TATD TOKSİKOLOJİ ÇALIŞMA GURUBU ÖZET RAPORU
METANOL ZEHİRLENMESİNE YAKLAŞIM
Metanol Odun ispirtosu da denen endüstride kullanılan bir alkoldür. Zehirlenmesi genellikle ya içkiye karışmasıyla veya kazara ya da bilinçli olarak intihar sonucunda meydana gelir. Renksiz, farklı kokusu olan uçucu bir likittir.
ETKİ MEKANİZMASI:
GIS’ten yüksek oranda ve hızlı emilir (60- 90 dakikada içinde). Emildikten sonra Metanolün çoğu (%90-95) KC’den, %2-5’ i böbrekten, minimal bir kısımda akciğerler yoluyla elimine edilir. Toksisitenin nedeni metanolun karaciğerde alkol dehidrojenaz enzimi ile formaldehit ve formik asite dönüşümüdür. Formik asit birikimi klinik semptomlar ile ilişkilidir ve toksiteden formik asit sorumludur. Farmakolojik olarak “parent alkol” olarak bilinen metanolun kendisi ana molekül olarak çok toksik etkiye sahip değildir. Ancak formik asidin ölümcül toksitesi vardır.
Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz tablosu nedeniyle çok fatal seyreden bir zehirlenme yaratır. Laktik asidozun nedeni; formik asitin mitokondrial solunumu inhibe edici etkisi ve bunun sonucunda görülen doku hipoksisidir. Retinada formaldehit oluşumu özellikle kör sarhoş diye tanımlanan körlüğe neden olan optik papillit ve retinal ödeme yol açar. Formik asitin plazma düzeyi 20 mg/ dl yi aştığı veya metanol düzeyinin 6 mmol/L yi aştığı durumlarda end organ hasarı başlar.
KLİNİK TABLO VE SEYİR:
En sık gözlenen klinik tablo SSS depresyonu (etanol ile benzer şekilde), görme bozukluğu, karın ağrısı, anyon açıklı metabolik asidozdur. Yüksek anyon açıklı metabolik asidozda serum bikarbonat oranı sıklıkla 8meq/L nin altına iner. Hastada diyabetik ketoasidoz ve yüksek serum laktat düzeyi olan diğer durumlar ekarte ediliyorsa metanol zehirlenmesi yüksek anyon açığı yapacak neden olarak düşünülmelidir. Hasta konfüze veya koma durumunda olabilir. Baş ağrısı, vertigo, nöbetler, görme bozukluğu sıklıkla vardır. Görme bozukluğu insidansı yaklaşık %50’ dir. Diplopi, bulanık görme, görme keskinliğinin azalması, fotofobi, karlı bir bölgeye bakma gibi tanımlamalar, görme alanında daralma ve körlük gözlenir. Metanol potent bir mukozal irritandır. Şiddetli karın ağrısı, pankreatit sıkça rapor edilmiştir. Hipotansiyon ve bradikardi geç bulgulardır ve kötü prognozu gösterir. Hastanın gidişatı serum metanol konsantrasyonundan çok metabolik asidozun şiddeti ile ilişkilidir.
Klinikte bu kadar dramatik tabloların gelişimden metanolun çok hızlı emilmesi ve 1- 2 saat içinde zirve yapacak seviyeye çıkması da sorumludur. Metanol zehirlenmesinde 0 derece kinetiği ile eliminasyon olur ve karaciğer eliminasyonu 8.5 mg/dl hızında gerçekleşir. Fomepizol gibi bir alkol dehidrojenaz inhibitörü verildiği zaman ise eliminasyon 1. Derece kinetiğine dönerek yavaşlar, pulmoner ve renal eliminasyon başlar ve bu sayede totalde karaciğer eliminasyon hızı yavaşlar.
TANI:
Hikaye, karakteristik klinik bulgular ve geniş anyon açıklı metabolik asidozun bulunmasıyla konur. Tanının doğrulanması maddenin kanda gösterilmesine dayanmasına rağmen gecikmeye bağlı morbiditeden kaçınmak için uygun klinik tablo ortaya çıktığında tedaviye hemen başlanmalı ve mümkün olan hemodiyaliz imkanları kullanılmalıdır.
Tüm zehirlenme vakalarında tanı ve tedavi için kan gazı parametrelerinin kullanılması önerilir. Metanol gibi toksik alımlardan sonra kan gazı sonuçları değerlendirirken şu hususlara dikkat edilmelidir;
- Plazma osmolal açığı alınan toksik alkolun etanol, metanol, isopropil alkol veya etilen glikol olup olmadığını ayırt edemez. Eğer tedavi amaçlı etanol verilirse osmolal açığın ölçümünü kullanarak hastanın tedavi cevabını takip etmek zorlaşır ve bu nedenden körlemesine etanol verilmesi önerilmez.
- Osmolal açık sadece “ parent” molekül düzeyini ölçer. Metanolun toksik metabolitleri ise ölçülen osmolal açıkta katkı yapmazlar. Yani plazma osmolal açık ölçümü parent molekül hızlı metabolize olduğu için alımda sonra geç başvuran hastalarda yol gösterici değildir.
- Küçük miktarda alımlarda da osmolal açık yol gösterici değildir. Çok toksik doz alımlarda da osmolal açık 10 mOsm/L altında olabilir. Bu yüzden açık miktArına bakarak metanol zehirlenmesi tanısı da zordur. Açık oranı 25 mOsm/L üzerinde ise tanıda destekleyici olabilir.
TEDAVİ:
Tedavi edilmezse 1 g/kg metanol alımı öldürücüdür. Klinikte bildirilen vakalara göre 1 çay kaşığı metanol alımı bile fatal sonlanır.
•ABC, sıvı tedavisi ile başlanır.
•Dekstroz, tiamin, folat (50 mg IV) uygulamaları yapılır. Folat verildikçe tetrahidrofolat düzeyi yükselir. Formik asidin metabolize edilmesinde ve CO2 ile H2O moleküllerine dönüştürülmesinde tetrahidrofolat kofaktör olarak gereklidir.
•NG irrigasyon ilk saat içinde yapılsa da mukozadan hızlı emilen metanol zehirlenmesinde etkisi azdır.
•Aktif Kömür etkisiz olduğu için önerilmez.
•Bikarbonat infuzyonu dikkatli bir takiple verilir. Kesin konsensus olmasa da yaygın uygulama kan pH 7.3 olan hastalarda 1-2 meq/ kg uygulama ile başlanır.
•Etanol tedavisi (metanol konsantrasyonu > 20 mg/ dl ise) uygulanabilir. Bu tedavi 2013 yılından beri Uptodate kaynakları tarafından önerilmemektedir.
•Fomepizol tedavisi yüksek değerli kanıta dayalı olmaktan ziyade tecrübelere dayandığı için hastanın asid baz dengesi mutlaka dikkate alınmalıdır. Alkol dehidrojenaz enziminin kompetatif inhibitörüdür. Metanolden formaldehit ve formik asit oluşumunu engeller ve SSS depresyonu yapmadığı için kullanımı önerilir. Kan metanol düzeyi 20mg/dl’ den veya 0.4mg/kg’ den yüksekse, SSS bulguları mevcutsa veya görme bozuklukları mevcutsa uygulanır. Fomepizol kullanımı diyaliz endikasyonlarını değiştirmez ve hemodiyalizi geciktirmemelidir. Önce 15mg/kg yükleme dozu, sonra her 12 saatte bir 10mg/kg 30dk yavaş infüzyon verilir. Diyalize girecek hastalarda doz aralıkları sıklaştırılabilir. Etanol zehirlenmesinde ve çocuklarda kullanımı konusunda veriler yetersizdir.
•Hemodiyaliz temel tedavi seçeneğidir. Metanol zehirlenmesinde temel hemodiyaliz endikasyonları metanol düzeyi ne olursa olsun yüksek anyon açıklı metabolik asidoz olması veya SSS bulguları, görme bozuklukları gibi end organ hasarı olmasıdır. Eğer ölçüm yapılabiliyorsa ve hastada kan metanol düzeyi 50mg/dl üzerinde ise kesin hemodiyaliz indikasyonu vardır.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Toksikoloji Calışma Grubu
Kaynaklar:
1. Li G, Keyl PM, Rothman R, et al: Epidemiology of alcohol-related emergency department visits. Acad Emerg Med 5:788, 1998.
2. Sullivan JB, Hauptman M, Bronstein AC: Lack of observable intoxication in humans with high blood alcohol concentrations. Brent J, McMartin KE, Phillips S, et al: Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. New
EnglJMed 344:424,2001.
3. Megarbane B, Borron SW, Trout H, et al: Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole. Intensive Care Med 27:1370, 2001.
4. Brown MJ, Shannon MW, Woolf A: Childhood methanol ingestion treated with fomepizole and hemodialysis. Pediatrics 108:E77, 2001.
5. American Association of Poison Control Centers: Toxic Exposure Surveillance System (TESS) 2013 Annual Report. Washington, DC, AAPCC, 2013. Pp:1262
6. AACT practice guidelines. J. Toxicol. Clin.Toxicol. 40(4): 415- 46, 2002.
