Pandemi Bitti mi?

Geçmiş İki Yılda Aldığımız Derslerden Öğrenilenler ve Öneriler

 COVID-19 pandemisinin başladığının resmen ilan edilmesinin üzerinden iki yıldan fazla zaman geçti. Avrupa’da vaka sayılarında artış görülürken ve uzak doğuda aylar sonra tekrar karantina önlemlerine rağmen pandemi ilişkili ölümler görülmeye başlamışken ülkemizde korunma ve izolasyon önlemleri kaldırıldı.

Pandeminin başından itibaren gerek acil servislerde gerek pandemi polikliniklerinde gerekse ihtiyaç halinde pandemi servisleri ve yoğun bakımlarında yoğun bir emek harcayan Acil Tıp Uzmanları olarak dünyadaki yükselişten ve ülkemizde bu durumun oluşturabileceği etkilerden endişe duyuyoruz.

Bu yazı pandemide 3. yıla girildiğinde gelinen aşamayı tanımlamak ve yapılması gerekenlere acil tıp uzmanları gözünden ışık tutmak için TATD COVID-19 Görev Gücü tarafından üretilmiştir.

Dünyada 20 Mayıs 2022 itibari ile toplam 500 milyonu geçen olgu ve 6.200.000 civarında ölüm bildirilmiştir. Günde 1 milyondan fazla olgu ve 3000-4000 arasında ölüm bildirilmektedir. Dünyada 11.5 milyara yaklaşan aşılanma sayılarına rağmen salgın halen etkisini sürdürmektedir. Salgının başından itibaren 20 Mayıs 2022 tarihindeki Sağlık Bakanlığı verileriyle toplam 98 bin 900 yurttaşımız COVID-19 nedeniyle yaşamını kaybetmiştir. Bu süreçte, salgınla mücadelede 200’den fazla hekim meslektaşımız olmak üzere 500’ü aşkın sağlık çalışanı kaybedilmiştir.

2021 yaz aylarında Delta varyantı etkisi ile ölüm oranları yüksek iken Ocak 2022 pikinin Omicron nedeni ile gerçekleştiği ve ölüm hızının düştüğü görülmektedir. Avrupa’da dalgalı seyirle birlikte son haftalarda yükselişler görülmektedir (Şekil 1).

Pandeminin başında %10 iken şu sıralarda %1.2 civarında olduğu hesaplanan ölüm oranının düşmesi  artan test sayıları nedeniyle daha çok olgu saptanması ve oransal olarak ölümlerin bunun içindeki payının küçülmesi ile ilişkilidir. Yine Omicron varyantının daha az öldürücü olmasının etkisi bulunmakla birlikte asıl başarı dünya genelinde etkin aşılanmanın yüksek düzeylere ulaşmasına bağlanabilir. Yine sağlık profesyonelleri ve halkın artık antrenmanlı ve bilgilerini yenilemiş olmaları da etkendir.

Ülkemizde Mart 2022’de test stratejilerindeki değişim ile PCR testlerinin semptomatik hastalarla sınırlanması ve klinik şüphelilerin bildirilmiyor olması gibi sorunlar nedeni ile ‘resmi’ sayılar salgının gerçek boyutunu göstermemektedir. COVID-19 tanısının sadece PCR testi üzerinden görülmesi özellikle gelişmekte olan ülkelerde hem olgu hem de ölüm sayılarının gerçekte olduğundan daha düşük görülmesine yol açmaktadır.

Hem dünyada hem de ülkemizde salgın bugüne kadar birkaç kez ciddi yükseliş yaşamış, 2020 Mart-Nisan ve Ekim-Kasım aylarındaki ilk yükselişlerde sağlık kuruluşları ciddi yük altında kalmıştır. Ciddi yükten kastettiğimiz, COVID-dışı hastalıklardan yatışların, hatta ameliyatların ertelenmek zorunda kalınmasına varan kesintiler olması, sağlık çalışanlarının kapasitesinin çok üzerinde zorlanması, pandemi-dışı hastalıklarla ilgilenilmesinin zorlaşmasıdır.

Türkiye’de toplam hastaneye başvuran hasta sayısı pandemide %30-35 kadar düşmüştür. Düşme Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastanelerinde daha belirgindir. Pandemide Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yatarak tedavi olan hasta sayısı %29, özel hastanelerde ise %11 azalmıştır. Bu veriler de birçok hastanın tanısının konulamadığı, tedavisini alamadığını veya ertelendiğini göstermektedir.

Kronik komorbid hastalıkları olanlar, özellikle akciğer ve kalp rezervlerini tüketen KOAH, kalp yetmezliği, koroner arter hastalıkları; bağışıklık sistemini çökerten şeker hastalığı, kanser, bazı ilaçların sürekli kullanımı gibi durumlar hem şiddetli hastalık, hem de ölüm için yüksek risk taşımaktadır. Bunlarla birlikte KOAH tanısı olmadan sadece sigara içilmesi de hastalık kapmak ve ölüm riskini birkaç kat artırmaktadır. Ayrıca obezite (vücut kitle indeksi yüksekliği) de, özellikle 35-40’ın üzerinde ise yüksek riskle birliktedir.

Pandemiyi bitirecek ana önlem olan aşılanma oranlarımız istenilen düzeyde değildir. Mart-Nisan 2022’de en az 4 doz aşılı nüfusumuz %9.5’tir (Şekil 2). 2021 başında 2 doz inaktif aşı olan insanların 2022’de halen aşılı sayılması yanlıştır. Aşının koruma süresi geçmiş olduğundan bu insanlar aşısız, korumasız kabul edilmelidir. Tüberküloz ve sıtma gibi endemik birçok hastalığın her yıl binlerce hastanın ölümüne yol açtığını biliyoruz. Aşılamada iyi bir düzeyde olmadığımız da hesaba katıldığında COVID-19 endemiye dönüştüğünde en çok etkilediği coğrafyalardan birinin ülkemiz olacağı rahatça anlaşılabilir.

Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler kaynaklarına göre Omicron’un BA.2, BA.4 ve BA.5 alt tiplerinin dünyada giderek ‘Endişe Verici Varyant’ kategorisinde izlendiği bilinmektedir (1).

Şekil 1. Avrupa’da Covid nedenli hastane yatışları artmaya devam ediyor.

Şekil 2. Toplumumuzda aşılanma oranları.

                                 Tablo 1. Türkiye’de COVID-19’dan korunmak amacıyla yapılmakta olan aşıların koruyuculuk düzeyleri (1)

Ölüm sayıları Belediyeler, Mezarlıklar Müdürlüğü gibi kaynaklardan alınarak analiz edilip önceki yıllara göre karşılaştırıldığında ‘fazladan ölümler’ kavramı ortaya çıkmaktadır. TTB Pandemi Çalışma Grubu üyesi Güçlü Yaman’ın yaptığı projeksiyona göre pandemi boyunca önemli dalgalanmalar yaşanmakla birlikte tüm salgın dönemi hesaplanan fazladan ölüm sayısı 280 bine ulaştı (Şekil 3). Resmi Covid ölümünün 98 bin civarında olduğu göz önüne alındığında gerçek COVİD ölümlerinin resmi sayıdan 2 ile 3 kat fazla olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu durum WHO tarafından yapılan değerlendirmelerde 2.7 kat olarak bildirilmiştir. Çünkü fazladan ölümlerin yaklaşık 2/3’ünün COVID’e bağlı olduğu hesaplanmaktadır. Bu durum da şeffaflık ve açıklığın önemini ortaya koymaktadır.

Şekil 3. Ölümlerin yaklaşık yarısının kaydedildiği 24 kentte fazladan ölümler ve Türkiye projeksiyonu.

Covid19 Pandemisinin sona erdiği konusunda toplumda var olan iyimser havaya rağmen Nisan ayı sonunda Avrupa ve Uzak Doğu da gözlenen vaka artışları halen sahip olduğumuz riskleri göstermektedir. Üstelik geçmişte ve bugün yaşadığımız gibi gelecekte de pandemiler olabileceğini akıldan çıkarmamalı ve hazırlıklar buna göre yapılmalıdır. İçirisinde bulunduğumuz günlerde, Orta ve Afrika’da görülen ve endemik bir virüs olarak kabul edilen monkeypox yani maymun çiçeği virüsünün Avrupa’nın ardından ABD’de de etkisini göstermesi bu duruma bir örnek olarak kabul edilebilir.

Monkeypox (MPX) veya “Maymun çiçeği hastalığı” kemirgenlerden insana geçen, düşük oranda insanlar arasında bulaşan viral zoonotik bir hastalıktır. Önce Orta-Batı Afrika’nın tropik ormanlarında ortaya çıkmış, 2022 Mayıs ayında İngiltere, İspanya, Portekiz ve Amerika’da görülmüştür. Virüsün kısa sürede kıtalararası bu kadar hızlı yayılması sonucu hastalık Dünya Sağlık Örgütü tarafından yakın izleme alınmıştır. Hastalığın tam anlamıyla bir pandemiye dönüşüp dönüşmeyeceği şu an kesin değildir, ancak pandeminin sözcük anlamı birkaç kıtada yayılım üzerine kurulduğundan yakın zamanda bu kriterleri karşılayabilecektir.

Bu nedenlerle tehlikenin ciddiye alınması, acil servisler ve birinci düzey bakımda yer alan sağlık çalışanlarına MPX hakkında eğitim verilmesi, riskli grupların belirlenip taranması uygun olacaktır.

Pandemi ile geçen 2 yılın ardından bugün ve geleceğe ışık tutabilmek amacıyla tespit ettiğimiz sorunlar ve önerilerimizi şu şekilde sıralayabiliriz.

Sorunlarımız-eksiklerimiz:

1. Ülkemizde salgın yönetimi gelişmiş dünya ülkelerinden farklı olarak meslek kuruluşları, uzmanlık dernekleri ve genel olarak bilim topluluğunun dışında şekillenmiştir.
2. Ülkemizde aşılanma resmi olarak bildirildiği gibi yüksek değildir. Etkin aşılanma, o anda bağışıklık koruması altında olan nüfusun genele oranı ile ölçülür. Etkinliğinin yüksek olduğu bilinen mRNA aşıları ile yakın zamanda aşılanmış, bağışıklama koruması altındaki nüfusumuz ancak %20’ler civarındadır. Nüfusun büyük kısmının 2021 Ocak-Nisan döneminde aşılandığı bilindiğine göre bu grubu aşılı olarak kabul etmek bizi yanlış olarak, gereksiz bir iyimserliğe götürecektir. Son aylarda giderek azalan aşılanma hızı ile etkin aşılı oranının daha da düşeceği açıktır.
3. Salgına karşı aşılanma başladığında tek seçenek olarak bulunan inaktif CoronaVac aşısının etkinliğinin düşük olduğu bilinmesine karşın sağlık çalışanları ve diğer riskli gruplar bu aşı ile aşılanmak durumunda kalınmıştır. Halbuki tüm gelişmiş ülkeler mRNA aşıları ile salgına karşı mücadele etmiş, ölüm sayıları bu şekilde düşmüştür. CoronaVac gibi inaktif aşılar değil gelişmiş ve sorgulanabilir yöntemle üretilen, çalışmalarda yüksek etkinlik gösteren mRNA aşıları sağlıkçı ve diğer yüksek riskli gruplarda önceliklendirilmelidir (Tablo 1).
4. PCR testi salgın yönetiminde bu aşamadan sonra önemini yitirmiştir. Hastaneye yatırılan ağır olgularda, obezite, kanser, diyabet, kalp veya akciğer hastalıkları gibi ölüm olasılığı yüksek olan gruplarda influenza A ve B’den ayırt etmek, virüsün üzerine eklenen ve ölümlerden asıl sorumlu olduğu düşünülen bakteriyel enfeksiyonları tanımak için bu testler önemlidir. Toplum taramasında PCR kullanımı ise “test yok-vaka yok” durumuna yol açabilmekte, salgının olduğundan daha hafif görünmesine yol açmaktadır. Nitekim son haftalarda PCR testlerinin semptomatik olgularla sınırlanması olgu sayılarını azaltmıştır, ancak bu bir yanılsamadan ibarettir. Toplumda genel tarama testi olarak PCR testi yerine hızlı antijen testi kullanılmalıdır.
5. Ülkemizde hangi varyantların hangi oranda olduğu bilinmemektedir. Sekans analizi sonuçlarının paylaşılması durumunda bilim topluluğunca önlem alınması mümkün olacaktır. Kullanılan PCR testlerinin baskın varyant ile ilişkisinin de ortaya konması, yanlış negatiflik/pozitiflik oranlarının bilinmesi salgındaki durumu anlamamızı sağlayabilir.
6. Asemptomatik, genç, ek hastalıkları olmayan bireylerde test yerine aşılanma ve bağışıklanmanın yaygınlaştırılması ön planda olmalıdır.
7. Salgın stratejisinde en önemli sorunlardan biri insanların hasta olmasının beklenmesi, semptomatik olarak başvurduğu sağlık kuruluşunda önlem almaya başlanmasıdır. Pandemi hastanelerde değil, toplumda, evlerde, temaslı takiplerinde, risk grubu taramalarında karşılanmalıdır. Örneğin grip veya soğuk algınlığı belirtileri gösteren her bireye COVID-19 olgusu olarak yaklaşılarak testten bağımsız olacak şekilde gerekli izolasyon önlemleri alınmalıdır.
8. Acil servislerden Yoğun Bakım veya servislere yatırılacak hastalarda PCR bakılmış olma zorunluluğunun pratik bir anlamı kalmamış, acilde ek yük oluşturan bir bürokratik basamağa dönüşmüştür. Hasta özelinde, konsültasyonlarla karar verilecek bir konu olarak yaklaşılması daha doğru olacaktır.
9. Koruyucu hekimliğin güçlendirilmesi, temaslı takibi, riskli grupların taranmasının öne çıkarılması, gerçek bir filyasyonun gerçekleştirilmesi anahtar önlemlerdir.
10. Temaslı takibi, riskli grupların belirlenmesi gibi pratikler terkedilmiş veya gevşetilmiştir.
11. Bilgi azlığı ve kirliliği, hem aşı tereddüdünü artırmakta, aşılanmayı azaltmakta, hem de gereksiz vitamin-katkı satışları, yanlış ilaç kullanımı, antikor testleri gibi yan yollarla zarar vermektedir.
12. Birçok hastanede acil servis bünyesinde oluşturulan sürüntü alma ve COVID poliklinikleri hastane bünyesinde, acilden bağımsız birimlere dönüştürülmeli ve acil servise ek yük getirmeyecek şekilde planlanmalıdır.
13. Aşılanma oranları bu derece düşük iken kısıtlamaların tamamen kaldırılması, bağışıklığı zayıf ve riskli kabul edilen toplum gruplarının sağlığı için önemli bir tehdit oluşturmaktadır.

Önerilerimiz:

1. Aşısızların aşılanması, eksik aşılıların aşılarının tamamlanması, risk grubundakilerin özellikle hekim ve diğer sağlık çalışanlarının aşılı olma durumu yakından izlenmeli ve bunun için gerekli yasal mevzuatın planlanması uygun olacaktır.
2. Kırılgan ve yüksek riskli gruplarda da olgu ve ölüm artışı hastalığın yaygınlığıyla paralel seyredecektir. Riskli grupların aşılanması bu nedenle yaşamsaldır. Devlet bu konuda gerçek bir aşılanma kampanyası yapmalı, bakanlıklar, eğitim kurumları, kanaat önderleri, kadın kuruluşları, muhtarlık ve kaymakamlıklar aktif katılım göstermelidir.
3. Yoğun bakımlardaki kişilerin ve ölen hastaların hemen tamamı eksik aşılı veya aşısız hastalar, veya inaktif aşılı, aşı koruma süresinin dışına çıkmış kişilerdir. Sonuç olarak mRNA veya vektör aşıları bilimsel olarak önerilen şemaya göre uygulanmalıdır. Bu konuyla bağlantılı olarak, en kısa sürede Turkovac ile ilgili sorulara yanıt verebilecek güçte bilimsel yayınlar yapılmalıdır.
4. Havalandırma, hijyen, maske, semptomatik kişilere yaklaşmama gibi önlemlerin hızla bırakılması yerine toplumun bilinçlendirilmesiyle selektif yaklaşımlar vurgulanmalıdır. Bulaşma riskinin arttığı kafe-restoran gibi maske indirilen mekanlara girişte aşı kontrolünün yapılması, bunun için HES kodu uygulamasındaki gibi aşı durumunun sorgulanması doğru olacaktır.
5. İşyerleri ve toplu taşımada bulaş riskini azaltmak için uzaktan çalışabilecek kişilerin evden çalışmalarının sağlanması toplumsal hareketliliğin azaltılmasına katkıda bulunacaktır.
6. Hızlı antijen testinin veya FDA onaylı nefes testi gibi incelemelerin yaygınlaştırılması ve pozitif sonuçların kaydının yapılabilmesi riskli gruplarda hastaların tanınmasında şu anki PCR testine göre daha pratik bir çözüm olacaktır (3). Örneğin düşük riskli gruplarda temas riski bile yok iken PCR ile tarama testi yapılması önerilmemektedir.
7. Özellikle riskli grupların önceliklendirilerek, temaslı takibinin yapılması pandeminin bitirilmesinde evrensel bir öneridir.
8. Bazı hastanelerde ortaya çıkan yatış zorluğu nedeni ile bundan sonra görülecek pandemiler için tüm kliniklerin ortak çalıştığı pandemi servisleri ve yoğun bakımlar için hastane afet planında yer ve ilişkili personel (deprem / afet planlarında olduğu gibi) saptanmalıdır.
9. Post- COVID hastaların komplikasyonları için poliklinikler oluşturulmalıdır.
10. Acil servislerde negatif basınçlı izolasyon alanları oluşturulmalıdır.
11. Acil servis kalabalıklığının pandemi dalgalarının düşüş fazında önüne geçecek yatış planlamaları resmileştirilmelidir.
12. Son olarak, planlamada en iyi senaryonun veri kabul edilmesi yerine daha gerçekçi, kötümser senaryoların da hesaba katılması gereklidir. Dirençli ve ölümcül varyantların, buna ilişkin senaryoların da çıkabileceği düşünülmelidir.

Acil servis çalışanları, acil tıp hekimleri ve uzmanları olarak pandeminin doğrudan etkilediği bir gruptayız.  Enfeksiyon, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları, yoğun bakım, mikrobiyoloji gibi yakından virüsle çalışan branşlar arasında en fazla COVID-19 hastasının bakımına katılan, entübe eden, CPR uygulayan, dolayısıyla virüsle yaşayan hekimler olarak ‘yüksek riskli’ grupta sayılmayı sadece sigorta primleri belirlenirken değil, belli avantajlar ve ayrıcalıklar gündeme geldiğinde de hatırlanmayı istiyoruz. COVID-19’un meslek hastalığı sayılmasının gerekli olduğunu düşünüyoruz. COVID-19 nedeniyle belli süre çalışamayan, hastanede tefavi edilen, kayba uğrayan ve yaşamını kaybeden meslektaşlarımızın ek bir işlem gerektirmeksizin meslek hastalığı üzerinden işlem görmesi önemlidir. Önceki bölümlerde belirtildiği gibi, devlet tarafından bağışıklama kampanyasına önem verilmesi gerektiği; pandemi yönetiminde meslek örgütleri, uzmanlık dernekleri ve akademisyenlerin aktif katılımının sağlanması hastalığı minimalize edecek yegane yöntemdir.

TATD COVID-19 Görev Gücü adına

Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu

[email protected]

Kaynaklar

1. COVID-19: Omicron BA.4 and BA.5 variants, not more severe or transmissible, so far https://news.un.org/en/story/2022/04/1116182
2. WHO. 2022, Contact tracing and quarantine in the context of the Omicron SARS-CoV-2 variant: interim guidance, Erişim tarihi: 29 Mart 2022. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Contact-tracing-and-quarantine-Omicron-variant-2022.1
3. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First COVID-19 Diagnostic Test Using Breath Samples
4. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-first-covid-19-diagnostic-test-using-breath-samples