Akrep Sokmalarına Bağlı Gelişen Miyokardit: Sistematik Bir Derleme

by Halil Oktay Usluer 23 Eylül 2024

written by Halil Oktay Usluer

Eylül ayı #TFT yazımız için Fereidooini ve arkadaşlarının “Scorpion envenomation-associated myocarditis: A systematic review” başlıklı güncel derlemesini Türkçeleştirip bizlere sunan Uzm. Dr. Oktay Usluer’e teşekkür ederiz.

Özet

Şiddetli akrep zehri etkisine maruz kalan hastalarla ilgili olarak, doktorlar bölgenin hangi akrep türlerini barındırdığını akılda tutmalıdır, çünkü bu yolla hangi komplikasyonların beklenebileceğini tahmin etmek kolaylaşır. Genel semptomlar akrep sokmasından birkaç dakika sonra ortaya çıkabilirken, kardiyopulmoner semptomların ortaya çıkması birkaç saat sürebilir. Pulmoner ödem ve şok, taşikardi veya hipertansiyondan sonra gelişir, bu nedenle sürekli gözetim önerilir.

Kardiyak hasar ve pulmoner ödem varlığını değerlendirmek için sistemik zehirlenme bulguları olan hastalarda EKG, seri serum kardiyak biyobelirteçler ve göğüs röntgeni elde edilmesi önerilir. Yüksek kardiyak biyobelirteçler, EKG değişiklikleri ve pulmoner ödem varlığında ekokardiyografi önerilir. Bu tür durumlarda yoğunbakım ünitesi bakımı, rutin laboratuvar incelemeleri ve ağrı yönetimi gibi destekleyici tedaviler başlatılmalıdır. Solunum yetmezliğinde veya yaklaşan solunum yetmezliği durumunda oksijen tedavisi zorunludur. Hipertansiyon ve katekolamin fazlalığı semptomları prazosin ile yönetilebilir. Şok ve hipotansiyon büyük olasılıkla kardiyak kökenlidir, bu nedenle kardiyojenik şok tedavisi kılavuzlarına göre yönetilmelidirler. Ancak norepinefrin ve epinefrin kullanımı önerilmez. Dobutamin en yaygın kullanılan inotropiktir ve pulmoner ödem tedavisinde nitrogliserin, diüretikler ve prazosin kullanılabilir. Şiddetli zehirlenme durumlarında semptomatik ve destekleyici tedavi ile birlikte SAV şiddetle tavsiye edilir. Uygun destekleyici yönetimle, çoğu komplikasyonsuz vakada, klinik iyileşme kısa zamanda başlar ve pulmoner ödem ve şokun regresyonu 48 ila 96 saat içinde gerçekleşir. Ekokardiyogram veya hemodinamik çalışmada LV disfonksiyonunun anlamlı olarak tersine çevrilmesi kabaca bir hafta içinde sağlanır.

Giriş

Akrep zehirlenmesi, özellikle tropikal bölgelerde sık görülen ve farklı kliniklerle ilişkilendirilebilen bir acil durumdur [1]. Son on yılda akrep zehirlenmesinin insidansının ve mortalitesinin arttığı bildirilmiştir [2].

Akrep zehrinin klinik olarak en sık görülen lokal bulgusu genellikle ağrı olup, hafif kızarıklık, kaşıntı, eritem, şişlik yapabilir, nadiren ekimoz, nekroz ve gangrene kadar değişen belirtilere neden olabilir; ayrıca taşikardi, takipne, şok, solunum sıkıntısı yaptığı gibi ajitasyon ve değişmiş zihinsel durum gibi nörolojik bozukluklar da görülebilir. Lokal belirtilerle birlikte bulantı, kusma ve hematüri gibi sistemik belirtiler de ortaya çıkabilir [3,4]. Akrep zehirlenmesinin önemli sistemik tutulumlarından biri de kardiyak prezentasyondur [5]. Pulmoner ödem ve kardiyojenik şok gibi korkutucu komplikasyonlar, genellikle kardiyak tutulum ile ilişkilidir [5,6]. Akrep zehirlenmesine bağlı mortalite, çoğunlukla miyokardit ve akut pulmoner ödemden kaynaklanmaktadır [7].

Klinik, laboratuvar özellikleri ve tanı yöntemleri

Akrep zehirlenmesi birçok komplikasyonla ilişkilidir ve akut miyokardit vakalarının bilinen nedenlerinden biridir [5]. Miyokard hasarı, hemodinamik, metabolik ve miyokard değişkenlerinin karmaşık etkileşimlerinden kaynaklanır; dolayısıyla, zehrin kalp üzerindeki spesifik etkisinin mekanizmasını belirlemek zordur [8]. Akrep zehriyle ilişkilendirilen miyokardite, esas olarak katekolaminlerin ve vazoaktif peptidlerin salınımıyla ilişkilendirilen mekanizmalar neden olur [6]. Akrep zehrinin nörotoksinleri, voltaj kapılı sodyum (Na) ve potasyum (K) kanallarını etkileyerek nöronal uyarılmaya ve sempatik ve parasempatik sinir uçlarından ve adrenal medulladan büyük miktarda asetilkolin, epinefrin ve norepinefrin salınımına yol açar [1,6]. Katekolaminlerin neden olduğu vazokonstriksiyon, afterloadda artışa neden olur [5]. Ayrıca, akrep zehri miyokard iskemisine yol açabilir. Miyokardiyal iskemi, vazokonstriksiyon, artmış miyokard kontraktilitesi ve oksijen talebi gibi etkilerle ilişkilendirilebilir [9,10]. Ayrıca zehrin miyositlerdeki iyon konsantrasyonlarını bozarak miyokard üzerinde doğrudan etkisi olduğu da gösterilmiştir [8,11].

Akrep zehirlenmesine bağlı miyokardit insidansını değerlendirmek zordur. Miyokardit insidansı, akrebin türüne, kullanılan tanı kriterlerine ve hastaların ısırmadan ne kadar süre sonra değerlendirildiğine bağlı olarak değişebilir. Kardiyak biyobelirteçler ve ekokardiyografi bulguları, sokmadan sonra hızla değişebilir ve farklı sonuçlara yönlendirebilir [12]. Abroug ve arkadaşları, akrep zehirlenmesine bağlı akut kalp yetmezliği ve pulmoner ödeme bağlı mortalitenin yaklaşık %0,27 olduğunu bildirmiştir [6]. Literatürde bildirilen vakaların çoğu çocuklardır. Bu, çocukların kardiyojenik şok ve pulmoner ödem gibi kardiyorespiratuar semptomlar geliştirme olasılığının yetişkinlere göre daha yüksek olduğunu bildiren önceki çalışmalarla uyumludur [4]. Tedavi edilmezse, hasta ne kadar gençse ölüm riski o kadar yüksektir [7], bu durum muhtemelen çocuklarda daha yüksek zehir-vücut kütle oranından kaynaklanmaktadır.

Akrep ile ilişkilendirilen kardiyak hasarın histopatolojik olarak gerçek miyokardit olduğu kanıtlanmıştır; patolojik araştırmalarda görülen inflamatuar infiltratlar, nekroz ve doku ödemi, miyokarditin histolojik bulgularıyla uyumludur [13,14]. Ateş, terleme ve huzursuzluk gibi genel belirtiler sempatik uyarım, katekolamin fırtınası ve muhtemelen ağrının sonucu olabilir ve kardiyak tutulumu olan vakalara özgü değildirler [5]. Hiperglisemi, ağır zehirlenmiş bireylerde yaygındır ve diğer elektrolit dengesizliklerine, özellikle hipokalemiye neden olabilir [15]. Bir çalışma, miyokardit belirtisi olmayan vakaların nöbet, koma, karın ağrısı, ileus, oliguri ve düşük tansiyona sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu, miyokardit vakalarının ise pulmoner ödem ve solunum sıkıntısı olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur [16]. Bouaziz ve arkadaşları, pulmoner ödemi olmayan vakalarda da takipne bulunabileceğini bildirmiştir [17].

Katekolamin salınımından kaynaklanan hipertansiyonun erken bir aşaması genellikle vardır; ancak, miyokardiyal sersemleme meydana gelirse, bu hipotansiyon ve şoka dönüşebilir. Hipotansiyon ve bradikardi, özellikle acıdan sonra erken dönemde görülüyor ise, şoktan ziyade parasempatik uyarım nedeniyle olabilir [5,18].

Pulmoner ödemin tüm akrep sokması vakalarının %7-%46’sında mevcut olduğu bildirilmiştir [18]. Başka bir çalışmada 888 akrep sokması vakasının %22,7’sinde pulmoner ödem geliştirdiğini bulunmuştur [19]. Ayrıca, hem insan hem de hayvan modellerinde yapılan hemodinamik çalışmalar, akrep zehri sonrası artmış pulmoner arter basıncı gibi bulguları bildirmiştir [20,21]. Bir çalışma, pulmoner ödemin şiddetinin EF azalması ile korelasyonlu olduğunu bulmuştur [22]. Bu bulgular, pulmoner ödemin hem kardiyak hem de kardiyak olmayan kökenli olduğunu göstermektedir [9,23,24].

Miyokardit vakalarında troponin yüksekliği, miyokardit için tanısal bir gösterge olabilir, ancak her zaman miyokardiyal disfonksiyonu göstermeyebilir [25]. Troponin düzeylerinin seri ölçümü ile birlikte ekokardiyografinin birlikte değerlendirilmesi, kardiyak disfonksiyonu tahmin etmek için önerilmektedir. [26,27,28]. Genel olarak, miyokard disfonksiyonu ve zehirlenmenin şiddeti ile troponin seviyeleri arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Bu durum, troponini özellikle etkili bir tarama aracı olarak öne çıkarmaktadır [16,26]. CK-MB’nin çoğu zehirlenme durumlarında (kardiyak disfonksiyonu olmayanlar dahil) yükselme olasılığı yüksek bulunurken, NT-proBNP ve troponin daha spesifik belirteçler olarak kabul edilmektedir [26,27].

Sinüs taşikardisi, en yaygın görülen elektrokardiyogram (EKG) bulgusudur (10,13). Sinüs taşikardisini takiben en sık görülen EKG paternleri ise, miyokarditte kardiyak hasar ve iskeminin göstergesi olabilecek ST-T segment değişiklikleri ve Q dalgalarıdır [29]. Sofer ve arkadaşları kardiyak disfonksiyonu olmayan vakalarda da anormal EKG bulguları bildirmişlerdir [28]. Bu durum, zehrin kendisinin veya sonrasında salınan maddenin veya otonomik uyarının, klinik olarak belirgin miyokardit yokluğunda bile kardiyak elektrik iletimini etkileyebileceğini göstermektedir. İletim bozukluklarının sonucu olarak, yaşamı tehdit eden aritmiler ortaya çıkabilir ve ani ölümlere neden olabilir. Ayrıca, glikoz ve elektrolit dengesizliği gibi faktörler de aritmilere katkıda bulunabilir.

Birkaç çalışma, hemodinamik parametreleri değerlendirmek için pulmoner arter kateterizasyonu kullanmıştır. Bu çalışmaların sonuçları, akut konjestif kalp yetmezliği profiline benzeyen tüm vakalarda kardiyak indekslerin azaldığını, pulmoner arter basıncının ise yükseldiğini göstermiştir. Nouira ve arkadaşları akrep miyokarditinde RV fonksiyonunun da bozulduğunu bulmuşlardır [30].

Akrep sokmasına bağlı miyokarditte ekokardiyografi bulguları, bölgesel veya global hipokineziyi, ventrikül genişlemesini, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) azalışını, azalmış fraksiyonel kısalma (FS), sağ ventrikül (RV) disfonksiyonunu ve mitral veya triküspit yetersizliğini gösterebilir [31].

Bir vakada kalp yetmezliğinin klinik bulguları varlığında görülen normal ekokardiyografi pulmoner ödemin, akrep zehirlenmesinde ekstra-kardiyak kökenli de olabileceği teorisine işaret etmektedir [24,25]. Das ve arkadaşları çalışmasında miyokarditin klinik kanıtı olmadığında dört hastada ekokardiyografik değişiklikler bulmuş, bu da akrep miyokarditinin bazen subklinik olabileceğini göstermiştir [24]. Sofer ve arkadaşları hastaneye varıştan sonraki 3 saat içinde yapılan ekokardiyografisi normal olan 50 hastadan hiçbirinin, 24 saat sonra tekrarlanan ekokardiyografide anormallik geliştirmediğini göstermiştir. Bu çalışmayı kanıt göstererek ekokardiyografiyi mükemmel bir tanı ve prognostik araç olarak göstermişlerdir [28].

Akrep miyokarditinde kardiyak manyetik rezonans (CMR) ile ilgili bulgular azdır. T1-sekansında artış, sub-epikardial ila intra-miyokardiyal geç gadolinyum geçişi akrep sokmuş hastalarda miyokardit ile uyumlu CMR bulgularıdır [32]. Diğer ilgi çekici bulgu apikal veya bazal baloncuk görülmesidir ki bu bulgu, bazılarının akreple ilişkili miyokarditi “ters Takotsubo sendromu” olarak etiketlemesine yol açmıştır [33].

Perfüzyon sintigrafisi şiddetli akrep zehirinde iskemi varlığını gösterebilir. Dört çalışmada miyokard perfüzyonunu araştırmak için nükleer görüntüleme kullanılmıştır. Duvar hareketi anormallikleri olan 4 vakanın 3’ünde iskemi görülmüştür. Bu çalışmalarda, apikal segmentlerin perfüzyonu daha az etkilenmiş ve interventriküler septum dahil olacak şekilde ventriküler duvarların bazal kısımları daha fazla etkilenmiştir. [9,10].

Tedavi Stratejileri

Akrep Antivenomu (SAV), tetanos toksoidi, analjezi, inotropik ajanlar, digoksin ve prazosin dahil olmak üzere akrep sokmalarında birçok tedavi stratejisi uygulanmıştır. Analjezi tüm sokma vakalarında önerilir, ancak sistemik toksisite kanıtları olan özellikle pediatrik hastalarda opioidlerin kullanılması genellikle önerilmez [34]. Bazı çalışmalarda kortikosteroidler denense de etkinlikleri belirsizliğini korumaktadır [32].

Tüm akrep zehirlenmesi vakalarında SAV’ın rutin uygulaması tartışma konusudur ve ciddi zehirlenme vakalarında faydası daha da belirsizdir. SAV’ın toksine bağlanarak hareket ettiği için, katekolamin salınımı, pulmoner ödem ve şok gibi sistemik etkiler ortaya çıktıktan sonra uygulamasının etkili olmayabileceği öne sürülmektedir [5]. Bazı çalışmalar, dozunun yüksek olması koşuluyla antivenomun etkili olduğunu göstermektedir [34]. Sonuç olarak, SAV lehine birçok çalışma (çoğunlukla gözlemsel) olduğu için SAV’ın faydası gözardı edilmemektedir. Pandi ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, SAV ile birlikte prazosin kullanımının iyileşme süresini kısalttığını ve tek başına prazosin kullanımına kıyasla akrep zehirlenmesinde miyokardiyal disfonksiyon insidansını azalttığını göstermiştir [35]. Benzer şekilde, Kumar ve arkadaşları SAV ve prazosinin erken uygulanmasının miyokard disfonksiyonu riskini azalttığını bulmuştur [36].

Akreple ilişkili miyokardit yönetiminin temel dayanak noktası kalp yetmezliği tedavisidir. Solunum ve kardiyopulmoner destek cihazları olan yoğun bakım ünitelerinde kılavuzlar tarafından önerilen inotropların ve diüretiklerin kullanılması önerilmektedir [32]. Kardiyojenik şok kılavuzlarının önemli bir istisnası, akrep zehirlenmesine bağlı miyokarditte norepinefrin ve epinefrin gibi vazopressörlere kıyasla dobutaminin üstünlüğü olabilir, çünkü norepinefrin ve epinefrin, akrep zehiri tarafından indüklenen katekolamin fırtınasında zaten yüksek seviyelerde bulunur. Dobutamin kalbin kasılmasını artırarak hemodinamik parametrelerin iyileşmesini sağlar. Çalışmalar, akrep venomuna bağlı zehirlenmelerde, dobutamin uygulandıktan sonra kardiyak debinin arttığını ve periferik vasküler direncin azaldığını göstermiştir [21]. Pulmoner ödemi tedavi etmek için ön-yükü ve ard-yükü azaltan bir vazodilatör olan nitrogliserin önerilmiştir [5]. Prazosin ayrıca akrep zehrinin kardiyovasküler komplikasyonlarının tedavisinde de kullanılır. Prazosin ön-yükü ve ard-yükü azaltır, merkezi sinir sisteminin sempatik impulslarını azaltır ve insülin salgılanmasını teşvik eder, böylece akrep zehirinin hemodinamik ve metabolik etkilerini antagonize eder [37]. Akrep sokmasının neden olduğu pulmoner ödem tedavisinde de umut vaat etmiştir [38]. Prazosin şu anda akrep zehiri tedavisinde, özellikle hipertansiyon gibi aşırı katekolamin semptomları belirginse önerilmektedir [5,37]. Ancak, şok durumunda kontrendikedir. Zehirlenmenin akut fazı geçene kadar perfüzyonu koruyan ve kardiyak fonksiyonu destekleyen ek seçenekleri de değerlendirmek gerekebilir. Bir çalışmada akrep zehirlenmesi sonrası ilk EF’si %10 olan bir vakada intra-aortik balon pompası kullanılarak refrakter şok düzeltilmiş, hemodinamik optimizasyon ve daha sonra kardiyak fonksiyonun tamamen iyileşmesi sağlanmıştır [39].

İlk kardiyak ve solunum semptomları ortaya çıktıkça non-invaziv veya mekanik ventilasyon şeklinde solunum desteği ve oksijen tedavisi uygulanması son derece önemlidir. Birçok hasta akrep zehirinde solunum yetmezliğinden kaynaklanan hipoksemiden ölmektedir. Mekanik ventilasyon sadece pulmoner ödemin neden olduğu solunum sıkıntısında değil, aynı zamanda bazen şiddetli zehirlenmede ortaya çıkan refrakter şok, şiddetli geçici ensefalopati, hipopne ve apne ataklarında da değerlendirilmelidir [28].

Antihistaminikler, kortikosteroidler ve aspirin çeşitli çalışmalarda incelenmiş ancak anlamlı faydası gösterilememiştir. Nitrogliserin ve sodyum nitroprusid gibi nitratlar, pulmoner ödem olan çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır [40].

Akreple ilişkili miyokarditin sonlanımı genellikle iyidir ve mortalite oranı %7,3’tür. Kardiyak fonksiyonun değişimini değerlendirmek için seri ekokardiyografi veya hemodinamik çalışmalar yürüten hemen hemen tüm çalışmalar yaşayan hastalarda EF’de tam iyileşme bildirmiştir (ikincil LVEF>%50) [9,10,22,31]

Bu hastalığın genellikle daha önce sağlık durumu iyi olan çocukları ve genç hastaları etkilediği düşünüldüğünde %7,3’lük mortalite oranı önemlidir. Hayatta kalanlarda LVEF genellikle normale döner, bu da akreple ilişkili miyokarditin muhtemelen klinik olarak belirgin viral miyokarditten daha az komplikasyonla ilişkili olduğunu gösterir. Bawaskar ve arkadaşları kardiyovasküler semptomların şiddetinin hastanın yaşına, vücut kütlesine, mevsimine, enjekte edilen zehir miktarına ve kişinin zehirlenme süresine göre değiştiğini bildirmiştir [41].

Sonuç

Akrep zehirlenmesi ile ilişkili miyokardit, özellikle çocuklarda nadir görülen ancak potansiyel olarak ciddi bir komplikasyondur. Akrep sokmalarının çoğu hafif ila orta derecede semptomlara neden olurken, kardiyopulmoner semptomlar ortaya çıktığında miyokardit ayırıcı tanılar arasında yer almalıdır. Kardiyak belirteçlerin ve ekokardiyografinin kullanımı tanıya yardımcı olabilir.

Tedavinin odak noktası, kardiyojenik şok ve pulmoner ödemin yönetimidir. Doğru ve zamanında yönetimle, olumlu sonuçlar elde edilebilir. Bu nedenle, klinik belirtileri olan hastalarda uygun tarama ve hızlı müdahale önemlidir. Hastaların yakın takibi, semptomların erken tanınmasına ve uygun tedavinin başlatılmasına olanak tanır.

Kaynaklar

Santos MSV, Silva CGL, Neto BS, Grangeiro Júnior CRP, Lopes VHG, Teixeira Júnior AG, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Scorpionism in the World: A Systematic Review. Wilderness & Environmental Medicine. 2016;27(4):504–18. doi: 10.1016/j.wem.2016.08.003
Lacerda AB, Lorenz C, De Azevedo TS, Candido DM, Wen FH, Eloy LJ, et al. Scorpion envenomation in the state of Sao Paulo, Brazil: Spatiotemporal analysis of a growing public health concern. PLoS One. 2022;17(4):e0266138.
Dehghani R, Kamiabi F, Mohammadi M. Scorpionism by Hemiscorpius spp. in Iran: a review. Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases. 2018;24(1):8. doi: 10.1186/s40409-018-0145-z
Bahloul M, Chabchoub I, Chaari A, Chtara K, Kallel H, Dammak H, et al. Scorpion envenomation among children: clinical manifestations and outcome (analysis of 685 cases). Am J Trop Med Hyg. 2010;83(5):1084–92. doi: 10.4269/ajtmh.2010.10-0036
Isbister GK, Bawaskar HS. Scorpion envenomation. N Engl J Med. 2014;371(5):457–63. doi: 10.1056/NEJMra1401108
Abroug F, Souheil E, Ouanes I, Dachraoui F, Fekih-Hassen M, Ouanes Besbes L. Scorpion-related cardiomyopathy: Clinical characteristics, pathophysiology, and treatment. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(6):511–8. doi: 10.3109/15563650.2015.1030676
Baseer KA, Naser MAA. Predictors for Mortality in Children with Scorpion Envenomation Admitted to Pediatric Intensive Care Unit, Qena Governorate, Egypt. Am J Trop Med Hyg. 2019;101(4):941–5. doi: 10.4269/ajtmh.19-0319
Yarom R, Braun K. Ca2+ changes in the myocardium following scorpion venom injections. Journal of Molecular and Cellular Cardiology. 1971;2(2):177–9. doi: 10.1016/0022-2828(71)90070-8
Bahloul M, Ben Hamida C, Chtourou K, Ksibi H, Dammak H, Kallel H, et al. Evidence of myocardial ischaemia in severe scorpion envenomation. Myocardial perfusion scintigraphy study. Intensive Care Med. 2004;30(3):461–7. doi: 10.1007/s00134-003-2082-7
Figueiredo AB, Cupo P, Pintya AO, Caligaris F, Marin-Neto JA, Hering SE, et al. Assessment of myocardial perfusion and function in victims of scorpion envenomation using gated-SPECT. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):444–51.
Wang R, Moreau P, Deschamps A, de Champlain J, Sauvé R, Foucart S, et al. Cardiovascular effects of Buthus martensii (Karsch) scorpion venom. Toxicon. 1994;32(2):191–200. doi: 10.1016/0041-0101(94)90108-2
Gokay SS, Kendir OT, Gulu UU, Nalbant T, Ekinci F, Matyar S, et al. Myocarditis and Early Markers of Cardiac Response Associated with Scorpion Stings in Children. Wildern Environ Med. 2018;29(4):471–8. doi: 10.1016/j.wem.2018.06.013
Amaral CFS, de Rezende NA, Freire-Maia L. Acute pulmonary edema after Tityus serrulatus scorpion sting in children. The American Journal of Cardiology. 1993;71(2):242–5. doi: 10.1016/0002-9149(93)90746-y
Cupo P, Jurca M, Azeedo-Marques MM, Oliveira JS, Hering SE. Severe scorpion envenomation in Brazil. Clinical, laboratory and anatomopathological aspects. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1994;36(1):67–76. doi: 10.1590/s0036-46651994000100011
Miranda CH, Maio KT, Moreira HT, Moraes M, Custodio VIdC, Pazin-Filho A, et al. Sustained Ventricular Tachycardia and Cardiogenic Shock due to Scorpion Envenomation. Case Reports in Medicine. 2014;2014:251870. doi: 10.1155/2014/251870
Abdel Baseer KA, Aboelela MG, Qubaisy HM. Echocardiographic Evaluation of the Response to Prazosin Treatment in Scorpion Sting. J Trop Pediatr. 2021;67(3). doi: 10.1093/tropej/fmaa063
Bouaziz M, Bahloul M, Hergafi L, Kallel H, Chaari L, Ben Hamida C, et al. Factors Associated with Pulmonary Edema in Severe Scorpion Sting Patients–A Multivariate Analysis of 428 Cases. Clin Toxicol. 2006;44(3):293–300. doi: 10.1080/15563650600584501
Gueron M, Ilia R, Margulia G. Arthropod poisons and the cardiovascular system. The American Journal of Emergency Medicine. 2000;18(6):708–14. doi: 10.1053/ajem.2000.9265
Bawaskar HS, Bawaskar PH. Envenoming by scorpions and snakes (Elapidae), their neurotoxins and therapeutics. Trop Doct. 2000;30(1):23–5. doi: 10.1177/004947550003000112
Abroug F, Ayari M, Nouira S, Gamra H, Boujdaria R, Elatrous S, et al. Assessment of left ventricular function in severe scorpion envenomation: combined hemodynamic and echo-Doppler study. Intensive Care Med. 1995;21(8):629–35. doi: 10.1007/BF01711539
Elatrous S, Nouira S, Besbes-Ouanes L, Boussarsar M, Boukef R, Marghli S, et al. Dobutamine in severe scorpion envenomation: effects on standard hemodynamics, right ventricular performance, and tissue oxygenation. Chest. 1999;116(3):748–53. doi: 10.1378/chest.116.3.748
Mazzei de Dàvila CA, Dàvila DF, Donis JH, de Bellabarba GA, Villarreal V, Barboza JS. Sympathetic nervous system activation, antivenin administration and cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon. 2002;40(9):1339–46. doi: 10.1016/s0041-0101(02)00145-9
Celik E, Caglar A, Celik SF. Clinical Effects and Predictive Factors Affecting the Clinical Severity of Scorpion Envenomations in Western Turkey. J Trop Pediatr. 2021;67(3):11. doi: 10.1093/tropej/fmab053
Gueron M, Ilia R. Non-cardiogenic pulmonary oedema after scorpion envenomation: a true entity?Toxicon. 1996;34(4):393–5. doi: 10.1016/0041-0101(95)00147-6
Chakroun-Walha O, Karray R, Jerbi M, Ben Rebeh A, Jammeli C, Bahloul M, et al. Value of troponin levels in the diagnosis of cardiac dysfunction in moderate scorpion envenomation. Hum Exp Toxicol. 2018;37(6):580–6. doi: 10.1177/0960327117722822
Meki A, Mohamed ZMM, El-Deen HMM. Significance of assessment of serum cardiac troponin I and interleukin-8 in scorpion envenomed children. Toxicon. 2003;41(2):129–37. doi: 10.1016/s0041-0101(02)00155-1
Prakash VJ, Patil MM, Sajjan AK, Patil SV, Kalyanshettar SS, Shannawaz M. Acute myocarditis in children with scorpion sting envenomation. Curr Paediatr Res. 2021;25(4):578–82
Sofer S, Zucker N, Bilenko N, Levitas A, Zalzstein E, Amichay D, et al. The importance of early bedside echocardiography in children with scorpion envenomation. Toxicon. 2013;68:1–8. doi: 10.1016/j.toxicon.2013.02.016
Mohammadi H, Fereidooni R, Mehdizadegan N, Amoozgar H, Naghshzan A, Edraki MR, et al. Q wave in paediatric myocarditis: an underinvestigated, readily available prognostic factor. Acta Cardiologica. 2022:1–10. doi: 10.1080/00015385.2022.2148896
Nouira S, Abroug F, Haguiga H, Jaafoura M, Boujdaria R, Bouchoucha S. Right ventricular dysfunction following severe scorpion envenomation. Chest. 1995;108(3):682–7. doi: 10.1378/chest.108.3.682
Cupo P, Hering SE. Cardiac troponin I release after severe scorpion envenoming by Tityus serrulatus. Toxicon. 2002;40(6):823–30. doi: 10.1016/s0041-0101(02)00080-6
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636–48, 48a-48d.
Abroug F, Ouanes I, Maatouk M, Golli M, Ouanes-Besbes L. Inverted Takotsubo syndrome in Androctonus australis scorpion envenomation. Clin Toxicol. 2018;56(5):381–3. doi: 10.1080/15563650.2017.1377221
Chippaux JP. Emerging options for the management of scorpion stings. Drug Des Devel Ther. 2012;6:165–73. doi: 10.2147/DDDT.S24754
Pandi K, Krishnamurthy S, Srinivasaraghavan R, Mahadevan S. Efficacy of scorpion antivenom plus prazosin versus prazosin alone for Mesobuthus tamulus scorpion sting envenomation in children: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2014;99(6):575–80. doi: 10.1136/archdischild-2013-305483
Kumar PM, Krishnamurthy S, Srinivasaraghavan R, Mahadevan S, Harichandrakumar KT. Predictors of Myocardial Dysfunction in Children with Indian Red Scorpion (Mesobuthus tamulus) Sting Envenomation. Indian Pediatr. 2015;52(4):297–301. doi: 10.1007/s13312-015-0627-9
Gupta BD, Parakh M, Purohit A. Management of Scorpion Sting: Prazosin or Dobutamine. J Trop Pediatr. 2009;56(2):115–8. doi: 10.1093/tropej/fmp070
Gupta V. Prazosin: A Pharmacological Antidote for Scorpion Envenomation. J Trop Pediatr. 2006;52(2):150–1. doi: 10.1093/tropej/fmi097
D’sa SR, Peter JV, Chacko B, Pichamuthu K, Sathyendra S. Intra-aortic balloon pump (IABP) rescue therapy for refractory cardiogenic shock due to scorpion sting envenomation. Clin Toxicol. 2016;54(2):155–7. doi: 10.3109/15563650.2015.1116043
Ersoy S, Yilmaz F, Sonmez BM, Kara AY, Guclu A. A Case of Acute Myocarditis and Rhabdomyolysis after a Scorpion Sting. J Emerg Med Case Rep. 2017;8(1):10–2.
Bawaskar HS, Bawaskar PH. Cardiovascular manifestations of severe scorpion sting in India (review of 34 children). Annals of Tropical Paediatrics. 1991;11(4):381–7. doi: 10.1080/02724936.1991.11747534

23 Eylül 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

Demir Zehirlenmesi

by Erdal Yavuz 15 Ağustos 2024

written by Erdal Yavuz

Demir prepatları çocukluk yaşta ve hamilelik döneminde daha çok reçete edilen prepatlar olduğundan ve tabletlerin parlak, ambalajların renkli oluşundan dolayı çocukluk yaş grubunda görülmesi sıktır. Demir preparatları anemi tedavisinde ve çoklu vitamin takviyelerinde bulunduğundan birçok evde bulunmakta ve ulaşımı kolaydır. Demir zehirlenmesi kaza ile öz kıyım amaçlı veya nadiren de olsa iyatrojenik zehirlenmeler görülebilmektedir. Pediatrik zehirlenmelerde kaza ile bebeğe fazla miktarda demir preparatı verilmesi veya çocuk istismarı olabilecek şekilde demir zehirlenmesi olguları nadir de olsa bildirilmiştir. Ek olarak, talasemi, orak hücreli anemi ve hematolojik kanserler gibi kronik bir rahatsızlık için yapılan çoklu kan transfüzyonlarından sonra da demir zehirlenmesi gelişebilir.

Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği’nin (AAPCC) Ulusal Zehir Veri Sisteminin 2021 Yıllık Raporuna göre, demir veya demir tuzlarına 5311 tek maruz kalma bildirdi bu olguların 14’ünde ciddi zehirlenme tespit edildi ve 2 olgu ölümü bildirildi. Buna ek olarak, AAPCC, demir içeren multivitamin şeklinde 6029 maruz kalmanın olduğunu, tek bir hastada ciddi zehirlenme görüldüğü ve ölüm yaşanmadığını bildirdi. Genel olarak vakaların %79’u 6 yaşından küçük çocuklardan oluşmaktaydı.

Patofizyoloji ve Farmokinetik

Demir preparatları en yaygın olarak demir tuzları formunda bulunur. Her preparattaki elementel demir miktarı tuz formuna bağlı olarak değişir. Demir zehirlenmesinde önemli olan alınan elementel demir miktarıdır. Elementel demir miktarı iyonik, noniyonik ve şelatlanmış formlara göre farklılık gösterir ferröz demir (F+2 DEMİRII) Ferrik Demirden daha iyi emilir. İnorganik demir %10 daha fazla biyoyararlanıma sahiptir. En yaygın demir formülasyonları, tablet başına %20 (veya 65 mg) elementer demir içeren 325 mg demir sülfat tabletleri; tablet başına %12 (veya 36 mg) elementer demir içeren 300 mg demir glukonat tabletleri; tablet başına %33 (veya 33 mg) elementer demir içeren 100 mg demir fumarat tabletleridir.

Tüm vücuttaki demir deposu erişkinlerde 4 gramdır. Kadınlarda daha az oranda demir bulunmaktadır. Serum demir seviyesi, yutulduktan 2 ila 4 saat sonra zirveye ulaşır, ancak enterik kaplı veya sürekli salımlı formülasyonların serum konsantrasyonları düzensizdir ve seri seviyeleri gerektirir. Yutulan demirin yaklaşık %10’u bağırsaktan emilir. Demir vücutta serbest formda bulunmaz. transferine bağlı kofatör olan enzimlerle taşınır. Hemoglobin, miyoglobin, sitokrom ve kofaktör olarak demir içeren proteinlerin yapısında bulunur. Ferritin olarak depolanır. Mitokondriyal sistemde metabolize olur. 20 mg/kg’dan az elementer demirin yutulması toksik değildir. 20 mg/kg ile 60 mg/kg arasında yutulması orta düzeyde semptomlara neden olur. 60 mg/kg’dan fazla yutulması ciddi toksisiteye ve ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir ve daha sonra transferine bağlanır. Normal serum demir seviyeleri 50 ila 150 mikrogram/dL arasında değişir ve toplam demir bağlama kapasitesi (TIBC) 300 ila 400 mikrogram/dL arasındadır. Doğum öncesi vitaminleri tablet başına 60 ila 90 mg elementer demir içerebilir. Çocuk vitaminleri tablet başına 5 ila 19 mg elementer demir arasında değişir.

Demir toksisitesi aşındırıcı veya hücresel olarak etki eden toksik etkisi mevcut.Aşındırıcı etkisi doğrudan alım sonrası Gastrointestinal sistem üzerinedir. Yutulan demir, mide-bağırsak mukozasında doğrudan aşındırıcı hasara neden olarak mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, ishal ve mukozal ülserasyona yol açabilir. Önemli miktarda alımlarda sıvı ve kan kaybı hipovolemiye yol açabilir. Gastrointestinal mukozanın hemorajik nekrozu hematemesis, perforasyon ve peritonite yol açabilir. Hücresel düzeyde demir, kalp, karaciğer ve merkezi sinir sistemindeki hücresel metabolizmayı bozar. Önemli miktarda yutulduktan sonra demir seviyeleri yükseldiğinde, transferin doymuş hale gelir. Fazla demir, hedef organlar için doğrudan toksik olan serbest demir olarak kanda dolaşır. Serbest demir hücrelere girer ve mitokondride yoğunlaşır. Bu, oksidatif fosforilasyonu bozar, lipid peroksidasyonunu katalize eder, serbest radikaller oluşturur ve hücre ölümüne yol açar. Metabolik asidoz hücre hasarının göstergesidir ve yaygındır.

Klinik

Demir zehirlenmesi lokal irritan etkileri ve sistemik toksik etkilerinden dolayı farklı klinik evreler görülebilir. Lokal irritan evre demir alımından hemen sonra GİS üzerine görülen etkilerdir. Sistemik toksik etkiler demirin kanda taşınmasına ve taşıyan proteinlerin doygunluğa ulaşmasına bağlı hücresel ve organ düzeyinde görülen etkilerdir. Bu iki etki arasında bazen hiç semptomun görülmediği latent evre görülebilir ve yanlış tanı konulmasına veya erken taburcu edilmesine sebep olabilir. Zehirlenmenin seyrini anlamak önemlidir. Demir zehirlenmesi 5 klinik evre olarak sınıflandırılır.

Evre 1 – Gastrointestinal (GI)semtomplar görülür. (ilk 6 saat)

Evre 2 – Gizli (latent) her zaman olamyabilir. (6-24 saat)

Evre 3 – Metabolik/kardiyovasküler semptomlar görülür. (6-48 saat)

Evre 4 –Hepatik hasar (2-5 gün)

Evre 5 – Geç semptomlar (gastrik adezyonlar, stenoz) (4-6 hafya)

Evre 1 – Gastrointestinal (GI) semtomplar görülür. Bu aşama genellikle maruziyetten sonraki 6 saat içinde gerçekleşir. Demirin GİS üzerine irritan etkisinden kaynaklanır. Bu evrede mide bulantısı ve ishal, sıklıkla karın ağrısıyla birlikte görülür. Zehirlenme şiddetli olduğunda gastroenterit ile birlikte Gİ hemorajiler görülebilir. GI sıvı kaybı ve kan kaybının, ilave üçüncü boşlukta birikmesi hipovolemiye veya şoka neden olabilir. GIS kanaması ve şok gelişen hastaların önemli bir kısmında müdahale edilmezse ölüm meydana gelir. Demir alımından sonra 6 saat içinde kusma gibi GIS semptomları gelişmeyen hastalarda ciddi zehirlenme ekarte edilebilir. Her GIS semptomu gelişen hastada ciddi sistemik zehirlenme gelişmeyebilir.

Evre 2: Her zaman görülmeyebilir. GI semptomları düzelir ve iyileşir gibi görünür. Bu aldatıcı evre genellikle yutulduktan 6-12 saat sonra ortaya çıkar ve 24 saate kadar sürebilir.Bu fazdaki metabolik anormallikler arasında hipotansiyon, metabolikasidoz ve koagülopati yer alabilir.Bazı hastalar bu aşamayı atlayıp doğrudan 3. evreye geçerler. Özellikle ikinci aşama, hekimi yanlış bir güvenlik duygusuna sürükleyebilir ve hastanın erken ve uygunsuz bir şekilde taburcu edilmesine neden olabilir. GIS semptomları görülen hastalar iyi görünür olsalar bile en az 12 saat gözlemlenmesi gerekir.

Evre 3 sistemik toksitenin görüldüğü evredir. Metabolik asidoz ve kardiyovasküler semptomlar görülür; asidoz kalp ve böbrekler gibi organların yetmezliğini gösterebilir. Yüksek demir konsantrasyonlarının venöz göllenmeye ve sıvıların üçte birlik aralığına neden olduğu varsayılmaktadır. Merkezi sinir sistemi (MSS) semptomları, genellikle stupor ve koma, aynı zamanda evre 3’ün karakteristiğidir. Ölümlerin çoğu bu aşamada gerçekleşir. 3. Evre, maruziyetin şiddetine bağlı olarak çok erken (6-8 saat) başlayabilir ve 2 güne kadar sürebilir.

Evre 4: Yağ peroksidayonun bozulmasına bağlı 2-5 gün içinde görülür. Karaciğer enzimlerinin ve bilirubin düzeylerinin yükselmesi sıklıkla görülür ve bu durum karaciğer fonksiyon bozukluğunun göstergesidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğuna hipoglisemi ve koagülopatieşlik edebilir.

Evre 5:Bu evre genellikle şiddetli bir zehirlenmeden haftalar sonra ortaya çıkar. Şiddetli GI sistemin irritasyonun iyileşme aşamasındaki skar dokuları sebep olur. mide ve/veya bağırsaklar etkilenebilir ve bu evrede özefagus, gastrik çıkış veya bağırsak tıkanıklığı görülebilir.

Komplikasyonları	Ayırıcı tanılar
Hepatik nekroz Miyokard disfonksiyonu Kardiyojenik şok MSS depresyonu Koma Kasılmalar Anemi Koagülopati Sepsis ( Yersinia enfeksiyonu) Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) GI perforasyonu Bağırsak darlığı oluşumu Özofajit	AsetaminofenToksisitesi Alkol Toksisitesi Arsenik Toksisitesi Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Gastroenteritin Acil Tedavisi Cıva Zehirlenmesi Mantar Zehirlenmesi Salisilat Toksisitesi TeofilinToksisitesi

Tanı

Demir zehirlenmesinde labaratuvar tetkikleri (kan gazı, laktat, glukoz, tam kan, kagülopati, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri)) ve serum demir düzeyi ölçülmesi önemlidir. Ancak klinik bulgular ve anamnez demir zehirlenmesinde anahtar rol oynar. Erken dönemde GIS semptomlarının görülmesi demir zehirlenmesinin spesifik olmayan ilk bulgularıdır. Orta ciddi zehirlenme durumunda kan gazı analizi ve serum laktat düzeyi ölçümü erken dönemde değişiklikler gözlemlenebilir. İlk spesifik laboratuvar değişikliği metabolikasidoz olabilir. 4-6 saat içinde ölçülen serum demir seviyesi ölçümü zehirlenmenin ciddiyetiyle ilişkilidir fakat normal demir seviyesi kesinlikle zehirlenme olmadığını göstermez. Farklı demir preparatlarının enterik kaplı olup olmamasına bağlı emilim zamanın farklılığından ve deferoksamin tedavisine bağlı demir düzeyi değişkenlik gösterebilir. Toksisite yönetiminde demir düzeyini dikkatli bir şekilde değerlendirmek gerekir. Serum demir seviyeleri 350 mikrogram/dL’nin altında ise minimal toksisite ile ilişkilidir. 350 ila 500 mikrogram/dL arasındaki seviyeler orta düzeyde toksisite ile ilişkilidir. 500 mikrogram/dL’nin üzerindeki seviyeler ciddi sistemik toksisite ile ilişkilidir. Demir, serumdan hızla temizlenir ve karaciğere birikir. Bu nedenle, yutulduktan sonra alınan demir seviyesi yüksek ölçümden sonra ölçüldüğünde aldatıcı bir şekilde düşük olabilir.

Kan total demir bağlama, ferritin düzeyi ölçümü demir zehirlenmesi tanısında yeri yoktur. Kronik kan transfüzyonu yapılan hastalarda total demir bağlama düzeyi yüksek ölçülebilir. Lökositoz, hipo-hiperglisemi diğer görülebilen spesifik olmayan laboratuvar değişiklikleridir.

Radyoopak demir preparatı yutulmuşsa rutin radyografilerde görülebilir. Barsak irrigasyonunda rehberlik edebilir. Röntgenler, yutulduktan sonra 2-6 saat boyunca radyoopak demir tabletlerini gösterebilir. Fakat birçok çiğnenebilir ve sıvı demir preparatları radyoopak değildir.Röntgenlerdeki radyoopasiteler ile zehirlenmenin şiddeti arasında bir ilişki yoktur.

Demir zehirlenmesinde toksisite tahmini
Toksisite	Klinik etki	Elementer demir dozu	Serum demir düzeyi
Minimal zehirlenme	GI etkiler, sistemik bulgu yok	<20 mg/kg’dan	<300 mcg/dL
Orta zehirlenme	Belirgin GI etkiler, orta-ciddi sistemik toksite	20-60 mg/kg’dan	300 ila 500 mcg/dL ‘nin arasında
Ciddi zehirlenme	Kötüleşen hastalık hali, ciddi toksisite	>60 mg/kg’dan	>500 mcg/dL

Tedavi

Yutulduktan sonra 4-6 saat boyunca hiçbir semptomu olmayan veya potansiyel olarak toksik miktarda yutmamış olan hastalarda demir toksisitesi için herhangi bir tedaviye gerek yoktur sadece gözlem yeterlidir. Demir GI irritasyonuna bağlı sadece bir iki kez kusması olan ek bir klinik bulgu olmayan hastalarda da özel tıbbi tedaviler gerektirmez. Bu hastalar için latent evre olabileceği akılda tutulup yatırılarak gözlemlenmelidir.

Ciddi düzeyde demir alımı sonrası, Şiddetli semptomu olan hastalar veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar agresif yönetim ve yoğun bakım ünitesine yatırılmayı gerektirir. Tedavide öncelikle hava yolu ve dolaşım öncelikli stabilizasyonu yapılır. Gastrointestinal dekontaminasyon, deferoksamin ve şelasyon tedavileri uygulanabilir. Hipovolemi ve hipoperfüzyonu düzeltmek amacıyla IV kristaloid infüzyonu uygulanır. Gastrointestinal dekontaminasyon için; Tüm bağırsağın polietilen glikol solüsyonuyla yıkanması, emilimden önce gastrointestinal kanaldaki demir haplarını temizleyebilir ve nazogastrik tüp aracılığıyla çocuklarda 250-500 mL/saat, yetişkinlerde ise 1,5-2 L/saat hızında uygulanmalıdır.İpeka şurubu ve aktif kömür verilmez. İpeka şurubu kusturma özelliği demirden kaynaklanan kusmadan daha etkili değildir ve erken verilmesi kliniği maskeleyebilir. Bu yüzden ipeka şurubu kullanımı önerilmez. Aktif kömür demir iyonlarını bağlamadığından önerilmez aksine kusmaya bağlı aspirasyon riski oluşturabilir. Deferoksamin, Streptomyces pilosus’dan üretilen demir zehirlenmelerini tedavisinde kullanılan demirin atılımını sağlayan bir maddedir. Deferoksamin proteinlere bağlı demire etki etmez sadece serbest formadaki demire ve plazmada ve hücredeki demire bağlanır. Etkinliğini bu alanda gösterir. Deferoksamin, Sistemik toksisite, dirençli kusma, metabolik asidoz, ilerleyen toksisite ve şiddetli toksisiteyi gösteren serum demir düzeyi durumunda endikedir. Deferoksamin demire bağlandıktan sonra ferroksamini oluşturur. Ferroksamin kompleksi böbrekten idrar rengini ‘‘pembe Şarap’’ olarak adlandırılan kahverengi veya paslı bir görünümde atılır. Deferoksamin dozu; akut zehirlenme durumunda başlangıç yetişkin dozu 1000mg IV, çocuklarda 50mg/kg dozunda başlanır. İnfüzyon dozuna 5 mg/kg dozunda yavaş başlanır, hızla ilişkili hipotansiyon yoksa 24 saate kadar 15 mg/kg/saat hızında sürekli infüzyon olarak uygulanır ve maksimum doz 35 mg/kg/saattir. Maksimum günlük doz 6 g’dır. Klinik iyileşme deferoksamin tedavisinin sonlandırılmasına rehberlik eder ancak tedavi süresi genellikle 24 saattir. Hipotansiyon IV deferoksamin verilmesi için kontrendike değildir. Deferoksamin çocuklarla ve gebe kadınlarda güvenle kullanılabilir.

Ciddi tekrarlayan kusmalarda dehitratasyon engellemek için antiemetikler (metoklopramid, ondansetron) kullabilir. Hemorajik GI komplikasyonlar gelişmesi durumunda kan transfüzyonu için hazırlık yapılmalı ve başlanmalıdır. Koagülopati, K vitamini (5-10 mg deri altı) ve taze dondurulmuş plazma (erişkinlerde 10-25 mL/kg; çocuklarda 10 mL/kg) ile düzeltilebilir. Oral demir şelatörleri (deferiprone, defersiroks) erken dönemde başlanırsa faydalı olabilir. Şelasyanun endike olduğu durumlarda oral demir şelatörleri IV deferoksmin yerine kullanılmamalıdır.

Diğer tedaviler; Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon böbrek yetmezliği olan hastalarda demir-deferoksamin kompleksini uzaklaştırmak için kullanılabilir. Serbest demiri uzaklaştırmada etkisizdir. Ciddi zehirlenme durumunda excange transfüzyon yararlı olabilir. Deferoksamin tedavisine ek olarak başlanabilir. Karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda KC transplantasyonu için hazırlık yapılmalıdır.

Klinik seyir; toksik dozda alım olmayan ve 6 saatlik gözlemde asemtomatik olan hastakar güvenle taburcu edilebilir. Orta ciddi alımda asemptomatik olan vakalar gastrik lavaj ve tüm barsak yıkaması yapılır, batın grafisi, kan gazı analiz istenir. Alım sonrası 4. saat kan demir düzeyi bakılır <500mcg/dl, normal asit baz durumu ve hala asemtomatik hastalar 6-8 saat gözlem sonrası taburcu edilir. Kan demir düzeyi >500mcg/dl veya metabolik asidoz veya semtom gelişmesi durumunda deferoksamin tedavisi başlanmalıdır. Şiddetli semptomları olan orta ciddi zehirlenme durumunda hastalar yatırılarak deferoksamin ve diğer tedaviler için değerlendirilmelidir. Deferoksamin tedavisi gören hastalar yatırılmalıdır. Koma, şok, metabolik asidoz veya 1000 mg/dL’nin üzerinde demir seviyeleri olan hastalar için yoğun bakım ünitesine yatış endikedir. Klinik iyileşme ve idrar renginde değişiklik olmadığında deferoksamin kesilir. Kasıtlı aşırı doz alan hastalar için psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır.

Kaynaklar

Tintinalli JE SJS, Ma OJ, Yealy MD, Cline DM, Tintinalli’s MGD. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2022
https://www.uptodate.com/contents/acute-iron poisoning? search=iron %20 poisoning & source = search_result & selectedTitle =1%7E33&usage_type =default &display_rank=1 erişim: 15.07.2024
https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview?form=fpf erişim:15.07.2024

15 Ağustos 2024 0 comments

Genel TATDakademik TATDsosyal TFT

Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi

by Senem Koca 16 Temmuz 2024

written by Senem Koca

Uzm. Dr. Senem Koca, Doç. Dr. N. Rana Dişel

Merhabalar,

Parakuat zehirlenmelerine yaklaşım yazımıza iki olgu sunumu ile başlayacağız. Birinci olgumuz, 2017 yılında tarafımızca yönetilmiş bir vaka. Çukurova Üniversitesi acil servisine özkıyım amaçlı çoklu ilaç alımı nedeniyle sevk edilen on dokuz yaşında kadın hasta. Öyküsünde yaklaşık 70 ml parakuat ve çok sayıda tablet (analjezik, antibiyotik, kas gevşetici) aldığı belirtilen hastaya, başvurduğu ilk merkezde mide lavajı ile aktif kömür, ardından NaHCO3 (5 ampul puşe, 5 ampul infüzyon), kasılmaları için 20 ml kalsiyum glukonat ve 30 mg ketamin veriliyor. Parakuat alımı sonrası 8. saatinde, üniversite hastanesi acil servisine kabulü yapıldığında ağız ve boğazda yanma ve ağrı şikayeti mevcut olan, vital bulguları stabil, fizik muayenesi ve EKG’sinde patoloji saptanmayan hastaya sıvı tedavisi başlanıyor. Aynı gün içerisinde hastanın hipoksemisi, oligürisi gelişiyor. Akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastanın yatışının 3. gününde hipoksemisi belirginleşiyor. ARDS kliniği nedeni ile mekanik ventilatöre alınıyor. Pankreatit, hepatik yetmezlik gelişiyor. Plazmaferez uygulanıyor. Destek tedaviye rağmen yatışının 14. günü multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybediliyor.

İkinci vakamız ise 2023 yılında MD. Asaduzzaman ve arkadaşları tarafından bildirilen bir vaka. Bangladeş’te yaşayan on beş yaşında erkek hasta, şeffaf şişeye doldurulmuş tarım ilacından, su sanarak üç kaşık kadar içiyor. Hemen en yakındaki hastaneye başvuruyor. Hastanın orofarenksinde ve göğsünde ağrısı mevcut ve ilk gün idrarında azalma gözlemleniyor. İkinci gün ise 24 saatte 110 ml idrar çıkışı oluyor. Klinik durumu kötüleşince üst merkeze sevk ediliyor. Üst merkezde alınan anamnezde 20% W/V parakuat solüsyonu içtiği tespit ediliyor. Üst merkez başvurusunda yutkunamama, öksürük, hemoptizi, karın ağrısı ve idrarda azalma mevcut hasta, bilinç açık, oryante, koopere ve vitaller stabil olarak takibe alınıyor. Dili eritemli ve anteriorunda ülser izleniyor.

Hastanın laboratuvar tetkiklerinde kreatinin 6,8 mg/dl, BUN 55 mg/dl, ALT 20 u/l, sodyum 141 mmol/l, potasyum 3,9 mmol/l, klorür 100 mmol /l, bikarbonat 16 mmol/l, idrarda albüminüri 2+ olduğu ve protein-kreatinin oranının yüksek olduğu görülüyor. Hastayı takip ettikleri sürede kandaki parakuat düzeylerini ölçemedikleri için parakuat düzeyi ve organ yetmezliği arasında bir korelasyon kurulamıyor. Akciğer röntgeni bulgularında özellik izlenmiyor fakat 7. günde çekilen bilgisayarlı tomografide her iki akciğerde multifokal konsolidasyonlar izleniyor. Oral alımı iyi olmayan hastaya iv sıvı tedavisi ve diğer destekleyici tedavilere başlanıyor fakat idrar çıkışında azalma, kreatinde yükselme devam etmesi nedeni ile hasta üst merkezdeki bir ve ikinci gününde hemodiyalize alınıyor. Tüm müdahalelere rağmen klinik durumunda değişiklik olmayınca 500mg/gün dozunda metilprednizolon verilmeye başlanıyor ve hastanın semptomlarında azalma, çıkardığı idrar miktarında artma izlenmesi üzerine ertesi gün tekrar veriliyor. Tedaviden fayda gören hastaya üç gün daha metilprednizolon veriliyor. 4. günde 9,82 mg/dl olan kreatinin 11. günde 0,91 ‘e geriliyor ve taburcu ediliyor. Taburcu edildikten sonra 3 hafta süre ile hasta takibe alınıyor ve herhangi bir semptom gelişmiyor, böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal seyrediyor.

Parakuat Zehirlenmesine Yaklaşım

Giriş

Parakuat (1,1’-Dimetil-4,4′-bipiridinyum diklorür), 1962 yılında üretilmiştir. Bilinen en toksik pestisittir. Pasifik ülkeleri, Asya ve Amerika’da birçok ülkede genellikle tarım alanlarında yabani otları kontrol etmek için yaygın olarak kullanılan hızlı etkili, güçlü ve ucuz bir herbisittir. Tarımda kullanıldığında oldukça güvenlidir: Dermal veya püskürtme maruziyeti genellikle sınırlı ve yerel hasara neden olur. Ancak, parakuatın kazara veya kasıtlı yutulması insanlar ve hayvanlar üzerinde ciddi zehirlenmelere neden olabilir ve son derece yüksek bir ölüm oranına sahiptir.

Korozif ve irritan parakuat, en çok akciğer ve böbrekte birikir. Yaşayan olgularda akciğer fibrozisi kaçınılmazdır. Erken dönemde korozif etkilenime bağlı şikayetler, kreatinin yüksekliği ve hipoksemi ile kendini gösterir. Henüz antidotu ve kanıtlanmış etkin tedavisi olmadığı için erken dekontaminasyon en hayati yaklaşımdır.

Genellikle, %20- %24 oranında konsantre edilmiş parakuat çözeltisinin 30 ml’den fazlasını yutmak (bir veya iki ağız dolusu) ölümcül olabilir ve sadece 10 ml bile önemli bir hastalığa neden olabilir. Hasta yaşı ve komorbidite durumları önemli faktörlerdir. Böbrek hastalığı öyküsü ve 50 yaşın üzerindeki yaş, kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

Sıklıkla parakuat ile formüle edilen bir herbisit olan dikuatın zehirlenmesine ilişkin nispeten az rapor bulunmasına rağmen, mekanizmaları ve klinik özellikleri parakuat ile benzer görünmektedir. Kanıtlar sınırlı olsa da dikuat zehirlenmesinin tedavisi genellikle parakuat zehirlenmesiyle aynıdır. Daha az toksik olan dikuatla birlikte formüle edilen parakuat formları daha da ölümcül sonuçlara sebebiyet vermektedir. Birçok ülkede parakuat kullanımı kısıtlanmış ya da yasaklanmıştır. Hala kolayca bulunabilir olduğu ülkelerin kırsal kesimlerinde özkıyım amaçlı kullanımı yaygındır.

Zehirlenme genellikle kazara yutma, inhalasyon veya cilde teması sonucu, özkıyım amaçlı oral alımı sonrası, nadiren de intravenöz yolla alımı ile oluşur. Tüm bu sebeplerden ötürü tarım alanlarında parakuatın kontrolsüz kullanımını önlemek, güvenli depolanarak kullanımını teşvik etmek çok önemlidir. Ayrıca kullanımı sırasında uygun koruyucu ekipmanların kullanılması ve etiket talimatlarının dikkatlice izlenmesi önemlidir. Yutulması durumunda bu herbisitlerin toksisitesini azaltmak için, bu herbisitleri içeren ürünler genellikle bir kusturucu, boya ve kokulu madde ile birlikte formüle edilirler.

Patofizyoloji

Maruziyet sonrası, parakuat birçok hücre içinde yoğunlaşır ve redoks döngüsüne girer. Bu sürecin bir yan ürünü olarak, hücresel hasara neden olan veya daha fazla reaktif oksijen türleri ve nitrit radikalleri oluşturmak üzere ileri reaksiyonlara giren oldukça reaktif süperoksit radikalleri oluşur.

Redoks döngüsü, hücrenin ana antioksidan savunmalarından biri olan NADPH’ yi tüketir. Serbest radikallerin üretilmesi ve NADPH’ nin tükenmesi sonucu oluşan oksidatif stres, doğrudan hücre hasarına (nekroz ve apoptoz aracılığıyla lipid peroksidasyonu, mitokondriyal disfonksiyon) neden olur ve belirgin bir sekonder inflamatuar yanıtı tetikler.

Parakuat yüksek derecede polar ve korozif etkili bir maddedir. İntoksikasyon belirtileri ve semptomları, maruz kalınan doza ve maruziyet şekline bağlı olarak değişebilir. Kazara alımlarda mortalite oranı daha düşükken, özkıyım amaçlı alımlarda mortalite %100’e ulaşmaktadır. Genellikle, transdermal ve inhalasyon yoluyla önemli miktarda emilmez. Oral alım sonrası (özellikle yoğun çözeltiler) bağırsaktan hızlı ama tam olarak emilir. Daha sonra hızla diğer dokulara dağılır ve en yüksek doku seviyelerine alımdan yaklaşık altı saat sonra ulaşılır. En çok etkilenen organlar, yüksek kan akımı, oksijen ve enerji gereksinimlerine sahip olan özellikle akciğerler, kalp, böbrekler ve karaciğerdir. Parakuat kan-beyin bariyerini kolayca geçemediği için beyin nadiren etkilenir, ancak parakuat beyin omurilik sıvısında tespit edilmiştir. Ciltte yanma ve tahriş, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, dispne, baş ağrısı, kas zayıflığı, titreme, nöbet ve bilinç kaybı gibi nörolojik sorunlara, akciğerlerde pulmoner fibrozise, solunum yetmezliğine ve böbrek yetmezliği gibi diğer organ hasarlarına ve ölüme neden olabilir.

Parakuat önemli ölçüde metabolize olmaz. Böbreklerden elimine edilir ve bu sebeple akciğerlerden sonra en sık böbreklerde birikir. Hafif zehirlenmelerde alınan parakuatın idrarda 24 saat içinde görülmesiyle belirlenir. Ancak, şiddetli parakuat zehirlenmesinde böbreklerin fonksiyonu büyük ölçüde azalır ve bu da çok daha yavaş bir eliminasyona yol açar. 24 saat içinde eksitus olmamış ciddi parakuat zehirlenmesi vakalarında eliminasyon yarı ömrü 100 saati aşabilir.

Parakuat serum proteinlerine düşük afinite ile bağlanır. Dokulara dağılıp redüstribisyon ile tekrar salınır. Parakuatın eliminasyonu öncelikle böbrekler tarafından gerçekleşir. Renal fonksiyonların takibi için bu durum yanıltıcıdır. Çünkü serumdaki en yüksek düzeye 6 saat sonra ulaşır. Böbreklerde proksimal tübüllerde birikerek akut tübüler nekroz yapar. Hematüri, oligüri, proteinüri, glikozüri görülür. Mortalite ile sonlanmayan durumlarda böbrek yetmezliği birkaç hafta içinde iyileşebilir.

20mg/kg dozun altında tam olarak iyileşme ile sonuçlanan bulantı, kusma, karın ağrısı gibi hafif gastrointestinal belirtiler görülürken, 20-40 mg/kg dozlarında akut böbrek yetmezliği, pulmoner fibrozis, solunum yetmezliği ve birkaç hafta içinde ölüm gözlenir. 40 mg/kg’ın üzerindeki alımlarında ise birkaç gün içinde çoklu organ hasarı gelişebilir ve ölümle sonuçlanabilir.

Muayene ve Bulgular

Parakuatın oral biyoyararlanımı %5’in altında olmasına rağmen çok düşük dozlarda alımı bile mortal seyredebilir. Gıda ile birlikte alımında emilimi azalır. Yutma sonrası mukozalarda irritasyon, nekroz ve ülserasyon yapması sonucu, karın ağrısı, bulantı, kusma, dehidratasyon, disfaji, odinofaji, özefagus rüptürü, mediastinit, subkutan amfizem, pnömotoraksa sebep olabilir. Yutulmadan tükürüldüğü durumlarda bile oral mukozayı ciddi şekilde tahriş edebilir.

Orofarinkste nekroz, inflamasyon veya ülserasyon bulguları için dikkatlice muayene edilmelidir. Bu bulguların başlangıcı birkaç saat (belki de 12 saate kadar) gecikebilir ve şiddeti birkaç gün sonra maksimum düzeye ulaşabilir. Kusma nedeniyle dehidrasyon olabilir. Ağızdan alınan sıvı miktarı, odinofaji nedeniyle az olabilir veya hiç olmayabilir.

Solunum yolları ile alımda orofarinks ve üst solunum yollarında emilim sınırlı olsa da artmış dozlarda alveollerde biriken superoksit radikalleri lipid peroksidasyonu yaparak hücrelerde hücre zarı disfonksiyonu ve nekroza neden olur. İnflamatuvar hücreler tip 1 ve tip 2 alveolleri infiltre ederek hemoraji ve pnömonite ve irreversibl pulmoner fibrozise neden olur. Epistaksis, öksürük, hipoksi, pulmoner ödem, hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı gözlenebilir. Akut respiratuvar distress sendromu (ARDS) gelişebilir. Hastalar genellikle dispneik ve takipneik olabilir ve bilateral krepitasyonlar duyulabilir, bu da alveoliti gösterebilir. Akciğer tutulumunun derecesi mortalite ile koreledir. Subkutan ödem, mediastiniti gösterir ve sıklıkla ölümcül bir sonuçla ilişkilidir.

Hastaların solunum hızı ve nabız oksimetresi takip edilmelidir. Hipoksi belirtileri net olmadıkça oksijenden kaçınılmalıdır (SpO2<%90), çünkü hastaya verilen oksijen tedavisi serbest oksijen radikalleri üretimini ve fibrozisi arttırır. Bu oksijen redoks siklüsünün devam etmesini önlemek için hastaya gerekmedikçe oksijen verilmemesi oldukça önemlidir.

Kalp hızı ve kan basıncı yakından izlenmelidir. İlerleyici refrakter hipotansiyon erken ölüme neden olabilir.

Transdermal yolla alımlarda lokal irritasyona, dermatite ciltte ve korneada ülserasyona sebep olabilir. Cilt ve gözlerin temas belirtileri açısından incelenmesi gerekmektedir. Cilt bariyerinin hasarlanması sonrası emilime uğrayıp sistemik olarak dolaşıma geçebilir. Ancak topikal maruziyetten kaynaklanan önemli yaralanmalar nadirdir ve yaşamı tehdit eden maruziyet vakalarında sistemik özellikler herhangi bir topikal belirtiyi gölgede bırakır.

İntravenöz yoldan verildiğinde çok düşük dozlar bile ölümcül seyreder.

Tanı ve Laboratuvar

Tanı anamnez ve klinik belirtiler ile konulur. Rutin kan gazı, tam kan sayımı, biyokimya tetkikleri, idrar testi ve parakuat düzey ölçümü ayırıcı tanıların dışlanmasında, organ hasarı tespitinde ve elektrolit bozukluklarının takibinde kullanılmalıdır. Önemli derecede zehirlenme olan hastalarda, laboratuvar testleri hasta kabulünde alınmalı ve ardından ilk 48 saat boyunca her 6 ila 12 saatte bir tekrarlanmalıdır. Test sıklığı, özellikle 48 saat sonrasında, kusma, ishal ve böbrek yetmezliği varlığı ve şiddeti; prognoza bağlı olarak klinik duruma göre değişmelidir. Parakuat düzey ölçümü hızlı testleri dünyada mevcut olmakla beraber ülkemizde yoktur.

Akut parakuat zehirlenmesinde böbrek yetmezliği ve mortalite tahmininde en kullanışlı ve yaygın olarak kullanılan belirteçler serum kreatinin ve serum sistatin C’dir. Serum kreatinin konsantrasyonlarındaki artış hızı, hayatta kalma ile ilişkilidir. Beş saat içinde saatte 3 μmol/L’den az bir artış (<0.034 mg/dL saatte) hayatta kalma ile ilişkilidir, ancak altı saat içinde saatte 4.3 μmol/L’den fazla bir artış (>0.049 mg/dL saatte) ölüm ile ilişkilidir. Serum sistatin C konsantrasyonlarında daha küçük artışlar görülür ancak altı saat içinde saatte 0.009 mg/L’den fazla bir artış ölümü öngörür. Genellikle, hayatta kalan hastalarda akut böbrek yetmezliği birkaç hafta içinde düzelir.

Ayırıcı tanılar arasında korozif madde alımı, fosfin, kolşisin ve demir intoksikasyonu, sepsis yer alır.

Parakuatın idrarda kalitatif teyidi ucuz ve laboratuvarda kolayca yapılabilir. Bu testin temel rolü, parakuata maruziyeti var mı yok mu onu doğrulamak veya dışlamaktır. İdrarda ditiyonit testi oral alımdan altı saat sonra yapılmalıdır, çünkü parakuat idrarda birkaç saat sonra pozitifleşir. Ditiyonit testi ile idrarda yeşil renk dikuat, mavi renk parakuat alındığını gösterir. Prognostik değeri olduğu bildirilen diğer belirteçler, pulmoner surfaktan protein A ve B, tip 4 kollajen, metalooproteinaz doku inhibitörü (TIMP-1)dir.

Venöz kan gazı kullanışlı bir tarama testidir ve seri izlemede kullanılabilir, ancak hipotansif hastalarda güvenilir değildir. Yoğun bakım ortamında yönetilen kritik hastalara arteriyel hat açılması önerilir. Aşırı kusma nedeniyle metabolik alkaloz ortaya çıkabilir. Parakuat kaynaklı alveolit veya aspirasyon pnömoniti nedeniyle ise respiratuar asidoz gözlenir. Akut böbrek yetmezliği, mitokondriyal toksisite veya hipotansiyon gibi metabolik asidoz ya da hepsi nedeniyle mikst kan gazı bozuklukları gözlenebilir.

Yapılan iki çalışmada, sırasıyla 4.4 mmol/L (40 mg/dL) veya 3.35 mmol/L (30 mg/dL) üzerinde bir laktat konsantrasyonunun, ölümcül bir sonuçla ilişkilendirildiğini belirtilmiştir. Bu nedenle, laktat konsantrasyonu, prognozun belirlenmesine yardımcı olmak için kullanılabilir. Tek seferlik ölçümler temsil edici olmayabileceğinden, genellikle seri ölçümler gereklidir.

Parakuat zehirlenmelerine diğer zehirlenmelerin eşlik etmesi nadir görülse de, bilinç bulanıklığı parakuat zehirlenmelerinde nadiren görüldüğünden ötürü, bilinç bulanıklığı mevcut hastalarda diğer zehirlenmeler de mutlaka akla gelmelidir.

Pnömomediastinumu, pnömotoraksı, ülserasyon ve perforasyonu değerlendirmek için X-Ray, Akciğer tomografisi ve endoskopi gibi görüntüleme araçları kullanılmalıdır.

Oda havasında taşikardi ve hipoksi, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen refrakter hipotansiyon ve mediastinit, pnömotoraks bulunması, şiddetli asidoz, böbrek fonksiyonlarında hızlı düşüş kötü prognoz göstergesidir.

Tedavi

Tedavide, mümkün olan en kısa sürede erken tanı ve acil tıbbi müdahale önemlidir. Ancak, erken müdahale ile mortalite azaltılsa da ciddi zehirlenmelerde sonuçlar genellikle olumsuz olabilir. En iyi tedavi yöntemi aslen maruziyetin önlenmesidir.

Parakuat zehirlenmesinin tedavisi oldukça zordur ve genellikle semptomatik destek sağlanır. Antidot ya da etkin bir tedavisi yoktur. Hastanın kıyafetleri çıkartılmalı ve sabunlu su ile yıkanarak dekontaminasyonu sağlanmalıdır. Bütün hastalar uygun resüsitatif yaklaşımla takip edilmelidir. Parakuat zehirlenmesinin semptomları ve bulguları genellikle 12 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle hastalar en az bu süre boyunca izlenmelidir. Ancak, yutulmadan sonra altı saatlik süreden sonra negatif bir idrar ditiyonit testi, maruziyetin minimal olduğunu gösterir ve hasta semptomsuzsa hastanın maruziyeti yoktur denebilir.

Zehirlenme sonrası maruz kalan kişilere gastrik lavaj uygulanabilir ve aktif kömür verilmesi parakuat emilimini azaltabilir. 30 ml altı alımlarda mide lavajının yararlı olmadığı yönünde yayınlar vardır ve aktif kömür ilk bir saat içinde uygulanmalıdır. Semptomatik tedavide antiemetikler, sıvı desteği verilebilir. Sıvı tedavisi dehidrate, üçüncü boşluğa sıvı kaçısı olan ve kusma, diyare vb semptomları olan hastalarda parakuat atılımını artırmada ve tübüler hasarı azaltmada etkindir. Sıvı kayıpları genellikle 2 veya 3 L izotonik kristaloid ile tedavi edilir, hastaneye başvurunun son derece gecikmiş olduğu durumlarda (örneğin, 24 saatten fazla), daha büyük miktarlar gerekebilir. Yüksek dozda maruziyetlerde, parakuatın vücuttan uzaklaştırılması için mümkünse ilk altı saat içinde plazma konsantrasyonu yüksekken hemoperfüzyon veya diyaliz gibi ek tedaviler işe yarayabilir. Çoklu organ yetmezliği başlamış hastalarda ağrı palyasyonu yapılmalı ve hipoksemi ile mücadele edilmelidir.

Sürekli venövenöz hemofiltrasyonu takiben yapılan hemoperfüzyonun, yalnızca hemoperfüzyonla karşılaştırıldığında ölüm süresini uzattığını ancak mortaliteyi önemli ölçüde azaltmadığı yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Rebound salınımını önlemek için ise yüksek doz askorbik asit ve deksametazonla birlikte hemoperfüzyondan hemen sonra başlanan sürekli venövenoz hemofiltrasyonun ölümü geciktirebileceği öne sürülmüştür.

Akut parakuat zehirlenmesi olan hastalara intravenöz olarak ilk 72 saat boyunca her 8 saatte bir 8 mg deksametazon verilmesi ve eğer şiddetli zehirlenme belirtisi varsa, bu tedavinin beş haftaya kadar devam ettirilmesi önerilmektedir. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi daha yüksek dozlarda metilprednizolon tedavisinden fayda gören vakalar literatürde mevcuttur.

Siklofosfamid ve glukokortikoid kombinasyonu önerisi güncelliğini yitirmiştir.

Asetilsistein (parasetamol zehirlenmesi için kullanılan dozdan daha yüksek bir dozda önerilir), sodyum salisilat, deferoksamin, C vitamini (askorbik asit) ve E vitamini (alfa-tokoferol) dahil olmak üzere akut parakuat zehirlenmesinin tedavisinde birçok antioksidan incelenmiştir. Hayvan çalışmalarında düşük fayda gösterilmiştir fakat olası fayda ve düşük toksisiteye sahip oldukları gerekçesi ile kullanımları önerilmektedir.

Pediatrik Popülasyon

10 yaşın altındaki çocuklardaki maruziyetler genellikle kazara olur, yetişkinlerin maruziyeti ise genellikle kasıtlıdır. Bu nedenle, çocuklarda yutulan doz hakkında genellikle büyük belirsizlik olabilir. Eğer çocuk, parakuat solüsyonunu yutmaksızın tükürürse, sadece orofarengeal belirtiler olabilir ancak sistemik özellikler olmayabilir. Aksi takdirde, belirtiler ve tedavi yetişkinlerinkilere benzerdir.

Kaynaklar

Asaduzzaman M, Roy S, Das Pew N, Roy AD, Kibria S, Roy RK, Alam MMJ, Chakraborty SR. Paraquat induced acute kidney and lung injury with a dramatic response to methylprednisolone: A case report. Toxicol Rep. 2023 Oct 14;11:350-354. doi: 10.1016/j.toxrep.2023.10.008. PMID: 37868809; PMCID: PMC10585619.
Roberts DM, Wilks MF, Roberts MS, et al. Changes in the concentrations of creatinine, cystatin C and NGAL in patients with acute parakuat self-poisoning. Toxicol Lett 2011; 202:69.
Mohamed F, Buckley NA, Jayamanne S, et al. Kidney damage biomarkers detect acute kidney injury but only functional markers predict mortality after parakuat ingestion. Toxicol Lett 2015; 237:140.
Mohamed F, Endre Z, Jayamanne S, et al. Mechanisms underlying early rapid increases in creatinine in parakuat poisoning. PLoS One 2015; 10:e0122357.
Kim SJ, Gil HW, Yang JO, et al. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute parakuat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1226.
Wu MR, Hsiao CY, Cheng CH, et al. Is endotracheal intubation a non-beneficial treatment in patients with respiratory failure due to parakuat poisoning? PLoS One 2018; 13:e0195071.

Junbo Z, Yongtao Y, Hongbo L, Fenshuang Z, Ruyun L, Chun’ai Y. Experimental study of sucralfate intervention for parakuat poisoning in rats. Environ Toxicol Pharmacol. 2017;53:57-63. doi: 10.1016/j.etap.2017.03.023. [Epub ahead of print]
Rao R, Bhat R, Pathadka S, Chenji SK, Dsouza S. Golden Hours in Severe Parakuat Poisoning-The Role of Early Haemoperfusion Therapy. J Clin Diagn Res. 2017;11(2):OC06-OC08. doi: 10.7860/JCDR/2017/24764.9166. Epub 2017 Feb 1.
Dinis-Oliveira RJ, Duarte JA, Sánchez-Navarro A, Remião F, et al. Parakuat poisonings: mechanisms of lung toxicity, clinical features, and treatment. CritRev Toxicol. 2008;38:13–71.
Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, Konradsen F. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health 2007; 7:357.
Kim SJ, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute parakuat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1226-32.
Wu WP, Lai MN, Lin CH, et al. Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after parakuat poisoning: a nationwide study. PLoS One 2014; 9:e87568.

16 Temmuz 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT Toxipaper

Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması: İn vivo değerlendirme

by MUSTAFA OĞUZ TUĞCAN 14 Mayıs 2024

written by MUSTAFA OĞUZ TUĞCAN

Alüminyum fosfitin (AlP) veya genel olarak metal fosfitin neden olduğu fosfin zehirlenmesi, özellikle Hindistan’da en yaygın ölüm nedenlerinden biridir. Bu kimyasal formülasyon “pirinç tableti” adı altında satılmakta olup, ticari ve endüstriyel kullanım için oldukça etkili bir pestisit olarak bilinmektedir. Ayrıca Celphos, Fostox, Phostoxin, Phostek, Quick Phos, Fumitoxin, Fieldphos, Talunex ve Weevil-Cide gibi marka isimleri altında da satılmaktadır. Metal fosfitlerin yüksek ölümcüllüğü, suyla reaksiyonu sonucu açığa çıkan fosfin gazından (PH3) kaynaklanmaktadır. Ortaya çıkan gaz renksizdir ve spesifik bir sarımsak veya çürük balık kokusuna sahiptir. Hemen hemen tüm canlı organizmalar için öldürücü olmasına rağmen halen en yaygın kullanılan pestisitlerden biri olan AlP’nin en önemli özelliklerinden biri de kullanım kolaylığı ve ürünlerde kalıntı bırakmamasıdır. Tabletlerin havanın ve ortamın nemi ile reaksiyonu sonucu ölümcül fosfin gazı açığa çıkar ve ortamda yayılır. Bu tabletlerin kullanımında önemli olan fosfin gazının ortamdan uzaklaştırılması için yeterli sürenin ayrılmasıdır. Bu aşamadaki ihmal, kazara ciddi zehirlenmelere ve hatta ölüme yol açabilir.

Alüminyum veya çinko fosfit, depolanan tahıldaki neme maruz kaldığında üretilen fosfin gazının solunması en yaygın maruz kalma biçimini temsil eder. Kasıtlı zehirlenme sonrası ölüm için risk faktörleri arasında doz (≥500 mg fosfit), hipotansiyon, asidoz, hipoksi, genel sol ventriküler hipokinezi ve sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun <%40 olması yer alır. Şiddetli metalik fosfit zehirlenmesinin tedavisinden bağımsız olarak ilk gün içinde ölüm sıklıkla hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Ölüm tipik olarak hücresel metabolizmanın bozulması sonucu kardiyak aritmilerden veya dirençli şoktan ve kalp yetmezliğinden kaynaklanır.

Fosfinin kusma, dışkı veya lavaj materyalinden gaz olarak salınabileceği ve sağlık hizmeti sağlayıcılarında ve maruz kalan diğer kişilerde solunum sıkıntısına neden olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu nedenle bu hastalar negatif basınçlı odalarda tedavi edilmeli ve zehirlenen hastanın kusma ve dışkıları kapalı kaplara atılmalıdır.

AlP zehirlenmesinin rutin tedavisi semptomatik tedavilerdir. Bunlar; ek oksijen, gerektiğinde endotrakeal uygulaması, hipovolemik şok düşünülen hastalarda izotonik salinle sıvı resüsitasyonu yapılması, hipoglisemi-hipokalemi-hipomagnezeminin tedavisidir. Öglisemik-insülin tedavisi faydalı olabilir. Mortalitenin azaltılmasında olan sodyum bikarbonat, magnezyum sülfat, trimetazidin, N-asetil sistein, C ve E vitamini, dihidroksiaseton, tiamin ve hidrokortizonun uygulanması etkili olabilir.

Vücutta fosfin gazı salınımı yoluyla, fosfinin solunum zincirini bozarak mitokondri düzeyindeki etkisine, sitokrom c fonksiyonunun engellenmesine ve hidroksil radikallerinin üretimine bağlı olarak hücresel solunum yetmezliği meydana gelir. Bugüne kadar bu zehirlenmeyi tedavi edecek kesin bir panzehir geliştirilmemiştir. Ancak ölüm oranını azaltmak için araştırmacılar tarafından çeşitli stratejiler uygulanmıştır. Hindistan cevizi yağının fosfin gazı emilimini hızla önlemede rol oynadığı; Dihidroksiaseton’un, mitokondri aktivitesinin sitokrom c’sini geri kazandırdığı gösterilmiştir. Kalp, AlP toksisitesinden etkilenen ana organlardan biridir. Melatoninin, kardiyotoksisiteyi hafifletmede, mitokondri aktivitelerini iyileştirmede ve oksidatif stres biyobelirteçlerini iyileştirmede etkili bir terapötik ajan olduğu gösterilmiştir. Bir antioksidan ve besin takviyesi olarak N-asetilsistein, hepatik nekrozu önleyerek AlP toksisitesinde etkili bir ajan olarak geliştirildi. N-asetilsistein tedavisinden sonra C vitamini verilmesi önerildi.

Bu çalışmada AlP kaynaklı toksisitenin tedavisi için Sevelamer (SVLM) uygulanması önerildi. SVLM ayrıca, kronik böbrek hastalığı veya son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda hiperfosfateminin tedavisi için kullanılmaktadır. SVLM, iyon değişimi ve hidrojen bağlanması yoluyla fosfat gruplarıyla etkileşime girebilen amin ve amonyum içermeyen gruplara sahiptir. Fosfin gazının SVLM’deki amonyum gruplarıyla reaksiyona girebileceğini ve diğer organlara karşı yüksek reaktivitesini kaybeden ve dışkı yoluyla atılabilen fosfonyum tuzuna dönüşebileceğine dayanan in-vivo bir çalışmaydı. Bu çalışmada AlP dozu 40 mg/kg olarak belirlenmiş olup 70 kg’lık bir kişi için ALP’nin öldürücü dozunun 150 ila 500 mg arasında olduğu bildirilmektedir. Sıçanlar üzerinde yapılan bu çalışmada dört grup seçilmiş: 1.grup: kontrol grubu; 2. Grup: AlP ile zehirlenenler ve SVLM verilmeyenler; 3.grup 5mg/kg SVLM ile tedavi edilen AlP ile zehirlenenler; 4.grup: 10mg/kg SVLM ile tedavi edilen AlP ile zehirlenenler. Organ yaralanmalarının serum biyobelirteçleri, hayatta kalma yüzdesi kaydedilmiş olup serum biyobelirteçlerinin organ hasarı seviyesinin analizi ve adenozin trifosfat (ATP) miktarının ölçülmesi, SVLM’nin AlP zehirlenmesinde güçlü bir panzehir ajanı olarak görev yapabileceğini göstermişlerdir. Hayatta kalma yüzdesi, çalışmaların başlamasından itibaren art arda 7 gün içinde hesaplandı. Kontrol gruplarındaki hayvanların hepsi canlıydı. AlP ile zehirlenen hayvanlar ilk gün öldü. SVLM ile tedavi edilen iki grup zehirlenmiş hayvana ilacın iki dozu (yani 5 mg/kg ve 10 mg/kg) verildi. Yedi gün sonra 5 mg/kg SVLM ile tedavi edilen gruplarda hayatta kalma oranı %75 iken, daha yüksek dozda SVLM (10 mg/kg) ile tedavi edilen diğer grup, hayatta kalma yüzdesi 90 ile daha düşük bir ölüm oranıyla karşılaştı. Sonuç, SVLM’nin AlP zehirlenmesi için uygun bir tedavi olduğunu göstermektedir. Öte yandan, AlP verilen hayvanlar SVLM (5 ve 10 mg/kg) aldığında doku ATP içeriği daha yüksek seviyedeydi.

Tartışma

AlP veya pirinç tableti zehirlenmesi, yüksek ölüm oranıyla sonuçlanan en tehlikeli durumlardan biridir. Bu nedenle bu tür vakaların acil yönetimi hayati önem taşımaktadır. Yapılan bu çalışmada, SVLM’nin in vivo ölümcül AP dozuna karşı güçlü bir antidot etkisi olduğunu bulmuşlardır. AlP kaynaklı toksisitenin öldürücü dozun 40 mg/kg olduğu ve zehirlenen hayvanların tamamının ilk gün öldüğü gösterildi. İki doz SVLM (5 ve 10 mg/kg) tedavisi alan gruplar sırasıyla %75 ve %95 oranında hayatta kalmış. Ölümcül dozlarda (örn. 40 mg/kg) AlP’nin zehirlenmenin ilk saatlerinde hayvanların ölümüne neden olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda da bildirildiği gibi bu doz sıçanlarda 24 saat içinde %70, 48 saat içinde %100 öldürücülüğe neden olmuştur. AlP’nin bu öldürücü dozu aynı zamanda organ hasarının sıçan serum biyobelirteçlerinde de önemli değişikliklere neden oldu. Verilerimiz, bu toksik maddenin yüksek ölümcül dozunda bile SLVM’nin ALP mortalitesinde önemli bir azalma olduğunu göstermektedir. Bu veriler SLVM’nin güçlü panzehir etkilerinden bahsetmektedir.

SVLM’nin AlP zehirlenmesine karşı panzehir rolü için çeşitli mekanizmalar sunulabilir. SVLM, polimerik yapıya sahip, hiperfosfatemi tedavisinde kullanılan bir hidrojel formülüdür. Amin hidroklorür içeren polimerler ve fosfat anyonları arasındaki bağlanma etkileşimi önceki araştırmalarda rapor edilmiştir. Bu bağlamda SVLM’nin in vitro fosfat iyonlarını önemli ölçüde yakalayabildiği rapor edilmiştir. SVLM yapısında klorür veya hidrojen karbonat iyonu ile karşılaşılarak hazırlanabilen amonyum tuzu mevcuttur. Fosfin zehirlenmesinin kontrolünde SVLM etki mekanizması için aşağıdaki etki yolu önerilmektedir. SVLM’de amonyum tuzu ve amin grupları bulunur. Fosfin gazının salınmasından sonra SVLM’nin uygulanması, diğer organlarda fosfin gazı dağılımını engelleyebilir. Fosfin, amonyum gruplarıyla reaksiyona girerek SVLM ile reaksiyona girebilir. Bu reaksiyonda iyonik tuz olan ve hidrojen bağlanmasıyla SVLM’nin polimerik ağında tutulabilen fosfonyum tuzu üretilir. Bu durumda, oldukça toksik olan zehir, toksisitesini kaybeden ve SVLM’nin polimerik ağında adsorbe edilen iyonik fosfonyum tuzuna dönüşür. SVLM klorür uygulanırsa fosfonyum klorür tuzu üretilecektir. Bu çalışmada sevelamer karbonat uygulandı. Bu uygulama için önerilebilecek diğer bir formül ise SVLM karbonattır. SVLM karbonatın etki mekanizması, SVLM için önerilen mekanizma ile aynı olabilir ürün ise fosfonyum karbonatın iyonik bir tuzudur.

Sonuç

SVLM, fosfatemi tedavisinde kullanılan bir nanotıp olarak kategorize edilir. Burada bu polimerik ilaç, AlP’nin neden olduğu toksisiteyi in vivo tedavi etmek için uygulanır. Sprague Dawley sıçanları arasında yapılan iki değerlendirmenin sonuçları rapor edildi. Mevcut çalışmada dört hayvan grubunun hayatta kalma yüzdesi kaydedildi. SVLM ile tedavi edilen AlP zehirlenmiş grupta düşük ölüm oranının gözlendiği tespit edildi. Organ hasarının serum belirteçlerinin analizi ayrıca SVLM’nin toksisiteyi ve organ hasarını azaltabildiğini gösterdi. Çeşitli organlardaki ATP seviyeleri, SVLM tedavisinin ATP tükenmesini önlediğini gösterdi. Ayrıca, AlP ile tedavi edilen hayvanlara kıyasla SVLM alan hayvanların farklı dokularında yüksek düzeyde ATP tespit edildi. SVLM etkisinin olası mekanizması, SVLM’de bulunan amonyum klorür veya amonyum karbonat gruplarıyla fosfin gazının zararsız ve SVLM ağında sıkışıp kalan fosfonyum tuzu üreterek reaksiyonudur.

KAYNAKÇA

1. Heidari R, Mohammadi HR, Goudarzi F, Farjadian F. Repurposing of sevelamer as a novel antidote against aluminum phosphide poisoning: An in vivo evaluation. Heliyon. 2023;9(4). doi:10.1016/J.HELIYON.2023.E15324

2. Overview of rodenticide poisoning – UpToDate. Accessed May 4, 2024. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-rodenticide-poisoning?search=aluminum+phosphide&source=search_result&selectedTitle=1%7E5&usage_type=default&display_rank=1

3. Proudfoot AT. Aluminium and zinc phosphide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(2):89-100. doi:10.1080/15563650802520675

14 Mayıs 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI

by Ömer Taşkın 26 Nisan 2024

written by Ömer Taşkın

Yazar: Uzm. Dr. Giray Altınok, Mersin Şehir Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Mersin

Moderatör: Prof. Dr. Seyran Bozkurt, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Metanol intoksikasyonları akut yüksek doz alım ve kronik düşük doz alım şeklinde kendini gösterebilmektedir. Kronik yüksek doz alımlara dair literatür bilgisi oldukça azdır. Çoğunlukla iş yerlerinde ve inhalasyon/dermal maruziyete bağlı görülmekte ve dermatit, göz irritasyonu, başağrısı, görme bulanıklığı şeklinde bulgular ortaya çıktığı bildirilmiştir [1,2].

Akut Yüksek Doz Alım

Metanol görece düşük toksisiteye sahip bir alkol türüdür. Akut metanol intoksikasyonlarında temel patogenezden sorumlu olan madde metanol metaboliti olan formik asittir. Metanol oral alımdan sonra hızlıca emilerek karaciğerde alkol dehidrojenaz aracılığıyla formaldehite, formaldehit ise aldehitdehidrojenaz aracalığıyla formik asite dönüşür. Ortaya çıkan formik asit, sitokorom-c inhibisyonu yaparak hücresel düzeyde hipoksemiye neden olur. Metanolün toksik metabolitlerine dönüşümü genellikle saatler sürer bu nedenle klinik bulgular latent periyot sonrasında ortaya çıkar (Tablo 1) [3].

Alınan metanol miktarı, asidoz düzeyi ve nörolojik semptomlar prognozu belirleyen temel parametrelerdir [4]. Tedavide temel hedefler metabolitlerin oluşmasını engellemek (etanol/fomepizol), asidozu engellemek ve metabolitleri uzaklaştırmak ( alkalinizasyon ve dializ) üzerine kuruludur.

Tablo-1: Akut metanol intoksikasyonunda klinik bulgular [3].

Klinik	Yorum
Akut SSS depresyonu	Metanolün kendi etkisi, etanole göre daha az belirgin olup ilk saatlerde ortaya çıkar. GİS irritasyonu eşlik eder
Asemptomatik latent periyot	Alımdan sonraki 12-24 saat, nadiren 48 saat sürer. Hasta belirgin semptom veya bulgu tariflemez
Metabolik Asidoz	Bulantı, kusma ve baş ağrısı asidozla beraber görülebilir
Okuler Toksisite	Hafif fotofobi ve “kar alanı” görüşünden belirgin derecede azalmış görme keskinliğine ve körlüğe kadar değişen görme bozuklukları, alımdan 12-48 saat sonra gelişebilir. Görme bozukluğu genellikle merkezi skotom veya optik atrofiye sekonder tam körlük şeklinde olur.
Major SSS toksisitesi	Semptomlar maruziyetten 12-24 saat sonra ortaya çıkar ve metabolik asidozun bir sonucu olarak gelişebilecek nöbetleri, komayı veya beyin ödemini içerir. Tremor, demans, rijidite ve bradikinezide gözlemlenmiştir.

METANOL İNTOKSİKASYONUNUN UZUN DÖNEM ETKİLERİ

Akut metanol intoksikasyonunun uzun dönem etkilerine dair yapılan çalışmalar hasta takibinin zor olması sebebiyle oldukça kısıtlıdır [5,6]. Çalışmalarda uzun dönem etkiler daha çok göz ve nörolojik sekeller üzerine odaklanmaktadır. Hastalarda gelişen böbrek yetmezliği sekeli açısından Wang ve arkadaşlarının yaptığı metanaliz çalışması; çalışma standartlarının uygun olmadığı, tüm toksik alkol türlerinin uzun vadeli sonuçlarına ilişkin raporların yetersizliğini vurgulamaktadır [7].

Metanol intoksikasyonun uzun dönem etkileri; optik nöropatiye bağlı görme bozuklukları, parkinsonizm, ensefalopati ve periferik nöropatidir [8].

Optik Nöropati

Metanol intoksikasyonuna bağlı optik nöropati (MİBON) uzun dönem sekeller arasında en sık görülenidir. Tedavi yaklaşımları gelişmesine rağmen hayatta kalanların %30-40’ında kalıcı görsel hasar ortaya çıkmaktadır. Uzun dönem sonuçlara bakıldığında tam körlük, görme alanı defektleri, renk körlüğü olarak karşımıza çıkabilmektedir [9]. Görme sorunları çoğunlukla başvuruda ortaya çıkmakla beraber Zakharov ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada hastaların takiplerinde de ortaya çıkabileceği bildirilmiştir [10]. Subakut dönemde görme bozukluğunun ortaya çıkmasının altında yatan temel sebep akut dönemde hastanın mevcut bulguları ayırt etmekte zorlanmasıdır. Ayrıca akut dönemde gelişen optik hasarın tespiti için ileri testler (oculer coherence tomography/OCT, VEP /visual evoked potential) çoğu zaman akut dönemde yapılmadığı için bulgular ancak subakut dönemde tanı almaktadır.

Optik nöropatinin moleküler temelinin altında yatan ana mekanizma, metanolün toksik metaboliti olan formik asidin bu sürecin anahtar enzimi olan sitokrom c oksidaz ile bağlanması yoluyla mitokondriyal oksidatif fosforilasyon sürecinin inhibisyonudur. Göz dokularındaki histopatolojik değişiklikler, esas olarak optik sinirin aksonlarının ve glial hücrelerinin dejenerasyonu ile kendini gösterir ve sıklıkla retinanın tüm katmanlarını tutabilen hasara eşlik eder [9].

MİBON genellikle iki taraflı, simetriktir ve çoğu durumda şiddetli, hızlı ilerleyen bir seyir gösterir. Başvuru sırasında hastalar; göz küresinin arkasında yer alan göz ağrısı, görme keskinliğinde hafif bir azalmadan, tamamen görme kaybına kadar varan görme bozuklukları bildirebilirler. Hastalarda bozulmuş kontrast duyarlılığı, diskromatopsi, bulanık görme, diplopi, periferik görme alanı defekti olan veya olmayan santral veya seosantral skotom ve daha nadir olarak sakkadik göz hareketleri ve görsel halüsinasyonlar gibi diğer semptomlar da mevcut olabilir [11-13].

Fizik muayenede gözde kızarıklık, gözbebeklerinin ışığa tepkisizliği tespit edilebilir. Karakteristik göz muayenesinde pupiller dilatasyon, pupiller refleks kaybı optik disk hiperemisi, disk solukluğu veya optik disk ödemi görülebilir [11-13].

MİBON tanısında fundus muayenesi, okuler tomografi ve okuler ultrasonografi kullanılabilir. Fundus muayenesinde genellikle iki taraflı hiperemi ve optik disk ödemi ortaya çıkar; metanol intoksikasyonundan 6-24 saat sonra ortaya çıkar. Retinal ödem 6-10 gün kadar sürdükten sonra yerini çoğunlukla retinal atrofiye bırakır [14]. Kemal Şener ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, akut dönemde oküler ultrasonografi de optik sinir kılıfı çapının metanol zehirlenmesi vakalarında arttığını, etanol zehirlenmesi vakalarında artış olmadığını tespit etmişlerdir. Çalışmada optik sinir kılıfı çapının, alkol alımıyla başvuran ve metanol toksisitesinden şüphelenilen hastaların ayırıcı tanısında kullanılabileceği bildirilmiştir [15]. OCT ile tespit edilebilen, peripapiller retinal sinir fiber tabakası (RSFT) ödemi bulunması görme bozukluğunun öncülüdür. Ayrıca VEP ile uyarı iletimi bozukluğu tespit edilmesi uzun dönem hasar bulgularındandır [16].

MİBON tedavisinin en önemli basamağı genel metanol intosikasyon tedavisidir. Genel tedavi dışında glukokortikoidlerin erken (ilk 6 gün) başlanmasının görme aktivitesinde %80 düzelme sağladığı görülmüştür [9]. Uygulama protokolü konusunda net uzlaşı bulunmamaktadır. Geç başlanan glukokortikoidlerin etkilerine dair çalışmalar ise birbirleriyle uyuşmamaktadır. Tedavide denenmekte olan eritropoetin-EPO, antioksidan vb tedavilere dair kanıt düzeyi yüksek çalışma bulunmamaktadır.

Prognozda kalıcı görme hasarını gösterebilecek bulgular; derin metabolik asidoz (pH<7.2), pupil reaktivitesinde azalma, ileri yaş, RSFT’de kalınlaşma, VEP’te ileti bozukluğu, santral sinir sistemi manyetik rezonans görüntülemede bulgu olmasıdır [10,16-19].

Uzun Dönem Nörolojik Etkiler

Metil alkol zehirlenmesinde toksik beyin hasarının patogenezi karmaşıktır ve hala tam olarak anlaşılamamıştır. Metanolün diğer molekül ağırlığı yüksek olan alkollere göre santral sinir sisteminde (SSS) daha az toksiktir. SSS toksitesinde sorumlu olan metaboliti formik asittir. Formik asit mitokondrial enzim inhibasyonu ve doğrudan sitotoksik etkisi ile nöronal hasar yapmaktadır. Nöronal hasarın patofizyolojisine dair öne sürülen diğer teori ise inflamasyondur ancak Zakharov ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada bunu net olarak ispat edebilecek veri bulunmamaktadır [20].

Akut dönemde nöro-klinik semptomlar daha çok metanolün SSS depresan etkisine bağlı olarak konfüzyon, koma, nöbet şeklinde ortaya çıkmaktadır latent periyot sonrasında subakut ve kronik dönemde ise parkinsonizm, psödobulbar palsi, kognitif bozukluklar, ensefalopati, serebellar disfonksiyon, polinöropati şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Kronik dönemde görülen bu bulguların temelinde görüntüleme serilerinde ve postmortem patoloji vaka serilerinde gösterilen bazal ganglion nekrozu (hemorajik, non hemorajik), subkortikal beyaz cevher lezyonları, serebellar nekroz ve beyin ödemi bulguları görülebilmektedir [21-23].

Bazal Ganglia Etkilenmesi Ve Parkinsonizm

SSS’de en sık görülen bulgu her ne kadar patognomik olmasa da oldukça spesifik olan bilateral putamen nekrozudur [24]. Bazal ganlionların sık etkilenmesinin altında yatan temel sebebe dair net kanıt bulunmamaktadır. Hipotetik olarak ATP tüketiminin fazla olmasıyla ilişkilendirilmektedir. Putamen nekrozu aynı zamanda kötü prognozla ilişkilidir ve çoğunlukla kalıcı olarak parkinsonizm bulgularıyla seyretmektedir [25].

Kognitif Disfonksiyon

Ciddi methanol zehirlenmesine bağlı ensefalopati ve kognitif disfonksiyon görülebilmektedir; yapılan bir çalışmada akut dönemde kognitif bozukluğu olan hastaların 2 yıllık takiplerinin sonunda kognitif disfonksiyonların devam ettiği görülmüştür [26]. Bu çalışmaya gore özellikle beyin görüntülemelerinde birden fazla bölgede bulgusu olan hastalarda ilk değerlendirme ve iki yıl sonraki değerlendirmede kognitif disfonksiyon ve hafıza problemleri görülmüştür [26].

Polinöropati

Metanol intoksikasyonu ile polinöropati gelişme riski arasındaki ilişki kesin olarak ispatlanamamıştır. Çoğu methanol intoksiasyon hastasının kronik alkolizm öyküsü bulunmasından dolayı sebep-sonuç ilişkisi net değildir. Nitekim Katerina Kotikova ve arkadaşları tarafından yapılan, hastaların 6 yıl boyunca takip edildiği çalışmada polinöropati oranının alkolizm olan hastalarda daha sık görülmesi, methanol intoksikasyonun derecesi ile polinöropati arasında bağımsız ilişki olması, polinöropati gelişen hastaların alkolü braktıktan sonra polinöropati bugularının gerilemesi bu düşünceyi desteklemektedir [27].

Nörolojik sekel gelişmesini önlemeye yönelik yapılan literatur taramasında akut metanol zehirlenmesinin standart tedavisidir. Steroid ve EPO tedavileri denenmiş olsa da kanıt düzeyi düşüktür [20-24].

Diğer Sistemelerde Etkiler

Metanol intoksikasyonun diğer sistemler üzerindeki uzun dönem etkilerine dair literatürde istatistiksel anlamlı kesin sonuçlar bulunmamaktadır.

Kardiyovasküler

Akut metanol intoksikasyonunda kardiyovasküler etkiler daha çok gelişen metabolik asidoza bağlıdır ve çoğunlukla asidoz düzelince etkilerde düzelmektedir. Zardasht Jaff ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada; akut metanol intoksikasyonu ile başvuran hastalarda en sık görülen EKG bulgularının sinüs taşikardisi ve non-spesifik T dalga değişikleri olduğu, bütün olguların EKG bulgularının hastane takiplerinde düzeldiği bildirlmiştir [28].

Renal

Toksik alkol zehirlenmelerinin böbrek etkilerine dair yapılan bir meta-analize göre vaka raporları ve vaka serileri şeklinde zengin bir literatür bulunmasına rağmen, kanıt düzeyi yüksek çalışma bulunmamaktadır [29]. Bu metaanalize göre methanol ve etilen glikol zehirlenmesi olan hastalara dair yapılan bütün çalışmalar incelendiğinde vakaların %2-3.6’sı dializ bağımlı hale gelmiştir.

KAYNAKÇA

International Programme on Chemical Safety (IPCS). Methanol. Environmental Health Criteria 196, 1997. World Health Organization: Geneva.
International Programme on Chemical Safety (IPCS). Methanol. International Chemical Safety Card (ICSC): 0057, 2004. World Health Organization: Geneva.
https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7f16d6e5274a2e8ab4a0be/Methanol_TO_PHE_260815.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/1174890-overview
Paasma R, Hovda KE, Jacobsen D. Methanol poisoning and long term sequelae – a six years follow-up after a large methanol outbreak. BMC Clin Pharmacol. 2009 Mar 27;9:5. doi: 10.1186/1472-6904-9-5. PMID: 19327138; PMCID: PMC2667428.
Barták, M., Rogalewicz, V., Doubek, J., Šejvl, J., Petruželka, B., Zakharov, S., & Miovský, M. (2021). Estimation of long-term costs of postacute care in survivors of the methanol poisoning outbreak. BMJ open, 11(5), e043037. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-043037
Wang, C., Hiremath, S., Sikora, L., Kanji, S., Bugeja, A., Samaha, D., Sood, M. M., Kong, J. W. Y., & Clark, E. G. (2023). Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.), 61(5), 326–335. https://doi.org/10.1080/15563650.2023.2200547
https://www.cdc.gov/niosh/ershdb/EmergencyResponseCard_29750029.html
Liberski S, Kaluzny BJ, Kocięcki J. Methanol-induced optic neuropathy: a still-present problem. Arch Toxicol. 2022 Feb;96(2):431-451. doi: 10.1007/s00204-021-03202-0. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34988610; PMCID: PMC8731680.
Zakharov, S., Pelclova, D., Diblik, P., Urban, P., Kuthan, P., Nurieva, O., … Hovda, K. E. (2015). Long-term visual damage after acute methanol poisonings: Longitudinal cross-sectional study in 50 patients. Clinical Toxicology, 53(9), 884–892. doi:10.3109/15563650.2015.1086488
Sharma R, Marasini S, Sharma AK, Shrestha JK, Nepal BP. Methanol poisoning: ocular and neurological manifestations. Optom vis Sci. 2012;89:178–182.
Kraut JA. Approach to the treatment of methanol intoxication. Am J Kidney Dis. 2016;68:161–167.
Seme MT, Summerfelt P, Neitz J, Eells JT, Henry MM. Differential recovery of retinal function after mitochondrial inhibition by methanol intoxication. Investig Ophthalmol vis Sci. 2001;42:834–841.
Ingemansson SO. Clinical observations on ten cases of methanol poisoning with particular reference to ocular manifestations. Acta Ophthalmol (copenh) 1984;62:15–24.
Sener, K., Cakır, A., Altug, E., Korkut, S., Güven, R., & Kapci, M. (2023). Is optic nerve sheath diameter diagnostic in methanol intoxication?. Alcohol, 113, 27-31.
Desai T, Sudhalkar A, Vyas U, Khamar B. Methanol poisoning: predictors of visual outcomes. JAMA Ophthalmol. 2013;131:358–364
Sullivan-Mee M, Solis K. Methanol-induced vision loss. J Am Optom Assoc. 1998;69:57–65
Nurieva O, Diblik P, Kuthan P, Sklenka P, Meliska M, Bydzovsky J, Heissigerova J, Urban P, Kotikova K, Navratil T, Komarc M, Seidl Z, Vaneckova M, Pelclova D, Zakharov S. Progressive chronic retinal axonal loss following acute methanol-induced optic neuropathy: four-year prospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2018;191:100–115.
Nurieva O, Kotikova K, Urban P, Pelclova D, Petrik V, Navratil T, Zakharov S. Prevalence, dynamics, and biochemical predictors of optic nerve remyelination after methanol-induced acute optic neuropathy: a 2-year prospective study in 54 patients. Monatsh Chem.
Sergey Zakharov, Jiri Hlusicka, Olga Nurieva, et al. Neuroinflammation markers and methyl alcohol induced toxic brain damage, Toxicology Letters, Volume 298, 2018, Pages 60-69, ISSN 0378-4274, https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2018.05.001.
Anderson TJ, Shuaib A, Becker WJ. Methanol Poisoning: Factors Associated with Neurologic Complications. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 1989;16(4):432-435. doi:10.1017/S0317167100029528
Karayel, F., Turan, A. A., Sav, A., Pakis, I., Akyildiz, E. U., & Ersoy, G. (2010). Methanol Intoxication. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 31(1), 34–36. doi:10.1097/paf.0b013e3181c160d9
Zakharov S, Kotikova K, Vaneckova M, Seidl Z, Nurieva O, Navratil T, Caganova B, Pelclova D. Acute Methanol Poisoning: Prevalence and Predisposing Factors of Haemorrhagic and Non-Haemorrhagic Brain Lesions. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016 Aug;119(2):228-38. doi: 10.1111/bcpt.12559. Epub 2016 Feb 10.
Blanco M, Casado R, Vázquez F, Pumar JM. CT and MR imaging findings in methanol intoxication. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Feb;27(2):452-4.
Hsu HH, Chen CY, Chen FH, et al. Optic atrophy and cerebral infarcts caused by methanol intoxication: MRI. Neuroradiology 1997;39:192–94
Methanol poisoning as a new world challenge: A review, Nekoukar Z, Zakariaei Z, Taghizadeh F, Musavi F, Banimostafavi ES, Sharifpour A, Ebrahim Ghuchi N, Fakhar M, Tabaripour R, Safanavaei S. Ann Med Surg (Lond). 2021 Jun 2;66:102445. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102445. eCollection 2021 Jun.
Katerina Kotikova, Petr Klepis, Petr Ridzon, Jiri Hlusicka, Tomas Navratil, Jan Rulisek, Ivan Zak, Sergey Zakharov, Peripheral polyneuropathy after acute methanol poisoning: Six-year prospective cohort study, NeuroToxicology, Volume 79, 2020, Pages 67-74, ISSN 0161-813X, https://doi.org/10.1016/j.neuro.2020.04.010.
Impact of methanol intoxication on the human electrocardiogram Zardasht Jaff et al Cardiology Journal 2014, Vol. 21, No. 2, pp. 170–175 DOI: 10.5603/CJ.a2013.0053
Wang C, Hiremath S, Sikora L, et al. Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(5):326-335. doi:10.1080/15563650.2023.2200547

26 Nisan 2024 0 comments

Etkinlik TATDakademik

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 17 – 18 Mayıs 2024, İzmir

by Ömer Taşkın 2 Nisan 2024

written by Ömer Taşkın

Etkinlik adı	Temel ve İleri Toksikoloji Kursu
Etkinlik Tarihi	17-18 Mayıs 2024
Etkinlik İli	İzmir
Etkinlik adresi	Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Seminer salonu
Çalışma Grubu Başkanı	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
Kurs Genel Koordinatörü	Prof. Dr. Ataman Köse
Kurs Yerel Koordinatörü	Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
Eğiticiler	Prof. Dr. Ataman Köse
	Prof. Dr. Zeynep Karakaya
	Prof. Dr. Neşe Çolak
	Doç. Dr. Funda Karbek Akarca
	Doç. Dr. Rıdvan Atilla
	Doç. Dr. Feriyde Çalışkan
	Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
	Dr. Öğretim Üyesi Yusuf Ali Altuncu
	Dr. Öğretim Üyesi Akif Yarkaç
	Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
	Uzm. Dr. Süveyda Yeşilaras

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri
TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve 2. basamakta görev yapan hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.
Kursun Hedef Kitlesi
Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler
Kurs Planı
Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 17 Mayıs 2024 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 18 Mayıs 2024 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır.
Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi
Kursa nasıl kayıt yaptırırım?
İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.
Kurs fiyatı ve dahil olanlar:
Kurs ücreti: Üyeler için 2500, üyeler olmayanlar için 2750 TL
Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.
17 Mayıs 2024 CUMA
08:30-09:00
Açılış-Kurstan Beklentiler

09:00-09:40
Toksikolojide Semptomatoloji ve Toksidromlar
Dr. Öğretim Üyesi Yusuf Ali Altuncu
09:40-10:20
İnhalasyon Ajanları ile Zehirlenmeler (Karbonmonoksit Zehirlenmeleri, Siyanür)
Doç. Dr. Funda Karbek Akarca
10:20-10:40
ARA

10:40-11:20
Antidepresan Zehirlenmeleri
Uzm. Dr. Süveyda Yeşilaras
11:20-12:00
Bitkisel İlaçlar ile zehirlenmeler
Doç. Dr. Feriyde Çalışkan
12:00-13:00
ÖĞLE YEMEĞİ ARASI

13:00-13:40
Tarım İlaçları ile Zehirlenmeler
Prof. Dr. Zeynep Karakaya
13:40-14:20
Kalsiyum Kanal ve Beta Bloker Zehirlenmeleri
Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
14:20-14:40
ARA

14:40-15:20
Toksik Alkol Zehirlenmeleri
Prof. Neşe Çolak
15:20-16:00
Antikonvülzan İlaç Zehirlenmeleri
Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
16.00-16.20
ARA

16.20-17.00
Sokak İlaçları ile olan Zehirlenmeler
Doç. Dr. Rıdvan Atilla
18 Mayıs 2024 CUMARTESİ
09:00-09:40
Warfarin ve YOAK ilaçlar ile zehirlenme
Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
09:40-10:20
Parasetamol ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Zehirlenmeleri
Dr. Öğretim Üyesi Akif Yarkaç
10:20-10:40
ARA

10:40-11:20
Mantar Zehirlenmeleri
Prof. Dr. Zeynep Karakaya
11:20-12:00
Venomu Olan Hayvanlara Bağlı Zehirlenmeler: Yılan Isırıkları, Akrep Sokmaları
Prof. Dr. Ataman Köse
12:00-13:00
ÖĞLE YEMEĞİ ARASI

13:00-13:40
Kimyasal Silahlar
Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
13:40-14:20
Ekstrakorporeal tedaviler
Doç. Dr. Feriyde Çalışkan
14:20-14:40
ARA

14:40-15:20
Olgularla Toksikoloji
Prof. Dr. Ataman Köse Dr. Öğretim Üyesi Akif Yarkaç Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
15:20-16:00
Söz Sizde
Tüm Eğitmenler
16.00-16.30
KAPANIŞ, SERTİFİKA TÖRENİ

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar
            Adres:            Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Seminer salonu, Bornova/ İzmir
            İletişim:         Prof. Dr. Ataman Köse
                                   [email protected]
                                   +90 532 775 05 12
                                   Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
                                    [email protected]
                                    0505 752 18 45

2 Nisan 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

E-cigarette and Vaping Use Associated Lung Injury (EVALI): Elektronik Sigara ve Ürünlerine Bağlı Ortaya Çıkan Akciğer Hasarı

by Emre KUDU 18 Mart 2024

written by Emre KUDU

Günümüzde elektronik sigara ya da ısıtılmış tütün kullanımı gittikçe artmaktadır. Tütün endüstri firmalarının birçoğu, sigaraya göre yan etkisinin az olduğunu savunarak, sigaraya alternatif olarak göstererek yaygınlaştırmaya çalıştığı bu maddeler söylendiği kadar masum değildir. Biz de bu yazımızda 2020 yılında New England Journal of Emergency Medicine’da yayınlanmış Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI’yi ele alarak en ölümcül komplikasyonunu ele alacağız.¹

Giriş

Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk olarak 2007’de kullanılmaya başlamış ve zamanla kullanımı artmıştır. Bu ürünlerin ürettiği aerosoller tipik olarak nikotin, tatlandırıcılar,katkı maddeleri, tetrahidrokanabinol (THC), kanabis ve kanabidiol gibi maddeler içerebilir. Tüketici içerdiği maddelere göre pek çok kimyasal maddeye maruz kalmış olur. Çözücüler de dahil olmak üzere elektronik sigaradaki maddelerin kalitesini ve bileşimini kontrol etmeye yönelik çok az düzenleme mevcuttur.

Ağustos 2019’da ulusal bir salgın olması ile birlikte Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) EVALI’yi (e-cigarette and vaping use associated lung injury) yakın incelemeye başlamıştır. EVALI görülen hastaların çoğunda THC içeren ürünü kullanıldığı tespit edilmiştir ve çoğunda hastane yatışı gerekmiştir. Birçoğu da kritik hasta bakımına ve solunum desteğine ihtiyaç duymuştur. THC’ye ek olarak vitamin E asetat’ın kullanılması EVALI salgını ile yüksek derecede bağlantılı olduğu görülmüştür. EVALI vakaları ile vaka bazlı bildirimlerin olmasına rağmen bu hastalarla ilgili verilerin kısıtlı kalmıştır. Bunun üzerine çalışma ekibi ulusal bir çalışma planlayarak EVALI görülen hastaları incelemişlerdir. Böylece EVALI nedeniyle hastane yatışı gereken hastaları inceleyerek klinisyenin hastalığın klinik karakteristiğini anlamaları ve ölümle ilişkili riskleri belirlemek amaçlanmıştır. Yine bu farkındalığı arttırmak adına 3 adet de ölümle sonlanan vaka sunumuna bu yazıda yer verilmiştir.

Metodoloji

Çalışmaya Ağustos 2019 ile Ocak 2020 arasında EVALI tanısı konan ya da şüphesi olup CDC’ye bildirilen hastalar dahil edilmiştir. Bu süreç boyunca ABD’den 50 eyaletten bildirim yapılmıştır. Esas olarak vakalar EVALI nedenli ölen ve ölmeyen olarak iki gruba ayrılmıştır.

Sonuçlar

Çalışmanın kapsadığı süre boyunca 2558 hasta dahil edilmiş ve bunların 60’ı ölümle sonuçlanmıştır. Ölen hastaların %53’ü (32/60) erkek iken, yaşayan hastaların %67’si (1666/2498) erkektir. Ölen hastaların yaş ortancası 51 (aralık: 15-75) iken yaşayan hastaların yaş ortancası 24 (aralık: 13-85) olarak görülmüştür. Her hastada ırk ve etnik grup verisine ulaşılamasa da ölen hastaların %80’i (39/49) non-hispanik beyaz iken, yaşayan hastaların %61’inin (1104/1818)’i non-hispanik beyaz olduğu görülmüştür (Tablo 1).

Ölümle sonuçlanan vakaların hastaneye başvuru anında %73’ünde (40/55) hipoksi, %46’sında (25/54) taşikardi ve %50’sinde (26/52) takipne görülmüştür. Yine bu hastaların başvuru anında %71’inde (37/52) lökositoz (WBC>11.000 her milimetre kübik alanda hücre), %64’ünde (29/45) nötrofil baskınlığı (nötrofil/WBC > %80) görülmüştür. Ölümle sonuçlanan hastaların %93’ü hastanede ölmüştür.

	Ölen Vakalar (n=60)	Ölmeyen Vakalar (n=2498)
Erkek cinsiyet,%	53 (32/60)	1666 (67)
Yaş, ortanca [aralık]	51 [15-75]	24 [13-85]
Non-hispanik beyaz, %	80 (39/49)	61 (1104/1818)
Solunum yolu hastalığı, %	44 (25/57)	26 (371/1429)
Kardiyak hastalık, %	47 (26/55)	10 (115/1169)
Herhangi bir mental rahatsızlık, %	65 (32/49)	41 (575/1398)
Obezite, %	52 (26/50)	Veri yok
Daha önce bir sağlık kuruluşuna başvuru, %	46 (25/54)	21 (479/2320)
Tablo 1: Ölüm görülen ve görülmeyen vakaların demografik özellikleri

Vaka 1: Önceden var olan çoklu tıbbi durumlar

Astım, KOAH, morbid obezite, kalp yetmezliği öyküleri olan hasta ciddi nefes darlığı şikayetiyle hastaneye başvurmuş. THC, kannabidiol ve nikotin içeren elektronik sigara kullanımı da tarif etmekteymiş. Şikayetleri 8 gün içerisinde ilerlemiş. Hastaya geniş spektrumlu antibiyotik, diüretik, bronkodilatör, sistemik glukokortikoid ve BPAP tedavisi uygulanmış. Tedaviye rağmen 48 saat içerisinde ARDS gelişmiş ve hastaya entübasyon ile birlikte mekanik ventilasyona geçilmiş. Var olan birçok medikal hastalık ve solunum yetmezliği nedeniyle değerlendirme ve tedavi kararları komplike olmuş. Hasta pron pozisyonuna getirilmesine rağmen ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmasında zorluk yaşanmış. Hasta yatışının 21. gününde vefat etmiş.

Vaka 2: Tekrarlayan Semptomlar

Hasta 2 gün içerisinde gelişen şikayetler ile 2 farklı hastaneye başvurmuş ve bu başvurularında toplum kaynaklı pnömoni tanısı ile antibiyotik ve antiemetik reçete edilerek taburcu edilmiş. 3 gün sonra ise tekrardan bir başka hastaneye başvurmuş ve bu başvurusunda yatışı yapılmış. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine geçilirken bronkodilatör tedavi de başlanmış. Hasta nikotin içeren ama THC içermeyen elektronik sigara kullandığını beyan etmiş. Hastanın izleminde solunum stresinin artması ve ateşinin olması ile sistemik glukokortikoid tedavisine başlanmış. Hasta yatışının 5. gününde levofloksasin ve glukokortikoid tedavi ile taburcu edilmiş.

Taburculuktan 2 gün sonra bulantı, kusma ve halsizlik şikayetleri devam etmekteymiş. Hasta yakınlarının hastayı yanıtsız bulması üzerine tekrar hastaneye başvuru olmuş, uygun resüsitasyona rağmen hasta kurtarılamamış. Daha sonra kullandığı ürün üzerine yapılan incelemerde elektronik sigaranın THC ve vitamin E içerdiği tespit edilmiş.

Vaka 3: İlk hastane yatışı sırasında glukokortikoid tedavisi almayan hasta

Hasta şikayetlerinin başlaması üzerine ayaktan polikliniğe başvurmuş ve viral gastroenterit tedavisi ile taburcu edilmiş. Şikayetlerinin 6. gününde baş ağrısı, bulantı, kusma ve ishal ile tekrardan hastaneye başvurmuş ve dehidratasyon görülmesi üzerine hastaneye yatışı yapılmış. Yatışının 4. gününde akciğer grafisinde bilateral intertisyel işaretlenmeler görülmüş ve hastaya azitromisin tedavisi başlanmış. Hasta nikotin içeren elektronik sigara kullandığını beyan etmiş. Hastanın daha da kötüleşmesi üzerine yoğun bakıma devredilmiş. Yatışının 15. gününde hasta bu ürünleri kullanmaması önerilerek taburcu edilmiş. Hasta 24. günde solunum şikayetlerinin devam etmesi üzerine tekrardan başvurmuş ve entübasyon ihtiyacı gelişmiş. Bunun üzerine glukokortikoid tedavisi başlanmış. Hasta 40. gününde ekstrakorporal membran oksijenizasyon tedavisine alınmış. 41. günde şiddetli hipotansiyon ve kardiyak arrest nedenli kaybedilmiş. Hastanın kullandığı ürün analiz edildiğinde hint yağı içerdiği saptanmış.

Tartışma

Bu çalışmada ölümcül olan ve olmayan EVALI vakalarının klinik karakteristikleri incelendi. Ölüm görülen hastaların yaş ortancaları daha yüksek görülmüş ve ölüm görülen hastalarda daha yüksek oranda kronik medikal rahatsızlıklar saptanmış. Normalde ölüm görülmeyen vakalarda daha sıklıkla görülmesine rağmen ölüm görülen bazı vakaların da gastrointestinal semptomlarla (bulantı, diyare) başvurduğu izlenmiş. Dolayısıyla konstitusyonel semptomlar, gastrointestinal semptomlarla başvuran, elektronik sigara kullanıcılarında klinisyen EVALI’yi aklında tutmalıdır.

Ölüm görülen vakaların %63’ünde ARDS gelişmiştir. Bu hastaların yönetiminde kanıt düzeyi bazlı yaklaşımlar uygulanmalıdır.

THC kullanımının yasadışı olması sebebiyle, hasta öyküleri güvenilir olmayabilir. Bu hastalarda hekim-hasta gizliliğinin korunarak detaylı anamnez almak önemlidir.

EVALI hastalarının 2/3’ünde mental hastalık öyküsü bulunmaktadır. Bu hastaların altta yatan zihinsel sağlık sorunları ele alınmalı, hastane bakımı, taburculuk planlaması ve taburculuk sonrası bakım bununla birlikte yönetilmelidir.

Ölümle sonuçlanan vakalarda obezite %52 oranında görülmüştür. Ölümle sonuçlanmayan grupta bu veri olmamasına rağmen normal popülasyonda %40 civarlarında görülmesi nedeniyle ölen grupta daha yüksek oranda görüldüğü düşünülmektedir. Obezite solunum hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür, pulmoner fizyolojik parametrelerde ciddi değişikliklere sebep olur ve solunumsal hastalıkları komplike etmektedir. Ayrıca yeterli mekanik ventilasyon sağlanmasını da zorlaştırmaktadır.

Glukokortikoid kullanımıyla ilgili kısıtlı veri bulunmasına rağmen EVALI hastalarında faydalı olacağı düşünülmektedir. Hastaneye yatışı yapılan, ciddi solunum yetmezliği olan hastalarda verilmesi önerilmektedir. Özellikle antibiyotik tedavisinden ve solunum desteğinden fayda görmeyen hastalarda hasta bazlı doz ayarlamaları yapılarak uygulanması önerilmektedir.

Hastaneye yatışı yapılan vakaların yaklaşık olarak yarısının daha önceden bir başka merkeze başvurduğu görülmektedir. Dolayısıyla bu hastaların erken tanınması ve uygun tedavinin erken başlanması ile sonlanımların iyileşebileceği düşünülmektedir.

Astım, KOAH, kardiyak rahatsızlık ve herhangi bir mental rahatsızlığı olan hastalarda EVALI daha sık görülmektedir. Bu tür hastalığı olan kişilerde halk sağlığı uygulayıcıları ve aile hekimleri elektronik sigara kullanımını ve maruziyetin azaltılmasına uğraşmalıdır.

Kaynaklar

Werner AK, Koumans EH, Chatham-Stephens K et al. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1589-1598. doi: 10.1056/NEJMoa1915314.

18 Mart 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

SİYANÜR ZEHİRLENMESİ

by Müge Gülen 15 Şubat 2024

written by Müge Gülen

Siyanür; antik çağlardan beri bilinen, en hızlı öldürücü zehirler arasında yer alan bir mitokondrial toksindir. Hidrojen siyanür (HCN, hidrosiyanik asit, prusik asit) bir gaz ve katalizördür ve siyanat tuzlarından (Na, K) hazırlanır. Siyanür bileşikleri hem doğal olarak bazı meyve ve bitkilerde hem de sanayide kullanılan kimyasallarda bulunur. Badem (%2-14 ile en yüksek konsantrasyonda), kiraz, erik, elma, şeftali, kayısı, armut, erik, güllü bitkiler, cassava ve bambu filizlerinin (%0.01-14 arasında) içerdikleri amigdalin hidrosiyanik asitüretme yeteneğine sahiptir. Sanayide mücevher üretiminde elektro-parlatmada, plastik ve kauçuk imalatında, fotoğrafçılıkta, altın ve gümüşün çıkarılmasında madencilikte, gübre içeriğinde, rodentisidlerde, dezenfektanlarda ve yapay tırnak yapıştırıcısının çıkarıcılarında bulunmaktadır.

Dünyada üretilen siyanürün yaklaşık %18’i 1887 yılından bu yana madencilikte kullanılmaktadır. Siyanürün altın işletmelerinde kullanılmasının oluşturduğu olumsuzlukların bir bölümü taşınması sırasında ya da işletme içindeki kazalardan kaynaklanabilmektedir. İşletme içi kazalar ise siyanür ya da bağlantılı akışkanların işlenmesi ya da bu akışkanların borularla taşınması sırasında meydana gelen sızmalara ve kazalara bağlı olabilir. Bu borulardaki hasar atık barajlarındaki sızma, taşma ya da yıkılma ile çok miktarda ağır metal ve siyanür yüklü çamurun yayılmasına neden olabilir. Yayılan çamur çevredeki içme ve sulama kaynaklarını etkileyebilir. Bir diğer tehlike siyanür yüklü bu çamurun sudaki hidrojenle tepkimeye girerek HCN gazı oluşturması, bunun da havada hızla yayılmasıyla ortama dağılmasıdır. Bu riskler nedeniyle siyanürün ambalajlanması, taşınması ve depolanması ile ilgili ülkemizde ve dünyada çok çeşitli kısıtlamalar ve yasalar getirilmiştir.

Yangınlarda olay yerinde uzun süre kalan kurbanlarda veya kurtarıcılarda karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi ile beraber siyanür zehirlenmesi de mutlaka akılda bulundurulmalıdır. Siyanür, hem karbon (C) hem de azot (N) içeren ürünlerin yanması sırasında atmosfere salınır. Bu salınımı gerçekleştirecek ürünler arasında yün, ipek, poliüretan (yalıtım/döşeme), poliakrilonitriller (plastikler), melamin reçineleri (ev eşyaları) ve sentetik kauçuk bulunmaktadır.

Ayrıca bir parenteral antihipertansif olan Sodyum nitroprussidin yüksek doz ve uzun süreli infüzyonu (>10-15 mikrogram/kg/dakika, ≥1 saat infüzyon) siyanür zehirlenmesine neden olabilir. Özellikle kronik böbrek yetmezliği olan hastalar ve çocuk hastalar bu dozlarda kullanıldığında siyanür zehirlenmesi açısından risk altındadır.

Siyanür; solunum yolu, müköz membranlar, gastrointestinal sistem ve ciltten emilir. Akut ölümcül toksisite, 100-200 mg’lık bir oral dozdan sonra 1 saat içinde gerçekleşirken, 100 ppm HCN gazının 30 dakika, 300 ppm gazın 5 dakika solunması ölümcüldür. American Conference of Governmental Industrial Hygienists ACGIH (Amerikan Kamu Sanayi Hijyencileri Konferansı) HCN’ ün ortamda tavan eşik değerini 4,7 ppm olarak belirlemiştir. Ülkemizde bu sınır İşyeri Sağlığı ve Güvenliği tüzüğü ile 10mg/m³(2.58 ppm)olarak belirlenmiştir. Modern maden işletmeleri, HCN gazının bulunabileceği kapalı mekanlarda söz konusu gazın bulunması halinde alarm veren HCN gaz dedektörleri bulundurmaktadır. Kan siyanür konsantrasyonu 40 mikromol/L olduğunda semptomatik hale gelir. İnsanların çoğu, bu konsantrasyonların altındaki HCN gazının kokusunun (acı badem kokusunu andıran) farkına varabilmektedirler. Siyanür vücutta 1.5 L/kg’lik bir dağılım hacmine sahiptir. Yaklaşık olarak %60’ı proteinlere bağlanır. Dolaşımdaki eser miktardaki methemoglobine (MetHb) bağlanarak yavaş yavaş detoksifiye edilir.

Siyanür; mitokondrideki elektron taşıma zincirini bloke ederek ADP’ nin ATP’ ye oksidatif fosforilasyonunu inhibe eder. Aerobik solunum durur, anaerobik solunum (laktik asidoz/metabolik asidoz) başlar. Mevcut hipoksik durum özellikle kardiyovasküler sistem ve santral sisteminde toksiste bulgularına neden olur. Siyanür ayrıca apoptotik hücre ölümüne yol açan N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerini uyarır. GABA (inhibe edici nörotransmitter) sentezini inhibe eder. GABA seviyeleri düştükçe, siyanür konvülziyon riskini artırır.

Akut siyanür toksisitesi başlangıçta baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, halsizlik ve baş dönmesi şeklinde bulgu verir. İnhalasyonla maruziyet sonrasında kişiden acıbadem kokusu benzer koku alınabilir. Karotis arterdeki kemoreseptörler uyarılır; refleks hiperpne, refleks taşikardi, takipne ve pulmoner ödem görülür. Hasta kötüleştiğinde; hipoksik konvülsiyonlar, midriyazis, hipotansiyon, bradikardi, koma ve ölüm gelişir.

Kan gazında yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ve hiperlaktatemi görülür. Aktive olan anerobik solunum nedeniyle oksijen kullanılamadığından; venöz bakılan kan gazında artmış venöz O₂düzeyi tespit edilebilir. Ciltteki kızarma, retinada parlak kırmızı venüller ve kandaki kiraz kırmızısı renk bu venöz hiperoksiye bağlıdır. Hasta yüksek oksijen varlığına rağmen hipoksiktir. Kan karboksihemoglobin (COHb) ve MetHb düzeyleri de ölçülmelidir. Kan siyanür düzeyi; 2.5-3 mg/L (58-69 mikromol/L) iken koma ve >3 mg/L (>69 mikromol/L) üstünde ise ölüm görülür. Siyanür testine ulaşmak çoğu zaman mümkün olmadığı ve testin sonuçlanması çoğu zaman uzun süreler gerektirdiğinden siyanür testi tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır. Bu hastalarda tedavi kararı öykü, klinik şüphe ve kan gazı bulgularına dayandırılmalıdır.

Siyanür zehirlenmesinde; maruziyet solunum yoluyla veya dermal yolla gerçekleşmişse olay yeri yönetimi daha da önem arz eder. Kurtarıcıların uygun ekipman (koruyucu giysiler, maskeler, eldiven, botlar ve kapalı devre oksijen sistemleri) ile kendilerini koruması çok önemlidir. Olay yerinden kurbanları kurtaracak ekibin giyeceği ekipmanlar A tipi KBRN (Kimyasal Biyolojik Radyasyon ve Nükleer Tehditler) koruyucu elbisesi olmalıdır. Bu kıyafetler mevcut yapılarından kaynaklı vücutta su kaybı, terleme, vücut ısısındaki değişim nedeniyle 15–20 dakikalık süre ile kullanılabilir. Bu nedenle kurbanlar olay yerinden (yangın yeri, maden, suicidal girişim ise olay yeri vs) hızla uzaklaştırılmalıdır. Kurbanların tüm giysileri çıkartılarak, kıyafetlerin uygun şekilde toplanıp, imha edilmesi sağlanmalıdır. Hastaların ciltleri su ve sabunla dekontamine edilmelidir. Bu arındırma işlemi sırasında da en az B tipi KBRN koruyucu elbise giyilmesi önerilmektedir. Standart KBRN koruyucu maskelerin Hidrojen siyanürün havada 1,2 ± 0,1 gr.dk/m³ konsantrasyonda olduğu durumda filtrenin koruma süresi 90 dakikadır, sonrasında değiştirilmesi gerekir. Hastaların bakımını sürdürecek tıbbi personelin dekontaminasyondan sonra; en az C tipi KBRN koruyucu elbise giyerek hastaya müdahalesi önerilir. Hastalar güvenli bir alana alındıklarında derhal monitorize edilmeli, havayolu, solunum ve dolaşımı stabilize edilmelidir. Oral yolla maruziyet gerçekleşmişse alımdan sonraki ilk 60 dakikada mide lavajı ve aktif kömür uygulanmalıdır. Gastrik lavaj %5 sodyum tiyosülfat ile de yapılabilir. Mide lavajı öncesi havayolu güvenliğinin sağlanmış olması çok önemlidir. Konvülsiyonların kontrolü için benzodiazepinler ilk tercih edilecek ajanlardır. Hipotansiyon sıvı ve vazopressör desteği ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Eşlik eden karbonmonoksit zehirlenmesi, travmalar ve diğer komorbit durumlar da mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir.

Siyanür zehirlenmesinde; antidotal tedavi 3 olası stratejiyi içerir: Siyanidin bağlanması, Methemoglobinemi indüksiyonu ve Sülfür donörlerinin kullanımı.

B12 Vitaminin öncüsü olan Hidroksikobalamin; içerdiği Kobalt sayesinde hücre içindeki siyanüre sitokram oksidazdan daha yüksek afinite ile bağlanır ve idrarla atılabilen siyanokobalamin bileşiğini oluşturur. Doku hipoksisini bozmadığı ve diğer ajanlara göre daha güvenilir yan etki profiline sahip olduğu için siyanür zehirlenmesi tedavisinde ilk sıra ajan olarak tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir (Cyanokit^®– 5 gr Hidroksikobalamin). Erişkin dozu 70 mg/kg (5 gr) , çocuklarda ise 70mg/kg (maks. 5gr) , 0.9% serum fizyolojik ile dilüe edilip intravenöz 15 dakikada infüzyon şeklinde verilir. Zehirlenmenin şiddetine ve tedaviye klinik yanıta bağlı olarak ikinci doz uygulanabilir. Hidroksikobalamin önerilen dozda verildiğinde mukozalar, cilt, plazma ve idrarda geçici kırmızı renk değişikliği gelişir (Resim 1-2). Bu durum anaflaktoid reaksiyonda görülen tüm vücuttaki hiperemi ile karışabilir. Bu renk değişikliğinin bilinmesi ve idrarda da benzer kırmızı rengin görülmesi; tedavide hidroksikobalamini ilk defa kullanan klinisyeni acaba anaflaktoid bir reaksiyon mu gelişti yanılgısından kurtaracaktır.

Methemoglobineminin indüklenmesi ile gerçekleşecek tedavi stratejisinde kullanılacak antidot kiti Amil nitrit inhalan, 0,3 ml (12 aspirol, 2-3 dk 2 aspirol verilir); Sodyum nitrit, 300 mg 10 ml (2 ampul, 3-5 dk verilir) ve Sodyum tiyosülfat, 50 ml’de 12.5 g (%25 solüsyon, 2 ampul) olmak üzere 3 preperattan oluşur. Amil nitrit aspirollerinin inhalasyonu (burundan veya endotrakeal tüp aracılığı ile) %5’lik, sodyum nitritin intravenöz uygulanması %15-20’lik bir methemoglobinemi oluşturur. Methemoglobin oluşumu; hemoglobin içindeki Ferröz (Fe⁺²) formdaki demirin Ferrik (Fe⁺³) forma dönüşmesine yol açar. Oluşan methemoglobin; siyanürün bağlandığı sitokram oksidaz enzim bölgesi ile yarışmaya girer. Methemoglobin; siyanüre bağlanarak Siyanomethemoglobin bileşiğini oluşturup oksidatif yolakların tekrar aktive olmasını sağlar. Oluşan Siyanomethemoglobin ise tiyosülfat ile tepkimeye girerek sülfür transferaz (Rodenaz) enzimi yardımıyladaha az zararlı ve idrarla atılabilen Tiyosiyanat bileşiğini oluşturur. Methemoglobineminin indüksiyonu ile yapılan tedavide methemoglobin tedavi hedefi %30 olup, kan hemoglobin düzeyine göre doz ayarlaması yapılmalıdır.CO zehirlenmesinin de eşlik ettiği durumlarda (yangın kurbanlarında) bu kitin kullanımı (methemoglobinemi oluşumunu indükledikleri için) kontrendikedir. Aşırı methemoglobin, oksijen taşınması için gerekli olan oksihemoglobinin (indirgenmiş form) kullanılabilirliğini azaltır. Bu hastalarda ilk tercih hidroksikobalamin olmalı ancak yoksa tek başına sodyum tiyosülfat verilmelidir. Ayrıca gebeler, yaşlı hastalar, anemisi olan hastalar ve çocuklarda da hidroksikobalaminle tedavi tercih edilmelidir. Methemoglobineminin yan etkilerini tersine çevirmek için kullanılan Metilen mavisi; serbest siyanür miktarını arttırabileceği için siyanür zehirlenmelerinde kullanılmamalıdır.

Destek tedavi ve antidot tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda veya antidot tedaviye ulaşmanın mümkün olmadığı durumlarda tercih edilebilecek ekstrakorporeal tedavi yöntemi siyanürün %60 oranında plazma proteinlerine bağlanma özelliğinden dolayı plazmaferez olabilir. Literatürde başarı ile tedavi edilmiş olgu örnekleri vardır. Bizde kliniğimizde (Adana Şehir EAH Acil Tıp Kliniği) oral siyanür alımı sonrası toksisite gelişen (laktik asidoz, deliryum) ve 2 doz hidroksikobalamine (5gr+5gr) yanıt vermeyen bir hastayı tek seans plazmaferez ile tedavi edip, sekelsiz taburcu ettik (Resim 2).

Siyanür zehirlenmesi, yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahip ciddi bir zehirlenme türüdür. Kurtulan hastalarda hipoksik iskemik ensefalopati ve Parkinson benzeri sendrom gibi uzun vadeli etkiler gözlemlenebilir. Bu nedenle, halk sağlığını korumak adına 29 Kasım 2019 tarihli ve 30963 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Kimyasalların Kaydı, Değerlendirilmesi, İzni ve Kısıtlanması Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile siyanürlü bileşiklerin halk satışı yasaklanmıştır. Ancak, sanayi ve maden işletmelerinde yaygın olarak kullanılan siyanür gibi tehlikeli maddelerin kontrolü, sıkı denetimler ve düzenlemeler gerektirir. Bu, hem işçi sağlığı ve güvenliği hem de çevre koruma ve halk sağlığı açısından hayati önem taşır. Ayrıca yangın kurbanlarında inhalasyon yanığı, dermal yanık ve CO zehirlenmeleriyle mücadele ederken siyanür zehirlenmesini de akılda bulundurmak gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Huzar TF, George T, Cross JM. Carbon monoxide and cyanide toxicity: etiology, pathophysiology and treatment in inhalation injury. Expert Rev Respir Med. 2013 Apr;7(2):159-70. doi: 10.1586/ers.13.9. PMID: 23547992.
Borron SW, Baud FJ. Antidotes for acute cyanide poisoning. Curr Pharm Biotechnol. 2012 Aug;13(10):1940-8. doi: 10.2174/138920112802273182. PMID: 22352728.
Hamel J. A Review of Acute Cyanide Poisoning With a Treatment Update. Critical Care Nurse. February 2011:72-82.
Nelson L. Acute Cyanide Toxicity: Mechanisms and Manifestations. Journal of Emergency Nursing. August 2006:S8-S11.
Namakizadeh Esfahani N, Zoofaghari S, Akhavan Sigari A, Dorooshi G. Plasmapheresis for the management of acute cyanide poisoning: A case report and review of literature. Clin Case Rep. 2021 Jun 24;9(6):e04228.
Longsdon JM, Hagelstein K, Mudder TI. Cyanide Management in Gold Production. Internatıonal Council on Metals And the Environment, 2001, Ottawa, Ontario, Canada.
UpToDate. Erişim adresi: https://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?search=cyanide&source=search_result&selectedTitle=1~63&usage_type=default&display_rank=1 Erişim Tarihi: Ocak 2024.
Renklidag T, Karaman AG. Siyanür zehirlenmesi. Sted, 2003; 12(9):350-352
Erişim adresi: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2019/11/20191129-4.htm Erişim Tarihi: 29 Kasım 2019
Acil Sağlık Hizmetleri; Kimyasal, Biyolojik Radyasyon ve Nükleer (KBRN) Tehlikelerde Acil Yardım. 2011, Ankara, MEB.

Resim 1: Oral siyanür alımı sonrası, deliryum ve laktik asidoz gelişen hastamızın, Hidrosikobalamin sonrası cilt rengindeki kızarıklık

Adana Şehir EAH Acil Tıp Kliniğinden Prof. Dr. Salim Satar, Doç. Dr. Müge Gülen ve Uzm. Dr. Selen Sürer Ada’ nın izniyle

Resim 2: 2 doz (5 gr+5gr) Hidrosikobalamine rağmen kan gazı ve semptomları düzelmeyen hastaya taze donmuş plazma ile tek seans plazmaferez uygulandı. Hastanın plazmaferez sonrası yüksek anyon açıklı metabolik asidozu, hiperlaktatemisi ve deliryumu düzeldi. (Plazma rengi hidroksikobalamine bağlı) Hasta sekelsiz taburcu oldu.

Adana Şehir EAH Acil Tıp Kliniğinden Prof. Dr. Salim Satar, Doç. Dr. Müge Gülen ve Uzm. Dr. Selen Sürer Ada’ nın izniyle

15 Şubat 2024 0 comments

Etkinlik Genel Haber ve Duyuru

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 8 – 9 Mart 2024, Gaziantep

by Ömer Taşkın 26 Ocak 2024

written by Ömer Taşkın

Etkinlik adı	Temel ve İleri Toksikoloji Kursu
Etkinlik Tarihi	8-9 Mart 2024
Etkinlik İli	Gaziantep
Etkinlik adresi	Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Eğitim ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu
Çalışma Grubu Başkanı	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
Kurs Genel Koordinatörü	Prof. Dr. Ataman Köse
Kurs Yerel Koordinatörü	Prof. Dr. Cuma Yıldırım
Eğiticiler	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
	Prof. Dr. Şevki Hakan Eren
	Prof. Dr. Cuma Yıldırım
	Prof. Dr. Zeynep Kekeç
	Prof. Dr. Ataman Köse
	Prof. Dr. Seyran Bozkurt Babuş
	Doç. Dr. N. Rana Dişel
	Doç. Dr. Müge Gülen
	Doç. Dr. Erdal Yavuz
	Doç. Dr. Mustafa Sabak
	Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç
	Dr. Öğr. Üyesi Ersin Altınsoy

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri
TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve 2. basamakta görev yapan hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.
Kursun Hedef Kitlesi
Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler
Kurs Planı
Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 8 Mart 2024 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 9 Mart 2024 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır.
Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi
Kursa nasıl kayıt yaptırırım?
İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.
Kurs fiyatı ve dahil olanlar:
Kurs ücreti: 2500 TL
Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.
8 Mart 2024 CUMA
08:30-09:00
Açılış-Kurstan Beklentiler

09:00-09:40
Toksikolojide Semptomatoloji ve Toksidromlar
Prof. Dr. Zeynep Kekeç
09:40-10:20
Dekontaminasyon ve Antidotlar/lipid tedavisi
Prof. Dr. Seyran Bozkurt Babuş
10:20-10:40
ARA

10:40-11:20
Tarım İlaçlarına Bağlı Zehirlenmeler
Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
11:20-12:00
Parasetamol ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Zehirlenmeleri
Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç
12:00-13:00
ÖĞLE YEMEĞİ ARASI

13:00-13:40
Antidepresan Zehirlenmeleri
Doç. Dr. Müge Gülen
13:40-14:20
Performans Artırıcı İlaçlar ve Karışımlar
Prof. Dr. Cuma Yıldırım
14:20-14:40
ARA

14:40-15:20
İnhalasyon Ajanları ile Zehirlenmeler (Karbonmonoksit Zehirlenmeleri, Siyanür)
Dr. Öğr. Üyesi Ersin Altınsoy
15:20-16:00
Antikonvülzan/Antipsikotik ilaç Zehirlenmeleri
Doç. Dr. Erdal Yavuz
16.00-16.20
ARA

16.20-17.00
Kimyasal Silahlar
Doç. Dr. Mustafa Sabak
9 Mart 2024 CUMARTESİ
09:00-09:40
Mantar Zehirlenmeleri
Prof. Dr. Şevki Hakan Eren
09:40-10:20
Sokak İlaçları ile olan Zehirlenmeler
Doç. Dr. Rana Dişel
10:20-10:40
ARA

10:40-11:20
Kalsiyum Kanal ve Beta Bloker Zehirlenmeleri
Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
11:20-12:00
Venomu Olan Hayvanlara Bağlı Zehirlenmeler: Yılan Isırıkları, Akrep ve Örümcek Sokmaları
Prof. Dr. Ataman Köse
12:00-13:00
ÖĞLE YEMEĞİ ARASI

13:00-13:40
Olgularla Toksikoloji
Prof. Dr. Cuma Yıldırım, Doç. Dr. Mustafa Sabak Doç. Dr. Müge Gülen
13:40-14:20
Toksik Alkol Zehirlenmeleri
Doç. Dr. Müge Gülen
14:20-14:40
ARA

14:40-15:20
Ekstrakorporeal tedaviler
Prof. Dr. Seyran Bozkurt Babuş
15:20-16:00
Söz Sizde
Tüm Eğitmenler
16.00-16.30
KAPANIŞ, SERTİFİKA TÖRENİ

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar
            Adres:            Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Üniversite Blv, 27310 Şehitkamil/Gaziantep
            İletişim:         Prof. Dr. Ataman Köse
                                   [email protected]
                                   +90 532 775 05 12
                                   Prof. Dr. Cuma Yıldırım
                                   [email protected]
                                   +90 533 476 46 58

26 Ocak 2024 0 comments

TATDakademik TFT

Zehirlenme Nedenli Kardiyak Arrest Gelişmiş veya Hayatı Tehdit Eden Zehirlenmesi Olan Hastaların Yönetimi Konusunda Güncellemeler, 2023 Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti

by Ataman KÖSE 18 Ocak 2024

written by Ataman KÖSE

ÖZET:

Bu odaklanmış güncellemede Amerikan Kalp Derneği, zehirlenmeye bağlı kalp durması, solunum durması ve dirençli şok geçiren hastaların resüsitasyonu için güncellenmiş kılavuzu sunmaktadır. Yapılandırılmış kanıt incelemelerine dayanarak, benzodiazepinler, β-adrenerjik reseptör antagonistleri (β-blokerler olarak da bilinir), L tipi kalsiyum kanalı antagonistleri (genellikle kalsiyum kanal blokerleri olarak adlandırılır), kokain, siyanür, digoksin ve ilgili kardiyak glikozitler, lokal anestezikler, methemoglobinemi, opioidler, organofosfatlar ve karbamatlar, sodyum kanalı antagonistleri (sodyum kanalı blokerleri olarak da adlandırılır) ve sempatomimetikler. Venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun kullanımına ilişkin öneriler de verilmektedir. Bu kılavuzlarda atropin, benzodiazepinler, kalsiyum, digoksin spesifik immün antikor fragmanları, elektriksel uyarı, flumazenil, glukagon, hemodiyaliz, hidroksokobalamin, hiperbarik oksijen, insülin, intravenöz lipid emülsiyonu, lidokain, metilen mavisi, nalokson, pralidoksim, sodyum bikarbonatın rolü tartışılmaktadır. Belirli kritik zehirlenmelerin tedavisi için de sodyum nitrit, sodyum tiyosülfat, vazodilatörler ve vazopresörler ile ilgili bilgiler sunulmaktadır.

Zehirlenme Nedenli Kardiyak Arrest Gelişmiş veya Hayatı Tehdit Eden Zehirlenmesi Olan Hastaların Yönetimine Yönelik En Önemli 10 Eve Dönüş Mesajı

1.Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve yaşamı tehdit eden toksisitenin tedavisi, etkili temel ve ileri yaşam desteğinin yanı sıra çoğu zaman antidotlar ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu gibi çoğu klinisyenin sıklıkla kullanmadığı özel tedavileri gerektirir. Tıbbi bir toksikologla zamanında konsültasyon, klinik toksikolog veya bölgesel zehir merkezi hızlı ve etkili tedaviyi kolaylaştırır.

2. Opioid doz aşımı, Kuzey Amerika’da zehirlenmeye bağlı kalp durmasının önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Nalokson uygulaması solunum durmasını tersine çevirerek kalp durmasına ilerlemeyi önleyebilir.

3. Hayatı tehdit eden β-bloker ve kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde erken dönemde yüksek doz insülin tedavisi önerilmektedir.

4. Kokain veya diğer sodyumun kanal engelleyiciler neden olduğu hayatı tehdit eden disritmilerin tedavisi için sodyum bikarbonat ilavesiyle standart ileri yaşam desteği uygundur.

5. Siyanür zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa doğrulama testini beklemeyin. Hemen hidroksokobalamin (tercih edilir) veya sodyum nitrit artı sodyum tiyosülfat ile tedavi edin.

6. Digoksin spesifik immün antikor fragmanlarının uygulanması, digoksin zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden aritmileri tersine çevirebilir.

7. Özellikle bupivakainden kaynaklanan yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinin resüsitasyonunda %20 intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması etkili olabilir.

8. Sempatomimetik zehirlenmesi nedeniyle şiddetli ajitasyonu olan hastalarda hipertermi ve asidozu yönetmek, rabdomiyoliz ve yaralanmayı önlemek ve diğer tedavilerin değerlendirilmesine olanak sağlamak için sedasyon gerekir.

9. Flumazenil, benzodiazepin zehirlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemini ve solunum depresyonunu tersine çevirir, ancak önemli riskler ve kontrendikasyonlar kullanımını sınırlamaktadır.

10. Venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, diğer tedavi önlemlerine dirençli kardiyojenik şok veya disritmisi olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir. Venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu uygulaması zaman aldığından diğer tedavilere iyi yanıt vermeyen hastalarda işleme erken başlanmalıdır.

Giriş

Nisan 2021’de sona eren 12 aylık dönemde, Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000’den fazla kişi zehirlenme ve aşırı dozda uyuşturucudan öldü; bu, önceki yıla göre %28,5 artış gösterdi. Bu ölümlerin yüzde doksanı kasıtsızdı. Her ne kadar bu ölümlerin çoğunluğu (75.673) opioid doz aşımına atfedilmiş olsa da, diğer toksinlerden kaynaklanan zehirlenmeler önemli sayıda can kaybına yol açmaya devam ediyor.

Kardiyak arest, dirençli şok veya yakın kalp durması tehdidi oluşturan diğer durumlar olarak tanımlanan kritik zehirlenmeli hastaların yönetimi, genellikle standart resüsitasyondan farklıdır. Örneğin hastalar, atropine, standart vazopresörlere veya kalp piline yanıt vermeyen ancak β-adrenerjik reseptör antagonisti (diğer adıyla β-bloker) veya kalsiyum kanalı antagonisti (diğer adıyla kalsiyum kanal blokeri [CCB]) zehirlenmesinden dolayı gelişen hipotansiyonda yüksek doz insülin gibi hedefe yönelik tedavilere uygundur. Siyanür zehirlenmesinin mitokondriyal inhibisyonu, kalp ve beyindeki hücresel adenozin trifosfat konsantrasyonlarını eski haline getirmek için hidroksokobalamin gibi spesifik antidotlar gerektirir. Zehirlenen hastalar, venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) gibi ekstrakorporeal yaşam destek teknikleri için ideal adaylardır çünkü geçici dolaşım desteği, zehir renal eliminasyon, hepatik eliminasyon, hemoperfüzyonu veya hemodiyaliz gibi ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri ile uzaklaştırılıncaya kadar hayatta kalma için bir köprüdür.

KAPSAM

Bu kılavuzlar öncelikli olarak kasıtlı ve kasıtsız aşırı dozda ilaç kullanımı, kimyasallara maruz kalma ve ilaç-ilaç etkileşimleri de dahil olmak üzere zehirlenme nedeniyle kritik durumda olan yetişkinleri ve çocukları tedavi eden Kuzey Amerikalı sağlık uzmanları için tasarlanmıştır. En iyi terim olmamasına rağmen, dilin tutarlılığı açısından, aşırı dozun genel kabul görmüş terim olduğu opioidler bölümü hariç olmak üzere, bu kılavuzda zehirlenme terimini kullanıyoruz. Kardiyak arest geçiren hastaların tedavisine yönelik önerilere ek olarak, bu kılavuzlar solunum durması, dirençli hipotansiyon, kritik metabolik asidoz ve zehirlenmenin neden olduğu, etkili bir şekilde ele alınmazsa hızla kalp durmasına yol açabilecek diğer durumlara sahip hastalar için öneriler içerir.

Bu kılavuzlar hem yetişkin hem de pediatrik hastalar için temel yaşam desteği (BLS) ve ileri yaşam desteği (ALS) önerilerini içerir. Aksi belirtilmedikçe, burada önerilen müdahalelerin standart TYD ve ALS resüsitasyonuna ek olarak kullanılması amaçlanmaktadır. Bu tedavilerin çoğu hastane ortamı dışında pratik olmasa da, birçoğu acil tıbbi hizmetler tarafından başlatılabilir ve bazıları (örneğin aşırı dozda opioid için nalokson) standart TYD eğitimine dahil edilmiştir ve halktan kurtarıcılar için uygun olabilir. Bu kılavuzların konuya özel referanslar ve zehirlenme tedavisinde yerel ve bölgesel uzmanların tavsiyeleriyle birlikte kullanılması amaçlanmıştır.

Bu tavsiyeler, kritik zehirlenmelere yönelik 2010, ve intravenöz lipid emülsiyonunun (ILE) rolüne ilişkin 2015 tavsiyelerinin son tam setinin yerine geçer . 2021’de yayınlanan bir AHA bilimsel beyanı da dahil olmak üzere 2020’den bu yana yayınlanan yeni literatürü inceledikten sonra, yazı grubu, ek açıklayıcı bilgilerle birlikte bu kılavuzlara dahil edilen opioid doz aşımı ile ilişkili resüsitasyon acil durumlarının yönetimine yönelik AHA’nın 2020 tavsiyelerini yeniden doğrulamaktadır.

2. TANIMLAR

Zehirlenme, hücresel hasara veya ölüme neden olan eksojen bir maddeye maruz kalma sonucu oluşan yaralanma olarak tanımlanabilir. Belirli zehirler hücresel fonksiyonun spesifik moleküler mekanizmasını bozar. Zehirlenmenin tedavisi, daha fazla maruz kalmanın önlenmesini, zehirin uzaklaştırılmasını (mümkünse), destekleyici bakımın sağlanmasını ve zehirin moleküler hedefi üzerindeki etkisini tersine çeviren veya atlayan ilaçların (antidotlar) uygulanmasını içerir. Bazı toksinler hücre ölümüne neden olur; diğerleri hastanın hayatta kalmasını tehdit edecek şekilde hücresel fonksiyona geçici olarak müdahale eder. Bazı durumlarda hayatta kalma ve iyileşme için ilacın uzaklaştırılmasına yönelik ekstrakorporeal tedaviler (örn. hemodiyaliz) veya kardiyovasküler destek (örn. VA-ECMO) gerekli olabilir.

Kritik derecede zehirlenmiş hastaların tedavisi ve stabilizasyonu çoğu zaman ilgili zehir bilinmeden önce gerçekleştirilmelidir. Hava yolu yönetimi, hemodinamik destek ve kritik hayati belirtilerin ve metabolik bozuklukların düzeltilmesini içeren zamanında ve etkili destekleyici bakım, zehirlenen hastanın bakımı için esastır ve toksik madde ve antidotal tedavinin belirlenmesinden önce gelir. Belirli bir zehirin hızlı laboratuvar tanımlaması çoğu hastanede çoğu potansiyel zehir için mevcut değildir. Çoğunlukla, olası bir zehir sınıfını geçici olarak tanımlamak ve ikincil bilgiler toplanırken tedavinin devam etmesine izin vermek için bir belirti ve semptom kombinasyonu (toksidrom) tanımlanabilir. Örneğin, merkezi sinir sistemi (CNS) depresyonu, miyozis ve apnesi olan bir hastada opioid zehirlenmesi olabilirken, yangından çıkarılan ve CNS depresyonu, bradikardisi ve yüksek plazma laktat konsantrasyonu olan bir hastada siyanür zehirlenmesi olabilir.

Bu kılavuzlarda sunulan önerilerin çoğu antidotların uygulanmasını içermektedir. Az sayıda antidot, RCT’ler veya doz bulma çalışmaları ile değerlendirilmiştir. Bunun yerine, çoğu panzehir için dozlama stratejileri hayvan çalışmalarından veya fizyolojik gerekçelerden elde edilmiştir ve insan gözlem çalışmalarında etkili olduğu bulunmuştur. Kritik zehirlenmelerden resüsitasyonda kullanılan seçilmiş antidotların bir listesi ve literatürde yaygın olarak kullanılan doz rejimleri verilmektedir. İdeal doz nadiren bilinir ve çoğu durumda eşit derecede iyi desteklenen alternatif dozlama stratejileri mevcuttur.

Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve dünyanın geri kalanının çoğunda, bölgesel zehir merkezleri, belirli zehirlenme vakalarının yönetimi için uzman tedavi rehberliği sağlayabilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde faaliyet gösteren 55 zehir merkezinin her biri, zehirlenme resüsitasyonunda özel eğitim almış kurul onaylı tıbbi ve klinik toksikologlar tarafından desteklenmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde herhangi bir eyalet veya bölgedeki zehir merkezine ulaşmak için tek bir telefon numarası (1-800-222-1222) mevcuttur. Kanada’da her eyalete özel zehir merkezi doğrudan aranabilir; https://infopoison.ca adresinde bir liste mevcuttur.

Bu kılavuzlar geleneksel resüsitasyon bakımına ek olarak sağlanması amaçlanan spesifik tedavi seçeneklerini sağlar ve değerlendirir. Aksi belirtilmediği sürece tüm hastalara, yerel kılavuzlara ve tedavi yerindeki mevcut kaynaklara uygun olarak standart hava yolu yönetimi, solunum desteği ve hipotansiyon, disritmi veya kalp durması tedavisi uygulanmalıdır.

3. BENZODİYAZEPİNLER

Giriş

Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromlarını tedavi etmek için ve genel anestezi ve prosedürel sedasyonun bir bileşeni olarak yaygın olarak kullanılan sedatif-hipnotiklerdir. Benzodiazepinler, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer CNS depresanlarıyla kombinasyon halinde, çok sayıda zehirlenmeye bağlı ölüme neden olmaktadır.

Benzodiazepin doz aşımı, GABA-A (gamma aminobütirik asit-A) reseptöründe agonist etkiler yoluyla CNS depresyonuna neden olur ve bunun sonucunda koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybı yoluyla solunum yetmezliği ortaya çıkar. Bunu takip eden hipoksemi ve hiperkarbi doku hasarına ve ölüme neden olur. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalar standart yaşam desteği önlemleriyle kolaylıkla tedavi edilebilir. Acil tedavi, açık hava yolu oluşturulmasını ve torba-maske ventilasyonunun sağlanmasını ve ardından uygun olduğunda endotrakeal entübasyonu içerir.

GABA-A reseptörü üzerindeki benzodiazepin bağlanma bölgesinde rekabetçi bir antagonist olan Flumazenil, CNS’yi ve solunum depresyonunu tersine çevirerek entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacını potansiyel olarak önler. Bununla birlikte, flumazenil uygulaması, benzodiazepin toleransı olan hastalarda dirençli benzodiazepin çekilmesini ve nöbetleri hızlandırabilir. Flumazenilin tetiklediği nöbetler, önceden nöbet bozukluğu olan hastalarda, başka risk faktörleri olmasa bile rapor edilmiştir. Flumazenil , sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır ve özellikle disritmojenik ilaçların (siklik antidepresanlar gibi) veya hipoksi varlığında supraventriküler taşikardi, ventriküler disritmiler ve asistol dahil olmak üzere disritmileri hızlandırabilir. Flumazenil, özellikle karışık doz aşımlarında solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir. Flumazenilin farklılaşmamış doz aşımı ile ilgili RKÇ’leri gerçekleştirildiği sırada, trisiklik veya tetrasiklik antidepresan (TCA) doz aşımı yaygındı; Flumazenil güvenliğine ilişkin güncel veriler eksiktir.

Çoklu ilaç doz aşımı yaygındır. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasına engel olmamalıdır. Opioid katkılı yasa dışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında bu özellikle önemlidir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

1.İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren yaşamı tehdit eden hipoventilasyona veya hemodinamik dengesizliğe neden olur. Bu başvurularda eş zamanlı opioid, etanol veya diğer CNS depresan zehirlenmelerinin varlığını göz önünde bulundurun. Opioid zehirlenmesi daha yaygındır ve benzodiazepin zehirlenmesine göre daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenilden daha iyi bir güvenlik profiline sahiptir.

2.Flumazenil, bazı düşük riskli durumlarda (örneğin, pediatrik araştırma amaçlı yutulmalar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örneğin, kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte yutulması) güvenilir bir şekilde dışlanabildiği durumlarda güvenlidir.

3.Flumazenil kalp ritmini doğrudan etkilemez veya spontan dolaşımı düzeltmez.

4.Benzodiazepin doz aşımı olduğu varsayılan hastalarda yapılan randomize klinik çalışmaların meta-analizinde, tek başına standart bakıma kıyasla flumazenil ile nöbetler ve aritmiler de dahil olmak üzere daha yüksek oranda ciddi yan etkiler meydana geldi. Flumazenilden kaynaklanan zararlar nadirdi ve çoğu durumda kolaylıkla tedavi edilebiliyordu. Flumazenilin riskleri, tıbbi geçmişi, madde kullanım geçmişi ve ilgili potansiyel zehir (ler)in bilinmediği, farklılaşmamış koma hastalarında muhtemelen faydayı aşmaktadır.

4. β-BLOKÖRLER

Giriş

β-Blokerler zehirlenmeden ölümlerin önde gelen nedenidir. Şiddetli β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve azalmış kalp kontraktilitesine bağlı olarak hipotansiyon gelişir.

Bazı β-blokörler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan ritim bozukluklarına da neden olur. Bradikardi, β 1-adrenerjik reseptör üzerindeki doğrudan etkilerden kaynaklanmaktadır. Kardiyojenik, a1-adrenerjik reseptör antagonizmasından kaynaklanan vazodilatör veya multifaktöriyel olabilen hipotansiyon, sıklıkla vazopressör tedavisine dirençlidir. β-Bloker zehirlenmesi bazen hipoglisemi ile ilişkilidir, ancak bu ilişki karmaşıktır. Hipoglisemi, standart bakımın bir parçası olarak dekstroz takviyesiyle tedavi edilir.

Yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri arasında atropin, glukagon, kalsiyum, vazopressörler, yüksek doz insülin ve ILE tedavisi yer alır. Bazı dirençli vakalarda VA-ECMO kullanılmıştır. β-bloker zehirlenmesine bağlı kalp durması için bu tedavilerin kullanımını değerlendiren hiçbir çalışma yoktur. Bu nedenle öneriler, ciddi β-bloker kaynaklı şok geçiren zehirlenmiş hastalarda yapılan çalışmalardan elde edilmiştir. Vazopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon, metilen mavisi ve hidroksokobalamin gibi diğer adrenerjik olmayan vazopresörler, bir öneriyi destekleyecek yeterli kanıtla desteklenmemektedir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Yüksek doz insülin, β-bloker zehirlenmesinden kaynaklanan kardiyojenik şokta inotropiyi iyileştirir.Büyük bir kohort çalışması, yalnızca vazopresör tedavisine göre daha düşük vazokonstriktif komplikasyon oranları ile olumlu sonuçlar bildirmektedir. Bazı durumlarda, yüksek doz insülin tedavisi vazopressör koruyucu gibi görünmektedir ve insülin tedavisi azaltıldıktan veya durdurulduktan sonra vazopressöre dirençli hipotansiyonun tekrarlaması söz konusudur, ancak bu tutarlı bir şekilde rapor edilmemektedir. Dekstroz desteğiyle yapılan protokollü bakım, hipoglisemi riskini azaltır. Hipokalemi ve hacim yüklenmesi ek endişelerdir.
İnotropların ve vazopresörlerin başarılı kullanımı, vaka raporlarının, vaka serilerinin ve hayvan çalışmalarının yakın tarihli sistematik incelemesinde açıklanmıştır. Kolayca temin edilebildikleri ve hızlı etki gösterdikleri için vazopresörler neredeyse her zaman β-blokörlerin neden olduğu hipotansiyonun ilk tedavisidir.
İntravenöz glukagon, vaka raporlarında kontraktiliteyi artırdı ve hemodinamiği iyileştirdi, toksik olmayan bir esmolol dozu içeren bir insan denemesi, ve bazı β-bloker zehirlenmesi vaka serileri ¹² , ancak diğerlerinde bu durum geçerli değil. Kullanılan dozlar hipoglisemiyi tedavi etmek için kullanılan dozlardan daha yüksektir. Bolusla birlikte kusma yaygındır ve hızlı taşifilaksi tarif edilir.
Vaka raporlarına, vaka serisine ve gözlemsel çalışmalara dayanarak VA-ECMO, maksimum destekleyici bakıma dirençli kalıcı kardiyojenik şoku (pompa arızası) olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir.
Kalp atış hızı ve kan basıncında iyileşme ile ilişkili olan atropin kullanımını açıklayan yalnızca vaka raporları mevcuttur.
Yakın zamanda yapılan sistematik bir inceleme, kalp pili tedavisine tutarsız yanıt verildiğini gösterdi. Elektriksel ve mekanik yakalama her zaman başarılı değildir ve mekanik yakalamaya rağmen hipotansiyon devam edebilir. Farmakoterapiyi optimize etmeye yönelik girişimler, harici veya dahili uyarıya verilen yanıtı iyileştirebilir
Atenolol veya sotalol nedeniyle kritik zehirlenmesi olan ve böbrek yetmezliği olan hastalarda yapılan gözlemsel çalışmalar, hemodiyaliz kullanımından sonra klinik iyileşme bildirmiştir.Nadolol’ün de diyalize tabi tutulabileceği düşünülmektedir ancak klinik veriler eksiktir
ILE’nin kullanımı, β-bloker zehirlenmesi olan hastaların vaka raporlarında ve gözlemsel çalışmalarında açıklanmaktadır. Oral β-bloker doz aşımı olan hastalara ILE uygulandığında VA-ECMO filtrelerinin tıkanması, pankreatit ve ani kardiyovasküler kollaps gibi yan etkiler rapor edilmiştir. Retrospektif bir çalışmada ILE tedavisinden bir fayda bulunamadı. Mevcut kanıta dayalı öneriler, β-bloker zehirlenmesinde ILE’nin rutin kullanımına karşı tavsiyelerde bulunmaktadır.

5. KALSİYUM KANAL BLOKÖRLERİ

Giriş

L tipi kalsiyum kanalının antagonistleri (genellikle CCB’ler olarak adlandırılır) 2 farmakolojik sınıfa ayrılır: dihidropiridinler (örn., nifedipin, amlodipin) ve nondihidropiridinler (örn., diltiazem, verapamil). Terapötik dozlarda, dihidropiridin olmayanlar, sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümler de dahil olmak üzere kalp dokusu üzerinde daha belirgin etkilere sahip olup negatif kronotropiye neden olurken, dihidropiridinler periferik vazodilatasyona neden olur. Terapötik dozlar aşıldığında bu ayrımlar sıklıkla kaybolur ve hastalar bradikardi, vazodilatasyon veya inotropi kaybı nedeniyle şiddetli şokla başvururlar. KKB’lerin sıklıkla sürekli salınımlı formlarda (diltiazem, verapamil, nifedipin) reçete edildiği veya yarı ömürlerinin uzun olduğu (amlodipin) göz önüne alındığında, uzun süreli etkiler yaygındır. Sonuç olarak, CCB’ler zehirlenmeden ölümlerin önde gelen nedenidir. Yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri arasında atropin, kalsiyum, vazopresörler, yüksek doz insülin tedavisi, nitrik oksit inhibitörleri (örn. metilen mavisi) ve ILE tedavisi yer alır. Dirençli vakalarda VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam destekleri kullanılabilir. Bu tedavilerin kalp durması veya dirençli şok bağlamında kullanımını hiçbir randomize kontrollü klinik çalışma değerlendirmemiştir. Bu nedenle öneriler ciddi şekilde zehirlenen hastalardaki düşük kaliteli verilerden elde edilmektedir. Vazopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon ve hidroksokobalamin gibi diğer adrenerjik olmayan vazopresörler, bir öneriyi destekleyecek yeterli kanıtla desteklenmemektedir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

CCB’nin neden olduğu şoka sahip birçok hastaya vazopressör tedavisi uygulanır. Büyük bir retrospektif vaka serisi, vazopressörlerin (yetişkinlerde en yaygın olarak 100 µg/dakikaya kadar dozlarda norepinefrin) birincil kullanımıyla mükemmel sağkalım oranları ve düşük iskemik komplikasyon oranları gösterdi. Bu serideki üç hastada vazopressör tedavisinden önce kalp durması yaşandı. Vazopresör seçimine rehberlik edecek hiçbir kanıt yoktur.
Yüksek doz insülin uygulaması, CCB zehirlenmesinden kaynaklanan ciddi kardiyojenik şoklu hastalarda inotropiyi iyileştirir. Büyük bir vaka serisinde, yalnızca vazopresör tedavisine göre daha düşük vazokonstriktif komplikasyon oranlarıyla birlikte olumlu sonuçlar bildirildi. Kardiyak arest sonrasında bile hayatta kalma rapor edilmiştir. Protokollü bakım hipoglisemi riskini azaltır. Hipokalemi ve hacim yüklenmesi ek endişelerdir.
Şiddetli KKB toksisitesi için kalsiyum monoterapisine ilişkin mevcut literatür sınırlıdır. Kalp atış hızı, kan basıncı ve iletim anormalliklerinde iyileşmeler rapor edilmiştir; ancak çoğu hasta ek tedavilere ihtiyaç duyar. 1 vaka serisinde, yüksek dozda kalsiyum glukonatın (normalin iki katına kadar iyonize kalsiyum konsantrasyonlarını hedefleyen) düşük dozlardan daha etkili olduğu ortaya çıktı.
Atropin, KKB zehirlenmesi de dahil olmak üzere bradikardili hastalarda birinci basamak tedavi olarak yaygın şekilde kullanılır. Tedavi başarısızlıkları rapor ediliyor.
CCB doz aşımından sonra dirençli kardiyojenik şoku olan hastalarda VA-ECMO kullanımı, %77 gibi yüksek bir hayatta kalma oranlarının bildirildiği vaka serilerinde anlatılmıştır. Mümkünse, VA-ECMO, maksimum destekleyici bakıma dirençli, kalıcı kardiyojenik şoku (pompa arızası) olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir.
Çok sayıda vaka raporu, KKB zehirlenmesinden sonra bradidisritmileri ve hemodinamik dengesizliği olan hastalar için elektriksel pacing’in kullanımını açıklamaktadır. Sonuçlar karışık.Elektriksel pacing hemodinamik olarak önemli bradidisritmileri olan hastalar için makul olabilir, ancak özellikle tam atriyoventriküler nodal blokajı veya vazodilatör şoku olan hastalarda her zaman etkili değildir.
Glukagonun ciddi CCB zehirlenmesinde yardımcı tedavi olarak kullanıldığı rapor edilmiştir.Bildirilen yanıt oranları değişkendir; kusma yaygındır ve hızlı taşiflaksi meydana gelebilir.
Bir nitrik oksit sentaz inhibitörü olan metilen mavisi, vaka serilerinde ve vaka raporlarında, CCB doz aşımından sonra (öncelikle amlodipin içerir) dirençli vazodilatör şokun tedavisinde etkili bir yardımcı olarak tanımlanmaktadır. Ancak yanıtlar karışıktır ve etkiler geçici olabilir.
Geniş bir retrospektif çalışma, KKB zehirlenmesinde ILE tedavisinden bir fayda bulamadı.Deneysel ve klinik veriler, ILE’nin lipofilik ilaçların gastrointestinal sistemden emilimini arttırdığını ve potansiyel olarak oral doz aşımından kaynaklanan zehirlenmeyi kötüleştirdiğini göstermektedir. Sonuç olarak kanıta dayalı öneriler, KKB zehirlenmesinde ILE’nin rutin kullanımına karşı tavsiyelerde bulunmaktadır. Diğer yöntemlerin başarısız olduğu ve kalp durması veya periarrest durumunda olan hastalarda ILE’nin bir rolü olup olmadığı belirsizdir.

6. KOKAİN

Giriş

Kokain toksisitesine sempatik sinir sistemi etkileri, CNS uyarımı ve lokal anestezik (LA) etkileri neden olur. Kokain taşikardi, hipertansiyon, hipertermi, terleme, psikomotor aktivitede artış ve nöbetlerle kendini gösteren sempatomimetik bir toksidrom üretir. 1 Kokain, katekolamin geri alım inhibisyonu yoluyla taşikardiyi (postsinaptik β-adrenerjik reseptör agonizmi) ve hipertansiyonu (periferik postsinaptik α-adrenerjik reseptör agonizmi) indükler. Ayrıca norepinefrin, epinefrin, dopamin ve serotoninin geri alım blokajı, kokain zehirlenmesinin merkezi sinir sistemi ve nöropsikiyatrik semptomlarına neden olur.

Kokainin elektrokardiyografik değişiklikleri ve disritmojenik özellikleri, kokainin kalpteki sodyum ve potasyum kanalları üzerindeki etkisinin bir sonucudur. Sodyum kanalı blokajı, kardiyak aksiyon potansiyelinin 0. evresinde iletkenliğin yavaşlamasına yol açar. Sonuç olarak hastalarda Vaughan-Williams Ia ve Ic ilaçlarında görülene benzer şekilde QRS uzaması ve geniş kompleks taşikardi gelişir. Kokain ayrıca kalpteki potasyum kanallarını bloke ederek QT aralığının uzamasına da neden olabilir. Diğer LA’lar gibi kokain de nöronal sodyum kanallarını bloke eder. Kokainin neden olduğu ritim bozuklukları arasında sürekli asistolik kalp durması ve nabızsız ventriküler taşikardi yer alır.

Benzodiazepinler, akut kokain zehirlenmesi olan hastalarda kan basıncının ve psikomotor ajitasyonun ilk tedavisinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir. Ek olarak, kokaine bağlı şiddetli hipertansiyon ve göğüs ağrısı için CCB’ler, α1 – adrenerjik reseptör antagonistleri ve nitratlar kullanılabilir. Bu tedaviler kalp durmasıyla ilgili değildir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Kokain zehirlenmesinde hipertermi hızla yaşamı tehdit edebilir. Evaporatif veya daldırmalı soğutma yöntemleri, sıcaklığı soğutma battaniyelerinden, soğuk paketlerin uygulanmasından veya endovasküler soğutma cihazlarından daha hızlı azaltır.
Retrospektif gözlemsel çalışmalar ve vaka raporları şiddetli kokain zehirlenmesinden kaynaklanan geniş kompleks taşikardiyi tedavi etmek için hipertonik sodyum bikarbonat çözeltilerinin başarılı kullanımını açıklamaktadır. Yakın zamanda yayınlanan bir vaka raporunda, asistolik kalp durması ve bunu takip eden geniş kompleks Brugada paterni olan bir hastanın resüsitasyonunda sodyum bikarbonatın başarılı bir şekilde kullanıldığı anlatılmaktadır.
İyi yürütülen hayvan çalışmaları, lidokainin, sodyum kanalında lidokain ve kokain arasındaki rekabetçi bağlanma yoluyla kokainin neden olduğu QRS uzamasını tersine çevirme yeteneğini göstermektedir. Lidokain ön tedavisi, farelerde kokain uygulamasından sonra ataksiyi, nöbetleri ve ölümü önler. İnsanlarda etkililiğe ilişkin kanıtlar vaka raporları ve küçük retrospektif çalışmalarla sınırlıdır. Lidokain uygulamasının kokainin neden olduğu miyokard enfarktüsü olan hastalarda güvenli olduğu gösterilmiştir. Kokaine bağlı kalp durması için lidokain kullanımı vaka raporlarıyla desteklenmektedir.
İnsan klinik çalışmaları, kokain kaynaklı koroner vazospazmı olan hastalarda vazodilatörler (fentolamin, nitratlar, verapamil) ile tedavi sonrasında koroner kan akışında ve miyokardiyal oksijen sunumunda iyileşmeler olduğunu göstermektedir. Bu çalışmalara kalp durması veya periarrest durumları olan hastalar dahil edilmemiştir. Kokainden dolayı dirençli iskemisi olan hastalar fentolamin ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Kokainin hayatı tehdit eden kardiyovasküler toksisitesini tedavi etmek için β-bloker kullanmanın güvenliği tartışmalıdır ve çalışmalar hem fayda hem de zarar göstermektedir.

7. SİYANÜR

Giriş

Siyanür genellikle mücevher temizleme, elektrokaplama, metalurji ve diğer endüstriyel ve laboratuvar işlemlerinde kullanılır. Siyanür ayrıca doğal olarak oluşan siyanojenlerin (örneğin, linamarin ve amigdalin) in vivo metabolizması yoluyla da serbest bırakılır. Yapı yangınlarında plastik, vinil, yün, ipek gibi nitrojen içeren ürünlerin tam yanmaması sonucu siyanür gazı açığa çıkar. Nadiren kriminal zehirlenmelerde veya intihar girişimlerinde siyanür kullanılır.

Siyanür mitokondride hücresel solunumu engeller. Siyanür zehirlenmesi olan hastalarda hızla kardiyovasküler kollaps, yüksek plazma laktat konsantrasyonlarıyla birlikte metabolik asidoz, zihinsel durum bozukluğu, nöbetler ve ölüm gelişebilir. Siyanür zehirlenmesinin siyanür konsantrasyonlarının laboratuvar ölçümüyle doğrulanması, klinik olarak gerçek zamanlı olarak nadiren mümkündür. Laboratuar çalışanlarında, endüstriyel işçilerde ve bina yangınlarına maruz kalan, kalp durması, zihinsel durum değişikliği, yüksek plazma laktat konsantrasyonları, şiddetli metabolik asidoz veya hipotansiyonla başvuran kişilerde ampirik tedavi düşünülmelidir. Karbon monoksit ve siyanürün eş zamanlı zehirlenmesi yaygındır.

Hidroksokobalamin (B12a vitamini ), toksik olmayan siyanokobalamin oluşturmak için eşmolar bazda siyanürü temizler. Alternatif olarak sodyum nitrit, hemoglobini methemoglobine oksitler, bu da daha sonra siyanürü bağlayarak siyanmethemoglobin oluşturur, ancak başka mekanizmalar da söz konusu olabilir.

Sodyum tiyosülfat, siyanür metabolizması için bir substrat görevi görerek minimal düzeyde toksik tiyosiyanat oluşturur. Bu süreç, hidroksokobalamin ve sodyum nitritin temizlenmesinden çok daha yavaştır. Sodyum tiyosülfat, hidroksokobalamin veya sodyum nitrit ile sinerjistik olarak çalışabilir. Bununla birlikte, hidroksokobalaminin tek başına (sodyum tiyosülfat olmadan) kullanımı ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıştır ve birçok aşırı doz için yeterli görünmektedir.

Tipik olarak hidroksokobalamin, hızlı etki başlangıcı ve kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilir. Hidroksokobalaminin başlıca olumsuz etkileri geçici hipertansiyon, ciltte renk değişikliği, döküntü ve kolorimetrik laboratuvar testleriyle etkileşimdir. Sodyum nitrit uygulaması hipotansiyona neden olabilir ve methemoglobin oluşumu, duman inhalasyonundan kaynaklanan karbon monoksit zehirlenmesinin eşlik ettiği hastalarda oksijen taşıma kapasitesini kötüleştirebilir.

Çok az olumsuz etkisi olan sodyum tiyosülfat, siyanür temizleyici tedavilerden daha yavaş çalışır ancak özellikle siyanür alımından sonra veya sodyum nitrit kullanıldığında sinerjistik fayda sağlayabilir. Siyanür tedavilerini plaseboyla karşılaştıran insan klinik deneyleri yok, siyanür tedavi seçeneklerini tek başına veya kombinasyon halinde doğrudan karşılaştıran insan deneyleri yok ve insanlarda kalp durmasıyla ilgili hiçbir deney yok.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Yapı yangınlarına maruz kalan kişiler muhtemelen siyanür zehirlenmesine ilişkin en yaygın endişe kaynağını temsil etmektedir. Duman soluyan kişilerde karbon monoksit ve siyanür ile eş zamanlı zehirlenme sık görülür. Hidroksokobalamin hipotansiyona neden olmadığından veya oksijen taşıma kapasitesinin azalmasıyla ilgili endişeleri artırmadığından, siyanür zehirlenmesinden şüphelenilen hastalar için önerilen birincil tedavi hidroksokobalamindir.
Sodyum nitrit, siyanür zehirlenmesini etkili bir şekilde tedavi eder ve özellikle karbon monoksit zehirlenmesi endişe verici olmadığında, hidroksokobalamin için uygun bir alternatiftir. Aşırı methemoglobin oluşumunu önlemek için çocuklarda ve anemisi olan hastalarda sodyum nitrit dozajının kesin olması gerekir; reçeteleme bilgileri spesifikasyonları listeler.
Sodyum tiyosülfat, hidroksokobalamin veya sodyum nitrit ile birlikte verildiğinde siyanürün eliminasyonunu artırır. Sodyum tiyosülfatın etki mekanizmasının yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde monoterapi olarak kabul edilemeyecek kadar yavaş olduğu düşünülmektedir.
Hayvan çalışmaları, siyanüre özgü antidotların %100 oksijenle kombine edilmesinin fayda sağladığını göstermektedir. Hiçbir insan çalışması %100 oksijenin siyanür tedavisi olarak kullanımını incelememiştir, ancak hücresel solunumu bozan siyanür gibi hücresel bir zehir bağlamında normal kısmi oksijen basıncıyla bile tedavi olarak %100 oksijenin kullanılması mantıklıdır.

8. DİGOKSİN VE İLGİLİ KARDİYAK GLİKOZİTLER

Giriş

Kardiyak glikozit zehirlenmesine digoksin ve dijitoksin gibi ilaçlar, yüksük otu ve zakkum gibi bitkiler ve etnofarmasötik veya halüsinojen olarak yutulan bazı kurbağa zehirleri neden olabilir. Son yıllarda digoksin ve dijitoksin reçetelerinin azalmasına rağmen aşırı doz, istemsiz alım, ilaç-ilaç etkileşimleri ve renal klerensin azalmasına bağlı ilaç birikimi nedeniyle zehirlenmeler sık olmaya devam etmektedir. Kardiyak glikozit zehirlenmesi olan hastalarda gastrointestinal semptomlar, konfüzyon, hiperkalemi ve atriyoventriküler düğüm bloğu, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve asistol dahil olmak üzere kardiyak iletim anormallikleri gelişebilir. Kardiyak glikozitler bir dizi yapısal olarak benzer kardiyoaktif steroid içermesine rağmen, çoğu veri digoksin zehirlenmesini içerir.

Digoksine spesifik immün antikor fragmanları (digoksin fragmanı antijen bağlama [Fab]), digoksine ve yapısal olarak benzer kardiyak glikozitlere bağlanır ve onları etkisiz hale getirir. Dünya çapında farklı doz rejimleri savunulmaktadır. Gözlemsel bir çalışma, kalp krizi geçiren hastalarda olası bir hayatta kalma avantajını desteklemektedir. Kardiyak arest için ideal ampirik doz bilinmemektedir ve muhtemelen digoksin zehirlenmesinde diğer kardiyak glikozitlerle karşılaştırıldığında farklılık göstermektedir.

Akut digoksin zehirlenmesi genellikle hiperkalemiye neden olur ve mevcut ALS ve pediatrik ALS kılavuzları hiperkalemi için kalsiyum uygulanmasını önermektedir. Hayvan çalışmaları, ex vivo çalışmalar ve vaka raporları, bu durumda kalsiyum uygulamasının miyokard tetanisi (taş kalp) nedeniyle kalp durmasına neden olabileceği endişesini artırmaktadır. Çoğunlukla kronik digoksin zehirlenmesi olan hastaları içeren retrospektif bir kohort çalışması ve domuzlarda yapılan bir çalışma, kalsiyum uygulamasının ne zararlı ne de yararlı olduğunu göstermektedir. Digoksin zehirlenmesi olan hastalarda kalsiyumdan kaynaklanan zarar riski niceliksel olarak belirlenmemiş olsa da, digoksin zehirlenmesindeki hiperkaleminin patofizyolojisinin diğer nedenlerden kaynaklanan hiperkalemiden farklı olduğu göz önüne alındığında, fayda sağladığına dair bir kanıt yoktur.

Hayvan verileri, hayatı tehdit eden yeni disritmilerin ortaya çıkma riski nedeniyle digoksinle zehirlenen hastalarda defibrilasyonla ilgili endişeleri artırdı. Kardiyak arest vaka raporları15-30 bazı vakalarda yanıt verdiğini, diğerlerinde yanıt olmadığını ancak yeni bir aritmi olmadığını gösterdi. Aksi yönde bir veri bulunmadığı takdirde, aşağıdaki tabloda ayrıntılı olarak belirtildiği gibi digoksin-Fab tedavisinin eklenmesiyle birlikte defibrilasyona yönelik standart ALS ve pediatrik ALS kılavuzları takip edilmelidir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Gözlemsel çalışmalardan elde edilen veriler güncel bir sistematik incelemede sentezlenmiştir, digoksin-Fab uygulamasından sonra hayatı tehdit eden disritmilerin çözümlendiğini göstermektedir. Çoğu çalışma, çoğu durumda 30 ila 45 dakika içinde disritminin çözülmesiyle birlikte %50 ila %90’lık yanıt oranları rapor etmektedir. Digoksin veya dijitoksin zehirlenmesinden kaynaklanan kalp durmasını araştıran hiçbir RKÇ olmamasına rağmen, digoksin Fab ile tedavi edilen hastalar üzerinde yapılan gözlemsel bir çalışmada mükemmel sağkalım (56 hastanın 30’u, %54) rapor edilmiştir. Tedavi güvenli görünüyor.
Sarı zakkum (Thevetia peruviana , aynı zamanda Cascabela thevetia olarak da bilinir) zehirlenmesi olan hemodinamik açıdan stabil hastalar arasında yapılan bir RKÇ, birçok vaka raporu ve vaka serisinde olduğu gibi, digoksin-Fab’a umut verici yanıt gösterdi . Bir Cochrane incelemesi şiddetli sarı zakkum toksisitesi olan hastalarda herhangi bir araştırma tespit etmedi. İn vitro çalışmalar bufadienolidler (Bufo kurbağa zehirinde bulunan kardiyak glikozitler ) ile digoksin-Fab arasındaki afiniteyi gösterdi, fare çalışması koruma gösterdi, ve yayınlanmış bazı vakalar belirgin yanıt gösterdi.
Digoksin, dijitoksin, bufadienolidler ve sarı zakkum dışındaki kardiyak glikozitlerden kaynaklanan zehirlenmelerin tedavisinde digoksin-Fab kullanımını destekleyen veriler vaka raporlarıyla sınırlıdır.
Yayınlanmış vaka raporları, kardiyak glikozit toksisitesinin neden olduğu bradikardili hastaların tedavisinde çeşitli etkilerle atropin kullanımını açıklamaktadır. Digitalis toksisitesi için atropini inceleyen hiçbir kohort çalışması veya randomize klinik çalışma yayınlanmamıştır.
Aynı merkezden, digoksin-Fab’ın kullanılmaya başlanmasından önce yapılan iki gözlemsel çalışma bradidisritmileri olan dijital zehirlenmeli hastalarda (temel olarak kronik zehirlenme) transvenöz pacing ile ölüm oranının %20’den %13’e düştüğünü bildirmiştir. Vaka raporları ve vaka serileri, pacing’in tedaviyi geçici hale getirme rolünü desteklemektedir. Bununla birlikte, transvenöz pacing’den kaynaklanan iatrojenik komplikasyonlar yaygındır ve 1 seride hastaların %36’sında rapor edilmiştir. Bazı hastalar normalden daha yüksek bir akıma ihtiyaç duydu ve bazı durumlarda pacing kesintiden sonra başarıyla sürdürülemedi. Vaka raporları, immünoterapinin geciktiği veya digoksin-Fab’ın etki göstermesinin beklendiği senaryoda hız ayarlama rolünü desteklemektedir.
Literatürdeki pek çok vaka, lidokain, fenitoin veya bretilyum gibi antidisritmik ilaçların, digoksin zehirlenmesinin neden olduğu ventriküler disritmileri çeşitli yanıtlarla tedavi etmek için kullanıldığını bildirmektedir. Ancak hiçbir yüksek kaliteli kohort çalışması veya randomize çalışma bunların etkisini değerlendirmemiştir. Bretilyum şu anda üretilmemektedir.
Yakın zamanda yapılan sistematik bir inceleme, digoksinin geniş dağılım hacmi nedeniyle ekstrakorporeal tedavilerle iyi bir şekilde uzaklaştırılmadığını buldu.

9. LOKAL ANESTEZİK

Giriş

LA’lar, sinir iletimini bozmak ve ağrı sinyallerini engellemek için sodyum kanallarını geri dönüşümlü olarak bağlar. LA zehirlenmesi olan hastalar, “LA sistemik toksisite” (SON) adı verilen CNS ve kardiyovasküler semptomlardan oluşan bir grupla başvurur. CNS toksisitesi (LAST’li hastaların %77-89’u) nöbetleri (en sık), ajitasyon, senkop, dizartri, perioral uyuşukluk, konfüzyon, bilinç kaybı ve baş dönmesini içerir. Daha az yaygın olmasına rağmen, kardiyovasküler toksisite (LAST’lı hastaların %32-55’i) yaşamı tehdit edici olabilir. Vaka serisinde vakaların %12’sinde asistoli, %13’ünde ise ventriküler fibrilasyon veya ventriküler taşikardi meydana geldi.

LA’ların toksisitesi, lipofilik yan zincirleriyle ilişkili güce bağlı olarak değişir. Bupivakain, kardiyak sodyum kanallarına daha yüksek afinitesi ve bağlanma süreleri nedeniyle köpek modelinde ropivakain ve lidokainden daha güçlü bir kardiyotoksindir. Bupivakain ayrıca yeniden giriş disritmilerine neden olabilir, iletim yollarını baskılayabilir ve kalsiyum kanallarını bloke edebilir. Bupivakain zehirlenmesinin optimal tedavileri diğer LA’lardan farklı olabilir ve bu farklılıklar iyi anlaşılmamıştır.

Hem hipoksi hem de asidemi, hayvan modellerinde bupivakainin toksisitesini kötüleştirir. Asideminin ventilasyonu ve tedavisi kritik öneme sahiptir. Birçok LAST vaka raporu perioperatif olarak meydana geldi, erken ileri hava yolu yerleşimi içeriyordu ve ILE olmadan standart ALS ölçümleri yoluyla spontan dolaşımın geri dönüşü vardı. Standart ALS resüsitasyonuna ek olarak ILE’nin erken dönemde eklenmesi, hayvan modellerinde, vaka raporlarında ve gözlemsel çalışmalarda etkilidir. LAST için diğer farmakolojik müdahaleler (örn. hipertonik sodyum bikarbonat solüsyonları) ve mekanik destek (örn. VA-ECMO) kullanılmıştır, ancak bu müdahalelerin etkinliği belirsizliğini koruyor.

ILE için kanıta dayalı doz önerileri eksiktir. SON tedavisine yönelik hayvan çalışmalarının ve insan deneyimlerinin çoğunda %20 ILE kullanılmaktadır. 5 Bu dozu propofol (%10 ILE’de 10 mg/mL propofol içerir) ile yeniden üretme girişimleri muhtemelen derin hipotansiyona yol açacaktır.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

LAST hastalarına %20 ILE’nin erken uygulanması hayvan çalışmaları, vaka raporları, kayıt çalışmaları ve 1 küçük RKÇ ile desteklenmektedir. Hipoksi ve acideminin önlenmesiyle birlikte ILE uygulaması bu çalışmalarda başarılı resüsitasyona yol açmıştır. Ancak çalışmaların çoğu kontrolsüzdür. Tek RKÇ (n=16), hafif nörotoksisite oluşturacak şekilde dozlanan ve %20 ILE veya plasebo ile eş zamanlı uygulanan ropivakain ve levobupivakainin farmakolojisini ve tolere edilebilirliğini değerlendirdi. ILE’nin birlikte uygulanması, hem ropivakainin hem de levobupivakainin maksimum plazma konsantrasyonunu azalttı; nörolojik semptomlara neden olan LA dozunda istatistiksel bir fark yoktu. Çalışma, katılımcı sayısının az olması, temsili sonuçların kullanılması ve klinik farklılık bulunmaması nedeniyle ciddi şekilde sınırlıdır. ILE’nin kullanılmaya başlanmasından önce bir vaka serisinde LAST’ın ileri hava yolu yönetimi ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği rapor edilmiştir.
LAST’lı hastalar CNS toksisitesinden kardiyotoksisiteye hızla ilerleyebilir. LAST ile ilişkili nöbetler hipoksiyi ve asidemiyi kötüleştirebilir. Nöbet benzeri aktiviteyi durdurmak için benzodiazepinlerin uygulanması LA ile ilişkili kardiyotoksisiteyi önleyebilir ve sıklıkla terapötik rejimin bir parçası olarak rapor edilir.
Sodyum bikarbonat uygulaması, LA’lar tarafından sodyum kanalı blokajının üstesinden gelebilir ve asitemiyi düzeltebilir. Sodyum bikarbonatın hipertonik formülasyonlarının kullanımını destekleyen kanıtlar, bupivakain toksisitesinde QRS kompleksi süresinin etkili bir şekilde kısaltıldığını gösteren terapötik bir rejimin10,14 ve 1 domuz RCT’sinin bir parçası olan vaka raporlarıyla sınırlıdır .
Bradikardi LAST’ın en sık görülen kardiyovasküler belirtisidir. ¹ Atropin olgu sunumlarında başarıyla kullanılmıştır.
Çeşitli vaka raporları, LAST ve dirençli kardiyojenik şoklu hastalar için kardiyopulmoner bypass veya VA-ECMO gibi mekanik desteğin başarılı bir şekilde kullanıldığını tanımlamaktadır. Maalesef VA-ECMO’nun yaygın olarak bulunmaması bu müdahalelerin kullanımını sınırlamaktadır.

10. METHEMGLOBİNEMİ

Giriş

Edinilmiş methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri demir (Fe 2+ ) durumundan ferrik (Fe 3+ ) durumuna oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında meydana gelir. Ferrik durumda, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlamaz ve iletmez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. 1-9 Methemoglobinemili hastalar siyanotik ve esmer görünebilir ve nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla bir fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen şiddetli methemoglobinemi kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.

Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin’i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır.

Kardiyak arest bağlamında methemoglobineminin tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2’sinde mevcut olan glikoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glikoz-6-fosfat dehidrojenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir.
Methemoglobinemiyi tedavi etmek için kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda uygun olabilir.
Hiperbarik oksijen tedavisi monoterapi olarak ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmaktadır. Ancak methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kalp durması durumunda kullanımı pratik olmayabilir.
N-asetilsistein, gönüllülerde yapılan çift kör, çapraz geçişli bir çalışmada sodyum nitritin neden olduğu methemoglobinemiyi azaltmadı.
Askorbik asit veya C vitamini methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Ancak yayınlanan çoğu vaka raporu, bunun diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve anlamlı bir etki elde etmek için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz alınması gerekir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması pek olası değildir

11. OPİOİDLER

Giriş

Opioid doz aşımının tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun 2020’de yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri’nde ve dünya çapındaki diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam ediyor. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi’nden alınan veriler, Nisan 2021’de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan şaşırtıcı 75.673 ölümün olduğunu bildiriyor; bu, bir önceki yıla göre yaklaşık %35’lik bir artış. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acilen ihtiyaç duyulmaktadır.

Bu önerileri formüle ederken, yazı grubu 2020 yetişkin, pediatrik ve resüsitasyon eğitimi bilimi kılavuzlarını; AHA’nın opioidle ilişkili hastane dışı kalp durmasına ilişkin 2021 bilimsel açıklaması; ve 2019’dan bu yana yayınlanan ek literatür. Dikkatli bir incelemenin ardından, yazı grubu, ek destekleyici referanslar ve tartışmalarla birlikte “Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım için 2020 Amerikan Kalp Derneği Kılavuzları”nı yeniden onaylar.

Önceki kılavuzlarda belirtildiği gibi, izole opioid toksisitesi, CNS ve solunum durmasına ve ardından kalp durmasına kadar ilerleyen solunum depresyonu ile ilişkilidir. Opioidle ilişkili ölümlerin çoğu, birden fazla maddenin birlikte yutulmasını veya tıbbi ve zihinsel sağlıkla ilgili komorbiditeleri içerir. Opioidle ilişkili resüsitatif acil durumları diğer kalp ve solunum durması nedenlerinden doğru bir şekilde ayırmak hastane ortamında zor olabilir ve hastane dışı ortamda imkansız olabilir. Opioidle ilişkili resüsitatif acil durumlar, opioid toksisitesine bağlı olduğundan şüphelenilen kalp durması, solunum durması veya yaşamı tehdit eden ciddi dengesizliğin (şiddetli CNS veya solunum depresyonu, hipotansiyon veya kardiyak disritmi gibi) varlığıyla tanımlanır. Bu durumlarda bakımın temel dayanağı, acil müdahale sisteminin erken tanınması ve etkinleştirilmesi olmaya devam etmektedir (Şekil 1 ve 2). Opioid doz aşımları, hava yolu açıklığının kaybı ve nefes alma eksikliği nedeniyle kardiyopulmoner durmaya kadar kötüleşir; bu nedenle, periarrest hastasında hava yolunun ve ventilasyonun ele alınması en yüksek önceliğe sahiptir.

Bir µ-opioid reseptör antagonisti olan Nalokson, opioid doz aşımı sonucu bozulan hastalarda spontan solunumu ve koruyucu hava yolu reflekslerini eski haline getirebilir. Zararlı etkiler arasında opioid yoksunluğunun hızlandırılması; Ani başlangıçlı akciğer ödemi ciddi olabilir ancak pozitif basınçlı ventilasyona kolayca yanıt verir. Nalokson’a alternatifler arasında gözlem (CNS depresyonundan bağımsız olarak normal nefes alan hastalarda) ve solunum desteği yer alır.

Opioid kullanım bozukluğu olan hastaları ve onların arkadaşlarını, ailelerini, ve yakın temaslarını risk farkındalığını, aşırı dozun tanınmasını, nalokson uygulama isteğini ve yeteneğini ve acil tıbbi hizmetleri aramaya yönelik tutumları geliştirir. Sorunun devasa boyutu göz önüne alındığında, kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve nalokson uygulaması konusunda yaygın toplumsal eğitimin önemi giderek artıyor.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

İlk yönetim hastanın hava yolu ve solunumunun desteklenmesine odaklanmalıdır. Bu, hava yolunun açılmasıyla başlar ve ardından ideal olarak bir torba maskesi veya bariyer cihazı kullanılarak kurtarma nefeslerinin verilmesiyle devam eder. Spontan solunumun geri dönüşü gerçekleşmezse TYD ve ALS bakımının sağlanmasına devam edilmelidir.
Kardiyak arest sırasında nalokson uygulanmasıyla hasta sonuçlarında iyileşme olduğunu gösteren hiçbir çalışma yoktur. CPR sağlanması ilk bakımın odak noktası olmalıdır. Nalokson, eğer yüksek kaliteli CPR bileşenlerini geciktirmiyorsa, standart bakımla birlikte uygulanabilir.
Opioid doz aşımından şüphelenilen hastalar için acil müdahale sisteminin erken etkinleştirilmesi kritik öneme sahiptir. Kurtarıcılar, kişinin klinik durumunun yalnızca opioid kaynaklı solunum depresyonundan kaynaklandığından emin olamaz. Bu, özellikle bir nabzın varlığının belirlenmesinin güvenilir olmadığı ilk yardım ve TYD ortamlarında doğrudur, ancak eğitimli ilk müdahale ekipleri bile nabızsızlığı hızlı bir şekilde belirlemekte zorluk çeker. Nalokson, opioid olmayan aşırı doz ve herhangi bir nedene bağlı kalp durması dahil olmak üzere diğer tıbbi durumlarda etkisizdir. Nalokson uygulamasına yanıt veren hastalarda tekrarlayan CNS veya solunum depresyonu gelişebilir ve güvenli bir şekilde taburcu edilmeden önce daha uzun gözlem süreleri gerekebilir.
Yirmi dört çalışma, CNS veya opioid zehirlenmesinden kaynaklanan solunum depresyonu olan hastalarda nalokson kullanımını inceledi. Hiçbiri nalokson uygulamasını tek başına resüsitasyon/solunum desteğiyle karşılaştırmadı. Yedi çalışma, nalokson uygulamasının intramüsküler ve intranazal yollarını karşılaştırdı (4 RKÇ, 3 RCT dışı ) ve diğer 18 çalışma, çeşitli ortamlarda opioid zehirlenmesi için nalokson kullanımının güvenliğini, tolere edilebilirliğini veya dozunu değerlendirdi. çoğunlukla hastane dışında. Bu çalışmalar, naloksonun opioid kaynaklı solunum depresyonunun tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu ve majör komplikasyonların nadir ve doza bağlı olduğunu bildirmektedir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Nalokson uygulamasına yanıt veren solunum durması olan hastalarda tekrarlayan CNS veya solunum depresyonu gelişebilir. Kısaltılmış gözlem süreleri fentanil, morfin veya eroin doz aşımı olan hastalar için yeterli olabilse de, uzun etkili veya hayatı tehdit eden aşırı dozda bir hastayı güvenli bir şekilde taburcu etmek için daha uzun gözlem süreleri gerekebilir. sürekli salınımlı opioid. Hayatı tehdit eden bir aşırı doz tedavisinden sonra hastanın naklini reddetme sorunuyla karşı karşıya kalan hastane öncesi profesyonellerine, hastanın bakımı reddetme kapasitesinin belirlenmesi için yerel protokolleri ve uygulamaları takip etmeleri tavsiye edilir.
Nalokson’un etki süresi, opioidin, özellikle de uzun etkili formülasyonların solunum depresif etkisinden daha kısa olabileceğinden, tekrarlanan nalokson dozları veya nalokson infüzyonu gerekli olabilir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

On çalışma, opioid doz aşımı eğitiminin, randomizasyon olsun veya olmasın bir karşılaştırma grubu kullanarak, opioid kullanım bozukluğu olan bireylerin opioidle ilişkili resüsitasyon acil durumlarını tanıma yetenekleri ve nalokson uygulama isteklilikleri üzerindeki etkisini değerlendirdi. Bir çalışma54 ^, opioid eğitimi almış olanlarda nalokson uygulanma oranının, almayanlara göre daha yüksek olduğunu (%32’ye karşılık %0) bulmuştur; ancak başka bir çalışmada, opioid eğitiminin sağlanmasında bir fark bulunmamıştır. eğitimli ve eğitimsiz müdahale ekipleri arasında yardım. Beceri uygulamasını içeren müdahalelerin (örn. nalokson uygulaması), beceri uygulaması olmayan müdahalelere kıyasla daha iyi klinik performansa yol açma olasılığı daha yüksekti.

12. ORGANOFOSFATLAR VE KARBAMATLAR

Giriş

Pestisitlerde, sinir ajanlarında ve bazı ilaçlarda bulunan organofosfatlar ve karbamatlar, asetilkolinesterazı inhibe ederek muskarinik ve nikotinik toksisiteye neden olur. Parasempatik aşırılığa (bradikardi, bronkospazm, bronkore, miyozis, hipersalivasyon, gözyaşı, idrara çıkma, ishal, kusma, terleme), nikotinik fazlalığa (taşikardi, midriyazis, depolarize edici nöromüsküler blokaj ve felce doğru ilerleyen fasikülasyonlar) ve CNS etkilerine (mental durum değişikliği) neden olurlar. , merkezi apne, nöbetler).

Organofosfatlar sonunda asetilkolinesteraz enzimi ile kovalent bir bağ oluşturarak kalıcı inaktivasyona (“yaşlanma”) neden olur. Karbamatlar kendiliğinden asetilkolinesterazdan ayrışır ve daha sonra yeniden aktive olur.

Erken ve etkili tedavi, solunum ve kalp durmasının kötüleşmesini önleyebilir. Tedavinin temel taşları arasında dekontaminasyon, atropin, benzodiazepinler ve oksimler bulunur. Kirlenmiş giysilerin çıkarılması ve koruyucu bariyerler takan kişiler tarafından bol miktarda sabun ve su ile yıkama yoluyla yapılan dermal dekontaminasyon, daha fazla emilimin önlenmesine yardımcı olur ve bakıcıların ve bakım ortamının kirlenmesini önler. Atropin parasempatik aşırı uyarımı bloke ederek bronkore, bradikardi, bronkospazm ve CNS etkilerini hafifletir. Atropin, nöromüsküler kavşakta veya nikotinik gangliyonlarda asetilkolin fazlalığını bloke etmez ve bu nedenle felci tersine çevirmez. Benzodiazepinler nöbetleri önlemek ve tedavi etmek için kullanılır. Erken (yaşlanmadan önce) uygulandığında, oksimler asetilkolinesteraz enzimini yeniden aktive eder, nikotinik etkileri tersine çevirerek solunum ve iskelet kası gücünü yavaş yavaş artırır, ancak bu etki organofosfata özgü olabilir. Her ne kadar mevcut veriler, karbamat zehirlenmesinde oksim kullanımı lehine veya aleyhine bir öneriyi desteklemek için yeterli olmasa da, kolinesteraz zehirlenmesi vakalarında zehirin sınıfı bilinmediğinde oksimler durdurulmamalıdır.

Bugüne kadar hiçbir çalışma organofosfatın neden olduğu veya karbamatın neden olduğu kalp durmasının tedavisini spesifik olarak değerlendirmemiştir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Bir klinik çalışmada, kalp durması, bradikardi, hipotansiyon, bronkore veya bronkospazm dahil hayatı tehdit eden organofosfat veya karbamat zehirlenmesi olan hastalar için erken atropin uygulamasının sağkalımı iyileştirdiği görülmüştür. Bu endikasyon için sıklıkla tipik bradikardiye göre çok daha yüksek atropin dozları gerekir. Başlangıç dozu, tam atropinizasyon sağlanana kadar her 5 dakikada bir iki katına çıkarılır (oskültasyonda göğüs temiz, kalp hızı >80/dakika, sistolik kan basıncı >80 mm Hg). Atropinizasyonun sürdürülmesi atropin infüzyonu ile sağlanabilir.
Gözlemsel veriler, ciddi organofosfat zehirlenmesi olan hastaların erken endotrakeal entübasyonla daha iyi sonuçlara sahip olduğunu göstermektedir.
Diazepam (birinci basamak) veya midazolam gibi benzodiazepinler, organofosfat veya karbamatın neden olduğu nöbetler ve ajitasyonu olan hastalarda etkinlik göstermiştir ve hayvan modellerinde organofosfatın neden olduğu status epileptikusu etkili bir şekilde yönetir ve nöronal hasarı azaltır.
Uygun kişisel koruyucu ekipman giymeyen sağlık çalışanları, yalnızca solunum ve deri yoluyla maruz kalan hastalar da dahil olmak üzere organofosfatlarla zehirlenen hastalarla yakın temasta bulunduktan sonra organofosfat maruziyetiyle tutarlı semptomlar geliştirmişlerdir. Sağlık profesyonellerinin uygun kişisel koruyucu ekipmanı, organofosfata maruz kalma koşullarına ve ilgili organofosfatın gücüne bağlıdır.
Kirlenmiş giysilerin çıkarılması ve cildin temizlenmesi, simüle edilmiş organofosfat maruziyetlerinin ortadan kaldırılmasında oldukça etkilidir.
Önemli organofosfat zehirlenmelerinde (özellikle kas fasikülasyonları, zayıflıkları veya felçleri olanlar için) pralidoksim gibi oksimlerin erken uygulanması düşünülebilir. Oksimler evrensel olarak etkili değildir; etkinlikleri bazı organofosfatların (örneğin tabun) hızlı yaşlanması, kan-beyin bariyerini geçememeleri, organofosfatlar arasındaki yapısal farklılıklar ve zehir varlığında rejenere asetilkolinesterazın hızla yeniden inaktivasyonu nedeniyle sınırlı olabilir.
Süksinilkolin ve mivakuryum gibi bütirilkolinesteraz (diğer adıyla psödokolinesteraz) tarafından metabolize edilen ilaçlardan kaynaklanan nöromüsküler blokaj, organofosfat veya karbamat zehirlenmesi bağlamında birkaç saat uzatılabilir. Nöromüsküler blokaj gerekiyorsa, esas olarak kolinesterazlar tarafından metabolize edilmeyen nöromüsküler blokerler kullanılmalıdır.

13. SODYUM KANAL BLOKÖRLERİ

Giriş

Birçok zehir, Vaughan-Williams sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklere sahip olarak kardiyak sodyum kanallarını bloke eder. Sodyum kanal bloker zehirlenmesi QRS uzamasına, hipotansiyona, nöbetlere, ventriküler aritmilere ve kardiyovasküler kollapsa neden olur. Birçok sodyum kanal blokerinin diğer kalp reseptörleri ve iyon kanalları üzerinde ek etkileri vardır. TCA’lar en yaygın olarak tanımlanan ve en iyi çalışılan sodyum kanalı blokerleri olmasına rağmen, diğer birçok zehir aşırı dozda yaşamı tehdit eden sodyum kanalı blokajına neden olur. Diğer sodyum kanal blokerlerinin neden olduğu zehirlenmelere yönelik tedavi önerileri sıklıkla TCA çalışmalarından elde edilmektedir. Farmakolojik etkisi sınıf Ib antidisritmiklere benzeyen LA’lardan kaynaklanan yaşamı tehdit eden zehirlenmelerin yönetimi, bu odaklanmış güncellemenin 9. Bölümünde tartışılmaktadır. Diğer LA’lardan benzersiz bir toksisiteye sahip olan kokain zehirlenmesinin tedavisi Bölüm 6’da tartışılmaktadır. Kuzey Amerika’da benzersiz ancak nadir görülen klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmesinin tedavisi bu kılavuzun kapsamı dışındadır.

Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram değişiklikleri genellikle ventriküler aritmilerden önce gelir. Bunlar arasında intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve en iyi aVR derivasyonunda takdir edilen terminal sağa eksen sapması gelişimi yer alır ( Şekil 3 ).

Şekil 3. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular. Resim New York Şehri Zehir Kontrol Merkezi’nden Robert S. Hoffman, MD’nin izniyle. İzin alınarak kullanılmıştır.

Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan kalp durması sırasındaki tedavileri karşılaştıran hiçbir çalışma yoktur. İnsanlara ilişkin kanıtlar, hastaların birden fazla müdahale aldığı retrospektif gözlemsel çalışmalar ve vaka raporlarıyla sınırlıdır. Bunların büyük çoğunluğu TCA zehirlenmesini içerir. En fazla kanıta sahip terapötik müdahale, tipik olarak hipertonik solüsyonların bolus intravenöz uygulaması olarak verilen sodyum bikarbonattır (yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Hipertonik sodyum uygulaması ve alkaleminin indüksiyonu vaka raporlarında ve hayvan modellerinde değişken derecede faydalıdır. Sınıf Ib antidisritmikler (örneğin, lidokain veya fenitoin) ve ILE, kardiyotoksisiteyi sınıf Ia ve Ic sodyum kanal blokerleri ile tedavi etmek için önerilmektedir. Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer müdahaleler, bir öneride bulunacak kadar iyi desteklenmemektedir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

1. ve 2. TCA zehirlenmesinden kaynaklanan hipotansiyon ve disritminin tedavisi için sodyum yükleme ve serum pH’ını artırma (asideminin düzeltilmesi veya alkalemiyi tetikleme) desteklenir. Kombinasyonun ilave bir etkisi vardır. Mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olmasına rağmen, sodyum bikarbonat uygulamasının hipertonik solüsyonlarının uygulanması, her iki fizyolojik hedefe de ulaşır. Bu uygulama, TCA zehirlenmesindeki vaka serileri ve diğer sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmeye ilişkin vaka raporları tarafından desteklenmekle birlikte, tedavi başarısızlıkları bildirilmekte ve çoklu müdahalelerin kullanılması, faydanın tıbbi tedavilere atfedilmesini zorlaştırmaktadır. herhangi bir terapi. Sodyum bikarbonat bolusları, hipotansiyon ve QRS uzamasının düzelmesi için titre edilir. Daha sonra sürekli infüzyona başlamanın mı yoksa hastayı izleyip gerektiğinde ek sodyum bikarbonat bolusları vermenin mi daha iyi olduğu henüz belirlenmemiştir. Uzmanlar, iatrojenik zarardan kaçınmak için aşırı hipernatremiden (serum sodyumu 150-155 mEq/L’yi aşmamalıdır) ve alkalemiden (serum pH’ı 7,50-7,55’i aşmamalıdır) kaçınılmasını önermektedir. Gerektiğinde hipertonik salin verilerek serum sodyumu ayrı ayrı artırılabilir, ve entübe hastalarda dakika ventilasyonu ayarlanarak pH kontrol edilebilir. Hipertonik sodyum bikarbonat tedavisi hipokalemiye neden olabileceğinden alkalemi tedavisi sırasında hasta hipokalemi açısından izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

3. VA-ECMO’yu da içeren ekstrakorporeal destek, sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoklu hastalarda başarıyla kullanılmıştır. Kontrollü gözlemsel çalışmalar ve klinik araştırma verileri mevcut değildir. VA-ECMO’nun zehirlenmede kullanımına ilişkin daha fazla tartışma Bölüm 15’te verilmektedir.

4. Bir sınıf Ib antidisritmik olan Lidokain, sodyum kanalında bağlanma için sınıf Ia ve Ic antidisritmiklerle rekabet eder ve TCA’lar gibi sınıf la veya Ic ajanlara göre reseptörden daha hızlı ayrışır ve bu nedenle faz 0 depolarizasyonunu baskılamaz. TCA doz aşımından kaynaklanan geniş kompleks taşikardiyi tedavi etmek için lidokain kullanımı hayvan çalışmaları ve insan vaka raporları ile desteklenmektedir. Başka bir sınıf Ib antidisritmik olan fenitoinin benzer bir rolü , hayvan çalışmaları tarafından tutarlı olmasa da insan vaka raporları2,26 tarafından desteklenmektedir. Lidokain ve fenitoin, sodyum bikarbonattan sonra ikinci basamak tedavilerdir.

5. Sodyum kanal blokerlerinin çoğu oldukça lipofiliktir. Birkaç vaka raporu, TCA’nın neden olduğu kalp durmasının başarılı tedavisini de içeren29-31 ^, ILE uygulamasından sonra geçici iyileşmeyi tanımlamaktadır. Yalnızca özet şeklinde yayınlanan bir RCT, hipotansiyonun veya TCA zehirlenmesinden kaynaklanan elektrokardiyogram anormalliklerinin tedavisinde ILE uygulamasının hiçbir faydasını bulamadı. Ayrıca, ILE uygulaması oral doz aşımında ilaç emilimini artırabilir, ve hayvan çalışmaları destekleyici değildir. Lipid Emülsiyon Çalışma Grubu, yaşamı tehdit eden TCA toksisitesi için “diğer tedaviler başarısız olursa/son çare olarak” veya standart tedavilerin başarısız olmasından sonra ancak “birinci basamak tedavi olarak değil” ILE’nin kullanılmasını önerir. Lipid Emülsiyon Çalışma Grubu kalp durması

14. SEMPATOMİMETİKLER

Giriş

Sempatomimetik zehirlenmesinin ayırt edici özelliği, adrenerjik sinir sisteminin artan aktivitesidir. Amfetaminler, katinonlar ve bazı sentetik kannabinoid reseptör agonistleri sempatomimetik zehirlenmeye neden olur. Tedavi gerektiğinde, klinisyenler nadiren hangi spesifik maddenin kullanıldığını belirleyemezler ve tedavi, mevcut belirti ve semptomlara ve sınırlı mevcut öyküye dayanmalıdır. Şiddetli kokain zehirlenmesinin tedavisi Bölüm 6’da ayrı olarak tartışılmaktadır. Sempatomimetik zehirlenmenin komplikasyonları, aşırı katekolamin salınımından ve buna bağlı olarak metabolik ve psikomotor aktivitedeki artıştan kaynaklanmaktadır. Hastalar bir şiddet spektrumunda ortaya çıkar. Klinik bulgular taşikardi, hipertansiyon, ajitasyon, nöbetler, hipertermi, rabdomiyoliz ve asidozu içerir.

Sempatomimetik zehirlenmesi, ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi veya nabızsız elektriksel aktivite olarak ortaya çıkan ani kalp durmasına neden olabilir. Vazospazm, koroner arterleri normal olan hastalarda bile miyokard enfarktüsüne neden olabilir. Sempatomimetikle zehirlenen hastalarda stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi de rapor edilmiştir; bu durum ölümcül olabilir ancak hayatta kalanlarda kendiliğinden düzelir. Hipertermi şiddetli ve hızla yaşamı tehdit eden bir klinik tablodur. Fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olabilir, ancak bunların uzun süreli kullanımı hipertermi ve ajitasyonu şiddetlendirebilir.

Şiddetli psikomotor ajitasyonu olan hastalar için çeşitli sedatifleri karşılaştıran birçok klinik çalışma ve gözlemsel çalışma yayınlanmış olmasına rağmen, hiçbiri kalp durmasının önlenmesi veya tedavisine odaklanmamıştır. Bu nedenle yönetime yönelik kanıt desteği öncelikle insan dışı deneylerden, yayınlanmış vakalardan ve uzman görüşlerinden sağlanır. Sempatomimetik zehirlenmesine karşı doğrudan bir panzehir olmamasına rağmen, sedatifler deliryum, rabdomiyoliz ve hipertermi ile sonuçlanan psikomotor ajitasyonu tedavi eder. Bazı durumlarda yüksek dozda sakinleştirici gerekebilir. Harici soğutma doğrudan hipertermiyi tedavi ederek beyin ve diğer organ hasarlarını potansiyel olarak azaltır.

Yeterli sedasyon genellikle antihipertansif ilaçlara olan ihtiyacı ortadan kaldırır. Sedasyondan sonra da devam eden, kokain dışındaki sempatomimetiklerden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyovasküler toksisitenin yönetimini spesifik olarak ele alan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Her ne kadar a1 _reseptör antagonistleri, a2 reseptör agonistleri, CCB’ler, nitratlar ve karışık a-β blokerlerin tümü hipertansiyon ve taşikardiyi tedavi etmek için kullanılmış olsa da, yeterli sedasyon sağlandıktan sonra spesifik bir yaklaşımı destekleyecek veriler eksiktir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Sedatifler (örneğin, benzodiazepinler, antipsikotikler, ketamin), sempatomimetik zehirlenmeyi tedavi etmek için insan dışı deneylerde ve vaka raporlarında kullanılmıştır. Sedatifler deliryumu tedavi eder ve ısı ve rabdomiyolize neden olan psikomotor ajitasyonu kontrol eder. Antipsikotikler ajitasyonu kontrol eder. Benzodiazepinler ajitasyonu kontrol eder, kasları gevşetir ve nöbetleri tedavi eder. Çeşitli klinik çalışmalarda şiddetli psikomotor ajitasyon için spesifik tedaviler karşılaştırılmasına rağmen, bu çalışmalarda sempatomimetik zehirlenmesi olan hastaları diğer hastalardan ayırmak zordur ve kalp durması nadirdir.
Sempatomimetik zehirlenmelerinde hipertermi hızla yaşamı tehdit eder. Sempatomimetik zehirlenmesi olan hastalarda hipertermiyi tedavi etmek için harici ve yoğun soğutma kullanılmıştır. Evaporatif veya daldırmalı soğutma yöntemleri, sıcaklığı soğutma battaniyelerinden, soğuk paketlerin uygulanmasından veya endovasküler soğutma cihazlarından daha hızlı azaltır.
Nitratlar ve a-adrenerjik reseptör antagonistleri de dahil olmak üzere vazodilatörler, sempatomimetikle zehirlenmiş hastalarda koroner vazospazmı tedavi etmek, elektrokardiyografik ve biyokimyasal iskemi belirteçlerini tersine çevirmek için kullanılmıştır.
VA-ECMO ve intra-aortik balon pompası dahil olmak üzere mekanik dolaşım desteği, stres kardiyomiyopatisi düzelirken kardiyojenik şoktaki hastalarda kalp debisini desteklemek için başarıyla kullanılmıştır. Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ölümcül olabilir, ancak genellikle dolaşım desteğiyle günler veya haftalar içinde kendiliğinden düzelir.
Fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olsa da, bunların etkili sedasyon olmaksızın sürekli kullanımı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda ölümle ilişkilidir. Kısıtlamalar güvenli bir şekilde mümkün olan en kısa sürede kaldırılmalıdır.

15. EKSTRAKORPOREAL MEMBRAN OKSİJENASYONU

Giriş

VA-ECMO hem kardiyak hem de pulmoner destek sağlayan resüsitatif bir önlemdir. Zehirlenme durumunda VA-ECMO, rahatsız edici zehiri ortadan kaldırırken mekanik dolaşım desteği sağlayarak dirençli kardiyojenik şoku tedavi eder. VA-ECMO’nun zehirlenmelerde kullanımı giderek artıyor. Zehirlenen hastada VA-ECMO kullanımını destekleyici bakımla karşılaştıran hiçbir RKÇ yoktur. Hastane dışı dirençli kalp durması olan hastalar için VA-ECMO’yu standart bakımla karşılaştıran bir RKÇ, VA-ECMO ile hayatta kalma oranının arttığını buldu. Ancak bu çalışmaya aşırı dozda ilaç alan hastalar dahil edilmedi. Gözlemsel çalışmalar, VA-ECMO ile tedavi edilen, zehirlenme nedeniyle kalp durması veya dirençli şok geçiren hastaların, VA-ECMO ile tedavi edilen diğer hastalara göre daha düşük mortaliteye sahip olduğunu ve standart yoğun bakım ve tek başına antidotal tedavi ile tedavi edilen zehirlenmiş hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük mortaliteye sahip olduğunu göstermektedir. Bunun olası nedeni, kalıcı uç organ hasarının yokluğunda, aşırı dozda ilaç alımının doğal seyrinin, zehirin renal, hepatik veya ekstrakorporeal olarak uzaklaştırılması nedeniyle iyileşme olmasıdır.

Zehirlenen hastada VA-ECMO’nun kullanımı, bulunabilirlik, taşıma lojistiği, hastanın eşlik eden hastalıkları ve prosedüre özgü riskler nedeniyle sınırlıdır. VA-ECMO’ya başlama kararında hem spesifik zehirlenmenin patofizyolojisi hem de hastanın klinik özellikleri dikkate alınmalıdır. Özellikle, VA-ECMO genel olarak dağıtım şokunu veya ters hücresel hasarı düzeltmez. Bir zehir merkezi veya tıbbi toksikologdan konsültasyonu da içeren multidisipliner bir yaklaşım, belirli vakalarda VA-ECMO’nun uygunluğunu belirlemede yardımcı olur.

VA-ECMO’nun kalp durması bağlamında kullanımına ekstrakorporeal CPR de denir. ALS resüsitasyonu için mevcut AHA kılavuzları, “ECPR’nin (ekstrakorporeal CPR), kalp durmasının şüpheli nedeninin sınırlı bir mekanik dolaşım desteği sırasında potansiyel olarak geri döndürülebilir olduğu seçilmiş kalp durması hastaları için dikkate alınabileceğini belirtmektedir (COR 2a, LOE C-LD). ).” En güncel pediatrik ALS kılavuzlarında şu ifade yer almaktadır: “ECMO [ekstrakorporeal membran oksijenasyonu] protokolleri, uzmanlığı ve ekipmanı bulunan ortamlarda, IHCA [hastane içi kalp durması] olan kardiyak tanısı olan pediatrik hastalar için ECPR [ekstrakorporeal CPR] düşünülebilir. (COR 2b, LOE C-LD).”

İmplante edilmiş sol ventriküler destek cihazları ve perkütanöz mekanik dolaşım destek cihazları (aortik içi balon pompası ve daha yeni cihazlar) gibi diğer mekanik dolaşım desteği biçimlerinin kendi riskleri ve faydaları vardır ve burada açıklananlara benzer klinik senaryolar için düşünülebilir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

Nedeni ne olursa olsun kalp durması veya dirençli şok nedeniyle VA-ECMO ile tedavi edilen 64 hastanın retrospektif bir incelemesinde, kardiyotoksik zehirlenmenin hayatta kalma ile bağımsız olarak ilişkili olduğu görüldü. Zehirlenme sonrası kalp krizi geçiren veya ciddi şok geçiren 62 hasta üzerinde yapılan gözlemsel bir çalışmada, VA-ECMO, tek başına standart bakıma kıyasla mortalitede azalma ile ilişkilendirildi. 22 hastayı içeren başka bir gözlemsel çalışmada, zehirlenmeye bağlı dirençli şoklu 10 hastadan 7’sinin ve dirençli kalp durması olan 12 hastadan 3’ünün hayatta kaldığı bildirildi. Ekstremite iskemisi, kanama, felç ve enfeksiyon gibi önemli komplikasyon riskleri vardır.
Persistan perfüze olmayan disritmileri olan hastalar için VA-ECMO, zehrin ortadan kaldırılmasına izin vermek üzere ileri kan akışı sağlar. Vaka raporları, kalıcı disritmileri olan zehirlenmiş hastaları desteklemek için VA-ECMO’nun kullanımını açıklamaktadır.
Bir vaka serisinde hematolojik ve metabolik zehirleri olan hastaların diğer zehirlenmeleri olan hastalarla karşılaştırıldığında VA-ECMO’da mortalitesi daha yüksekti. VA-ECMO’nun etkinliği, kalp fonksiyonunun korunduğu dirençli vazodilatör şoka neden olan zehirlenmelerde, doğrudan hücresel toksisitede, hücresel oksijen kullanımının bozulmasında veya geçici kardiyak desteğe rağmen evrensel olarak ölümcül olan zehirlenmelerde tanımlanmamıştır.

Tablo 4. 2023 Kritik Zehirlenmelerde Resüsitasyon: Temel Bilgi Eksiklikleri

Benzodiazepinler

Flumazenil’in faydası hangi hastalarda nöbet riskini aşıyor?

β-Blokerler ve CCB’ler

Standart vazopressörlere ek olarak veya bunların yerine uygulanan yüksek doz insülin tedavisi mortaliteyi veya iskemik komplikasyonları azaltır mı?

β-bloker veya CCB doz aşımından kaynaklanan refrakter şok için ideal vazopressör veya inotropik strateji nedir? Tedaviyi kardiyojenik ve vazoplejik şoka göre uyarlamak sonuçları iyileştirir mi? Adrenerjik olmayan vazopressörler etkili midir?

β-bloker zehirlenmesinde glukagonun faydaları nelerdir?

CCB zehirlenmesinde glukagonun faydaları nelerdir?

Hemodiyaliz atenolol, sotalol veya nadolol zehirlenmesinde faydalı mıdır?

Lipofilik β-blokerlerin veya CCB’lerin oral doz aşımında ILE’nin faydaları nelerdir?

Hayatı tehdit eden β-bloker veya CCB zehirlenmesi olan hastalarda, özellikle uzun süreli salınımlı formülasyonlar söz konusu olduğunda gastrointestinal dekontaminasyonun faydaları nelerdir?

Kokain

Kokainin neden olduğu miyokard iskemisinin, hipertansif acil durumun veya disritminin ideal tedavisi nedir?

Siyanür

Siyanür zehirlenmesi olan hastalarda hidroksokobalamin veya sodyum nitrit tedavisine sodyum tiyosülfatın eklenmesi sonuçları iyileştirir mi?

Digoksin

Digoksin zehirlenmesinden kalp krizi geçiren hastalar için digoksin-Fab’ın en iyi ampirik dozu nedir?

Digoksin dışındaki kardiyak glikozitlerden kritik zehirlenmesi olan hastalar için uygun digoksin-Fab dozu nedir?

Lokal anastezikler

LA kardiyotoksisitesi olan hastalarda vazopressörler ve sodyum bikarbonat ile standart resüsitasyona ek olarak verildiğinde ILE’nin faydası nedir?

LA zehirlenmesinde ideal ILE dozu nedir?

Diğer LA’lardan zehirlenmeler için optimal tedavi bupivakain zehirlenmesi ile aynı mıdır?

Methemoglobinemi

Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda metilen mavisi tedavisinin gerçek riski nedir?

Methemoglobinemi nedeniyle kalp krizi geçiren hastalarda metilen mavisinin faydası nedir?

Opioidler

Fentanil ve fentanil analog aşırı dozlarının yaygın olduğu ortamlarda ideal başlangıç nalokson dozu nedir?

Kalp krizi geçiren hastalara nalokson verildiğinde faydası nedir?

Opioid doz aşımı nedeniyle naloksonla tedavi edilen hastalar için minimum güvenli gözlem süresi nedir?

Aşırı dozda hayatta kalan opioid kullanım bozukluğu olan hastalar için en etkili ikincil korunma biçimleri nelerdir?

OP’ler ve karbamatlar

OP ve karbamat insektisitlerine (askeri sinir ajanlarından daha düşük etki gücüne sahip ajanlar) maruz kalan hastalara bakım veren sağlık çalışanlarını korumak için hangi kişisel koruyucu ekipman ve dekontaminasyon protokolleri gereklidir?

OP zehirlenmesi olan hangi hastalar oksim tedavisinden fayda görür?

OP zehirlenmesinde en etkili oksim nedir?

Oksimlerin en uygun dozu nedir?

Yüksek derecede toksik karbamatlardan (örn. aldikarb) zehirlenmesi olan hastalar oksim tedavisinden fayda görür mü?

Sodyum kanal blokerleri

TCA’lar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmelerde ideal tedavi nedir?

Sodyum kanal blokeri olan hastalarda kalp durmasının kötüleşmesini önlemek amacıyla hangi fizyolojik veya elektrokardiyografik hedefler en uygundur?

Sempatimimeticler

Şiddetli sempatomimetik zehirlenmesi olan hangi hastaların aniden kalp durmasına yol açacağını hangi faktörler öngörür?

Şiddetli psikomotor ajitasyonu olan hastaların sedasyonu için ideal ilaç veya ilaç kombinasyonu nedir?

VA-ECMO’nun Rolü

Hangi zehirlenme hastalarında standart yoğun bakım artı antidotal tedavi ile karşılaştırıldığında VA-ECMO’dan alınan sonuçlar iyileşti?

VA-EMCO hangi durumlarda dağıtım şoku veya zehirlenmeden kaynaklanan hücresel hasara sahip hastalara fayda sağlayabilir?

VA-ECMO başlatılmasının optimal zamanlaması nedir? VA-ECMO’nun tutuklanma öncesi dönemde mi, yoksa hastalık seyrinin daha erken döneminde mi başlatıldığı zaman sonuçlar daha mı iyi olur?

Kaynak

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; American Heart Association. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184.

18 Ocak 2024 0 comments

Newer Posts

Older Posts

Akrep Sokmalarına Bağlı Gelişen Miyokardit: Sistematik Bir Derleme

Demir Zehirlenmesi

Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi

Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması: İn vivo değerlendirme

METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 17 – 18 Mayıs 2024, İzmir

E-cigarette and Vaping Use Associated Lung Injury (EVALI): Elektronik Sigara ve Ürünlerine Bağlı Ortaya Çıkan Akciğer Hasarı

Giriş

Metodoloji

Sonuçlar

Vaka 1: Önceden var olan çoklu tıbbi durumlar

Vaka 2: Tekrarlayan Semptomlar

Vaka 3: İlk hastane yatışı sırasında glukokortikoid tedavisi almayan hasta

Tartışma

Kaynaklar

SİYANÜR ZEHİRLENMESİ

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 8 – 9 Mart 2024, Gaziantep

Zehirlenme Nedenli Kardiyak Arrest Gelişmiş veya Hayatı Tehdit Eden Zehirlenmesi Olan Hastaların Yönetimi Konusunda Güncellemeler, 2023 Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti

7. SİYANÜR

Giriş

Hakkımızda

Bize Ulaşın