“Her an gülümse, boşver ne düşündüğünü bilmesinler. Ve her şeye rağmen patlat bir kahkaha, bırak neden güldüğünü merak etsinler.”
Gabriel García Marquez
İletişim, kişi ve çevresi arasındaki iki yönlü ilişkiyi ilgilendiren aşamaların bütünü olarak tanımlanabilir. İnsanlar arası iletişim; rahatlama, problem çözme, stresi giderme, bilgi verme, ilişkileri biçimlendirme, duyguları açıklama, ikna etme ve karar verme şeklinde farklı amaçlara hizmet eder.
İletişim, duygu, düşünce ve anlamların naklini ya da değiş tokuşunu içeren dinamik, akıcı, devamlı ve değişken bir süreçtir.
Düşüncelerimizi sözcüklerle, duygularımızı ise daha çok sözel olmayan davranışlar yoluyla gösteririz. Göz teması, fiziksel yakınlık ve yüz ifadeleri sözel olmayan iletişim davranışlarıdır. Ülkemizde çoğu acil serviste yüzlerce hasta ve kontrolümüz dışındaki onlarca sistem sorunları ile uğraşırken bir yandan da hasta bakmak elbette yüz ifadelerimizi ve hasta ile yakınlık kurmamızı zorlaştıracaktır. Ancak asık bir yüz ifadesiyle muayeneye başlamak tüm tanı ve tedavi sürecimizi olumsuz etkileyecektir.
Acil tıp hizmetleri açısından bakıldığında ilgili sağlık personeli ile hasta yakınları arasındaki iletişim, genellikle acil servis girişinde başlar. Acil servis çalışanlarının hasta yakınları ile iletişim kurma yetenekleri, hastanın acil servise kabul edilmesinden itibaren tüm tanı, tedavi ve taburculuk aşamalarını etkileyebilir. Bu etki aynı zamanda verilen tedavinin sonuçlarını da etkilemesi bakımından önem arz eder.
“Anamnez sürecinin temeli iletişimdir”
İletişim doğru tanı koymanın en önemli adımı olan anamnez aşamasının temelini oluşturur. Yeterli olmayan bir anamnez ile doğru tanı ve başarılı bir tedavi süreci sağlamak mümkün değildir. Ayrıca sağlık personelinin hasta ve yakınları ile iletişiminin niteliği; hoşnutluk düzeyini, tedaviye uyumu ve bununla bağlantılı olarak klinik sonuçları önemli ölçüde etkilemektedir.
“İletişimin amacı hastaya ulaşmaktır”
Sağlık çalışanları için iletişimin amacı, hizmet verdiği bireyi ve sorunu tanımak, nasıl bir yardıma ihtiyacı olduğunu belirlemektir. Bu amaçla kurulmak istenen iletişim için sağlık çalışanları beden dili, ses tonu ve sözcükler gibi iletişim araçlarına ilave olarak etkin dinleme ve duygudaşlık kurabilme gibi iki önemli iletişim aracını da kullanabilmelidir.
“Hekim-hasta ilişkisinde güç dengesi hekim lehinedir”
İlişkinin doğru kurgulanmasında -profesyonel taraf olması hasebiyle- hekime daha fazla bir sorumluluk düşmektedir. Hasta ile hekim arasında kapatılması mümkün olmayan bir bilgi asimetrisi mevcuttur. Hasta, bilgisi olmayan, öngöremediği, ölçüp değerlendiremediği bir konuda yaşamsal önemi haiz, vazgeçilemeyen, ertelenemeyen, ikame edilemeyen ihtiyaçlarını karşılamak zorundadır. Bu durum, onu hekim karşısında çaresiz, mahkûm ve boynu bükük kılar.
“Hekim hastasına karşı tamamlayıcı bir davranış biçimi geliştirmelidir”
Bu dengesizlik, hekimin hastasına söz konusu sorunla ilgili geniş bilgi vermesi; hastanın sorularına olabildiğince açık olması; soru ve endişelerini dile getirmesi için onu cesaretlendirmesi; ilişki sırasında hastadan kaynaklanan hata ve eksikliklere tepkisel davranma yerine tamamlayıcı davranış biçimi geliştirmesiyle giderilebilir.
“Bazen sadece karşılıklı kısacık bir sohbet hastalığın tanı ve tedavisinin temelini oluşturabilir”
Hekim, hastanın ihtiyacının sadece hastalığının tanı ve tedavisiyle sınırlı olmayıp; bilgi edinme, sorularına yanıt bulma, teselli alma, semptomlarından kurtulma gibi talep ve beklentileri olduğunu ve bunları da karşılamakla yükümlü olduğunu unutmamalıdır. Hasta hekim ilişkisinin çerçevesi, sadece anamnez alma, muayene, teşhis için gerekli inceleme ve girişimlerin yapılması, tanının konması ve tedavinin düzenlenmesi ile sınırlı tutulmamalıdır. Hastanın hastalığıyla başa çıkması için gereksinim duyacağı her türlü bilgi, beceri ve motivasyona sahip kılınacak şekilde eğitilmesi, cesaretlendirilmesi, sorularının yanıtlanması, endişe ve korkularının giderilmesi, teselli edilmesi ve tedaviye katılımını sağlayacak şekilde bir partnerlik kurulması esas olmalıdır.
“Hastayı tanı ve tedavi sürecine katmak aynı zamanda hukuki sorumluluk paylaşımı için de gereklidir”
Hastanın tanı-tedavi sürecine katılması ve sorumluluk üstlenmesi ve tıbbi kararlara katılımı, hekimin de lehinedir. Hekim bu sayede hukuki sorumluluğu paylaşır. Ortaya çıkabilecek komplikasyonları ve istenmedik durumları azaltabilir ve böyle durumlarda hasta ve hasta yakınlarının tepkilerini kontrol edebilir. Tedavisinin ve uyguladığı girişimlerin istenilen sonucu verme, başarılı olma oranını yükseltmiş olur.
“Paternalist hekimlik uygulamaları artık geride kaldı”
Hasta-hekim ilişkisinin doğru kurgulanmasının önündeki en büyük engellerden biri paternalistik (buyurgan) hekimlik uygulamalarıdır. Kendi değerlerini (mesleki, bilimsel, etik, politik…) esas alarak hastasını yöneten, kararları kendi başına veren ve hastadan mutlak bir itaat bekleyen buyurgan hekim anlayışıyla optimal bir hasta-hekim ilişkisi kurulamaz. Hastanın değerlerine ve kendi hakkında karar verme yetisine saygı duyarak tanı-tedavi sürecinin her aşamasında hastasına bilgi veren, sorularını yanıtlayan, endişelerini gideren, her adımda hastasının onamını alarak ilerleyen katılımcı hekimlik uygulamalarının geliştirilmesi gerekmektedir.
“Hasta-hekim ilişkisinde iki farklı felsefî model (paradigma) söz konusudur”
Hekim Merkezli Tıp uygulamalarında teşhis-tedavi sürecinde aktif olan, yönlendirici, hatta belirleyici olan hekimdir. Bu uygulamada, hekim daha önceden edindiği bilgi ve birikimlerinin ışığında kendisine başvuran hastasını muayene eder, tanı ve tedavi için gerekli gördüğü girişimleri planlar ve hastadan bunlara tam bir itaat ister. Hasta, hekimle karşılaştığı andan itibaren bütün inisiyatifi hekime verir ve tamamen edilgen bir konuma itilir. Soruları hekim sorar ve kararları yine hekim verir.
Hasta Merkezli Tıp pratiğinde ise, hasta, hekim otoritesi gölgesinde kalmaktan korunmuştur. Hastalara sorunlarını rahatça ifade edebilmeleri için yeterli süre verilir; kafalarındaki her türlü soruyu sormaları için cesaretlendirilir; yakınmaları ve sağlığı hakkında ayrıntılı sorular sorularak hastanın hastalığıyla ilgili tüm algı, düşünce ve yorumları öğrenilir.
“Hasta merkezli tıpta, hekimin görevi hastalığı değil, hastayı tedavi etmektir”
Hekim bir taraftan hastalığın ne olduğu sorusuna yanıt ararken; diğer taraftan hastalığın hasta tarafından nasıl algılandığı ve hastanın yaşamında ne tür değişiklikler meydana getirdiği, onun için ne anlam taşıdığını öğrenmeye çalışır. Sadece sorunu gidermekle yetinmez; sorunun yol açtığı tüm olumsuz sonuçların da ortadan kalkması için çaba sarf eder. Bu bakımdan, hekim öncelikle hastanın dünyasında sorunun boyutlarını tüm ayrıntılarıyla tespit etmelidir. Tanı tedavi sürecinde hastayla ilgili her türlü karar, hasta tarafından verilmelidir. Hekim hasta yerine karar vermek yerine; hastanın doğru kararı verebilmesi için onu bilgilendirmeli, farklı seçenekleri, alternatif yaklaşımları getirisi götürüsüyle birlikte ona açıklamalıdır.
“Hastalar çoğu zaman soru sormasa da cevapları duymak ister”
Hekim hastasının dile getirip soramadığı, çekindiği soruları fark ederek, bunları da yanıtlamalıdır. Her hasta açıkça ifade edip soramasa da genellikle, şu tür soruların yanıtlarını hekiminden almak ister: “Ben hasta mıyım? Hastalığımın adı nedir? Neden bu hastalığa yakalandım? Nasıl bir hastalık? Bulaşıcı mıdır? İrsi midir? Öldürücü müdür? İyileşecek miyim? Ne ölçüde iyileşebileceğim? Hastalık yaşamımı, geleceğimi nasıl etkileyecek? İlaç kullanacak mıyım? Hangi ilacı, ne zaman, ne kadar, nasıl kullanmam gerekiyor? İlaçlara ne kadar devam edeceğim? İlaçların yan etkileri var mıdır? İlaç dışında nelere dikkat etmeliyim? Özel bir perhiz, egzersiz ya da istirahat gerekiyor mu? Bir daha hastalanmamak için ne yapmalıyım? Kontrole gelecek miyim? Ne zaman?” Başarılı bir hasta hekim ilişkisinde bu tür soruların yanıtları, sorular sorulmasa da verilmelidir.
“Özellikle kalabalık acillerde hastalara yeterli süreyi ayırmak imkânsız”
Ülkemizdeki kalabalık acil servislerde hasta ve hasta yakınlarının dile getiremediği sorulara cevap vermek bir yana; sorulan soruları yeterli içerikte cevaplamak dahi zor olabilir. Ancak gerçek mana da hasta ve hasta yakınlarının kafasındaki soru işaretlerini en düşük seviyeye indirmek hem hasta-tedavi uyumu hem de memnuniyet açısından çok önemli bir köşe taşını oluşturmaktadır. Bunlara ek olarak mükemmel olmaya çalıştığımız ve tam bir süper kahraman gibi tüm sorunlarla uğraştığımız acil servis yapılarımız içinde, eksik kaldığımız noktalarda hasta ve yakınlarıyla kurduğumuz doğru iletişim sayesinde eksiklerimizi kapatabiliriz.
“Akıllı adam aklını kullanır. Daha akıllı adam başkalarının da aklını kullanır”
Bernard Shaw
Hekim tanıda kullanılan modern teknoloji ve laboratuar desteğine güvenerek, hastasından ayrıntılı anamnez almayı ihmal etmemelidir. Hasta-hekim ilişkisi her ne kadar hastayı önceleyen bir kurguya sahipse de, bu ilişkinin hekime zarar verici bir duruma dönüşmesi düşünülemez.
Hekimin gücünü aşan aşırı sorumluluk ve iş yükü altında bırakılması; sağlığını tehdit edecek risklere maruz bırakılması; emeğinin ve zamanının istismar edilerek angaryaya tabi tutulması; hakaret ve saldırılara uğratılması; onurunun rencide edilmesi; işini yerine getirmesi için gereksinim duyduğu meşru taleplerinin (mesleki gelişim, güncel tıbbı uygulama, baskı altında kalmadan bilime ve etiğe uygun karar verme, tanıklıktan çekilme, hastayı reddetme, doğru bilgi alma, iyileşme garantisi vermeme, emeğinin karşılığını alma gibi…) göz ardı edilmesi bu bağlamda ilk akla gelen kabul edilemez durumlardır.
Ülkemizde çok sık rastlanan ve caydırıcı cezalar verilmedikçe, toplumsal bilinçlendirme artmadıkça azalmayacak miktarda sağlık çalışanına yönelik şiddet vakaları yaşanmaktadır. Bu vakaların birincil faillerini çoğunlukla hasta yakınları oluşturmaktadır. Bu konuda dernekler ve sivil toplum örgütleri elbette ki çalışmalar yapmakta ve bu şiddetin önüne geçmek için çözümler üretmek için çabalamaktadır.
“Zarar görmeden atlatmak için şiddet ortamını sezmek ve buna uygun strateji oluşturmak da bizim görevlerimiz arasında”
Bunun yanı sıra biz hekimlerin de çalışma ortamlarında şiddet girişimlerini önceden sezmek ve buna göre strateji belirleyip zarar görmeden olayları atlatmamız gerekmektedir. Bu konuda hasta veya yakınlarının şiddet potansiyelinin tanınabilmesi, acil servis ekibinin, durumun tırmanmaması için önleyici davranışta bulunması sağlanabilir.
Şiddete doğru tırmanışın belirtilerini gösteren bazı işaretler vardır.
Hasta veya yakınının Duruşu mesela en önemli belirteçtir. Gergin, sedye kenarında oturmayı tercih eden veya uzanıp sedyenin kenarlıklarını sıkıca tutan bir kişi potansiyel şiddet eğilimine örnektir.
Kişinin Konuşma şekli bir diğer önemli şiddet eğilimi belirtecidir. Yüksek sesle, sinirli bir tavır takınmış, tiz tonlarda ve ısrarcı bir şekilde konuşmak şiddet gösterme eğilimine bir basamak kaldığını düşündürmelidir.
Kişinin Agresif ve tehditkar ifadeleri vebelirlitekrarlayan Motor Aktiviteler örneğin volta atmak, sürekli vücut pozisyonunu değiştirme, tekrarlayan oturma – ayağa kalkma – uzanma hareketleri de şiddet potansiyelinin göstergeleri arasında sayılabilir.
“Şiddet, yetersiz kimsenin son barınağıdır”
Isaac Asimov
Tabii ki acil servis hekimleri olarak şiddetin her türlüsüne karşıyız ve şiddeti engelleme konusunda elimizden geleni yapacağız ancak şiddet ihtimali oluşan durumları önceden sezmeli ve buna göre savunma stratejimizi oluşturmalıyız. Elbette hiç olsun istemeyiz ancak şiddete maruz kalma ihtimali oluştuğu anda beyaz kod vermeli, adli ve idari mercilere şikayette bulunmalıyız. Sadece şikayette bulunmak da yetmez, yaptığımız şikayet başvurularının arkasında durmalıyız ve gerekli cezaların verildiğinin takipçisi olmalıyız.
Bu yazı Acil Tıp Bülteni’nin Eylül 2021 tarihli 9. sayısında yayımlanmıştır.
