışan hekim ve yardımcı sağlık personeli, bu yoğunluğa ancak zorlukla yanıt verebilecek düzeydedir. Söz konusu tebliğin acil servislere getireceği ek iş yükü, halen zor şartlar altında yürütülen acil sağlık hizmetlerini daha da işlemez hale getirebilecektir. Bu şartlar altında, vefat etmiş yakını ile birlikte hastane acil servisinin kalabalık ve yoğun iş yükü altındaki ortamına getirilecek olan kederli hasta yakınlarının acil servis personelinden kendilerini teselli edecek bir yaklaşım görmeleri zor olduğu gibi, mevta ve yakınları belki de acil serviste uzun saatler bekletilmek zorunda kalabileceklerdir. Muayene ve tedavi için beklemekte olan acil servis hastalarının bakımında gecikmeler yaşanması da kaçınılmaz olacaktır. Bu durum, acil servislerde gün geçtikçe daha da sık görmekte olduğumuz saldırı, darp ve hatta hayata kast’a varan vakaların giderek artması sonucuna gidecek gerginliklere zemin hazırlayacaktır.
Bahsedilen tıbbi ve bilimsel olumsuzlukların ve kanuna aykırılıkların yaşanmaması, idare ve sağlık çalışanlarının hukuki sorumluklar altına girip cezai müeyyidelerle karşılaşmamaları ve acil sağlık hizmetlerinin mevcut sorunları olan sağlık çalışanlarına şiddet ve hasta bakımında sorunlara yol açan acil servis kalabalığının daha da içinden çıkılmaz bir hale gelmemesi adına; söz konusu edilen yazıda belirtilen hususların yeniden gözden geçirilmesi ve eksitus olan vakaların hastane acil servislerine yönlendirilmesi talimatından vazgeçilmesi uygun olacaktır. Bununla birlikte, elbette, halen de gerçekleştirilmekte olduğu gibi, 112 ekiplerince yerinde tıbbi müdahalesinin yapılmasını müteakiben ilgili sağlık personelince yeniden canlandırma işlemlerinin sonlandırılması ile ilgili bir tereddüt mevcutsa bu hastalar uygun müdahalesi sürdürülerek acil servislere getirilecek ve nihai karar hastane ortamında verilecektir.
Bu duruma çözüm olarak evde vefat eden hastaların eksitus raporlarının, eğer bir belediye tabibi veya hükümet tabibi mevcut değilse, kayıtlı oldukları ve kendilerini takiple yükümlü olan aile hekimleri tarafından verilmesi uygun olabilir.
Saygılarımızla,
Türkiye Acil Tıp Derneği
Yönetim Kurulu
