Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 14 – 16 Şubat 2025, Kayseri

by Ömer Taşkın 17 Aralık 2024

written by Ömer Taşkın

Etkinlik adı	Temel ve İleri Toksikoloji Kursu
Etkinlik Tarihi	14-16 Şubat 2025
Etkinlik İli	Kayseri
Etkinlik adresi	Kayseri Devlet Hastanesi Konferans Salonu
Çalışma Grubu Başkanı	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
Kurs Genel Koordinatörü	Prof. Dr. Ataman Köse
Kurs Yerel Koordinatörü	Doç. Dr. İsmail Altıntop
Eğiticiler	Prof. Dr. Zeynep Kekeç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
	Prof. Dr. Levent Avşaroğlulları Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
	Prof. Dr. Ataman Köse Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
	Prof. Dr. Seyran Bozkurt Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
	Doç. Dr. İsmail Altıntop Kayseri Şehir Hastanesi, Kayseri devlet Hastanesi
	Doç. Dr. Ömer SALT Kayseri Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniği
	Doç. Dr. Taner Şahin Kayseri Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniği
	Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
	Dr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve tüm hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, diğer branştaki Hekimler

Kurs Planı

Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 14 Şubat 2025 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 15 Şubat 2025 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır. 16 Şubat 2025 sosyal programa ayrılacaktır.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi

Kursa nasıl kayıt yaptırırım?

İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar:

Kurs ücreti: 3000 TL

Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.

Kayıt için: https://tatd.org.tr/tatdem-arsiv/kurs/temel-ve-ileri-toksikoloji-kursu-14-16-subat-2025-kayseri/

14 Şubat 2025 CUMA
08:30-09:00	Açılış-Kurstan Beklentiler
09:00-09:40	Toksikolojide Semptomatoloji ve Toksidromlar	Prof. Dr. Zeynep Kekeç
09:40-10:20	Antidepresan Zehirlenmeleri	Doç. Dr. Taner Şahin
10:20-10:40	ARA
10:40-11:20	Toksik Alkol Zehirlenmeleri	Doç. Dr. Ömer SALT
11:20-12:00	Mantar Zehirlenmeleri	Prof. Dr. Levent Avşaroğulları
12:00-13:00	ÖĞLE YEMEĞİ ARASI
13:00-13:40	Kalsiyum Kanal ve Beta Bloker Zehirlenmeleri	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
13:40-14:20	İnhalasyon Ajanları ile Zehirlenmeler (Karbonmonoksit Zehirlenmeleri, Siyanür)	Doc. Dr. İsmail Altıntop
14:20-14:40	ARA
14:40-15:20	Parasetamol ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Zehirlenmeleri	Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç
15:20-16:00	Dekontaminasyon ve Antidotlar/Lipid tedavisi	Prof. Dr. Seyran Bozkurt
16.00-16.20	ARA
16.20-17.00	Kimyasal Silahlar	Dr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın
15 Şubat 2025 CUMARTESİ
09:00-09:40	Sokak İlaçları ile olan Zehirlenmeler	Doç. Dr. Ömer SALT
09:40-10:20	Antikonvülzan ilaç Zehirlenmeleri	Doç. Dr. Taner Şahin
10:20-10:40	ARA
10:40-11:20	Bitkisel Ürünler ile olan zehirlenmeler	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
11:20-12:00	Venomu Olan Hayvanlara Bağlı Zehirlenmeler: Yılan Isırıkları, Akrep ve Örümcek Sokmaları	Prof. Dr. Ataman Köse
12:00-13:00	ÖĞLE YEMEĞİ ARASI
13:00-13:40	Tarım İlaçlarına Bağlı Zehirlenmeler	Prof. Dr. Zeynep Kekeç
13:40-14:20	Ekstrakorporeal Tedaviler	Prof. Dr. Seyran Bozkurt
14:20-14:40	ARA
14:40-15:20	Olgularla Toksikoloji	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar Prof. Dr. Ataman Köse Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç Dr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın
15:20-16:00	Söz Sizde	Tüm Eğitmenler
16.00-16.30	KAPANIŞ.

16 Şubat 2025 PAZAR

SOSYAL PROGRAM

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar

Adres: Kayseri Devlet Hastanesi 5. Blok Konferans Salonu, Kayseri

İletişim: Prof. Dr. Ataman Köse

[email protected]

+90 532 775 05 12

Doç. İsmail Altıntop

[email protected]

+90 5360734670

17 Aralık 2024 0 comments

Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri

by Vildan ÖZER 1 Aralık 2024

written by Vildan ÖZER

Dr. Öğr. Üyesi Vildan ÖZER

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Toksikolojide sodyum bikarbonat (NaHCO₃), pek çok antidotun aksine geniş etki yelpazesiyle öne çıkar ve “her derde deva” niteliği taşır. NaHCO₃, yalnızca belirli toksinlerle sınırlı kalmayıp birçok zehirlenme vakasında etkili bir tedavi seçeneği sunar. Aynı zamanda vücudun asit-baz dengesini korumada kritik bir rol üstlenerek hem tedavi edici hem de dengeleyici bir işlev görür. Bu çok yönlü etkisi, NaHCO₃’ı farklı zehirlenme türlerinde vazgeçilmez bir araç haline getirir. Trisiklik antidepresanlar gibi sodyum kanal blokajı yapan ilaçlarla meydana gelen zehirlenmelerde sodyum kanal blokajını düzelterek antidot etkisi gösterirken, salisilat zehirlenmesinde eliminasyonu hızlandırır. Ayrıca, metanol veya metformin kaynaklı asidoz durumlarında asit-baz dengesini sağlamada önemli bir destek sağlar. Şimdi, NaHCO₃’ün bu çeşitli kullanım alanlarına daha yakından bakalım.

Antidot Olarak Sodyum Bikarbonat

Sodyum bikarbonat, özellikle sodyum kanal blokajına yol açan ajanların (Tablo 1) toksisitesinde kritik bir rol üstlenir. Nakanal blokajına bağlı olarak, özellikle kardiyak sodyum kanallarının blokajına bağlı ventriküler ileti kusurları, bradiritmiler, ventriküler aritmiler, miyokardiyal depresyon ve hipotansiyon görülebilmektedir (1). Bu tabloya ek olarak, QRS süresi 100 msn’yi aşan hastalarda nöbet, 160 msn’yi aşan hastalarda ise disritmi riski belirgin şekilde artmaktadır (2). Bu nedenle, NaHCO₃’ın Na kanal blokajını önleme mekanizması ve klinik sonuçları, toksikoloji yönetiminde kritik öneme sahiptir. Şimdi, sodyum kanal blokajının patofizyolojisi, EKG bulguları ve sodyum bikarbonatın bu süreçteki tedavi edici rolünü ayrıntılarıyla inceleyelim.

Sodyum kanal blokajı yapan ilaçlar, hücrenin depolarizasyonuna yanıt olarak açılan voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke ederler. Voltaj kapılı sodyum kanalları dinlenme halindeyken sodyuma geçirgen değildir. Hücreye uyarı geldiğinde sodyum kanalları açılır, hücre içine sodyum girişi olur ve aksiyon potansiyeli oluşur. Sonrasında sodyum kanalında yapısal değişiklik meydana gelir, kanal inaktifleşir ve hücre içine sodyum girişi durur. Bu süreçte kanal dinlenme haline geri dönmeye çalışır ve aktivasyon uyarılarına yanıtsız kalır (Figür 1). Sodyum kanal blokajı yapan ilaçların çoğu inaktif kanallara bağlanır ve kanalın tekrar aktifleşmesini bloke eder. Kalp hızı arttığında daha fazla kanal aktive olur ve dolayısıyla inaktif kanal sayısı da artmış olur. Sodyum kanal blokajı yapan ilaçlar bu kanallara bağlanır ve daha fazla bloke olan kanal sayısı artar. Bu nedenle kalp hızı arttığında sodyum kanal blokajı kötüleşebilir (1).

Tablo 1. Sodyum Kanal Blokajına neden olan ajanlar (3).

Sınıf Ia antiaritmikler
Kinidin
Prokainamid
Disopiramid

Sınıf Ib antiaritmikler
Lidokain
Fenitoin

Sınıf Ic antiaritmikler
Propafenon
Flekainid

Sınıf III antiaritmikler
Amiodaron
Sotalol

Antiepileptik ilaçlar
Karbamazepin
Lamotrijin
Zonisamid
Lakozamid

SSRI
Sitalopram
Venlafaksin
Fluoksetin

Trisiklik antidepresanlar
Amitriptilin
Doksepin

Antihistaminikler
Difenhidramin

Diğer ilaçlar
Kokain
Lokal anestezikler
Tiyoridazin
Propranolol
Amantadin
Klorokin
Hidroksiklorokin
Siklobenzaprin

Figür 1. Voltaj kapılı Sodyum Kanalının Aktivasyon ve İnaktivasyon Süreci (4).

Komşu hücreden gelen uyarı ile veya pacemaker hücrelerinin spontan uyarılması ile Faz 0 başlar. Bu uyarı ile voltaj kapılı hızlı sodyum kanalları açılır ve hücrenin hızlı depolarizasyonu gerçekleşir. Faz 0’ın yukarı eğimi, aksiyon potansiyelinin ventriküler iletiminden sorumludur ve normalde EKG’de QRS oluşumuna neden olur. Sodyum kanal blokajı, Faz 0’daki depolarizasyonu yavaşlatarak Faz 0’ın eğimini düşürür ve bunun sonucunda QRS kompleksi genişler (Figür 2). Şiddetli vakalarda, QRS genişlemesi o kadar derin hale gelir ki ventriküler ve supraventriküler ritimleri ayırt etmek zorlaşır. Sinüs dalgası ve sonunda asistol noktasına kadar ilerleyici QRS genişlemesi gelişebilir. Sağ dal demeti nispeten daha uzun bir refrakter döneme sahiptir olduğundan, depolarizasyonun bu yavaşlaması, hastaların EKG’sinde sağ dal bloğu görüntüsüne neden olur. Ayrıca başta yavaşlamış depolarizasyona bağlı QRS kompleksinin genişlemesi ve repolarizasyonun da uzamasına (Nakanalları ile K kanalları arasında yapısal benzerlik bulunmaktadır. Bu nedenle Na⁺ kanal blokajı yapan ilaçlar, Nakanallarının yanında K kanallarına da bağlanır ve potasyumun hücre dışına akımı önlenmiş olur, repolarizasyon fazı yavaşlar) bağlı olarak QT uzaması gelişir. QT uzaması da torsades de pointes gelişimine ve ventriküler aritmilere yatkınlık oluşturmaktadır. Sonuç olarak Na kanal blokajı erken tanınmazsa ve tedavi edilmezse ölümcül ventriküler disritmilere sebep olur (1, 5). Sodyum kanal blokajının karakteristik EKG bulguları Tablo 2 ve Figür 3 ve Figür 4’te gösterilmektedir.

Tablo 2. Sodyum Kanal Blokajının EKG Bulguları (6).

Sodyum Kanal Blokajının EKG Bulguları
QRS genişlemesi (QRS>100 msn)
aVR’de terminal R dalgası >3mm
aVR’de R/S oranı >0.7
Sağ aks deviyasyonu
Ventriküler taşikardi
Ventriküler fibrilasyon

Figür 2. Aksiyon potansiyeli fazları ve EKG üzerine etkileri (7).

Figür 3. TCA toksisitesine bağlı Na kanal blokajı: Sinüs taşikardisi, geniş QRS, aVR’de dominant terminal R dalgası >3 mm (8).

Figür 4. TCA toksisitesinin kötüleştiği gecikmiş EKG. QRS’te belirgin genişlemenin olduğu ve hiperkalemiyi andıran sinüs dalgası görünümü oluştuğu görülmektedir (8).

Sodyum Bikarbonatın Sodyum kanal blokajı üzerine etkisi nedir?

Trisiklik antidepresanlar başta olmak üzere sodyum kanal blokörleri aksiyon potansiyelinde Faz 0’ı yavaşlatarak QRS’i genişletir. Sodyum bikarbonat, Na gradiyentini yükseltir, aksiyon potansiyelinde Faz 0’ı hızlandırarak ilaç kaynaklı etkileri ortadan kaldırır. pH’ı yükseltmek; sodyum kanal blokajı yapan ilaçları, Na kanalındaki bağlanma bölgesinden uzaklaştırır. Sodyum bikarbonat, Faz 0’ı hızlandırarak hızlı Na kanallarının blokajını kısmen tersine çevirir ve Na kanal blokörü ile zehirlenmelerde önemli bir antidot rolü oynar. Aksiyon potansiyelinde Faz 0’ın hızlandırarak QRS süresini kısaltır. Ventriküler disritmi ve hipotansiyon gibi yaşamı tehdit eden kardiyovasküler toksisiteyi azaltır (1, 5, 9).

Sodyum Kanal Blokajı Durumunda Sodyum Bikarbonat Kullanımı:

2023 yılında American Heart Association (AHA) tarafından yayımlanan kılavuzda Trisiklik/tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden (Sınıf I, B-NR) veya Trisiklik/tetrasiklik antidepresan dışındaki sodyum kanal blokerlerinden (Sınıf IIa, C-LD) kaynaklanan toksisitelerde, yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılması önerilmektedir (10). Sodyum bikarbonat tedavisi sırasında hasta mutlaka monitörize edilmelidir ve EKG cihazına bağlı olmalıdır. Öncehastaya 1-2 mEq/kg NaHCO₃1-2 dk’da IV uygulanır. Eğer 3-5 dakika içinde EKG’de QRS daralması görülmezse bolus doz tekrarlanır. QRS’te daralma görüldüğünde idame NaHCO₃infüzyonuna başlanır. İdame infüzyon mayisi, 150 mEq NaHCO₃, 1 lt %5 Dextroz içine katılarak hazırlanır ve 150-250 ml/saat hızında infüzyona başlanır. Bu hastaların serum pH değeri 7.45-7.55 arasında tutulmalıdır (9, 11). Bu nedenle mutlaka kan gazı takibi yapılarak hedef pH aralığına ulaşmak için idame mayinin doz ayarlaması yapılmalıdır.

Sodyum kanal blokajı olan hastanın hipoventilasyonu mevcutsa ve hasta entübeyse dakika ventilasyonu ayarlanarak kontrollü hiperventilasyon sağlanmalı, hedef PCO₂:30-35 mmHg arasında tutulmalıdır (9). Ayrıca entübasyon gereken trisiklik antidepresan zehirlenmesi vakalarında, entübasyondan önce 50–100 mEq’lık tek bir bolus NaHCO₃ dozu uygulanabilir. Bu yaklaşım, peri-entübasyon döneminde solunum asidozunu önlemeyi amaçlamaktadır (12).

Eliminasyonu artırıcı yöntem olarak Sodyum Bikarbonat

İlaçların membranlardan geçişinde ortam pH’ının etkisi büyüktür. Asidik bir ilacın bazik bir ortamda, bazik bir ilacın ise asidik ortamda iyonizasyonu artar. İyonizasyonu artan ilaç lipid membranda geçemez ve iyonize olduğu ortamda hapsolur. Bu durum iyon tuzağı fenomeni olarak bilinmektedir (13). Bu fenomen ilaç metabolizmasında önemli bir süreçtir hatta salisilat, metotreksat ve fenobarbital gibi bazı zehirlenme vakalarının tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Salisilat, metotreksat, klorofenoksi bileşikleri içeren herbisitler ve fenobarbital gibi asidik ilaçların bazik ortamda iyonizasyonu artar. Bu zehirlenmelerde NaHCO₃tedavisi ile idrar pH’ı alkali hale getirilerek böbrek tübüllerinde iyon tuzağı oluşturulup ilacın reabsorbsiyonunun önlenerek eliminasyonunu artırılması amaçlanmaktadır (Tablo 3) (14).

Tablo 3. Üriner Alkalinizasyon ile Eliminasyonu Artırılabilecek Toksinler (14).

Salisilatlar
Fenobarbital
Metotreksat
Florid

Diflusinal
Klorpropamid
Klorofenoksi herbisitler
2,4 – D
MCPA
MCPP

2,4-D, 2,4 Diklorofenoksiasetik asit; MCPA, 4-kloro-2-metilfenoksiasetik asit; MCPP, Metilklorofenoksipropiyonik asit.

Salisilat zehirlenmesinde Sodyum Bikarbonat

Salisilatlar, doğrudan medulladaki solunum merkezini uyararak solunum hızını ve derinliği artırır. Bu da PCO₂’nin düşmesine ve solunumsal alkaloza yol açar. Vücut bu durumu böbreklerin bikarbonat atılımını artırmasıyla telafi eder ve böylece kan pH’ı dengelenir. Hücresel düzeyde ise salisilatlar, oksidatif fosforilasyonda uncoupling etkisi oluşturur ve hücrelerin anaerobik metabolizmaya kaymasına neden olur. Bu durum, ortamda pirüvik asit ve laktik asit birikimine yol açar ve metabolik asidoza sebep olur. Kan pH’ı düşünce, asidik bir ilaç olan salisilatın iyonizasyonu azalır ve ilacın merkezi sinir sistemine (MSS) geçişi kolaylaşır. Böylece MSS’de salisilat birikimine bağlı olarak ciddi nörolojik disfonksiyon ortaya çıkar. Bu nedenle, salisilat toksisitesi olan hastaların yönetiminde öncelikli hedef, salisilatın beyinden ve dokulardan seruma kaydırılması ve ardından böbrekler yoluyla eliminasyonunun artırılmasıdır. Tam bu noktada, sodyum bikarbonat tedavisi devreye girer.

Sodyum bikarbonat kan beyin bariyerini kolay geçemeyen bir moleküldür. Salisilat zehirlenmelerinde hem serumun hem de idrarın alkali hale gelmesini sağlar. Sodyum bikarbonatın kan-beyin bariyerini geçememesi aslında avantajlı bir durumdur. Çünkü serum daha bazik kaldığında iyon tuzağı kolaylaşır, salisilatın merkezi sinir sistemine geçişi zorlaşır ve MSS’deki salisilatın yeniden seruma geçişi kolaylaşır. Serumun dokulara kıyasla daha alkali olması, iyon tuzağı etkisini artırarak asidik yapıdaki salisilatın dokulardan seruma geçmesini destekler. Aynı şekilde, idrarın seruma göre daha alkali olması, salisilatın serumdan idrara geçişini hızlandırarak vücuttan atılmasını kolaylaştırır (13, 15, 16).

Peki salisilat zehirlenmesinde Sodyum bikarbonatı nasıl uygulayalım?

Sistemik toksisite kanıtı olan salisilat zehirlenmeli hastaların tedavisinde sodyum bikarbonat önerilmektedir. Sadece hiperventilasyona güvenilmemeli ve alkalinizasyon için agresif IV sodyum bikarbonat kullanılmalıdır. 1-2 mEq/kg NaHCO₃1-2 dk’da IV uygulanır. Sonrasında idame NaHCO₃infüzyonuna başlanır. İdame infüzyon mayisi, 150 mEq NaHCO₃, 1 lt %5 Dextroz içine katılarak hazırlanır ve 150-250 ml/saat hızında infüzyona başlanır (Salisilat toksisitesi hipoglisemiye neden olduğundan idame mayinin dekstroz ile hazırlanması önemlidir). Bu hastaların hedef serum pH değeri 7.45-7.55 arasında, Hedef idrar pH değeri 7.5-8.0 arasında tutulacak şekilde infüzyon dozu titre edilmelidir. Ayrıca entübasyon planlanıyorsa, entübasyondan önce 2 mEq/kg’lık tek bir bolus NaHCO₃ dozu uygulanmalıdır (17). İdrar pH’ının 8.0’e ulaşması zordur ancak amaç budur. Hastanın asit-baz durumuna titizlikle dikkat edilmesi gerekir. Alkalemi komplikasyonlarını önlemek için kan pH’ı 7.55’in üzerine çıkmamalıdır. Optimum tedaviyi sağlamak için kan gazı, idrar pH’ı ve serum potasyum konsantrasyonunun dikkatli ve sık izlenmelidir.

Hipokalemi durumunda, böbrekler serum potasyum düzeyini artırmak için, hidrojen iyonları karşılığında potasyumu yeniden emer. Bu durumda idrara hidrojen iyonları geçtiği için idrar alkalinizasyonu başarısız olacaktır. Bu nedenle, normokalemiyi sağlamak ve sürdürmek için eş zamanlı potasyum takviyesi, idrar alkalinizasyonunun sağlanabilmesi için gereklidir (17).

Fenobarbital, metotreksat ve klorofenoksi bileşiklerini içeren herbisit zehirlenmelerinde de salisilat toksisitesinde olduğu gibi sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu yapılmalıdır. Bu tür zehirlenmelerde NaHCO₃, salisilat zehirlenmesinde olduğu gibi benzer doz ve uygulama yöntemiyle kullanılabilir. Özellikle kanser tedavisinde kullanılan yüksek doz metotreksat sırasında, uygulamadan önce idrar pH’ının 7.0 veya üzerinde olması için sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu ve hidrasyon yapılır. Bu yöntem, metotreksatın çözünürlüğünü artırarak hem ilacın hem de metabolitlerinin idrarla atılmasını kolaylaştırır (9).

Destek Tedavi Olarak Sodyum Bikarbonat

Toksik alkoller ve metformin zehirlenmesi, asit yan ürünlerinin birikmesine neden olarak metabolik asidoza yol açar. Ciddi metabolik asidoz; sistemik hipotansiyon ve kardiyak outputta azalmaya, disritmilere, hiperkalemi, hiperkalsemi, koagülopatiye neden olabilir. Bu zehirlenmelerde esas tedavi etkenin uzaklaştırılması olsa da, metabolik asidozu düzeltmek için hastalara destekleyici tedavi olarak sodyum bikarbonat verilmelidir.

Toksik alkol zehirlenmelerinde Sodyum Bikarbonat:

Toksik alkol zehirlenmesinde, metabolik asidoz agresif şekilde sodyum bikarbonat tedavisi verilerek düzeltilmelidir. pH < 7.30 olan hastalar intravenöz NaHCO₃ile tedavi edilmelidir. Metabolik asidozun tedavisindeki hedef, asidozun tam olarak düzeltilmesi olmalıdır. 1–2 mEq/kg NaHCO₃bolusu uygulandıktan sonra, 150–200 mL/saat hızında 100–150 mEq/L’lik NaHCO₃infüzyonu başlatılmalıdır. Sodyum bikarbonat tedavisine serum pH’ı >7,3 olana kadar devam edilmelidir (18, 19). Özellikle, henüz alkol dehidrogenaz inhibisyonu yapılmamışsa format artmaya devam edecek ve asidozu düzeltmek için çok daha yüksek dozlarda sodyum bikarbonata ihtiyaç olacaktır. Bu hastalarda sodyum bikarbonat ile birlikte mutlaka etanol veya fomepizol de verilerek metanolün metabolizmasının durdurularak formata dönüşümünün bloke edilmesi gerekmektedir. Çünkü metabolizma sonucu oluşacak olan format hastadaki metabolik asidozu sodyum bikarbonat tedavisine dirençli hale getirebilmektedir. Ayrıca etilen glikol toksisitesinde, sodyum bikarbonat uygulaması hipokalsemiyi kötüleştirdiğinden, serum kalsiyum konsantrasyonu izlenmelidir (18, 19).

Metformin Zehirlenmesinde Sodyum Bikarbonat:

Metforminin hem aşırı doz alımı, hem de akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı zemininde terapötik dozda kullanımı toksisiteyi neden olabilir. Metformin toksisitesi, yüksek laktat konsantrasyonuyla birlikte ciddi, yaşamı tehdit eden metabolik asidoza neden olur. Bu vakalarda hastanın kan gazında pH <7.10, serum HCO₃^– <10 mmol/L olması durumunda hastalara NaHCO₃tedavisi başlanmalıdır. 1–2 mEq/kg NaHCO₃bolus olarak uygulandıktan sonra, 150–200 mL/saat hızında 100–150 mEq/L NaHCO₃infüzyonu başlatılmalı ve kan gazına göre dozu titre edilmelidir (9, 17).

Klor gazı zehirlenmesinde Sodyum Bikarbonat:

Klor gazı solunduğunda, klor solunum yollarında bulunan suyla reaksiyona girip hidroklorik asit gibi irritan maddeler oluşturur. Bu asitler, solunum yolları ve akciğer dokusunda irritasyona neden olarak öksürük, nefes darlığı, akciğer ödemi ve bronkospazm gibi ciddi solunum semptomlarına yol açabilir. Bu tür vakalarda nebulize NaHCO₃ tedavisinin etkili olabileceği düşünülmektedir (9).

Bir çalışmada, klor gazına maruz kalmış 86 hasta nebulize NaHCO₃ ile tedavi edilmiş ve bu hastalardan 53’ünün iyileştiği gözlenmiştir. Başka bir çalışmada ise akut klor gazı maruziyeti sonrası reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu teşhisi konmuş 44 hasta iki gruba ayrılarak bir gruba nebulize sodyum bikarbonat (4 mL %4,2 NaHCO3 solüsyonu), diğer gruba plasebo verilmiş. Her iki gruba da IV kortikosteroidler ve inhale β2-adrenerjik agonistler uygulanarak tedavi etkinliği karşılaştırılmış. Sonuçta, nebulize NaHCO₃ ile tedavi edilen grubun 120. ve 240. dakikalarda FEV₁ değerleri plasebo grubuna göre daha yüksek çıkmış ve bu grup, tedavi sonrası yaşam kalitesi anketinde daha yüksek puan almış (20).

Bir koyun modeliyle yapılan başka bir çalışmada ise %4 nebulize sodyum bikarbonat çözeltisi ile tedavi edilen hayvanların, %0,9 sodyum klorür ile tedavi edilen hayvanlara göre daha yüksek PO₂ ve daha düşük PCO₂ değerleri gösterdiği görülmüş, ancak 24 saatlik ölüm oranında veya akciğer dokusu hasarında bir fark bulunmamış (21).

Klor gazına bağlı solunum yolu hasarının tedavisinde nebulize sodyum bikarbonatın etkinliği ve optimal dozajı ile ilgili yeterli insan çalışması bulunmamaktadır; bu konuda daha fazla klinik araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır (17). Mevcut insan verileri, nebulize NaHCO₃’ın belirgin bir faydasını ortaya koymamış olsa da, inhale bronkodilatörler sonrasında hala semptomları devam eden hastalarda makul bir seçenek olarak düşünülebilir. 1 ml %7.5 veya %8.4’lük NaHCO₃ çözeltisi, 3 ml salin ile seyreltilerek uygulanabilir (nebülizasyon için yaklaşık %2’lik bir çözelti elde edilir). 30 dakika sonra gerekirse tedavi tekrarlanabilir. Steroidlerden önce kullanılması önerilir. Bu tedavi yalnız klor gazı zehirlenmelerinde değil amonyak ve kloramin gazı gibi üst hava yolu irritanlarına maruz kalınan durumlarda da kullanılabilir (22).

Peki Sodyum bikarbonatın yan etkileri nelerdir?

Sodyum bikarbonat tedavisi; aşırı alkalemi, hipernatremi, sıvı yüklenmesi, hipokalemi ve hipokalsemiye neden olabilir. Yenidoğanlarda, bebeklerde ve 2 yaş altı çocuklarda hızlı uygulama hipernatremiye, BOS basıncında azalmaya ve intrakraniyal kanamaya yol açabilir (9).

Gebelik ve Emzirmede Sodyum Bikarbonat

Gebelik ve emzirme döneminde sodyum bikarbonat kullanımı ile ilgili olarak, FDA sodyum bikarbonatı “C Kategorisi” ilaç olarak sınıflandırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ise sodyum bikarbonatın emzirme ile uyumlu olduğunu belirtmektedir (9).

KAYNAKÇA

1. Kolecki PF, Curry SC. Poisoning by sodium channel blocking agents. Critical care clinics. 1997;13(4):829-48.

2. Boehnert MT, Lovejoy Jr FH. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. New England Journal of Medicine. 1985;313(8):474-9.

3. Mirrakhimov AE, Ayach T, Barbaryan A, Talari G, Chadha R, Gray A. The role of sodium bicarbonate in the management of some toxic ingestions. International journal of nephrology. 2017;2017(1):7831358.

4. Neurophysiology Module 3: Action Potentials: Medical Neuroscience; [Available from: https://pittmedneuro.com/actionpotentials.html.

5. Brock S, Jennings HR. Fatal acute encephalomyelitis after a single dose of intrathecal methotrexate. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2004;24(5):673-6.

6. Chris N. ECG in Toxicology: Life in the Fast Lane Medical Blog; [Available from: https://litfl.com/ecg-in-toxicology/.

7. Delk C, Holstege CP, Brady WJ. Electrocardiographic abnormalities associated with poisoning. The American journal of emergency medicine. 2007;25(6):672-87.

8. Buttner EBaR. Tricyclic Overdose: Life in the Fast Lane Medical Blog; [Available from: https://litfl.com/tricyclic-overdose-sodium-channel-blocker-toxicity/.

9. Haynes PMWaA. Sodium Bicarbonate 2019. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies [Internet]. New York: McGraw-Hill Education. 11. [567-73].

10. Poisoning AAoCTAHCotTGfM, Barceloux DG, Randall Bond G, Krenzelok EP, Cooper H, Allister Vale J. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. Journal of toxicology: Clinical toxicology. 2002;40(4):415-46.

11. Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. New York: Mc Graw Hill Education; 2018.

12. Chan BS, Buckley NA. Common pitfalls in the use of hypertonic sodium bicarbonate for cardiac toxic drug poisonings. Clinical Toxicology. 2024:1-6.

13. Brunton LL, Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. . Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.

14. Ghannoum M, Roberts DM. Management of poisonings and intoxications. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2023;18(9):1210-21.

15. Katzung BG, Masters, S. B., & Trevor, A. J. . Basic & Clinical Pharmacology. 13th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015.

16. Lugassy. DM. Salicylates. 2019. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies [Internet]. New York: McGraw-Hill Education. 11th. [555-66].

17. Kenneth D. Katz AMA, Ayrn D. O’Connor, Charles A. McKay. EMRA and ACMT Medical Toxicology Guide. 2nd ed. Irving, Texas: EMRA; 2022.

18. Hovda KE, McMartin K, Jacobsen D. Methanol and formaldehyde poisoning. Critical care toxicology Second Edition Brent J, Megarbane B, Palmer R, Hatten B, Burkhart K (Eds) New York, Springer Publishing. 2017.

19. Wiener SW. Household Products: Toxic Alcohols. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxicological Emergencies. 11th ed. United States: Mc Graw Hill Education; 2019. p. 1421-34.

20. Aslan S, Kandiş H, Akgun M, Cakır Z, Inandı T, Görgüner M. The effect of nebulized NaHCO 3 treatment on “RADS” due to chlorine gas inhalation. Inhalation toxicology. 2006;18(11):895-900.

21. Chisholm C, Singletary E, Okerberg C, Langlinais P. Inhaled sodium bicarbonate therapy for chlorine inhalation injuries. Annals of Emergency Medicine. 1989;18(4):466.

22. Kiernan E. 33 I Am All Choked Up Over Chlorine: Chlorine and Other Pulmonary Irritants. Medical Toxicology. 2024:378.

1 Aralık 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT Toxipaper

Akrep Sokmalarına Bağlı Gelişen Miyokardit: Sistematik Bir Derleme

by Halil Oktay Usluer 23 Eylül 2024

written by Halil Oktay Usluer

Eylül ayı #TFT yazımız için Fereidooini ve arkadaşlarının “Scorpion envenomation-associated myocarditis: A systematic review” başlıklı güncel derlemesini Türkçeleştirip bizlere sunan Uzm. Dr. Oktay Usluer’e teşekkür ederiz.

Özet

Şiddetli akrep zehri etkisine maruz kalan hastalarla ilgili olarak, doktorlar bölgenin hangi akrep türlerini barındırdığını akılda tutmalıdır, çünkü bu yolla hangi komplikasyonların beklenebileceğini tahmin etmek kolaylaşır. Genel semptomlar akrep sokmasından birkaç dakika sonra ortaya çıkabilirken, kardiyopulmoner semptomların ortaya çıkması birkaç saat sürebilir. Pulmoner ödem ve şok, taşikardi veya hipertansiyondan sonra gelişir, bu nedenle sürekli gözetim önerilir.

Kardiyak hasar ve pulmoner ödem varlığını değerlendirmek için sistemik zehirlenme bulguları olan hastalarda EKG, seri serum kardiyak biyobelirteçler ve göğüs röntgeni elde edilmesi önerilir. Yüksek kardiyak biyobelirteçler, EKG değişiklikleri ve pulmoner ödem varlığında ekokardiyografi önerilir. Bu tür durumlarda yoğunbakım ünitesi bakımı, rutin laboratuvar incelemeleri ve ağrı yönetimi gibi destekleyici tedaviler başlatılmalıdır. Solunum yetmezliğinde veya yaklaşan solunum yetmezliği durumunda oksijen tedavisi zorunludur. Hipertansiyon ve katekolamin fazlalığı semptomları prazosin ile yönetilebilir. Şok ve hipotansiyon büyük olasılıkla kardiyak kökenlidir, bu nedenle kardiyojenik şok tedavisi kılavuzlarına göre yönetilmelidirler. Ancak norepinefrin ve epinefrin kullanımı önerilmez. Dobutamin en yaygın kullanılan inotropiktir ve pulmoner ödem tedavisinde nitrogliserin, diüretikler ve prazosin kullanılabilir. Şiddetli zehirlenme durumlarında semptomatik ve destekleyici tedavi ile birlikte SAV şiddetle tavsiye edilir. Uygun destekleyici yönetimle, çoğu komplikasyonsuz vakada, klinik iyileşme kısa zamanda başlar ve pulmoner ödem ve şokun regresyonu 48 ila 96 saat içinde gerçekleşir. Ekokardiyogram veya hemodinamik çalışmada LV disfonksiyonunun anlamlı olarak tersine çevrilmesi kabaca bir hafta içinde sağlanır.

Giriş

Akrep zehirlenmesi, özellikle tropikal bölgelerde sık görülen ve farklı kliniklerle ilişkilendirilebilen bir acil durumdur [1]. Son on yılda akrep zehirlenmesinin insidansının ve mortalitesinin arttığı bildirilmiştir [2].

Akrep zehrinin klinik olarak en sık görülen lokal bulgusu genellikle ağrı olup, hafif kızarıklık, kaşıntı, eritem, şişlik yapabilir, nadiren ekimoz, nekroz ve gangrene kadar değişen belirtilere neden olabilir; ayrıca taşikardi, takipne, şok, solunum sıkıntısı yaptığı gibi ajitasyon ve değişmiş zihinsel durum gibi nörolojik bozukluklar da görülebilir. Lokal belirtilerle birlikte bulantı, kusma ve hematüri gibi sistemik belirtiler de ortaya çıkabilir [3,4]. Akrep zehirlenmesinin önemli sistemik tutulumlarından biri de kardiyak prezentasyondur [5]. Pulmoner ödem ve kardiyojenik şok gibi korkutucu komplikasyonlar, genellikle kardiyak tutulum ile ilişkilidir [5,6]. Akrep zehirlenmesine bağlı mortalite, çoğunlukla miyokardit ve akut pulmoner ödemden kaynaklanmaktadır [7].

Klinik, laboratuvar özellikleri ve tanı yöntemleri

Akrep zehirlenmesi birçok komplikasyonla ilişkilidir ve akut miyokardit vakalarının bilinen nedenlerinden biridir [5]. Miyokard hasarı, hemodinamik, metabolik ve miyokard değişkenlerinin karmaşık etkileşimlerinden kaynaklanır; dolayısıyla, zehrin kalp üzerindeki spesifik etkisinin mekanizmasını belirlemek zordur [8]. Akrep zehriyle ilişkilendirilen miyokardite, esas olarak katekolaminlerin ve vazoaktif peptidlerin salınımıyla ilişkilendirilen mekanizmalar neden olur [6]. Akrep zehrinin nörotoksinleri, voltaj kapılı sodyum (Na) ve potasyum (K) kanallarını etkileyerek nöronal uyarılmaya ve sempatik ve parasempatik sinir uçlarından ve adrenal medulladan büyük miktarda asetilkolin, epinefrin ve norepinefrin salınımına yol açar [1,6]. Katekolaminlerin neden olduğu vazokonstriksiyon, afterloadda artışa neden olur [5]. Ayrıca, akrep zehri miyokard iskemisine yol açabilir. Miyokardiyal iskemi, vazokonstriksiyon, artmış miyokard kontraktilitesi ve oksijen talebi gibi etkilerle ilişkilendirilebilir [9,10]. Ayrıca zehrin miyositlerdeki iyon konsantrasyonlarını bozarak miyokard üzerinde doğrudan etkisi olduğu da gösterilmiştir [8,11].

Akrep zehirlenmesine bağlı miyokardit insidansını değerlendirmek zordur. Miyokardit insidansı, akrebin türüne, kullanılan tanı kriterlerine ve hastaların ısırmadan ne kadar süre sonra değerlendirildiğine bağlı olarak değişebilir. Kardiyak biyobelirteçler ve ekokardiyografi bulguları, sokmadan sonra hızla değişebilir ve farklı sonuçlara yönlendirebilir [12]. Abroug ve arkadaşları, akrep zehirlenmesine bağlı akut kalp yetmezliği ve pulmoner ödeme bağlı mortalitenin yaklaşık %0,27 olduğunu bildirmiştir [6]. Literatürde bildirilen vakaların çoğu çocuklardır. Bu, çocukların kardiyojenik şok ve pulmoner ödem gibi kardiyorespiratuar semptomlar geliştirme olasılığının yetişkinlere göre daha yüksek olduğunu bildiren önceki çalışmalarla uyumludur [4]. Tedavi edilmezse, hasta ne kadar gençse ölüm riski o kadar yüksektir [7], bu durum muhtemelen çocuklarda daha yüksek zehir-vücut kütle oranından kaynaklanmaktadır.

Akrep ile ilişkilendirilen kardiyak hasarın histopatolojik olarak gerçek miyokardit olduğu kanıtlanmıştır; patolojik araştırmalarda görülen inflamatuar infiltratlar, nekroz ve doku ödemi, miyokarditin histolojik bulgularıyla uyumludur [13,14]. Ateş, terleme ve huzursuzluk gibi genel belirtiler sempatik uyarım, katekolamin fırtınası ve muhtemelen ağrının sonucu olabilir ve kardiyak tutulumu olan vakalara özgü değildirler [5]. Hiperglisemi, ağır zehirlenmiş bireylerde yaygındır ve diğer elektrolit dengesizliklerine, özellikle hipokalemiye neden olabilir [15]. Bir çalışma, miyokardit belirtisi olmayan vakaların nöbet, koma, karın ağrısı, ileus, oliguri ve düşük tansiyona sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu, miyokardit vakalarının ise pulmoner ödem ve solunum sıkıntısı olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur [16]. Bouaziz ve arkadaşları, pulmoner ödemi olmayan vakalarda da takipne bulunabileceğini bildirmiştir [17].

Katekolamin salınımından kaynaklanan hipertansiyonun erken bir aşaması genellikle vardır; ancak, miyokardiyal sersemleme meydana gelirse, bu hipotansiyon ve şoka dönüşebilir. Hipotansiyon ve bradikardi, özellikle acıdan sonra erken dönemde görülüyor ise, şoktan ziyade parasempatik uyarım nedeniyle olabilir [5,18].

Pulmoner ödemin tüm akrep sokması vakalarının %7-%46’sında mevcut olduğu bildirilmiştir [18]. Başka bir çalışmada 888 akrep sokması vakasının %22,7’sinde pulmoner ödem geliştirdiğini bulunmuştur [19]. Ayrıca, hem insan hem de hayvan modellerinde yapılan hemodinamik çalışmalar, akrep zehri sonrası artmış pulmoner arter basıncı gibi bulguları bildirmiştir [20,21]. Bir çalışma, pulmoner ödemin şiddetinin EF azalması ile korelasyonlu olduğunu bulmuştur [22]. Bu bulgular, pulmoner ödemin hem kardiyak hem de kardiyak olmayan kökenli olduğunu göstermektedir [9,23,24].

Miyokardit vakalarında troponin yüksekliği, miyokardit için tanısal bir gösterge olabilir, ancak her zaman miyokardiyal disfonksiyonu göstermeyebilir [25]. Troponin düzeylerinin seri ölçümü ile birlikte ekokardiyografinin birlikte değerlendirilmesi, kardiyak disfonksiyonu tahmin etmek için önerilmektedir. [26,27,28]. Genel olarak, miyokard disfonksiyonu ve zehirlenmenin şiddeti ile troponin seviyeleri arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Bu durum, troponini özellikle etkili bir tarama aracı olarak öne çıkarmaktadır [16,26]. CK-MB’nin çoğu zehirlenme durumlarında (kardiyak disfonksiyonu olmayanlar dahil) yükselme olasılığı yüksek bulunurken, NT-proBNP ve troponin daha spesifik belirteçler olarak kabul edilmektedir [26,27].

Sinüs taşikardisi, en yaygın görülen elektrokardiyogram (EKG) bulgusudur (10,13). Sinüs taşikardisini takiben en sık görülen EKG paternleri ise, miyokarditte kardiyak hasar ve iskeminin göstergesi olabilecek ST-T segment değişiklikleri ve Q dalgalarıdır [29]. Sofer ve arkadaşları kardiyak disfonksiyonu olmayan vakalarda da anormal EKG bulguları bildirmişlerdir [28]. Bu durum, zehrin kendisinin veya sonrasında salınan maddenin veya otonomik uyarının, klinik olarak belirgin miyokardit yokluğunda bile kardiyak elektrik iletimini etkileyebileceğini göstermektedir. İletim bozukluklarının sonucu olarak, yaşamı tehdit eden aritmiler ortaya çıkabilir ve ani ölümlere neden olabilir. Ayrıca, glikoz ve elektrolit dengesizliği gibi faktörler de aritmilere katkıda bulunabilir.

Birkaç çalışma, hemodinamik parametreleri değerlendirmek için pulmoner arter kateterizasyonu kullanmıştır. Bu çalışmaların sonuçları, akut konjestif kalp yetmezliği profiline benzeyen tüm vakalarda kardiyak indekslerin azaldığını, pulmoner arter basıncının ise yükseldiğini göstermiştir. Nouira ve arkadaşları akrep miyokarditinde RV fonksiyonunun da bozulduğunu bulmuşlardır [30].

Akrep sokmasına bağlı miyokarditte ekokardiyografi bulguları, bölgesel veya global hipokineziyi, ventrikül genişlemesini, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) azalışını, azalmış fraksiyonel kısalma (FS), sağ ventrikül (RV) disfonksiyonunu ve mitral veya triküspit yetersizliğini gösterebilir [31].

Bir vakada kalp yetmezliğinin klinik bulguları varlığında görülen normal ekokardiyografi pulmoner ödemin, akrep zehirlenmesinde ekstra-kardiyak kökenli de olabileceği teorisine işaret etmektedir [24,25]. Das ve arkadaşları çalışmasında miyokarditin klinik kanıtı olmadığında dört hastada ekokardiyografik değişiklikler bulmuş, bu da akrep miyokarditinin bazen subklinik olabileceğini göstermiştir [24]. Sofer ve arkadaşları hastaneye varıştan sonraki 3 saat içinde yapılan ekokardiyografisi normal olan 50 hastadan hiçbirinin, 24 saat sonra tekrarlanan ekokardiyografide anormallik geliştirmediğini göstermiştir. Bu çalışmayı kanıt göstererek ekokardiyografiyi mükemmel bir tanı ve prognostik araç olarak göstermişlerdir [28].

Akrep miyokarditinde kardiyak manyetik rezonans (CMR) ile ilgili bulgular azdır. T1-sekansında artış, sub-epikardial ila intra-miyokardiyal geç gadolinyum geçişi akrep sokmuş hastalarda miyokardit ile uyumlu CMR bulgularıdır [32]. Diğer ilgi çekici bulgu apikal veya bazal baloncuk görülmesidir ki bu bulgu, bazılarının akreple ilişkili miyokarditi “ters Takotsubo sendromu” olarak etiketlemesine yol açmıştır [33].

Perfüzyon sintigrafisi şiddetli akrep zehirinde iskemi varlığını gösterebilir. Dört çalışmada miyokard perfüzyonunu araştırmak için nükleer görüntüleme kullanılmıştır. Duvar hareketi anormallikleri olan 4 vakanın 3’ünde iskemi görülmüştür. Bu çalışmalarda, apikal segmentlerin perfüzyonu daha az etkilenmiş ve interventriküler septum dahil olacak şekilde ventriküler duvarların bazal kısımları daha fazla etkilenmiştir. [9,10].

Tedavi Stratejileri

Akrep Antivenomu (SAV), tetanos toksoidi, analjezi, inotropik ajanlar, digoksin ve prazosin dahil olmak üzere akrep sokmalarında birçok tedavi stratejisi uygulanmıştır. Analjezi tüm sokma vakalarında önerilir, ancak sistemik toksisite kanıtları olan özellikle pediatrik hastalarda opioidlerin kullanılması genellikle önerilmez [34]. Bazı çalışmalarda kortikosteroidler denense de etkinlikleri belirsizliğini korumaktadır [32].

Tüm akrep zehirlenmesi vakalarında SAV’ın rutin uygulaması tartışma konusudur ve ciddi zehirlenme vakalarında faydası daha da belirsizdir. SAV’ın toksine bağlanarak hareket ettiği için, katekolamin salınımı, pulmoner ödem ve şok gibi sistemik etkiler ortaya çıktıktan sonra uygulamasının etkili olmayabileceği öne sürülmektedir [5]. Bazı çalışmalar, dozunun yüksek olması koşuluyla antivenomun etkili olduğunu göstermektedir [34]. Sonuç olarak, SAV lehine birçok çalışma (çoğunlukla gözlemsel) olduğu için SAV’ın faydası gözardı edilmemektedir. Pandi ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, SAV ile birlikte prazosin kullanımının iyileşme süresini kısalttığını ve tek başına prazosin kullanımına kıyasla akrep zehirlenmesinde miyokardiyal disfonksiyon insidansını azalttığını göstermiştir [35]. Benzer şekilde, Kumar ve arkadaşları SAV ve prazosinin erken uygulanmasının miyokard disfonksiyonu riskini azalttığını bulmuştur [36].

Akreple ilişkili miyokardit yönetiminin temel dayanak noktası kalp yetmezliği tedavisidir. Solunum ve kardiyopulmoner destek cihazları olan yoğun bakım ünitelerinde kılavuzlar tarafından önerilen inotropların ve diüretiklerin kullanılması önerilmektedir [32]. Kardiyojenik şok kılavuzlarının önemli bir istisnası, akrep zehirlenmesine bağlı miyokarditte norepinefrin ve epinefrin gibi vazopressörlere kıyasla dobutaminin üstünlüğü olabilir, çünkü norepinefrin ve epinefrin, akrep zehiri tarafından indüklenen katekolamin fırtınasında zaten yüksek seviyelerde bulunur. Dobutamin kalbin kasılmasını artırarak hemodinamik parametrelerin iyileşmesini sağlar. Çalışmalar, akrep venomuna bağlı zehirlenmelerde, dobutamin uygulandıktan sonra kardiyak debinin arttığını ve periferik vasküler direncin azaldığını göstermiştir [21]. Pulmoner ödemi tedavi etmek için ön-yükü ve ard-yükü azaltan bir vazodilatör olan nitrogliserin önerilmiştir [5]. Prazosin ayrıca akrep zehrinin kardiyovasküler komplikasyonlarının tedavisinde de kullanılır. Prazosin ön-yükü ve ard-yükü azaltır, merkezi sinir sisteminin sempatik impulslarını azaltır ve insülin salgılanmasını teşvik eder, böylece akrep zehirinin hemodinamik ve metabolik etkilerini antagonize eder [37]. Akrep sokmasının neden olduğu pulmoner ödem tedavisinde de umut vaat etmiştir [38]. Prazosin şu anda akrep zehiri tedavisinde, özellikle hipertansiyon gibi aşırı katekolamin semptomları belirginse önerilmektedir [5,37]. Ancak, şok durumunda kontrendikedir. Zehirlenmenin akut fazı geçene kadar perfüzyonu koruyan ve kardiyak fonksiyonu destekleyen ek seçenekleri de değerlendirmek gerekebilir. Bir çalışmada akrep zehirlenmesi sonrası ilk EF’si %10 olan bir vakada intra-aortik balon pompası kullanılarak refrakter şok düzeltilmiş, hemodinamik optimizasyon ve daha sonra kardiyak fonksiyonun tamamen iyileşmesi sağlanmıştır [39].

İlk kardiyak ve solunum semptomları ortaya çıktıkça non-invaziv veya mekanik ventilasyon şeklinde solunum desteği ve oksijen tedavisi uygulanması son derece önemlidir. Birçok hasta akrep zehirinde solunum yetmezliğinden kaynaklanan hipoksemiden ölmektedir. Mekanik ventilasyon sadece pulmoner ödemin neden olduğu solunum sıkıntısında değil, aynı zamanda bazen şiddetli zehirlenmede ortaya çıkan refrakter şok, şiddetli geçici ensefalopati, hipopne ve apne ataklarında da değerlendirilmelidir [28].

Antihistaminikler, kortikosteroidler ve aspirin çeşitli çalışmalarda incelenmiş ancak anlamlı faydası gösterilememiştir. Nitrogliserin ve sodyum nitroprusid gibi nitratlar, pulmoner ödem olan çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır [40].

Akreple ilişkili miyokarditin sonlanımı genellikle iyidir ve mortalite oranı %7,3’tür. Kardiyak fonksiyonun değişimini değerlendirmek için seri ekokardiyografi veya hemodinamik çalışmalar yürüten hemen hemen tüm çalışmalar yaşayan hastalarda EF’de tam iyileşme bildirmiştir (ikincil LVEF>%50) [9,10,22,31]

Bu hastalığın genellikle daha önce sağlık durumu iyi olan çocukları ve genç hastaları etkilediği düşünüldüğünde %7,3’lük mortalite oranı önemlidir. Hayatta kalanlarda LVEF genellikle normale döner, bu da akreple ilişkili miyokarditin muhtemelen klinik olarak belirgin viral miyokarditten daha az komplikasyonla ilişkili olduğunu gösterir. Bawaskar ve arkadaşları kardiyovasküler semptomların şiddetinin hastanın yaşına, vücut kütlesine, mevsimine, enjekte edilen zehir miktarına ve kişinin zehirlenme süresine göre değiştiğini bildirmiştir [41].

Sonuç

Akrep zehirlenmesi ile ilişkili miyokardit, özellikle çocuklarda nadir görülen ancak potansiyel olarak ciddi bir komplikasyondur. Akrep sokmalarının çoğu hafif ila orta derecede semptomlara neden olurken, kardiyopulmoner semptomlar ortaya çıktığında miyokardit ayırıcı tanılar arasında yer almalıdır. Kardiyak belirteçlerin ve ekokardiyografinin kullanımı tanıya yardımcı olabilir.

Tedavinin odak noktası, kardiyojenik şok ve pulmoner ödemin yönetimidir. Doğru ve zamanında yönetimle, olumlu sonuçlar elde edilebilir. Bu nedenle, klinik belirtileri olan hastalarda uygun tarama ve hızlı müdahale önemlidir. Hastaların yakın takibi, semptomların erken tanınmasına ve uygun tedavinin başlatılmasına olanak tanır.

Kaynaklar

Santos MSV, Silva CGL, Neto BS, Grangeiro Júnior CRP, Lopes VHG, Teixeira Júnior AG, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Scorpionism in the World: A Systematic Review. Wilderness & Environmental Medicine. 2016;27(4):504–18. doi: 10.1016/j.wem.2016.08.003
Lacerda AB, Lorenz C, De Azevedo TS, Candido DM, Wen FH, Eloy LJ, et al. Scorpion envenomation in the state of Sao Paulo, Brazil: Spatiotemporal analysis of a growing public health concern. PLoS One. 2022;17(4):e0266138.
Dehghani R, Kamiabi F, Mohammadi M. Scorpionism by Hemiscorpius spp. in Iran: a review. Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases. 2018;24(1):8. doi: 10.1186/s40409-018-0145-z
Bahloul M, Chabchoub I, Chaari A, Chtara K, Kallel H, Dammak H, et al. Scorpion envenomation among children: clinical manifestations and outcome (analysis of 685 cases). Am J Trop Med Hyg. 2010;83(5):1084–92. doi: 10.4269/ajtmh.2010.10-0036
Isbister GK, Bawaskar HS. Scorpion envenomation. N Engl J Med. 2014;371(5):457–63. doi: 10.1056/NEJMra1401108
Abroug F, Souheil E, Ouanes I, Dachraoui F, Fekih-Hassen M, Ouanes Besbes L. Scorpion-related cardiomyopathy: Clinical characteristics, pathophysiology, and treatment. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(6):511–8. doi: 10.3109/15563650.2015.1030676
Baseer KA, Naser MAA. Predictors for Mortality in Children with Scorpion Envenomation Admitted to Pediatric Intensive Care Unit, Qena Governorate, Egypt. Am J Trop Med Hyg. 2019;101(4):941–5. doi: 10.4269/ajtmh.19-0319
Yarom R, Braun K. Ca2+ changes in the myocardium following scorpion venom injections. Journal of Molecular and Cellular Cardiology. 1971;2(2):177–9. doi: 10.1016/0022-2828(71)90070-8
Bahloul M, Ben Hamida C, Chtourou K, Ksibi H, Dammak H, Kallel H, et al. Evidence of myocardial ischaemia in severe scorpion envenomation. Myocardial perfusion scintigraphy study. Intensive Care Med. 2004;30(3):461–7. doi: 10.1007/s00134-003-2082-7
Figueiredo AB, Cupo P, Pintya AO, Caligaris F, Marin-Neto JA, Hering SE, et al. Assessment of myocardial perfusion and function in victims of scorpion envenomation using gated-SPECT. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):444–51.
Wang R, Moreau P, Deschamps A, de Champlain J, Sauvé R, Foucart S, et al. Cardiovascular effects of Buthus martensii (Karsch) scorpion venom. Toxicon. 1994;32(2):191–200. doi: 10.1016/0041-0101(94)90108-2
Gokay SS, Kendir OT, Gulu UU, Nalbant T, Ekinci F, Matyar S, et al. Myocarditis and Early Markers of Cardiac Response Associated with Scorpion Stings in Children. Wildern Environ Med. 2018;29(4):471–8. doi: 10.1016/j.wem.2018.06.013
Amaral CFS, de Rezende NA, Freire-Maia L. Acute pulmonary edema after Tityus serrulatus scorpion sting in children. The American Journal of Cardiology. 1993;71(2):242–5. doi: 10.1016/0002-9149(93)90746-y
Cupo P, Jurca M, Azeedo-Marques MM, Oliveira JS, Hering SE. Severe scorpion envenomation in Brazil. Clinical, laboratory and anatomopathological aspects. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1994;36(1):67–76. doi: 10.1590/s0036-46651994000100011
Miranda CH, Maio KT, Moreira HT, Moraes M, Custodio VIdC, Pazin-Filho A, et al. Sustained Ventricular Tachycardia and Cardiogenic Shock due to Scorpion Envenomation. Case Reports in Medicine. 2014;2014:251870. doi: 10.1155/2014/251870
Abdel Baseer KA, Aboelela MG, Qubaisy HM. Echocardiographic Evaluation of the Response to Prazosin Treatment in Scorpion Sting. J Trop Pediatr. 2021;67(3). doi: 10.1093/tropej/fmaa063
Bouaziz M, Bahloul M, Hergafi L, Kallel H, Chaari L, Ben Hamida C, et al. Factors Associated with Pulmonary Edema in Severe Scorpion Sting Patients–A Multivariate Analysis of 428 Cases. Clin Toxicol. 2006;44(3):293–300. doi: 10.1080/15563650600584501
Gueron M, Ilia R, Margulia G. Arthropod poisons and the cardiovascular system. The American Journal of Emergency Medicine. 2000;18(6):708–14. doi: 10.1053/ajem.2000.9265
Bawaskar HS, Bawaskar PH. Envenoming by scorpions and snakes (Elapidae), their neurotoxins and therapeutics. Trop Doct. 2000;30(1):23–5. doi: 10.1177/004947550003000112
Abroug F, Ayari M, Nouira S, Gamra H, Boujdaria R, Elatrous S, et al. Assessment of left ventricular function in severe scorpion envenomation: combined hemodynamic and echo-Doppler study. Intensive Care Med. 1995;21(8):629–35. doi: 10.1007/BF01711539
Elatrous S, Nouira S, Besbes-Ouanes L, Boussarsar M, Boukef R, Marghli S, et al. Dobutamine in severe scorpion envenomation: effects on standard hemodynamics, right ventricular performance, and tissue oxygenation. Chest. 1999;116(3):748–53. doi: 10.1378/chest.116.3.748
Mazzei de Dàvila CA, Dàvila DF, Donis JH, de Bellabarba GA, Villarreal V, Barboza JS. Sympathetic nervous system activation, antivenin administration and cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon. 2002;40(9):1339–46. doi: 10.1016/s0041-0101(02)00145-9
Celik E, Caglar A, Celik SF. Clinical Effects and Predictive Factors Affecting the Clinical Severity of Scorpion Envenomations in Western Turkey. J Trop Pediatr. 2021;67(3):11. doi: 10.1093/tropej/fmab053
Gueron M, Ilia R. Non-cardiogenic pulmonary oedema after scorpion envenomation: a true entity?Toxicon. 1996;34(4):393–5. doi: 10.1016/0041-0101(95)00147-6
Chakroun-Walha O, Karray R, Jerbi M, Ben Rebeh A, Jammeli C, Bahloul M, et al. Value of troponin levels in the diagnosis of cardiac dysfunction in moderate scorpion envenomation. Hum Exp Toxicol. 2018;37(6):580–6. doi: 10.1177/0960327117722822
Meki A, Mohamed ZMM, El-Deen HMM. Significance of assessment of serum cardiac troponin I and interleukin-8 in scorpion envenomed children. Toxicon. 2003;41(2):129–37. doi: 10.1016/s0041-0101(02)00155-1
Prakash VJ, Patil MM, Sajjan AK, Patil SV, Kalyanshettar SS, Shannawaz M. Acute myocarditis in children with scorpion sting envenomation. Curr Paediatr Res. 2021;25(4):578–82
Sofer S, Zucker N, Bilenko N, Levitas A, Zalzstein E, Amichay D, et al. The importance of early bedside echocardiography in children with scorpion envenomation. Toxicon. 2013;68:1–8. doi: 10.1016/j.toxicon.2013.02.016
Mohammadi H, Fereidooni R, Mehdizadegan N, Amoozgar H, Naghshzan A, Edraki MR, et al. Q wave in paediatric myocarditis: an underinvestigated, readily available prognostic factor. Acta Cardiologica. 2022:1–10. doi: 10.1080/00015385.2022.2148896
Nouira S, Abroug F, Haguiga H, Jaafoura M, Boujdaria R, Bouchoucha S. Right ventricular dysfunction following severe scorpion envenomation. Chest. 1995;108(3):682–7. doi: 10.1378/chest.108.3.682
Cupo P, Hering SE. Cardiac troponin I release after severe scorpion envenoming by Tityus serrulatus. Toxicon. 2002;40(6):823–30. doi: 10.1016/s0041-0101(02)00080-6
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636–48, 48a-48d.
Abroug F, Ouanes I, Maatouk M, Golli M, Ouanes-Besbes L. Inverted Takotsubo syndrome in Androctonus australis scorpion envenomation. Clin Toxicol. 2018;56(5):381–3. doi: 10.1080/15563650.2017.1377221
Chippaux JP. Emerging options for the management of scorpion stings. Drug Des Devel Ther. 2012;6:165–73. doi: 10.2147/DDDT.S24754
Pandi K, Krishnamurthy S, Srinivasaraghavan R, Mahadevan S. Efficacy of scorpion antivenom plus prazosin versus prazosin alone for Mesobuthus tamulus scorpion sting envenomation in children: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2014;99(6):575–80. doi: 10.1136/archdischild-2013-305483
Kumar PM, Krishnamurthy S, Srinivasaraghavan R, Mahadevan S, Harichandrakumar KT. Predictors of Myocardial Dysfunction in Children with Indian Red Scorpion (Mesobuthus tamulus) Sting Envenomation. Indian Pediatr. 2015;52(4):297–301. doi: 10.1007/s13312-015-0627-9
Gupta BD, Parakh M, Purohit A. Management of Scorpion Sting: Prazosin or Dobutamine. J Trop Pediatr. 2009;56(2):115–8. doi: 10.1093/tropej/fmp070
Gupta V. Prazosin: A Pharmacological Antidote for Scorpion Envenomation. J Trop Pediatr. 2006;52(2):150–1. doi: 10.1093/tropej/fmi097
D’sa SR, Peter JV, Chacko B, Pichamuthu K, Sathyendra S. Intra-aortic balloon pump (IABP) rescue therapy for refractory cardiogenic shock due to scorpion sting envenomation. Clin Toxicol. 2016;54(2):155–7. doi: 10.3109/15563650.2015.1116043
Ersoy S, Yilmaz F, Sonmez BM, Kara AY, Guclu A. A Case of Acute Myocarditis and Rhabdomyolysis after a Scorpion Sting. J Emerg Med Case Rep. 2017;8(1):10–2.
Bawaskar HS, Bawaskar PH. Cardiovascular manifestations of severe scorpion sting in India (review of 34 children). Annals of Tropical Paediatrics. 1991;11(4):381–7. doi: 10.1080/02724936.1991.11747534

23 Eylül 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

Demir Zehirlenmesi

by Erdal Yavuz 15 Ağustos 2024

written by Erdal Yavuz

Demir prepatları çocukluk yaşta ve hamilelik döneminde daha çok reçete edilen prepatlar olduğundan ve tabletlerin parlak, ambalajların renkli oluşundan dolayı çocukluk yaş grubunda görülmesi sıktır. Demir preparatları anemi tedavisinde ve çoklu vitamin takviyelerinde bulunduğundan birçok evde bulunmakta ve ulaşımı kolaydır. Demir zehirlenmesi kaza ile öz kıyım amaçlı veya nadiren de olsa iyatrojenik zehirlenmeler görülebilmektedir. Pediatrik zehirlenmelerde kaza ile bebeğe fazla miktarda demir preparatı verilmesi veya çocuk istismarı olabilecek şekilde demir zehirlenmesi olguları nadir de olsa bildirilmiştir. Ek olarak, talasemi, orak hücreli anemi ve hematolojik kanserler gibi kronik bir rahatsızlık için yapılan çoklu kan transfüzyonlarından sonra da demir zehirlenmesi gelişebilir.

Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği’nin (AAPCC) Ulusal Zehir Veri Sisteminin 2021 Yıllık Raporuna göre, demir veya demir tuzlarına 5311 tek maruz kalma bildirdi bu olguların 14’ünde ciddi zehirlenme tespit edildi ve 2 olgu ölümü bildirildi. Buna ek olarak, AAPCC, demir içeren multivitamin şeklinde 6029 maruz kalmanın olduğunu, tek bir hastada ciddi zehirlenme görüldüğü ve ölüm yaşanmadığını bildirdi. Genel olarak vakaların %79’u 6 yaşından küçük çocuklardan oluşmaktaydı.

Patofizyoloji ve Farmokinetik

Demir preparatları en yaygın olarak demir tuzları formunda bulunur. Her preparattaki elementel demir miktarı tuz formuna bağlı olarak değişir. Demir zehirlenmesinde önemli olan alınan elementel demir miktarıdır. Elementel demir miktarı iyonik, noniyonik ve şelatlanmış formlara göre farklılık gösterir ferröz demir (F+2 DEMİRII) Ferrik Demirden daha iyi emilir. İnorganik demir %10 daha fazla biyoyararlanıma sahiptir. En yaygın demir formülasyonları, tablet başına %20 (veya 65 mg) elementer demir içeren 325 mg demir sülfat tabletleri; tablet başına %12 (veya 36 mg) elementer demir içeren 300 mg demir glukonat tabletleri; tablet başına %33 (veya 33 mg) elementer demir içeren 100 mg demir fumarat tabletleridir.

Tüm vücuttaki demir deposu erişkinlerde 4 gramdır. Kadınlarda daha az oranda demir bulunmaktadır. Serum demir seviyesi, yutulduktan 2 ila 4 saat sonra zirveye ulaşır, ancak enterik kaplı veya sürekli salımlı formülasyonların serum konsantrasyonları düzensizdir ve seri seviyeleri gerektirir. Yutulan demirin yaklaşık %10’u bağırsaktan emilir. Demir vücutta serbest formda bulunmaz. transferine bağlı kofatör olan enzimlerle taşınır. Hemoglobin, miyoglobin, sitokrom ve kofaktör olarak demir içeren proteinlerin yapısında bulunur. Ferritin olarak depolanır. Mitokondriyal sistemde metabolize olur. 20 mg/kg’dan az elementer demirin yutulması toksik değildir. 20 mg/kg ile 60 mg/kg arasında yutulması orta düzeyde semptomlara neden olur. 60 mg/kg’dan fazla yutulması ciddi toksisiteye ve ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir ve daha sonra transferine bağlanır. Normal serum demir seviyeleri 50 ila 150 mikrogram/dL arasında değişir ve toplam demir bağlama kapasitesi (TIBC) 300 ila 400 mikrogram/dL arasındadır. Doğum öncesi vitaminleri tablet başına 60 ila 90 mg elementer demir içerebilir. Çocuk vitaminleri tablet başına 5 ila 19 mg elementer demir arasında değişir.

Demir toksisitesi aşındırıcı veya hücresel olarak etki eden toksik etkisi mevcut.Aşındırıcı etkisi doğrudan alım sonrası Gastrointestinal sistem üzerinedir. Yutulan demir, mide-bağırsak mukozasında doğrudan aşındırıcı hasara neden olarak mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, ishal ve mukozal ülserasyona yol açabilir. Önemli miktarda alımlarda sıvı ve kan kaybı hipovolemiye yol açabilir. Gastrointestinal mukozanın hemorajik nekrozu hematemesis, perforasyon ve peritonite yol açabilir. Hücresel düzeyde demir, kalp, karaciğer ve merkezi sinir sistemindeki hücresel metabolizmayı bozar. Önemli miktarda yutulduktan sonra demir seviyeleri yükseldiğinde, transferin doymuş hale gelir. Fazla demir, hedef organlar için doğrudan toksik olan serbest demir olarak kanda dolaşır. Serbest demir hücrelere girer ve mitokondride yoğunlaşır. Bu, oksidatif fosforilasyonu bozar, lipid peroksidasyonunu katalize eder, serbest radikaller oluşturur ve hücre ölümüne yol açar. Metabolik asidoz hücre hasarının göstergesidir ve yaygındır.

Klinik

Demir zehirlenmesi lokal irritan etkileri ve sistemik toksik etkilerinden dolayı farklı klinik evreler görülebilir. Lokal irritan evre demir alımından hemen sonra GİS üzerine görülen etkilerdir. Sistemik toksik etkiler demirin kanda taşınmasına ve taşıyan proteinlerin doygunluğa ulaşmasına bağlı hücresel ve organ düzeyinde görülen etkilerdir. Bu iki etki arasında bazen hiç semptomun görülmediği latent evre görülebilir ve yanlış tanı konulmasına veya erken taburcu edilmesine sebep olabilir. Zehirlenmenin seyrini anlamak önemlidir. Demir zehirlenmesi 5 klinik evre olarak sınıflandırılır.

Evre 1 – Gastrointestinal (GI)semtomplar görülür. (ilk 6 saat)

Evre 2 – Gizli (latent) her zaman olamyabilir. (6-24 saat)

Evre 3 – Metabolik/kardiyovasküler semptomlar görülür. (6-48 saat)

Evre 4 –Hepatik hasar (2-5 gün)

Evre 5 – Geç semptomlar (gastrik adezyonlar, stenoz) (4-6 hafya)

Evre 1 – Gastrointestinal (GI) semtomplar görülür. Bu aşama genellikle maruziyetten sonraki 6 saat içinde gerçekleşir. Demirin GİS üzerine irritan etkisinden kaynaklanır. Bu evrede mide bulantısı ve ishal, sıklıkla karın ağrısıyla birlikte görülür. Zehirlenme şiddetli olduğunda gastroenterit ile birlikte Gİ hemorajiler görülebilir. GI sıvı kaybı ve kan kaybının, ilave üçüncü boşlukta birikmesi hipovolemiye veya şoka neden olabilir. GIS kanaması ve şok gelişen hastaların önemli bir kısmında müdahale edilmezse ölüm meydana gelir. Demir alımından sonra 6 saat içinde kusma gibi GIS semptomları gelişmeyen hastalarda ciddi zehirlenme ekarte edilebilir. Her GIS semptomu gelişen hastada ciddi sistemik zehirlenme gelişmeyebilir.

Evre 2: Her zaman görülmeyebilir. GI semptomları düzelir ve iyileşir gibi görünür. Bu aldatıcı evre genellikle yutulduktan 6-12 saat sonra ortaya çıkar ve 24 saate kadar sürebilir.Bu fazdaki metabolik anormallikler arasında hipotansiyon, metabolikasidoz ve koagülopati yer alabilir.Bazı hastalar bu aşamayı atlayıp doğrudan 3. evreye geçerler. Özellikle ikinci aşama, hekimi yanlış bir güvenlik duygusuna sürükleyebilir ve hastanın erken ve uygunsuz bir şekilde taburcu edilmesine neden olabilir. GIS semptomları görülen hastalar iyi görünür olsalar bile en az 12 saat gözlemlenmesi gerekir.

Evre 3 sistemik toksitenin görüldüğü evredir. Metabolik asidoz ve kardiyovasküler semptomlar görülür; asidoz kalp ve böbrekler gibi organların yetmezliğini gösterebilir. Yüksek demir konsantrasyonlarının venöz göllenmeye ve sıvıların üçte birlik aralığına neden olduğu varsayılmaktadır. Merkezi sinir sistemi (MSS) semptomları, genellikle stupor ve koma, aynı zamanda evre 3’ün karakteristiğidir. Ölümlerin çoğu bu aşamada gerçekleşir. 3. Evre, maruziyetin şiddetine bağlı olarak çok erken (6-8 saat) başlayabilir ve 2 güne kadar sürebilir.

Evre 4: Yağ peroksidayonun bozulmasına bağlı 2-5 gün içinde görülür. Karaciğer enzimlerinin ve bilirubin düzeylerinin yükselmesi sıklıkla görülür ve bu durum karaciğer fonksiyon bozukluğunun göstergesidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğuna hipoglisemi ve koagülopatieşlik edebilir.

Evre 5:Bu evre genellikle şiddetli bir zehirlenmeden haftalar sonra ortaya çıkar. Şiddetli GI sistemin irritasyonun iyileşme aşamasındaki skar dokuları sebep olur. mide ve/veya bağırsaklar etkilenebilir ve bu evrede özefagus, gastrik çıkış veya bağırsak tıkanıklığı görülebilir.

Komplikasyonları	Ayırıcı tanılar
Hepatik nekroz Miyokard disfonksiyonu Kardiyojenik şok MSS depresyonu Koma Kasılmalar Anemi Koagülopati Sepsis ( Yersinia enfeksiyonu) Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) GI perforasyonu Bağırsak darlığı oluşumu Özofajit	AsetaminofenToksisitesi Alkol Toksisitesi Arsenik Toksisitesi Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Gastroenteritin Acil Tedavisi Cıva Zehirlenmesi Mantar Zehirlenmesi Salisilat Toksisitesi TeofilinToksisitesi

Tanı

Demir zehirlenmesinde labaratuvar tetkikleri (kan gazı, laktat, glukoz, tam kan, kagülopati, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri)) ve serum demir düzeyi ölçülmesi önemlidir. Ancak klinik bulgular ve anamnez demir zehirlenmesinde anahtar rol oynar. Erken dönemde GIS semptomlarının görülmesi demir zehirlenmesinin spesifik olmayan ilk bulgularıdır. Orta ciddi zehirlenme durumunda kan gazı analizi ve serum laktat düzeyi ölçümü erken dönemde değişiklikler gözlemlenebilir. İlk spesifik laboratuvar değişikliği metabolikasidoz olabilir. 4-6 saat içinde ölçülen serum demir seviyesi ölçümü zehirlenmenin ciddiyetiyle ilişkilidir fakat normal demir seviyesi kesinlikle zehirlenme olmadığını göstermez. Farklı demir preparatlarının enterik kaplı olup olmamasına bağlı emilim zamanın farklılığından ve deferoksamin tedavisine bağlı demir düzeyi değişkenlik gösterebilir. Toksisite yönetiminde demir düzeyini dikkatli bir şekilde değerlendirmek gerekir. Serum demir seviyeleri 350 mikrogram/dL’nin altında ise minimal toksisite ile ilişkilidir. 350 ila 500 mikrogram/dL arasındaki seviyeler orta düzeyde toksisite ile ilişkilidir. 500 mikrogram/dL’nin üzerindeki seviyeler ciddi sistemik toksisite ile ilişkilidir. Demir, serumdan hızla temizlenir ve karaciğere birikir. Bu nedenle, yutulduktan sonra alınan demir seviyesi yüksek ölçümden sonra ölçüldüğünde aldatıcı bir şekilde düşük olabilir.

Kan total demir bağlama, ferritin düzeyi ölçümü demir zehirlenmesi tanısında yeri yoktur. Kronik kan transfüzyonu yapılan hastalarda total demir bağlama düzeyi yüksek ölçülebilir. Lökositoz, hipo-hiperglisemi diğer görülebilen spesifik olmayan laboratuvar değişiklikleridir.

Radyoopak demir preparatı yutulmuşsa rutin radyografilerde görülebilir. Barsak irrigasyonunda rehberlik edebilir. Röntgenler, yutulduktan sonra 2-6 saat boyunca radyoopak demir tabletlerini gösterebilir. Fakat birçok çiğnenebilir ve sıvı demir preparatları radyoopak değildir.Röntgenlerdeki radyoopasiteler ile zehirlenmenin şiddeti arasında bir ilişki yoktur.

Demir zehirlenmesinde toksisite tahmini
Toksisite	Klinik etki	Elementer demir dozu	Serum demir düzeyi
Minimal zehirlenme	GI etkiler, sistemik bulgu yok	<20 mg/kg’dan	<300 mcg/dL
Orta zehirlenme	Belirgin GI etkiler, orta-ciddi sistemik toksite	20-60 mg/kg’dan	300 ila 500 mcg/dL ‘nin arasında
Ciddi zehirlenme	Kötüleşen hastalık hali, ciddi toksisite	>60 mg/kg’dan	>500 mcg/dL

Tedavi

Yutulduktan sonra 4-6 saat boyunca hiçbir semptomu olmayan veya potansiyel olarak toksik miktarda yutmamış olan hastalarda demir toksisitesi için herhangi bir tedaviye gerek yoktur sadece gözlem yeterlidir. Demir GI irritasyonuna bağlı sadece bir iki kez kusması olan ek bir klinik bulgu olmayan hastalarda da özel tıbbi tedaviler gerektirmez. Bu hastalar için latent evre olabileceği akılda tutulup yatırılarak gözlemlenmelidir.

Ciddi düzeyde demir alımı sonrası, Şiddetli semptomu olan hastalar veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar agresif yönetim ve yoğun bakım ünitesine yatırılmayı gerektirir. Tedavide öncelikle hava yolu ve dolaşım öncelikli stabilizasyonu yapılır. Gastrointestinal dekontaminasyon, deferoksamin ve şelasyon tedavileri uygulanabilir. Hipovolemi ve hipoperfüzyonu düzeltmek amacıyla IV kristaloid infüzyonu uygulanır. Gastrointestinal dekontaminasyon için; Tüm bağırsağın polietilen glikol solüsyonuyla yıkanması, emilimden önce gastrointestinal kanaldaki demir haplarını temizleyebilir ve nazogastrik tüp aracılığıyla çocuklarda 250-500 mL/saat, yetişkinlerde ise 1,5-2 L/saat hızında uygulanmalıdır.İpeka şurubu ve aktif kömür verilmez. İpeka şurubu kusturma özelliği demirden kaynaklanan kusmadan daha etkili değildir ve erken verilmesi kliniği maskeleyebilir. Bu yüzden ipeka şurubu kullanımı önerilmez. Aktif kömür demir iyonlarını bağlamadığından önerilmez aksine kusmaya bağlı aspirasyon riski oluşturabilir. Deferoksamin, Streptomyces pilosus’dan üretilen demir zehirlenmelerini tedavisinde kullanılan demirin atılımını sağlayan bir maddedir. Deferoksamin proteinlere bağlı demire etki etmez sadece serbest formadaki demire ve plazmada ve hücredeki demire bağlanır. Etkinliğini bu alanda gösterir. Deferoksamin, Sistemik toksisite, dirençli kusma, metabolik asidoz, ilerleyen toksisite ve şiddetli toksisiteyi gösteren serum demir düzeyi durumunda endikedir. Deferoksamin demire bağlandıktan sonra ferroksamini oluşturur. Ferroksamin kompleksi böbrekten idrar rengini ‘‘pembe Şarap’’ olarak adlandırılan kahverengi veya paslı bir görünümde atılır. Deferoksamin dozu; akut zehirlenme durumunda başlangıç yetişkin dozu 1000mg IV, çocuklarda 50mg/kg dozunda başlanır. İnfüzyon dozuna 5 mg/kg dozunda yavaş başlanır, hızla ilişkili hipotansiyon yoksa 24 saate kadar 15 mg/kg/saat hızında sürekli infüzyon olarak uygulanır ve maksimum doz 35 mg/kg/saattir. Maksimum günlük doz 6 g’dır. Klinik iyileşme deferoksamin tedavisinin sonlandırılmasına rehberlik eder ancak tedavi süresi genellikle 24 saattir. Hipotansiyon IV deferoksamin verilmesi için kontrendike değildir. Deferoksamin çocuklarla ve gebe kadınlarda güvenle kullanılabilir.

Ciddi tekrarlayan kusmalarda dehitratasyon engellemek için antiemetikler (metoklopramid, ondansetron) kullabilir. Hemorajik GI komplikasyonlar gelişmesi durumunda kan transfüzyonu için hazırlık yapılmalı ve başlanmalıdır. Koagülopati, K vitamini (5-10 mg deri altı) ve taze dondurulmuş plazma (erişkinlerde 10-25 mL/kg; çocuklarda 10 mL/kg) ile düzeltilebilir. Oral demir şelatörleri (deferiprone, defersiroks) erken dönemde başlanırsa faydalı olabilir. Şelasyanun endike olduğu durumlarda oral demir şelatörleri IV deferoksmin yerine kullanılmamalıdır.

Diğer tedaviler; Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon böbrek yetmezliği olan hastalarda demir-deferoksamin kompleksini uzaklaştırmak için kullanılabilir. Serbest demiri uzaklaştırmada etkisizdir. Ciddi zehirlenme durumunda excange transfüzyon yararlı olabilir. Deferoksamin tedavisine ek olarak başlanabilir. Karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda KC transplantasyonu için hazırlık yapılmalıdır.

Klinik seyir; toksik dozda alım olmayan ve 6 saatlik gözlemde asemtomatik olan hastakar güvenle taburcu edilebilir. Orta ciddi alımda asemptomatik olan vakalar gastrik lavaj ve tüm barsak yıkaması yapılır, batın grafisi, kan gazı analiz istenir. Alım sonrası 4. saat kan demir düzeyi bakılır <500mcg/dl, normal asit baz durumu ve hala asemtomatik hastalar 6-8 saat gözlem sonrası taburcu edilir. Kan demir düzeyi >500mcg/dl veya metabolik asidoz veya semtom gelişmesi durumunda deferoksamin tedavisi başlanmalıdır. Şiddetli semptomları olan orta ciddi zehirlenme durumunda hastalar yatırılarak deferoksamin ve diğer tedaviler için değerlendirilmelidir. Deferoksamin tedavisi gören hastalar yatırılmalıdır. Koma, şok, metabolik asidoz veya 1000 mg/dL’nin üzerinde demir seviyeleri olan hastalar için yoğun bakım ünitesine yatış endikedir. Klinik iyileşme ve idrar renginde değişiklik olmadığında deferoksamin kesilir. Kasıtlı aşırı doz alan hastalar için psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır.

Kaynaklar

Tintinalli JE SJS, Ma OJ, Yealy MD, Cline DM, Tintinalli’s MGD. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2022
https://www.uptodate.com/contents/acute-iron poisoning? search=iron %20 poisoning & source = search_result & selectedTitle =1%7E33&usage_type =default &display_rank=1 erişim: 15.07.2024
https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview?form=fpf erişim:15.07.2024

15 Ağustos 2024 0 comments

Genel TATDakademik TATDsosyal TFT

Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi

by Senem Koca 16 Temmuz 2024

written by Senem Koca

Uzm. Dr. Senem Koca, Doç. Dr. N. Rana Dişel

Merhabalar,

Parakuat zehirlenmelerine yaklaşım yazımıza iki olgu sunumu ile başlayacağız. Birinci olgumuz, 2017 yılında tarafımızca yönetilmiş bir vaka. Çukurova Üniversitesi acil servisine özkıyım amaçlı çoklu ilaç alımı nedeniyle sevk edilen on dokuz yaşında kadın hasta. Öyküsünde yaklaşık 70 ml parakuat ve çok sayıda tablet (analjezik, antibiyotik, kas gevşetici) aldığı belirtilen hastaya, başvurduğu ilk merkezde mide lavajı ile aktif kömür, ardından NaHCO3 (5 ampul puşe, 5 ampul infüzyon), kasılmaları için 20 ml kalsiyum glukonat ve 30 mg ketamin veriliyor. Parakuat alımı sonrası 8. saatinde, üniversite hastanesi acil servisine kabulü yapıldığında ağız ve boğazda yanma ve ağrı şikayeti mevcut olan, vital bulguları stabil, fizik muayenesi ve EKG’sinde patoloji saptanmayan hastaya sıvı tedavisi başlanıyor. Aynı gün içerisinde hastanın hipoksemisi, oligürisi gelişiyor. Akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastanın yatışının 3. gününde hipoksemisi belirginleşiyor. ARDS kliniği nedeni ile mekanik ventilatöre alınıyor. Pankreatit, hepatik yetmezlik gelişiyor. Plazmaferez uygulanıyor. Destek tedaviye rağmen yatışının 14. günü multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybediliyor.

İkinci vakamız ise 2023 yılında MD. Asaduzzaman ve arkadaşları tarafından bildirilen bir vaka. Bangladeş’te yaşayan on beş yaşında erkek hasta, şeffaf şişeye doldurulmuş tarım ilacından, su sanarak üç kaşık kadar içiyor. Hemen en yakındaki hastaneye başvuruyor. Hastanın orofarenksinde ve göğsünde ağrısı mevcut ve ilk gün idrarında azalma gözlemleniyor. İkinci gün ise 24 saatte 110 ml idrar çıkışı oluyor. Klinik durumu kötüleşince üst merkeze sevk ediliyor. Üst merkezde alınan anamnezde 20% W/V parakuat solüsyonu içtiği tespit ediliyor. Üst merkez başvurusunda yutkunamama, öksürük, hemoptizi, karın ağrısı ve idrarda azalma mevcut hasta, bilinç açık, oryante, koopere ve vitaller stabil olarak takibe alınıyor. Dili eritemli ve anteriorunda ülser izleniyor.

Hastanın laboratuvar tetkiklerinde kreatinin 6,8 mg/dl, BUN 55 mg/dl, ALT 20 u/l, sodyum 141 mmol/l, potasyum 3,9 mmol/l, klorür 100 mmol /l, bikarbonat 16 mmol/l, idrarda albüminüri 2+ olduğu ve protein-kreatinin oranının yüksek olduğu görülüyor. Hastayı takip ettikleri sürede kandaki parakuat düzeylerini ölçemedikleri için parakuat düzeyi ve organ yetmezliği arasında bir korelasyon kurulamıyor. Akciğer röntgeni bulgularında özellik izlenmiyor fakat 7. günde çekilen bilgisayarlı tomografide her iki akciğerde multifokal konsolidasyonlar izleniyor. Oral alımı iyi olmayan hastaya iv sıvı tedavisi ve diğer destekleyici tedavilere başlanıyor fakat idrar çıkışında azalma, kreatinde yükselme devam etmesi nedeni ile hasta üst merkezdeki bir ve ikinci gününde hemodiyalize alınıyor. Tüm müdahalelere rağmen klinik durumunda değişiklik olmayınca 500mg/gün dozunda metilprednizolon verilmeye başlanıyor ve hastanın semptomlarında azalma, çıkardığı idrar miktarında artma izlenmesi üzerine ertesi gün tekrar veriliyor. Tedaviden fayda gören hastaya üç gün daha metilprednizolon veriliyor. 4. günde 9,82 mg/dl olan kreatinin 11. günde 0,91 ‘e geriliyor ve taburcu ediliyor. Taburcu edildikten sonra 3 hafta süre ile hasta takibe alınıyor ve herhangi bir semptom gelişmiyor, böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal seyrediyor.

Parakuat Zehirlenmesine Yaklaşım

Giriş

Parakuat (1,1’-Dimetil-4,4′-bipiridinyum diklorür), 1962 yılında üretilmiştir. Bilinen en toksik pestisittir. Pasifik ülkeleri, Asya ve Amerika’da birçok ülkede genellikle tarım alanlarında yabani otları kontrol etmek için yaygın olarak kullanılan hızlı etkili, güçlü ve ucuz bir herbisittir. Tarımda kullanıldığında oldukça güvenlidir: Dermal veya püskürtme maruziyeti genellikle sınırlı ve yerel hasara neden olur. Ancak, parakuatın kazara veya kasıtlı yutulması insanlar ve hayvanlar üzerinde ciddi zehirlenmelere neden olabilir ve son derece yüksek bir ölüm oranına sahiptir.

Korozif ve irritan parakuat, en çok akciğer ve böbrekte birikir. Yaşayan olgularda akciğer fibrozisi kaçınılmazdır. Erken dönemde korozif etkilenime bağlı şikayetler, kreatinin yüksekliği ve hipoksemi ile kendini gösterir. Henüz antidotu ve kanıtlanmış etkin tedavisi olmadığı için erken dekontaminasyon en hayati yaklaşımdır.

Genellikle, %20- %24 oranında konsantre edilmiş parakuat çözeltisinin 30 ml’den fazlasını yutmak (bir veya iki ağız dolusu) ölümcül olabilir ve sadece 10 ml bile önemli bir hastalığa neden olabilir. Hasta yaşı ve komorbidite durumları önemli faktörlerdir. Böbrek hastalığı öyküsü ve 50 yaşın üzerindeki yaş, kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

Sıklıkla parakuat ile formüle edilen bir herbisit olan dikuatın zehirlenmesine ilişkin nispeten az rapor bulunmasına rağmen, mekanizmaları ve klinik özellikleri parakuat ile benzer görünmektedir. Kanıtlar sınırlı olsa da dikuat zehirlenmesinin tedavisi genellikle parakuat zehirlenmesiyle aynıdır. Daha az toksik olan dikuatla birlikte formüle edilen parakuat formları daha da ölümcül sonuçlara sebebiyet vermektedir. Birçok ülkede parakuat kullanımı kısıtlanmış ya da yasaklanmıştır. Hala kolayca bulunabilir olduğu ülkelerin kırsal kesimlerinde özkıyım amaçlı kullanımı yaygındır.

Zehirlenme genellikle kazara yutma, inhalasyon veya cilde teması sonucu, özkıyım amaçlı oral alımı sonrası, nadiren de intravenöz yolla alımı ile oluşur. Tüm bu sebeplerden ötürü tarım alanlarında parakuatın kontrolsüz kullanımını önlemek, güvenli depolanarak kullanımını teşvik etmek çok önemlidir. Ayrıca kullanımı sırasında uygun koruyucu ekipmanların kullanılması ve etiket talimatlarının dikkatlice izlenmesi önemlidir. Yutulması durumunda bu herbisitlerin toksisitesini azaltmak için, bu herbisitleri içeren ürünler genellikle bir kusturucu, boya ve kokulu madde ile birlikte formüle edilirler.

Patofizyoloji

Maruziyet sonrası, parakuat birçok hücre içinde yoğunlaşır ve redoks döngüsüne girer. Bu sürecin bir yan ürünü olarak, hücresel hasara neden olan veya daha fazla reaktif oksijen türleri ve nitrit radikalleri oluşturmak üzere ileri reaksiyonlara giren oldukça reaktif süperoksit radikalleri oluşur.

Redoks döngüsü, hücrenin ana antioksidan savunmalarından biri olan NADPH’ yi tüketir. Serbest radikallerin üretilmesi ve NADPH’ nin tükenmesi sonucu oluşan oksidatif stres, doğrudan hücre hasarına (nekroz ve apoptoz aracılığıyla lipid peroksidasyonu, mitokondriyal disfonksiyon) neden olur ve belirgin bir sekonder inflamatuar yanıtı tetikler.

Parakuat yüksek derecede polar ve korozif etkili bir maddedir. İntoksikasyon belirtileri ve semptomları, maruz kalınan doza ve maruziyet şekline bağlı olarak değişebilir. Kazara alımlarda mortalite oranı daha düşükken, özkıyım amaçlı alımlarda mortalite %100’e ulaşmaktadır. Genellikle, transdermal ve inhalasyon yoluyla önemli miktarda emilmez. Oral alım sonrası (özellikle yoğun çözeltiler) bağırsaktan hızlı ama tam olarak emilir. Daha sonra hızla diğer dokulara dağılır ve en yüksek doku seviyelerine alımdan yaklaşık altı saat sonra ulaşılır. En çok etkilenen organlar, yüksek kan akımı, oksijen ve enerji gereksinimlerine sahip olan özellikle akciğerler, kalp, böbrekler ve karaciğerdir. Parakuat kan-beyin bariyerini kolayca geçemediği için beyin nadiren etkilenir, ancak parakuat beyin omurilik sıvısında tespit edilmiştir. Ciltte yanma ve tahriş, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, dispne, baş ağrısı, kas zayıflığı, titreme, nöbet ve bilinç kaybı gibi nörolojik sorunlara, akciğerlerde pulmoner fibrozise, solunum yetmezliğine ve böbrek yetmezliği gibi diğer organ hasarlarına ve ölüme neden olabilir.

Parakuat önemli ölçüde metabolize olmaz. Böbreklerden elimine edilir ve bu sebeple akciğerlerden sonra en sık böbreklerde birikir. Hafif zehirlenmelerde alınan parakuatın idrarda 24 saat içinde görülmesiyle belirlenir. Ancak, şiddetli parakuat zehirlenmesinde böbreklerin fonksiyonu büyük ölçüde azalır ve bu da çok daha yavaş bir eliminasyona yol açar. 24 saat içinde eksitus olmamış ciddi parakuat zehirlenmesi vakalarında eliminasyon yarı ömrü 100 saati aşabilir.

Parakuat serum proteinlerine düşük afinite ile bağlanır. Dokulara dağılıp redüstribisyon ile tekrar salınır. Parakuatın eliminasyonu öncelikle böbrekler tarafından gerçekleşir. Renal fonksiyonların takibi için bu durum yanıltıcıdır. Çünkü serumdaki en yüksek düzeye 6 saat sonra ulaşır. Böbreklerde proksimal tübüllerde birikerek akut tübüler nekroz yapar. Hematüri, oligüri, proteinüri, glikozüri görülür. Mortalite ile sonlanmayan durumlarda böbrek yetmezliği birkaç hafta içinde iyileşebilir.

20mg/kg dozun altında tam olarak iyileşme ile sonuçlanan bulantı, kusma, karın ağrısı gibi hafif gastrointestinal belirtiler görülürken, 20-40 mg/kg dozlarında akut böbrek yetmezliği, pulmoner fibrozis, solunum yetmezliği ve birkaç hafta içinde ölüm gözlenir. 40 mg/kg’ın üzerindeki alımlarında ise birkaç gün içinde çoklu organ hasarı gelişebilir ve ölümle sonuçlanabilir.

Muayene ve Bulgular

Parakuatın oral biyoyararlanımı %5’in altında olmasına rağmen çok düşük dozlarda alımı bile mortal seyredebilir. Gıda ile birlikte alımında emilimi azalır. Yutma sonrası mukozalarda irritasyon, nekroz ve ülserasyon yapması sonucu, karın ağrısı, bulantı, kusma, dehidratasyon, disfaji, odinofaji, özefagus rüptürü, mediastinit, subkutan amfizem, pnömotoraksa sebep olabilir. Yutulmadan tükürüldüğü durumlarda bile oral mukozayı ciddi şekilde tahriş edebilir.

Orofarinkste nekroz, inflamasyon veya ülserasyon bulguları için dikkatlice muayene edilmelidir. Bu bulguların başlangıcı birkaç saat (belki de 12 saate kadar) gecikebilir ve şiddeti birkaç gün sonra maksimum düzeye ulaşabilir. Kusma nedeniyle dehidrasyon olabilir. Ağızdan alınan sıvı miktarı, odinofaji nedeniyle az olabilir veya hiç olmayabilir.

Solunum yolları ile alımda orofarinks ve üst solunum yollarında emilim sınırlı olsa da artmış dozlarda alveollerde biriken superoksit radikalleri lipid peroksidasyonu yaparak hücrelerde hücre zarı disfonksiyonu ve nekroza neden olur. İnflamatuvar hücreler tip 1 ve tip 2 alveolleri infiltre ederek hemoraji ve pnömonite ve irreversibl pulmoner fibrozise neden olur. Epistaksis, öksürük, hipoksi, pulmoner ödem, hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı gözlenebilir. Akut respiratuvar distress sendromu (ARDS) gelişebilir. Hastalar genellikle dispneik ve takipneik olabilir ve bilateral krepitasyonlar duyulabilir, bu da alveoliti gösterebilir. Akciğer tutulumunun derecesi mortalite ile koreledir. Subkutan ödem, mediastiniti gösterir ve sıklıkla ölümcül bir sonuçla ilişkilidir.

Hastaların solunum hızı ve nabız oksimetresi takip edilmelidir. Hipoksi belirtileri net olmadıkça oksijenden kaçınılmalıdır (SpO2<%90), çünkü hastaya verilen oksijen tedavisi serbest oksijen radikalleri üretimini ve fibrozisi arttırır. Bu oksijen redoks siklüsünün devam etmesini önlemek için hastaya gerekmedikçe oksijen verilmemesi oldukça önemlidir.

Kalp hızı ve kan basıncı yakından izlenmelidir. İlerleyici refrakter hipotansiyon erken ölüme neden olabilir.

Transdermal yolla alımlarda lokal irritasyona, dermatite ciltte ve korneada ülserasyona sebep olabilir. Cilt ve gözlerin temas belirtileri açısından incelenmesi gerekmektedir. Cilt bariyerinin hasarlanması sonrası emilime uğrayıp sistemik olarak dolaşıma geçebilir. Ancak topikal maruziyetten kaynaklanan önemli yaralanmalar nadirdir ve yaşamı tehdit eden maruziyet vakalarında sistemik özellikler herhangi bir topikal belirtiyi gölgede bırakır.

İntravenöz yoldan verildiğinde çok düşük dozlar bile ölümcül seyreder.

Tanı ve Laboratuvar

Tanı anamnez ve klinik belirtiler ile konulur. Rutin kan gazı, tam kan sayımı, biyokimya tetkikleri, idrar testi ve parakuat düzey ölçümü ayırıcı tanıların dışlanmasında, organ hasarı tespitinde ve elektrolit bozukluklarının takibinde kullanılmalıdır. Önemli derecede zehirlenme olan hastalarda, laboratuvar testleri hasta kabulünde alınmalı ve ardından ilk 48 saat boyunca her 6 ila 12 saatte bir tekrarlanmalıdır. Test sıklığı, özellikle 48 saat sonrasında, kusma, ishal ve böbrek yetmezliği varlığı ve şiddeti; prognoza bağlı olarak klinik duruma göre değişmelidir. Parakuat düzey ölçümü hızlı testleri dünyada mevcut olmakla beraber ülkemizde yoktur.

Akut parakuat zehirlenmesinde böbrek yetmezliği ve mortalite tahmininde en kullanışlı ve yaygın olarak kullanılan belirteçler serum kreatinin ve serum sistatin C’dir. Serum kreatinin konsantrasyonlarındaki artış hızı, hayatta kalma ile ilişkilidir. Beş saat içinde saatte 3 μmol/L’den az bir artış (<0.034 mg/dL saatte) hayatta kalma ile ilişkilidir, ancak altı saat içinde saatte 4.3 μmol/L’den fazla bir artış (>0.049 mg/dL saatte) ölüm ile ilişkilidir. Serum sistatin C konsantrasyonlarında daha küçük artışlar görülür ancak altı saat içinde saatte 0.009 mg/L’den fazla bir artış ölümü öngörür. Genellikle, hayatta kalan hastalarda akut böbrek yetmezliği birkaç hafta içinde düzelir.

Ayırıcı tanılar arasında korozif madde alımı, fosfin, kolşisin ve demir intoksikasyonu, sepsis yer alır.

Parakuatın idrarda kalitatif teyidi ucuz ve laboratuvarda kolayca yapılabilir. Bu testin temel rolü, parakuata maruziyeti var mı yok mu onu doğrulamak veya dışlamaktır. İdrarda ditiyonit testi oral alımdan altı saat sonra yapılmalıdır, çünkü parakuat idrarda birkaç saat sonra pozitifleşir. Ditiyonit testi ile idrarda yeşil renk dikuat, mavi renk parakuat alındığını gösterir. Prognostik değeri olduğu bildirilen diğer belirteçler, pulmoner surfaktan protein A ve B, tip 4 kollajen, metalooproteinaz doku inhibitörü (TIMP-1)dir.

Venöz kan gazı kullanışlı bir tarama testidir ve seri izlemede kullanılabilir, ancak hipotansif hastalarda güvenilir değildir. Yoğun bakım ortamında yönetilen kritik hastalara arteriyel hat açılması önerilir. Aşırı kusma nedeniyle metabolik alkaloz ortaya çıkabilir. Parakuat kaynaklı alveolit veya aspirasyon pnömoniti nedeniyle ise respiratuar asidoz gözlenir. Akut böbrek yetmezliği, mitokondriyal toksisite veya hipotansiyon gibi metabolik asidoz ya da hepsi nedeniyle mikst kan gazı bozuklukları gözlenebilir.

Yapılan iki çalışmada, sırasıyla 4.4 mmol/L (40 mg/dL) veya 3.35 mmol/L (30 mg/dL) üzerinde bir laktat konsantrasyonunun, ölümcül bir sonuçla ilişkilendirildiğini belirtilmiştir. Bu nedenle, laktat konsantrasyonu, prognozun belirlenmesine yardımcı olmak için kullanılabilir. Tek seferlik ölçümler temsil edici olmayabileceğinden, genellikle seri ölçümler gereklidir.

Parakuat zehirlenmelerine diğer zehirlenmelerin eşlik etmesi nadir görülse de, bilinç bulanıklığı parakuat zehirlenmelerinde nadiren görüldüğünden ötürü, bilinç bulanıklığı mevcut hastalarda diğer zehirlenmeler de mutlaka akla gelmelidir.

Pnömomediastinumu, pnömotoraksı, ülserasyon ve perforasyonu değerlendirmek için X-Ray, Akciğer tomografisi ve endoskopi gibi görüntüleme araçları kullanılmalıdır.

Oda havasında taşikardi ve hipoksi, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen refrakter hipotansiyon ve mediastinit, pnömotoraks bulunması, şiddetli asidoz, böbrek fonksiyonlarında hızlı düşüş kötü prognoz göstergesidir.

Tedavi

Tedavide, mümkün olan en kısa sürede erken tanı ve acil tıbbi müdahale önemlidir. Ancak, erken müdahale ile mortalite azaltılsa da ciddi zehirlenmelerde sonuçlar genellikle olumsuz olabilir. En iyi tedavi yöntemi aslen maruziyetin önlenmesidir.

Parakuat zehirlenmesinin tedavisi oldukça zordur ve genellikle semptomatik destek sağlanır. Antidot ya da etkin bir tedavisi yoktur. Hastanın kıyafetleri çıkartılmalı ve sabunlu su ile yıkanarak dekontaminasyonu sağlanmalıdır. Bütün hastalar uygun resüsitatif yaklaşımla takip edilmelidir. Parakuat zehirlenmesinin semptomları ve bulguları genellikle 12 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle hastalar en az bu süre boyunca izlenmelidir. Ancak, yutulmadan sonra altı saatlik süreden sonra negatif bir idrar ditiyonit testi, maruziyetin minimal olduğunu gösterir ve hasta semptomsuzsa hastanın maruziyeti yoktur denebilir.

Zehirlenme sonrası maruz kalan kişilere gastrik lavaj uygulanabilir ve aktif kömür verilmesi parakuat emilimini azaltabilir. 30 ml altı alımlarda mide lavajının yararlı olmadığı yönünde yayınlar vardır ve aktif kömür ilk bir saat içinde uygulanmalıdır. Semptomatik tedavide antiemetikler, sıvı desteği verilebilir. Sıvı tedavisi dehidrate, üçüncü boşluğa sıvı kaçısı olan ve kusma, diyare vb semptomları olan hastalarda parakuat atılımını artırmada ve tübüler hasarı azaltmada etkindir. Sıvı kayıpları genellikle 2 veya 3 L izotonik kristaloid ile tedavi edilir, hastaneye başvurunun son derece gecikmiş olduğu durumlarda (örneğin, 24 saatten fazla), daha büyük miktarlar gerekebilir. Yüksek dozda maruziyetlerde, parakuatın vücuttan uzaklaştırılması için mümkünse ilk altı saat içinde plazma konsantrasyonu yüksekken hemoperfüzyon veya diyaliz gibi ek tedaviler işe yarayabilir. Çoklu organ yetmezliği başlamış hastalarda ağrı palyasyonu yapılmalı ve hipoksemi ile mücadele edilmelidir.

Sürekli venövenöz hemofiltrasyonu takiben yapılan hemoperfüzyonun, yalnızca hemoperfüzyonla karşılaştırıldığında ölüm süresini uzattığını ancak mortaliteyi önemli ölçüde azaltmadığı yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Rebound salınımını önlemek için ise yüksek doz askorbik asit ve deksametazonla birlikte hemoperfüzyondan hemen sonra başlanan sürekli venövenoz hemofiltrasyonun ölümü geciktirebileceği öne sürülmüştür.

Akut parakuat zehirlenmesi olan hastalara intravenöz olarak ilk 72 saat boyunca her 8 saatte bir 8 mg deksametazon verilmesi ve eğer şiddetli zehirlenme belirtisi varsa, bu tedavinin beş haftaya kadar devam ettirilmesi önerilmektedir. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi daha yüksek dozlarda metilprednizolon tedavisinden fayda gören vakalar literatürde mevcuttur.

Siklofosfamid ve glukokortikoid kombinasyonu önerisi güncelliğini yitirmiştir.

Asetilsistein (parasetamol zehirlenmesi için kullanılan dozdan daha yüksek bir dozda önerilir), sodyum salisilat, deferoksamin, C vitamini (askorbik asit) ve E vitamini (alfa-tokoferol) dahil olmak üzere akut parakuat zehirlenmesinin tedavisinde birçok antioksidan incelenmiştir. Hayvan çalışmalarında düşük fayda gösterilmiştir fakat olası fayda ve düşük toksisiteye sahip oldukları gerekçesi ile kullanımları önerilmektedir.

Pediatrik Popülasyon

10 yaşın altındaki çocuklardaki maruziyetler genellikle kazara olur, yetişkinlerin maruziyeti ise genellikle kasıtlıdır. Bu nedenle, çocuklarda yutulan doz hakkında genellikle büyük belirsizlik olabilir. Eğer çocuk, parakuat solüsyonunu yutmaksızın tükürürse, sadece orofarengeal belirtiler olabilir ancak sistemik özellikler olmayabilir. Aksi takdirde, belirtiler ve tedavi yetişkinlerinkilere benzerdir.

Kaynaklar

Asaduzzaman M, Roy S, Das Pew N, Roy AD, Kibria S, Roy RK, Alam MMJ, Chakraborty SR. Paraquat induced acute kidney and lung injury with a dramatic response to methylprednisolone: A case report. Toxicol Rep. 2023 Oct 14;11:350-354. doi: 10.1016/j.toxrep.2023.10.008. PMID: 37868809; PMCID: PMC10585619.
Roberts DM, Wilks MF, Roberts MS, et al. Changes in the concentrations of creatinine, cystatin C and NGAL in patients with acute parakuat self-poisoning. Toxicol Lett 2011; 202:69.
Mohamed F, Buckley NA, Jayamanne S, et al. Kidney damage biomarkers detect acute kidney injury but only functional markers predict mortality after parakuat ingestion. Toxicol Lett 2015; 237:140.
Mohamed F, Endre Z, Jayamanne S, et al. Mechanisms underlying early rapid increases in creatinine in parakuat poisoning. PLoS One 2015; 10:e0122357.
Kim SJ, Gil HW, Yang JO, et al. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute parakuat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1226.
Wu MR, Hsiao CY, Cheng CH, et al. Is endotracheal intubation a non-beneficial treatment in patients with respiratory failure due to parakuat poisoning? PLoS One 2018; 13:e0195071.

Junbo Z, Yongtao Y, Hongbo L, Fenshuang Z, Ruyun L, Chun’ai Y. Experimental study of sucralfate intervention for parakuat poisoning in rats. Environ Toxicol Pharmacol. 2017;53:57-63. doi: 10.1016/j.etap.2017.03.023. [Epub ahead of print]
Rao R, Bhat R, Pathadka S, Chenji SK, Dsouza S. Golden Hours in Severe Parakuat Poisoning-The Role of Early Haemoperfusion Therapy. J Clin Diagn Res. 2017;11(2):OC06-OC08. doi: 10.7860/JCDR/2017/24764.9166. Epub 2017 Feb 1.
Dinis-Oliveira RJ, Duarte JA, Sánchez-Navarro A, Remião F, et al. Parakuat poisonings: mechanisms of lung toxicity, clinical features, and treatment. CritRev Toxicol. 2008;38:13–71.
Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, Konradsen F. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health 2007; 7:357.
Kim SJ, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute parakuat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1226-32.
Wu WP, Lai MN, Lin CH, et al. Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after parakuat poisoning: a nationwide study. PLoS One 2014; 9:e87568.

16 Temmuz 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT Toxipaper

Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması: İn vivo değerlendirme

by MUSTAFA OĞUZ TUĞCAN 14 Mayıs 2024

written by MUSTAFA OĞUZ TUĞCAN

Alüminyum fosfitin (AlP) veya genel olarak metal fosfitin neden olduğu fosfin zehirlenmesi, özellikle Hindistan’da en yaygın ölüm nedenlerinden biridir. Bu kimyasal formülasyon “pirinç tableti” adı altında satılmakta olup, ticari ve endüstriyel kullanım için oldukça etkili bir pestisit olarak bilinmektedir. Ayrıca Celphos, Fostox, Phostoxin, Phostek, Quick Phos, Fumitoxin, Fieldphos, Talunex ve Weevil-Cide gibi marka isimleri altında da satılmaktadır. Metal fosfitlerin yüksek ölümcüllüğü, suyla reaksiyonu sonucu açığa çıkan fosfin gazından (PH3) kaynaklanmaktadır. Ortaya çıkan gaz renksizdir ve spesifik bir sarımsak veya çürük balık kokusuna sahiptir. Hemen hemen tüm canlı organizmalar için öldürücü olmasına rağmen halen en yaygın kullanılan pestisitlerden biri olan AlP’nin en önemli özelliklerinden biri de kullanım kolaylığı ve ürünlerde kalıntı bırakmamasıdır. Tabletlerin havanın ve ortamın nemi ile reaksiyonu sonucu ölümcül fosfin gazı açığa çıkar ve ortamda yayılır. Bu tabletlerin kullanımında önemli olan fosfin gazının ortamdan uzaklaştırılması için yeterli sürenin ayrılmasıdır. Bu aşamadaki ihmal, kazara ciddi zehirlenmelere ve hatta ölüme yol açabilir.

Alüminyum veya çinko fosfit, depolanan tahıldaki neme maruz kaldığında üretilen fosfin gazının solunması en yaygın maruz kalma biçimini temsil eder. Kasıtlı zehirlenme sonrası ölüm için risk faktörleri arasında doz (≥500 mg fosfit), hipotansiyon, asidoz, hipoksi, genel sol ventriküler hipokinezi ve sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun <%40 olması yer alır. Şiddetli metalik fosfit zehirlenmesinin tedavisinden bağımsız olarak ilk gün içinde ölüm sıklıkla hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Ölüm tipik olarak hücresel metabolizmanın bozulması sonucu kardiyak aritmilerden veya dirençli şoktan ve kalp yetmezliğinden kaynaklanır.

Fosfinin kusma, dışkı veya lavaj materyalinden gaz olarak salınabileceği ve sağlık hizmeti sağlayıcılarında ve maruz kalan diğer kişilerde solunum sıkıntısına neden olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu nedenle bu hastalar negatif basınçlı odalarda tedavi edilmeli ve zehirlenen hastanın kusma ve dışkıları kapalı kaplara atılmalıdır.

AlP zehirlenmesinin rutin tedavisi semptomatik tedavilerdir. Bunlar; ek oksijen, gerektiğinde endotrakeal uygulaması, hipovolemik şok düşünülen hastalarda izotonik salinle sıvı resüsitasyonu yapılması, hipoglisemi-hipokalemi-hipomagnezeminin tedavisidir. Öglisemik-insülin tedavisi faydalı olabilir. Mortalitenin azaltılmasında olan sodyum bikarbonat, magnezyum sülfat, trimetazidin, N-asetil sistein, C ve E vitamini, dihidroksiaseton, tiamin ve hidrokortizonun uygulanması etkili olabilir.

Vücutta fosfin gazı salınımı yoluyla, fosfinin solunum zincirini bozarak mitokondri düzeyindeki etkisine, sitokrom c fonksiyonunun engellenmesine ve hidroksil radikallerinin üretimine bağlı olarak hücresel solunum yetmezliği meydana gelir. Bugüne kadar bu zehirlenmeyi tedavi edecek kesin bir panzehir geliştirilmemiştir. Ancak ölüm oranını azaltmak için araştırmacılar tarafından çeşitli stratejiler uygulanmıştır. Hindistan cevizi yağının fosfin gazı emilimini hızla önlemede rol oynadığı; Dihidroksiaseton’un, mitokondri aktivitesinin sitokrom c’sini geri kazandırdığı gösterilmiştir. Kalp, AlP toksisitesinden etkilenen ana organlardan biridir. Melatoninin, kardiyotoksisiteyi hafifletmede, mitokondri aktivitelerini iyileştirmede ve oksidatif stres biyobelirteçlerini iyileştirmede etkili bir terapötik ajan olduğu gösterilmiştir. Bir antioksidan ve besin takviyesi olarak N-asetilsistein, hepatik nekrozu önleyerek AlP toksisitesinde etkili bir ajan olarak geliştirildi. N-asetilsistein tedavisinden sonra C vitamini verilmesi önerildi.

Bu çalışmada AlP kaynaklı toksisitenin tedavisi için Sevelamer (SVLM) uygulanması önerildi. SVLM ayrıca, kronik böbrek hastalığı veya son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda hiperfosfateminin tedavisi için kullanılmaktadır. SVLM, iyon değişimi ve hidrojen bağlanması yoluyla fosfat gruplarıyla etkileşime girebilen amin ve amonyum içermeyen gruplara sahiptir. Fosfin gazının SVLM’deki amonyum gruplarıyla reaksiyona girebileceğini ve diğer organlara karşı yüksek reaktivitesini kaybeden ve dışkı yoluyla atılabilen fosfonyum tuzuna dönüşebileceğine dayanan in-vivo bir çalışmaydı. Bu çalışmada AlP dozu 40 mg/kg olarak belirlenmiş olup 70 kg’lık bir kişi için ALP’nin öldürücü dozunun 150 ila 500 mg arasında olduğu bildirilmektedir. Sıçanlar üzerinde yapılan bu çalışmada dört grup seçilmiş: 1.grup: kontrol grubu; 2. Grup: AlP ile zehirlenenler ve SVLM verilmeyenler; 3.grup 5mg/kg SVLM ile tedavi edilen AlP ile zehirlenenler; 4.grup: 10mg/kg SVLM ile tedavi edilen AlP ile zehirlenenler. Organ yaralanmalarının serum biyobelirteçleri, hayatta kalma yüzdesi kaydedilmiş olup serum biyobelirteçlerinin organ hasarı seviyesinin analizi ve adenozin trifosfat (ATP) miktarının ölçülmesi, SVLM’nin AlP zehirlenmesinde güçlü bir panzehir ajanı olarak görev yapabileceğini göstermişlerdir. Hayatta kalma yüzdesi, çalışmaların başlamasından itibaren art arda 7 gün içinde hesaplandı. Kontrol gruplarındaki hayvanların hepsi canlıydı. AlP ile zehirlenen hayvanlar ilk gün öldü. SVLM ile tedavi edilen iki grup zehirlenmiş hayvana ilacın iki dozu (yani 5 mg/kg ve 10 mg/kg) verildi. Yedi gün sonra 5 mg/kg SVLM ile tedavi edilen gruplarda hayatta kalma oranı %75 iken, daha yüksek dozda SVLM (10 mg/kg) ile tedavi edilen diğer grup, hayatta kalma yüzdesi 90 ile daha düşük bir ölüm oranıyla karşılaştı. Sonuç, SVLM’nin AlP zehirlenmesi için uygun bir tedavi olduğunu göstermektedir. Öte yandan, AlP verilen hayvanlar SVLM (5 ve 10 mg/kg) aldığında doku ATP içeriği daha yüksek seviyedeydi.

Tartışma

AlP veya pirinç tableti zehirlenmesi, yüksek ölüm oranıyla sonuçlanan en tehlikeli durumlardan biridir. Bu nedenle bu tür vakaların acil yönetimi hayati önem taşımaktadır. Yapılan bu çalışmada, SVLM’nin in vivo ölümcül AP dozuna karşı güçlü bir antidot etkisi olduğunu bulmuşlardır. AlP kaynaklı toksisitenin öldürücü dozun 40 mg/kg olduğu ve zehirlenen hayvanların tamamının ilk gün öldüğü gösterildi. İki doz SVLM (5 ve 10 mg/kg) tedavisi alan gruplar sırasıyla %75 ve %95 oranında hayatta kalmış. Ölümcül dozlarda (örn. 40 mg/kg) AlP’nin zehirlenmenin ilk saatlerinde hayvanların ölümüne neden olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda da bildirildiği gibi bu doz sıçanlarda 24 saat içinde %70, 48 saat içinde %100 öldürücülüğe neden olmuştur. AlP’nin bu öldürücü dozu aynı zamanda organ hasarının sıçan serum biyobelirteçlerinde de önemli değişikliklere neden oldu. Verilerimiz, bu toksik maddenin yüksek ölümcül dozunda bile SLVM’nin ALP mortalitesinde önemli bir azalma olduğunu göstermektedir. Bu veriler SLVM’nin güçlü panzehir etkilerinden bahsetmektedir.

SVLM’nin AlP zehirlenmesine karşı panzehir rolü için çeşitli mekanizmalar sunulabilir. SVLM, polimerik yapıya sahip, hiperfosfatemi tedavisinde kullanılan bir hidrojel formülüdür. Amin hidroklorür içeren polimerler ve fosfat anyonları arasındaki bağlanma etkileşimi önceki araştırmalarda rapor edilmiştir. Bu bağlamda SVLM’nin in vitro fosfat iyonlarını önemli ölçüde yakalayabildiği rapor edilmiştir. SVLM yapısında klorür veya hidrojen karbonat iyonu ile karşılaşılarak hazırlanabilen amonyum tuzu mevcuttur. Fosfin zehirlenmesinin kontrolünde SVLM etki mekanizması için aşağıdaki etki yolu önerilmektedir. SVLM’de amonyum tuzu ve amin grupları bulunur. Fosfin gazının salınmasından sonra SVLM’nin uygulanması, diğer organlarda fosfin gazı dağılımını engelleyebilir. Fosfin, amonyum gruplarıyla reaksiyona girerek SVLM ile reaksiyona girebilir. Bu reaksiyonda iyonik tuz olan ve hidrojen bağlanmasıyla SVLM’nin polimerik ağında tutulabilen fosfonyum tuzu üretilir. Bu durumda, oldukça toksik olan zehir, toksisitesini kaybeden ve SVLM’nin polimerik ağında adsorbe edilen iyonik fosfonyum tuzuna dönüşür. SVLM klorür uygulanırsa fosfonyum klorür tuzu üretilecektir. Bu çalışmada sevelamer karbonat uygulandı. Bu uygulama için önerilebilecek diğer bir formül ise SVLM karbonattır. SVLM karbonatın etki mekanizması, SVLM için önerilen mekanizma ile aynı olabilir ürün ise fosfonyum karbonatın iyonik bir tuzudur.

Sonuç

SVLM, fosfatemi tedavisinde kullanılan bir nanotıp olarak kategorize edilir. Burada bu polimerik ilaç, AlP’nin neden olduğu toksisiteyi in vivo tedavi etmek için uygulanır. Sprague Dawley sıçanları arasında yapılan iki değerlendirmenin sonuçları rapor edildi. Mevcut çalışmada dört hayvan grubunun hayatta kalma yüzdesi kaydedildi. SVLM ile tedavi edilen AlP zehirlenmiş grupta düşük ölüm oranının gözlendiği tespit edildi. Organ hasarının serum belirteçlerinin analizi ayrıca SVLM’nin toksisiteyi ve organ hasarını azaltabildiğini gösterdi. Çeşitli organlardaki ATP seviyeleri, SVLM tedavisinin ATP tükenmesini önlediğini gösterdi. Ayrıca, AlP ile tedavi edilen hayvanlara kıyasla SVLM alan hayvanların farklı dokularında yüksek düzeyde ATP tespit edildi. SVLM etkisinin olası mekanizması, SVLM’de bulunan amonyum klorür veya amonyum karbonat gruplarıyla fosfin gazının zararsız ve SVLM ağında sıkışıp kalan fosfonyum tuzu üreterek reaksiyonudur.

KAYNAKÇA

1. Heidari R, Mohammadi HR, Goudarzi F, Farjadian F. Repurposing of sevelamer as a novel antidote against aluminum phosphide poisoning: An in vivo evaluation. Heliyon. 2023;9(4). doi:10.1016/J.HELIYON.2023.E15324

2. Overview of rodenticide poisoning – UpToDate. Accessed May 4, 2024. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-rodenticide-poisoning?search=aluminum+phosphide&source=search_result&selectedTitle=1%7E5&usage_type=default&display_rank=1

3. Proudfoot AT. Aluminium and zinc phosphide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(2):89-100. doi:10.1080/15563650802520675

14 Mayıs 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI

by Ömer Taşkın 26 Nisan 2024

written by Ömer Taşkın

Yazar: Uzm. Dr. Giray Altınok, Mersin Şehir Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Mersin

Moderatör: Prof. Dr. Seyran Bozkurt, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Metanol intoksikasyonları akut yüksek doz alım ve kronik düşük doz alım şeklinde kendini gösterebilmektedir. Kronik yüksek doz alımlara dair literatür bilgisi oldukça azdır. Çoğunlukla iş yerlerinde ve inhalasyon/dermal maruziyete bağlı görülmekte ve dermatit, göz irritasyonu, başağrısı, görme bulanıklığı şeklinde bulgular ortaya çıktığı bildirilmiştir [1,2].

Akut Yüksek Doz Alım

Metanol görece düşük toksisiteye sahip bir alkol türüdür. Akut metanol intoksikasyonlarında temel patogenezden sorumlu olan madde metanol metaboliti olan formik asittir. Metanol oral alımdan sonra hızlıca emilerek karaciğerde alkol dehidrojenaz aracılığıyla formaldehite, formaldehit ise aldehitdehidrojenaz aracalığıyla formik asite dönüşür. Ortaya çıkan formik asit, sitokorom-c inhibisyonu yaparak hücresel düzeyde hipoksemiye neden olur. Metanolün toksik metabolitlerine dönüşümü genellikle saatler sürer bu nedenle klinik bulgular latent periyot sonrasında ortaya çıkar (Tablo 1) [3].

Alınan metanol miktarı, asidoz düzeyi ve nörolojik semptomlar prognozu belirleyen temel parametrelerdir [4]. Tedavide temel hedefler metabolitlerin oluşmasını engellemek (etanol/fomepizol), asidozu engellemek ve metabolitleri uzaklaştırmak ( alkalinizasyon ve dializ) üzerine kuruludur.

Tablo-1: Akut metanol intoksikasyonunda klinik bulgular [3].

Klinik	Yorum
Akut SSS depresyonu	Metanolün kendi etkisi, etanole göre daha az belirgin olup ilk saatlerde ortaya çıkar. GİS irritasyonu eşlik eder
Asemptomatik latent periyot	Alımdan sonraki 12-24 saat, nadiren 48 saat sürer. Hasta belirgin semptom veya bulgu tariflemez
Metabolik Asidoz	Bulantı, kusma ve baş ağrısı asidozla beraber görülebilir
Okuler Toksisite	Hafif fotofobi ve “kar alanı” görüşünden belirgin derecede azalmış görme keskinliğine ve körlüğe kadar değişen görme bozuklukları, alımdan 12-48 saat sonra gelişebilir. Görme bozukluğu genellikle merkezi skotom veya optik atrofiye sekonder tam körlük şeklinde olur.
Major SSS toksisitesi	Semptomlar maruziyetten 12-24 saat sonra ortaya çıkar ve metabolik asidozun bir sonucu olarak gelişebilecek nöbetleri, komayı veya beyin ödemini içerir. Tremor, demans, rijidite ve bradikinezide gözlemlenmiştir.

METANOL İNTOKSİKASYONUNUN UZUN DÖNEM ETKİLERİ

Akut metanol intoksikasyonunun uzun dönem etkilerine dair yapılan çalışmalar hasta takibinin zor olması sebebiyle oldukça kısıtlıdır [5,6]. Çalışmalarda uzun dönem etkiler daha çok göz ve nörolojik sekeller üzerine odaklanmaktadır. Hastalarda gelişen böbrek yetmezliği sekeli açısından Wang ve arkadaşlarının yaptığı metanaliz çalışması; çalışma standartlarının uygun olmadığı, tüm toksik alkol türlerinin uzun vadeli sonuçlarına ilişkin raporların yetersizliğini vurgulamaktadır [7].

Metanol intoksikasyonun uzun dönem etkileri; optik nöropatiye bağlı görme bozuklukları, parkinsonizm, ensefalopati ve periferik nöropatidir [8].

Optik Nöropati

Metanol intoksikasyonuna bağlı optik nöropati (MİBON) uzun dönem sekeller arasında en sık görülenidir. Tedavi yaklaşımları gelişmesine rağmen hayatta kalanların %30-40’ında kalıcı görsel hasar ortaya çıkmaktadır. Uzun dönem sonuçlara bakıldığında tam körlük, görme alanı defektleri, renk körlüğü olarak karşımıza çıkabilmektedir [9]. Görme sorunları çoğunlukla başvuruda ortaya çıkmakla beraber Zakharov ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada hastaların takiplerinde de ortaya çıkabileceği bildirilmiştir [10]. Subakut dönemde görme bozukluğunun ortaya çıkmasının altında yatan temel sebep akut dönemde hastanın mevcut bulguları ayırt etmekte zorlanmasıdır. Ayrıca akut dönemde gelişen optik hasarın tespiti için ileri testler (oculer coherence tomography/OCT, VEP /visual evoked potential) çoğu zaman akut dönemde yapılmadığı için bulgular ancak subakut dönemde tanı almaktadır.

Optik nöropatinin moleküler temelinin altında yatan ana mekanizma, metanolün toksik metaboliti olan formik asidin bu sürecin anahtar enzimi olan sitokrom c oksidaz ile bağlanması yoluyla mitokondriyal oksidatif fosforilasyon sürecinin inhibisyonudur. Göz dokularındaki histopatolojik değişiklikler, esas olarak optik sinirin aksonlarının ve glial hücrelerinin dejenerasyonu ile kendini gösterir ve sıklıkla retinanın tüm katmanlarını tutabilen hasara eşlik eder [9].

MİBON genellikle iki taraflı, simetriktir ve çoğu durumda şiddetli, hızlı ilerleyen bir seyir gösterir. Başvuru sırasında hastalar; göz küresinin arkasında yer alan göz ağrısı, görme keskinliğinde hafif bir azalmadan, tamamen görme kaybına kadar varan görme bozuklukları bildirebilirler. Hastalarda bozulmuş kontrast duyarlılığı, diskromatopsi, bulanık görme, diplopi, periferik görme alanı defekti olan veya olmayan santral veya seosantral skotom ve daha nadir olarak sakkadik göz hareketleri ve görsel halüsinasyonlar gibi diğer semptomlar da mevcut olabilir [11-13].

Fizik muayenede gözde kızarıklık, gözbebeklerinin ışığa tepkisizliği tespit edilebilir. Karakteristik göz muayenesinde pupiller dilatasyon, pupiller refleks kaybı optik disk hiperemisi, disk solukluğu veya optik disk ödemi görülebilir [11-13].

MİBON tanısında fundus muayenesi, okuler tomografi ve okuler ultrasonografi kullanılabilir. Fundus muayenesinde genellikle iki taraflı hiperemi ve optik disk ödemi ortaya çıkar; metanol intoksikasyonundan 6-24 saat sonra ortaya çıkar. Retinal ödem 6-10 gün kadar sürdükten sonra yerini çoğunlukla retinal atrofiye bırakır [14]. Kemal Şener ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, akut dönemde oküler ultrasonografi de optik sinir kılıfı çapının metanol zehirlenmesi vakalarında arttığını, etanol zehirlenmesi vakalarında artış olmadığını tespit etmişlerdir. Çalışmada optik sinir kılıfı çapının, alkol alımıyla başvuran ve metanol toksisitesinden şüphelenilen hastaların ayırıcı tanısında kullanılabileceği bildirilmiştir [15]. OCT ile tespit edilebilen, peripapiller retinal sinir fiber tabakası (RSFT) ödemi bulunması görme bozukluğunun öncülüdür. Ayrıca VEP ile uyarı iletimi bozukluğu tespit edilmesi uzun dönem hasar bulgularındandır [16].

MİBON tedavisinin en önemli basamağı genel metanol intosikasyon tedavisidir. Genel tedavi dışında glukokortikoidlerin erken (ilk 6 gün) başlanmasının görme aktivitesinde %80 düzelme sağladığı görülmüştür [9]. Uygulama protokolü konusunda net uzlaşı bulunmamaktadır. Geç başlanan glukokortikoidlerin etkilerine dair çalışmalar ise birbirleriyle uyuşmamaktadır. Tedavide denenmekte olan eritropoetin-EPO, antioksidan vb tedavilere dair kanıt düzeyi yüksek çalışma bulunmamaktadır.

Prognozda kalıcı görme hasarını gösterebilecek bulgular; derin metabolik asidoz (pH<7.2), pupil reaktivitesinde azalma, ileri yaş, RSFT’de kalınlaşma, VEP’te ileti bozukluğu, santral sinir sistemi manyetik rezonans görüntülemede bulgu olmasıdır [10,16-19].

Uzun Dönem Nörolojik Etkiler

Metil alkol zehirlenmesinde toksik beyin hasarının patogenezi karmaşıktır ve hala tam olarak anlaşılamamıştır. Metanolün diğer molekül ağırlığı yüksek olan alkollere göre santral sinir sisteminde (SSS) daha az toksiktir. SSS toksitesinde sorumlu olan metaboliti formik asittir. Formik asit mitokondrial enzim inhibasyonu ve doğrudan sitotoksik etkisi ile nöronal hasar yapmaktadır. Nöronal hasarın patofizyolojisine dair öne sürülen diğer teori ise inflamasyondur ancak Zakharov ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada bunu net olarak ispat edebilecek veri bulunmamaktadır [20].

Akut dönemde nöro-klinik semptomlar daha çok metanolün SSS depresan etkisine bağlı olarak konfüzyon, koma, nöbet şeklinde ortaya çıkmaktadır latent periyot sonrasında subakut ve kronik dönemde ise parkinsonizm, psödobulbar palsi, kognitif bozukluklar, ensefalopati, serebellar disfonksiyon, polinöropati şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Kronik dönemde görülen bu bulguların temelinde görüntüleme serilerinde ve postmortem patoloji vaka serilerinde gösterilen bazal ganglion nekrozu (hemorajik, non hemorajik), subkortikal beyaz cevher lezyonları, serebellar nekroz ve beyin ödemi bulguları görülebilmektedir [21-23].

Bazal Ganglia Etkilenmesi Ve Parkinsonizm

SSS’de en sık görülen bulgu her ne kadar patognomik olmasa da oldukça spesifik olan bilateral putamen nekrozudur [24]. Bazal ganlionların sık etkilenmesinin altında yatan temel sebebe dair net kanıt bulunmamaktadır. Hipotetik olarak ATP tüketiminin fazla olmasıyla ilişkilendirilmektedir. Putamen nekrozu aynı zamanda kötü prognozla ilişkilidir ve çoğunlukla kalıcı olarak parkinsonizm bulgularıyla seyretmektedir [25].

Kognitif Disfonksiyon

Ciddi methanol zehirlenmesine bağlı ensefalopati ve kognitif disfonksiyon görülebilmektedir; yapılan bir çalışmada akut dönemde kognitif bozukluğu olan hastaların 2 yıllık takiplerinin sonunda kognitif disfonksiyonların devam ettiği görülmüştür [26]. Bu çalışmaya gore özellikle beyin görüntülemelerinde birden fazla bölgede bulgusu olan hastalarda ilk değerlendirme ve iki yıl sonraki değerlendirmede kognitif disfonksiyon ve hafıza problemleri görülmüştür [26].

Polinöropati

Metanol intoksikasyonu ile polinöropati gelişme riski arasındaki ilişki kesin olarak ispatlanamamıştır. Çoğu methanol intoksiasyon hastasının kronik alkolizm öyküsü bulunmasından dolayı sebep-sonuç ilişkisi net değildir. Nitekim Katerina Kotikova ve arkadaşları tarafından yapılan, hastaların 6 yıl boyunca takip edildiği çalışmada polinöropati oranının alkolizm olan hastalarda daha sık görülmesi, methanol intoksikasyonun derecesi ile polinöropati arasında bağımsız ilişki olması, polinöropati gelişen hastaların alkolü braktıktan sonra polinöropati bugularının gerilemesi bu düşünceyi desteklemektedir [27].

Nörolojik sekel gelişmesini önlemeye yönelik yapılan literatur taramasında akut metanol zehirlenmesinin standart tedavisidir. Steroid ve EPO tedavileri denenmiş olsa da kanıt düzeyi düşüktür [20-24].

Diğer Sistemelerde Etkiler

Metanol intoksikasyonun diğer sistemler üzerindeki uzun dönem etkilerine dair literatürde istatistiksel anlamlı kesin sonuçlar bulunmamaktadır.

Kardiyovasküler

Akut metanol intoksikasyonunda kardiyovasküler etkiler daha çok gelişen metabolik asidoza bağlıdır ve çoğunlukla asidoz düzelince etkilerde düzelmektedir. Zardasht Jaff ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada; akut metanol intoksikasyonu ile başvuran hastalarda en sık görülen EKG bulgularının sinüs taşikardisi ve non-spesifik T dalga değişikleri olduğu, bütün olguların EKG bulgularının hastane takiplerinde düzeldiği bildirlmiştir [28].

Renal

Toksik alkol zehirlenmelerinin böbrek etkilerine dair yapılan bir meta-analize göre vaka raporları ve vaka serileri şeklinde zengin bir literatür bulunmasına rağmen, kanıt düzeyi yüksek çalışma bulunmamaktadır [29]. Bu metaanalize göre methanol ve etilen glikol zehirlenmesi olan hastalara dair yapılan bütün çalışmalar incelendiğinde vakaların %2-3.6’sı dializ bağımlı hale gelmiştir.

KAYNAKÇA

International Programme on Chemical Safety (IPCS). Methanol. Environmental Health Criteria 196, 1997. World Health Organization: Geneva.
International Programme on Chemical Safety (IPCS). Methanol. International Chemical Safety Card (ICSC): 0057, 2004. World Health Organization: Geneva.
https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7f16d6e5274a2e8ab4a0be/Methanol_TO_PHE_260815.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/1174890-overview
Paasma R, Hovda KE, Jacobsen D. Methanol poisoning and long term sequelae – a six years follow-up after a large methanol outbreak. BMC Clin Pharmacol. 2009 Mar 27;9:5. doi: 10.1186/1472-6904-9-5. PMID: 19327138; PMCID: PMC2667428.
Barták, M., Rogalewicz, V., Doubek, J., Šejvl, J., Petruželka, B., Zakharov, S., & Miovský, M. (2021). Estimation of long-term costs of postacute care in survivors of the methanol poisoning outbreak. BMJ open, 11(5), e043037. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-043037
Wang, C., Hiremath, S., Sikora, L., Kanji, S., Bugeja, A., Samaha, D., Sood, M. M., Kong, J. W. Y., & Clark, E. G. (2023). Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.), 61(5), 326–335. https://doi.org/10.1080/15563650.2023.2200547
https://www.cdc.gov/niosh/ershdb/EmergencyResponseCard_29750029.html
Liberski S, Kaluzny BJ, Kocięcki J. Methanol-induced optic neuropathy: a still-present problem. Arch Toxicol. 2022 Feb;96(2):431-451. doi: 10.1007/s00204-021-03202-0. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34988610; PMCID: PMC8731680.
Zakharov, S., Pelclova, D., Diblik, P., Urban, P., Kuthan, P., Nurieva, O., … Hovda, K. E. (2015). Long-term visual damage after acute methanol poisonings: Longitudinal cross-sectional study in 50 patients. Clinical Toxicology, 53(9), 884–892. doi:10.3109/15563650.2015.1086488
Sharma R, Marasini S, Sharma AK, Shrestha JK, Nepal BP. Methanol poisoning: ocular and neurological manifestations. Optom vis Sci. 2012;89:178–182.
Kraut JA. Approach to the treatment of methanol intoxication. Am J Kidney Dis. 2016;68:161–167.
Seme MT, Summerfelt P, Neitz J, Eells JT, Henry MM. Differential recovery of retinal function after mitochondrial inhibition by methanol intoxication. Investig Ophthalmol vis Sci. 2001;42:834–841.
Ingemansson SO. Clinical observations on ten cases of methanol poisoning with particular reference to ocular manifestations. Acta Ophthalmol (copenh) 1984;62:15–24.
Sener, K., Cakır, A., Altug, E., Korkut, S., Güven, R., & Kapci, M. (2023). Is optic nerve sheath diameter diagnostic in methanol intoxication?. Alcohol, 113, 27-31.
Desai T, Sudhalkar A, Vyas U, Khamar B. Methanol poisoning: predictors of visual outcomes. JAMA Ophthalmol. 2013;131:358–364
Sullivan-Mee M, Solis K. Methanol-induced vision loss. J Am Optom Assoc. 1998;69:57–65
Nurieva O, Diblik P, Kuthan P, Sklenka P, Meliska M, Bydzovsky J, Heissigerova J, Urban P, Kotikova K, Navratil T, Komarc M, Seidl Z, Vaneckova M, Pelclova D, Zakharov S. Progressive chronic retinal axonal loss following acute methanol-induced optic neuropathy: four-year prospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2018;191:100–115.
Nurieva O, Kotikova K, Urban P, Pelclova D, Petrik V, Navratil T, Zakharov S. Prevalence, dynamics, and biochemical predictors of optic nerve remyelination after methanol-induced acute optic neuropathy: a 2-year prospective study in 54 patients. Monatsh Chem.
Sergey Zakharov, Jiri Hlusicka, Olga Nurieva, et al. Neuroinflammation markers and methyl alcohol induced toxic brain damage, Toxicology Letters, Volume 298, 2018, Pages 60-69, ISSN 0378-4274, https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2018.05.001.
Anderson TJ, Shuaib A, Becker WJ. Methanol Poisoning: Factors Associated with Neurologic Complications. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 1989;16(4):432-435. doi:10.1017/S0317167100029528
Karayel, F., Turan, A. A., Sav, A., Pakis, I., Akyildiz, E. U., & Ersoy, G. (2010). Methanol Intoxication. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 31(1), 34–36. doi:10.1097/paf.0b013e3181c160d9
Zakharov S, Kotikova K, Vaneckova M, Seidl Z, Nurieva O, Navratil T, Caganova B, Pelclova D. Acute Methanol Poisoning: Prevalence and Predisposing Factors of Haemorrhagic and Non-Haemorrhagic Brain Lesions. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016 Aug;119(2):228-38. doi: 10.1111/bcpt.12559. Epub 2016 Feb 10.
Blanco M, Casado R, Vázquez F, Pumar JM. CT and MR imaging findings in methanol intoxication. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Feb;27(2):452-4.
Hsu HH, Chen CY, Chen FH, et al. Optic atrophy and cerebral infarcts caused by methanol intoxication: MRI. Neuroradiology 1997;39:192–94
Methanol poisoning as a new world challenge: A review, Nekoukar Z, Zakariaei Z, Taghizadeh F, Musavi F, Banimostafavi ES, Sharifpour A, Ebrahim Ghuchi N, Fakhar M, Tabaripour R, Safanavaei S. Ann Med Surg (Lond). 2021 Jun 2;66:102445. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102445. eCollection 2021 Jun.
Katerina Kotikova, Petr Klepis, Petr Ridzon, Jiri Hlusicka, Tomas Navratil, Jan Rulisek, Ivan Zak, Sergey Zakharov, Peripheral polyneuropathy after acute methanol poisoning: Six-year prospective cohort study, NeuroToxicology, Volume 79, 2020, Pages 67-74, ISSN 0161-813X, https://doi.org/10.1016/j.neuro.2020.04.010.
Impact of methanol intoxication on the human electrocardiogram Zardasht Jaff et al Cardiology Journal 2014, Vol. 21, No. 2, pp. 170–175 DOI: 10.5603/CJ.a2013.0053
Wang C, Hiremath S, Sikora L, et al. Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(5):326-335. doi:10.1080/15563650.2023.2200547

26 Nisan 2024 0 comments

Etkinlik TATDakademik

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 17 – 18 Mayıs 2024, İzmir

by Ömer Taşkın 2 Nisan 2024

written by Ömer Taşkın

Etkinlik adı	Temel ve İleri Toksikoloji Kursu
Etkinlik Tarihi	17-18 Mayıs 2024
Etkinlik İli	İzmir
Etkinlik adresi	Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Seminer salonu
Çalışma Grubu Başkanı	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
Kurs Genel Koordinatörü	Prof. Dr. Ataman Köse
Kurs Yerel Koordinatörü	Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
Eğiticiler	Prof. Dr. Ataman Köse
	Prof. Dr. Zeynep Karakaya
	Prof. Dr. Neşe Çolak
	Doç. Dr. Funda Karbek Akarca
	Doç. Dr. Rıdvan Atilla
	Doç. Dr. Feriyde Çalışkan
	Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
	Dr. Öğretim Üyesi Yusuf Ali Altuncu
	Dr. Öğretim Üyesi Akif Yarkaç
	Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
	Uzm. Dr. Süveyda Yeşilaras

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri
TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve 2. basamakta görev yapan hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.
Kursun Hedef Kitlesi
Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler
Kurs Planı
Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 17 Mayıs 2024 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 18 Mayıs 2024 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır.
Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi
Kursa nasıl kayıt yaptırırım?
İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.
Kurs fiyatı ve dahil olanlar:
Kurs ücreti: Üyeler için 2500, üyeler olmayanlar için 2750 TL
Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.
17 Mayıs 2024 CUMA
08:30-09:00
Açılış-Kurstan Beklentiler

09:00-09:40
Toksikolojide Semptomatoloji ve Toksidromlar
Dr. Öğretim Üyesi Yusuf Ali Altuncu
09:40-10:20
İnhalasyon Ajanları ile Zehirlenmeler (Karbonmonoksit Zehirlenmeleri, Siyanür)
Doç. Dr. Funda Karbek Akarca
10:20-10:40
ARA

10:40-11:20
Antidepresan Zehirlenmeleri
Uzm. Dr. Süveyda Yeşilaras
11:20-12:00
Bitkisel İlaçlar ile zehirlenmeler
Doç. Dr. Feriyde Çalışkan
12:00-13:00
ÖĞLE YEMEĞİ ARASI

13:00-13:40
Tarım İlaçları ile Zehirlenmeler
Prof. Dr. Zeynep Karakaya
13:40-14:20
Kalsiyum Kanal ve Beta Bloker Zehirlenmeleri
Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
14:20-14:40
ARA

14:40-15:20
Toksik Alkol Zehirlenmeleri
Prof. Neşe Çolak
15:20-16:00
Antikonvülzan İlaç Zehirlenmeleri
Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
16.00-16.20
ARA

16.20-17.00
Sokak İlaçları ile olan Zehirlenmeler
Doç. Dr. Rıdvan Atilla
18 Mayıs 2024 CUMARTESİ
09:00-09:40
Warfarin ve YOAK ilaçlar ile zehirlenme
Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
09:40-10:20
Parasetamol ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Zehirlenmeleri
Dr. Öğretim Üyesi Akif Yarkaç
10:20-10:40
ARA

10:40-11:20
Mantar Zehirlenmeleri
Prof. Dr. Zeynep Karakaya
11:20-12:00
Venomu Olan Hayvanlara Bağlı Zehirlenmeler: Yılan Isırıkları, Akrep Sokmaları
Prof. Dr. Ataman Köse
12:00-13:00
ÖĞLE YEMEĞİ ARASI

13:00-13:40
Kimyasal Silahlar
Doç. Dr. Tanzer Korkmaz
13:40-14:20
Ekstrakorporeal tedaviler
Doç. Dr. Feriyde Çalışkan
14:20-14:40
ARA

14:40-15:20
Olgularla Toksikoloji
Prof. Dr. Ataman Köse Dr. Öğretim Üyesi Akif Yarkaç Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
15:20-16:00
Söz Sizde
Tüm Eğitmenler
16.00-16.30
KAPANIŞ, SERTİFİKA TÖRENİ

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar
            Adres:            Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Seminer salonu, Bornova/ İzmir
            İletişim:         Prof. Dr. Ataman Köse
                                   [email protected]
                                   +90 532 775 05 12
                                   Uzm. Dr. Sadiye Mıdık
                                    [email protected]
                                    0505 752 18 45

2 Nisan 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

E-cigarette and Vaping Use Associated Lung Injury (EVALI): Elektronik Sigara ve Ürünlerine Bağlı Ortaya Çıkan Akciğer Hasarı

by Emre KUDU 18 Mart 2024

written by Emre KUDU

Günümüzde elektronik sigara ya da ısıtılmış tütün kullanımı gittikçe artmaktadır. Tütün endüstri firmalarının birçoğu, sigaraya göre yan etkisinin az olduğunu savunarak, sigaraya alternatif olarak göstererek yaygınlaştırmaya çalıştığı bu maddeler söylendiği kadar masum değildir. Biz de bu yazımızda 2020 yılında New England Journal of Emergency Medicine’da yayınlanmış Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI’yi ele alarak en ölümcül komplikasyonunu ele alacağız.¹

Giriş

Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk olarak 2007’de kullanılmaya başlamış ve zamanla kullanımı artmıştır. Bu ürünlerin ürettiği aerosoller tipik olarak nikotin, tatlandırıcılar,katkı maddeleri, tetrahidrokanabinol (THC), kanabis ve kanabidiol gibi maddeler içerebilir. Tüketici içerdiği maddelere göre pek çok kimyasal maddeye maruz kalmış olur. Çözücüler de dahil olmak üzere elektronik sigaradaki maddelerin kalitesini ve bileşimini kontrol etmeye yönelik çok az düzenleme mevcuttur.

Ağustos 2019’da ulusal bir salgın olması ile birlikte Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) EVALI’yi (e-cigarette and vaping use associated lung injury) yakın incelemeye başlamıştır. EVALI görülen hastaların çoğunda THC içeren ürünü kullanıldığı tespit edilmiştir ve çoğunda hastane yatışı gerekmiştir. Birçoğu da kritik hasta bakımına ve solunum desteğine ihtiyaç duymuştur. THC’ye ek olarak vitamin E asetat’ın kullanılması EVALI salgını ile yüksek derecede bağlantılı olduğu görülmüştür. EVALI vakaları ile vaka bazlı bildirimlerin olmasına rağmen bu hastalarla ilgili verilerin kısıtlı kalmıştır. Bunun üzerine çalışma ekibi ulusal bir çalışma planlayarak EVALI görülen hastaları incelemişlerdir. Böylece EVALI nedeniyle hastane yatışı gereken hastaları inceleyerek klinisyenin hastalığın klinik karakteristiğini anlamaları ve ölümle ilişkili riskleri belirlemek amaçlanmıştır. Yine bu farkındalığı arttırmak adına 3 adet de ölümle sonlanan vaka sunumuna bu yazıda yer verilmiştir.

Metodoloji

Çalışmaya Ağustos 2019 ile Ocak 2020 arasında EVALI tanısı konan ya da şüphesi olup CDC’ye bildirilen hastalar dahil edilmiştir. Bu süreç boyunca ABD’den 50 eyaletten bildirim yapılmıştır. Esas olarak vakalar EVALI nedenli ölen ve ölmeyen olarak iki gruba ayrılmıştır.

Sonuçlar

Çalışmanın kapsadığı süre boyunca 2558 hasta dahil edilmiş ve bunların 60’ı ölümle sonuçlanmıştır. Ölen hastaların %53’ü (32/60) erkek iken, yaşayan hastaların %67’si (1666/2498) erkektir. Ölen hastaların yaş ortancası 51 (aralık: 15-75) iken yaşayan hastaların yaş ortancası 24 (aralık: 13-85) olarak görülmüştür. Her hastada ırk ve etnik grup verisine ulaşılamasa da ölen hastaların %80’i (39/49) non-hispanik beyaz iken, yaşayan hastaların %61’inin (1104/1818)’i non-hispanik beyaz olduğu görülmüştür (Tablo 1).

Ölümle sonuçlanan vakaların hastaneye başvuru anında %73’ünde (40/55) hipoksi, %46’sında (25/54) taşikardi ve %50’sinde (26/52) takipne görülmüştür. Yine bu hastaların başvuru anında %71’inde (37/52) lökositoz (WBC>11.000 her milimetre kübik alanda hücre), %64’ünde (29/45) nötrofil baskınlığı (nötrofil/WBC > %80) görülmüştür. Ölümle sonuçlanan hastaların %93’ü hastanede ölmüştür.

	Ölen Vakalar (n=60)	Ölmeyen Vakalar (n=2498)
Erkek cinsiyet,%	53 (32/60)	1666 (67)
Yaş, ortanca [aralık]	51 [15-75]	24 [13-85]
Non-hispanik beyaz, %	80 (39/49)	61 (1104/1818)
Solunum yolu hastalığı, %	44 (25/57)	26 (371/1429)
Kardiyak hastalık, %	47 (26/55)	10 (115/1169)
Herhangi bir mental rahatsızlık, %	65 (32/49)	41 (575/1398)
Obezite, %	52 (26/50)	Veri yok
Daha önce bir sağlık kuruluşuna başvuru, %	46 (25/54)	21 (479/2320)
Tablo 1: Ölüm görülen ve görülmeyen vakaların demografik özellikleri

Vaka 1: Önceden var olan çoklu tıbbi durumlar

Astım, KOAH, morbid obezite, kalp yetmezliği öyküleri olan hasta ciddi nefes darlığı şikayetiyle hastaneye başvurmuş. THC, kannabidiol ve nikotin içeren elektronik sigara kullanımı da tarif etmekteymiş. Şikayetleri 8 gün içerisinde ilerlemiş. Hastaya geniş spektrumlu antibiyotik, diüretik, bronkodilatör, sistemik glukokortikoid ve BPAP tedavisi uygulanmış. Tedaviye rağmen 48 saat içerisinde ARDS gelişmiş ve hastaya entübasyon ile birlikte mekanik ventilasyona geçilmiş. Var olan birçok medikal hastalık ve solunum yetmezliği nedeniyle değerlendirme ve tedavi kararları komplike olmuş. Hasta pron pozisyonuna getirilmesine rağmen ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmasında zorluk yaşanmış. Hasta yatışının 21. gününde vefat etmiş.

Vaka 2: Tekrarlayan Semptomlar

Hasta 2 gün içerisinde gelişen şikayetler ile 2 farklı hastaneye başvurmuş ve bu başvurularında toplum kaynaklı pnömoni tanısı ile antibiyotik ve antiemetik reçete edilerek taburcu edilmiş. 3 gün sonra ise tekrardan bir başka hastaneye başvurmuş ve bu başvurusunda yatışı yapılmış. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine geçilirken bronkodilatör tedavi de başlanmış. Hasta nikotin içeren ama THC içermeyen elektronik sigara kullandığını beyan etmiş. Hastanın izleminde solunum stresinin artması ve ateşinin olması ile sistemik glukokortikoid tedavisine başlanmış. Hasta yatışının 5. gününde levofloksasin ve glukokortikoid tedavi ile taburcu edilmiş.

Taburculuktan 2 gün sonra bulantı, kusma ve halsizlik şikayetleri devam etmekteymiş. Hasta yakınlarının hastayı yanıtsız bulması üzerine tekrar hastaneye başvuru olmuş, uygun resüsitasyona rağmen hasta kurtarılamamış. Daha sonra kullandığı ürün üzerine yapılan incelemerde elektronik sigaranın THC ve vitamin E içerdiği tespit edilmiş.

Vaka 3: İlk hastane yatışı sırasında glukokortikoid tedavisi almayan hasta

Hasta şikayetlerinin başlaması üzerine ayaktan polikliniğe başvurmuş ve viral gastroenterit tedavisi ile taburcu edilmiş. Şikayetlerinin 6. gününde baş ağrısı, bulantı, kusma ve ishal ile tekrardan hastaneye başvurmuş ve dehidratasyon görülmesi üzerine hastaneye yatışı yapılmış. Yatışının 4. gününde akciğer grafisinde bilateral intertisyel işaretlenmeler görülmüş ve hastaya azitromisin tedavisi başlanmış. Hasta nikotin içeren elektronik sigara kullandığını beyan etmiş. Hastanın daha da kötüleşmesi üzerine yoğun bakıma devredilmiş. Yatışının 15. gününde hasta bu ürünleri kullanmaması önerilerek taburcu edilmiş. Hasta 24. günde solunum şikayetlerinin devam etmesi üzerine tekrardan başvurmuş ve entübasyon ihtiyacı gelişmiş. Bunun üzerine glukokortikoid tedavisi başlanmış. Hasta 40. gününde ekstrakorporal membran oksijenizasyon tedavisine alınmış. 41. günde şiddetli hipotansiyon ve kardiyak arrest nedenli kaybedilmiş. Hastanın kullandığı ürün analiz edildiğinde hint yağı içerdiği saptanmış.

Tartışma

Bu çalışmada ölümcül olan ve olmayan EVALI vakalarının klinik karakteristikleri incelendi. Ölüm görülen hastaların yaş ortancaları daha yüksek görülmüş ve ölüm görülen hastalarda daha yüksek oranda kronik medikal rahatsızlıklar saptanmış. Normalde ölüm görülmeyen vakalarda daha sıklıkla görülmesine rağmen ölüm görülen bazı vakaların da gastrointestinal semptomlarla (bulantı, diyare) başvurduğu izlenmiş. Dolayısıyla konstitusyonel semptomlar, gastrointestinal semptomlarla başvuran, elektronik sigara kullanıcılarında klinisyen EVALI’yi aklında tutmalıdır.

Ölüm görülen vakaların %63’ünde ARDS gelişmiştir. Bu hastaların yönetiminde kanıt düzeyi bazlı yaklaşımlar uygulanmalıdır.

THC kullanımının yasadışı olması sebebiyle, hasta öyküleri güvenilir olmayabilir. Bu hastalarda hekim-hasta gizliliğinin korunarak detaylı anamnez almak önemlidir.

EVALI hastalarının 2/3’ünde mental hastalık öyküsü bulunmaktadır. Bu hastaların altta yatan zihinsel sağlık sorunları ele alınmalı, hastane bakımı, taburculuk planlaması ve taburculuk sonrası bakım bununla birlikte yönetilmelidir.

Ölümle sonuçlanan vakalarda obezite %52 oranında görülmüştür. Ölümle sonuçlanmayan grupta bu veri olmamasına rağmen normal popülasyonda %40 civarlarında görülmesi nedeniyle ölen grupta daha yüksek oranda görüldüğü düşünülmektedir. Obezite solunum hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür, pulmoner fizyolojik parametrelerde ciddi değişikliklere sebep olur ve solunumsal hastalıkları komplike etmektedir. Ayrıca yeterli mekanik ventilasyon sağlanmasını da zorlaştırmaktadır.

Glukokortikoid kullanımıyla ilgili kısıtlı veri bulunmasına rağmen EVALI hastalarında faydalı olacağı düşünülmektedir. Hastaneye yatışı yapılan, ciddi solunum yetmezliği olan hastalarda verilmesi önerilmektedir. Özellikle antibiyotik tedavisinden ve solunum desteğinden fayda görmeyen hastalarda hasta bazlı doz ayarlamaları yapılarak uygulanması önerilmektedir.

Hastaneye yatışı yapılan vakaların yaklaşık olarak yarısının daha önceden bir başka merkeze başvurduğu görülmektedir. Dolayısıyla bu hastaların erken tanınması ve uygun tedavinin erken başlanması ile sonlanımların iyileşebileceği düşünülmektedir.

Astım, KOAH, kardiyak rahatsızlık ve herhangi bir mental rahatsızlığı olan hastalarda EVALI daha sık görülmektedir. Bu tür hastalığı olan kişilerde halk sağlığı uygulayıcıları ve aile hekimleri elektronik sigara kullanımını ve maruziyetin azaltılmasına uğraşmalıdır.

Kaynaklar

Werner AK, Koumans EH, Chatham-Stephens K et al. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1589-1598. doi: 10.1056/NEJMoa1915314.

18 Mart 2024 0 comments

Genel TATDakademik TFT

SİYANÜR ZEHİRLENMESİ

by Müge Gülen 15 Şubat 2024

written by Müge Gülen

Siyanür; antik çağlardan beri bilinen, en hızlı öldürücü zehirler arasında yer alan bir mitokondrial toksindir. Hidrojen siyanür (HCN, hidrosiyanik asit, prusik asit) bir gaz ve katalizördür ve siyanat tuzlarından (Na, K) hazırlanır. Siyanür bileşikleri hem doğal olarak bazı meyve ve bitkilerde hem de sanayide kullanılan kimyasallarda bulunur. Badem (%2-14 ile en yüksek konsantrasyonda), kiraz, erik, elma, şeftali, kayısı, armut, erik, güllü bitkiler, cassava ve bambu filizlerinin (%0.01-14 arasında) içerdikleri amigdalin hidrosiyanik asitüretme yeteneğine sahiptir. Sanayide mücevher üretiminde elektro-parlatmada, plastik ve kauçuk imalatında, fotoğrafçılıkta, altın ve gümüşün çıkarılmasında madencilikte, gübre içeriğinde, rodentisidlerde, dezenfektanlarda ve yapay tırnak yapıştırıcısının çıkarıcılarında bulunmaktadır.

Dünyada üretilen siyanürün yaklaşık %18’i 1887 yılından bu yana madencilikte kullanılmaktadır. Siyanürün altın işletmelerinde kullanılmasının oluşturduğu olumsuzlukların bir bölümü taşınması sırasında ya da işletme içindeki kazalardan kaynaklanabilmektedir. İşletme içi kazalar ise siyanür ya da bağlantılı akışkanların işlenmesi ya da bu akışkanların borularla taşınması sırasında meydana gelen sızmalara ve kazalara bağlı olabilir. Bu borulardaki hasar atık barajlarındaki sızma, taşma ya da yıkılma ile çok miktarda ağır metal ve siyanür yüklü çamurun yayılmasına neden olabilir. Yayılan çamur çevredeki içme ve sulama kaynaklarını etkileyebilir. Bir diğer tehlike siyanür yüklü bu çamurun sudaki hidrojenle tepkimeye girerek HCN gazı oluşturması, bunun da havada hızla yayılmasıyla ortama dağılmasıdır. Bu riskler nedeniyle siyanürün ambalajlanması, taşınması ve depolanması ile ilgili ülkemizde ve dünyada çok çeşitli kısıtlamalar ve yasalar getirilmiştir.

Yangınlarda olay yerinde uzun süre kalan kurbanlarda veya kurtarıcılarda karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi ile beraber siyanür zehirlenmesi de mutlaka akılda bulundurulmalıdır. Siyanür, hem karbon (C) hem de azot (N) içeren ürünlerin yanması sırasında atmosfere salınır. Bu salınımı gerçekleştirecek ürünler arasında yün, ipek, poliüretan (yalıtım/döşeme), poliakrilonitriller (plastikler), melamin reçineleri (ev eşyaları) ve sentetik kauçuk bulunmaktadır.

Ayrıca bir parenteral antihipertansif olan Sodyum nitroprussidin yüksek doz ve uzun süreli infüzyonu (>10-15 mikrogram/kg/dakika, ≥1 saat infüzyon) siyanür zehirlenmesine neden olabilir. Özellikle kronik böbrek yetmezliği olan hastalar ve çocuk hastalar bu dozlarda kullanıldığında siyanür zehirlenmesi açısından risk altındadır.

Siyanür; solunum yolu, müköz membranlar, gastrointestinal sistem ve ciltten emilir. Akut ölümcül toksisite, 100-200 mg’lık bir oral dozdan sonra 1 saat içinde gerçekleşirken, 100 ppm HCN gazının 30 dakika, 300 ppm gazın 5 dakika solunması ölümcüldür. American Conference of Governmental Industrial Hygienists ACGIH (Amerikan Kamu Sanayi Hijyencileri Konferansı) HCN’ ün ortamda tavan eşik değerini 4,7 ppm olarak belirlemiştir. Ülkemizde bu sınır İşyeri Sağlığı ve Güvenliği tüzüğü ile 10mg/m³(2.58 ppm)olarak belirlenmiştir. Modern maden işletmeleri, HCN gazının bulunabileceği kapalı mekanlarda söz konusu gazın bulunması halinde alarm veren HCN gaz dedektörleri bulundurmaktadır. Kan siyanür konsantrasyonu 40 mikromol/L olduğunda semptomatik hale gelir. İnsanların çoğu, bu konsantrasyonların altındaki HCN gazının kokusunun (acı badem kokusunu andıran) farkına varabilmektedirler. Siyanür vücutta 1.5 L/kg’lik bir dağılım hacmine sahiptir. Yaklaşık olarak %60’ı proteinlere bağlanır. Dolaşımdaki eser miktardaki methemoglobine (MetHb) bağlanarak yavaş yavaş detoksifiye edilir.

Siyanür; mitokondrideki elektron taşıma zincirini bloke ederek ADP’ nin ATP’ ye oksidatif fosforilasyonunu inhibe eder. Aerobik solunum durur, anaerobik solunum (laktik asidoz/metabolik asidoz) başlar. Mevcut hipoksik durum özellikle kardiyovasküler sistem ve santral sisteminde toksiste bulgularına neden olur. Siyanür ayrıca apoptotik hücre ölümüne yol açan N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerini uyarır. GABA (inhibe edici nörotransmitter) sentezini inhibe eder. GABA seviyeleri düştükçe, siyanür konvülziyon riskini artırır.

Akut siyanür toksisitesi başlangıçta baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, halsizlik ve baş dönmesi şeklinde bulgu verir. İnhalasyonla maruziyet sonrasında kişiden acıbadem kokusu benzer koku alınabilir. Karotis arterdeki kemoreseptörler uyarılır; refleks hiperpne, refleks taşikardi, takipne ve pulmoner ödem görülür. Hasta kötüleştiğinde; hipoksik konvülsiyonlar, midriyazis, hipotansiyon, bradikardi, koma ve ölüm gelişir.

Kan gazında yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ve hiperlaktatemi görülür. Aktive olan anerobik solunum nedeniyle oksijen kullanılamadığından; venöz bakılan kan gazında artmış venöz O₂düzeyi tespit edilebilir. Ciltteki kızarma, retinada parlak kırmızı venüller ve kandaki kiraz kırmızısı renk bu venöz hiperoksiye bağlıdır. Hasta yüksek oksijen varlığına rağmen hipoksiktir. Kan karboksihemoglobin (COHb) ve MetHb düzeyleri de ölçülmelidir. Kan siyanür düzeyi; 2.5-3 mg/L (58-69 mikromol/L) iken koma ve >3 mg/L (>69 mikromol/L) üstünde ise ölüm görülür. Siyanür testine ulaşmak çoğu zaman mümkün olmadığı ve testin sonuçlanması çoğu zaman uzun süreler gerektirdiğinden siyanür testi tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır. Bu hastalarda tedavi kararı öykü, klinik şüphe ve kan gazı bulgularına dayandırılmalıdır.

Siyanür zehirlenmesinde; maruziyet solunum yoluyla veya dermal yolla gerçekleşmişse olay yeri yönetimi daha da önem arz eder. Kurtarıcıların uygun ekipman (koruyucu giysiler, maskeler, eldiven, botlar ve kapalı devre oksijen sistemleri) ile kendilerini koruması çok önemlidir. Olay yerinden kurbanları kurtaracak ekibin giyeceği ekipmanlar A tipi KBRN (Kimyasal Biyolojik Radyasyon ve Nükleer Tehditler) koruyucu elbisesi olmalıdır. Bu kıyafetler mevcut yapılarından kaynaklı vücutta su kaybı, terleme, vücut ısısındaki değişim nedeniyle 15–20 dakikalık süre ile kullanılabilir. Bu nedenle kurbanlar olay yerinden (yangın yeri, maden, suicidal girişim ise olay yeri vs) hızla uzaklaştırılmalıdır. Kurbanların tüm giysileri çıkartılarak, kıyafetlerin uygun şekilde toplanıp, imha edilmesi sağlanmalıdır. Hastaların ciltleri su ve sabunla dekontamine edilmelidir. Bu arındırma işlemi sırasında da en az B tipi KBRN koruyucu elbise giyilmesi önerilmektedir. Standart KBRN koruyucu maskelerin Hidrojen siyanürün havada 1,2 ± 0,1 gr.dk/m³ konsantrasyonda olduğu durumda filtrenin koruma süresi 90 dakikadır, sonrasında değiştirilmesi gerekir. Hastaların bakımını sürdürecek tıbbi personelin dekontaminasyondan sonra; en az C tipi KBRN koruyucu elbise giyerek hastaya müdahalesi önerilir. Hastalar güvenli bir alana alındıklarında derhal monitorize edilmeli, havayolu, solunum ve dolaşımı stabilize edilmelidir. Oral yolla maruziyet gerçekleşmişse alımdan sonraki ilk 60 dakikada mide lavajı ve aktif kömür uygulanmalıdır. Gastrik lavaj %5 sodyum tiyosülfat ile de yapılabilir. Mide lavajı öncesi havayolu güvenliğinin sağlanmış olması çok önemlidir. Konvülsiyonların kontrolü için benzodiazepinler ilk tercih edilecek ajanlardır. Hipotansiyon sıvı ve vazopressör desteği ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Eşlik eden karbonmonoksit zehirlenmesi, travmalar ve diğer komorbit durumlar da mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir.

Siyanür zehirlenmesinde; antidotal tedavi 3 olası stratejiyi içerir: Siyanidin bağlanması, Methemoglobinemi indüksiyonu ve Sülfür donörlerinin kullanımı.

B12 Vitaminin öncüsü olan Hidroksikobalamin; içerdiği Kobalt sayesinde hücre içindeki siyanüre sitokram oksidazdan daha yüksek afinite ile bağlanır ve idrarla atılabilen siyanokobalamin bileşiğini oluşturur. Doku hipoksisini bozmadığı ve diğer ajanlara göre daha güvenilir yan etki profiline sahip olduğu için siyanür zehirlenmesi tedavisinde ilk sıra ajan olarak tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir (Cyanokit^®– 5 gr Hidroksikobalamin). Erişkin dozu 70 mg/kg (5 gr) , çocuklarda ise 70mg/kg (maks. 5gr) , 0.9% serum fizyolojik ile dilüe edilip intravenöz 15 dakikada infüzyon şeklinde verilir. Zehirlenmenin şiddetine ve tedaviye klinik yanıta bağlı olarak ikinci doz uygulanabilir. Hidroksikobalamin önerilen dozda verildiğinde mukozalar, cilt, plazma ve idrarda geçici kırmızı renk değişikliği gelişir (Resim 1-2). Bu durum anaflaktoid reaksiyonda görülen tüm vücuttaki hiperemi ile karışabilir. Bu renk değişikliğinin bilinmesi ve idrarda da benzer kırmızı rengin görülmesi; tedavide hidroksikobalamini ilk defa kullanan klinisyeni acaba anaflaktoid bir reaksiyon mu gelişti yanılgısından kurtaracaktır.

Methemoglobineminin indüklenmesi ile gerçekleşecek tedavi stratejisinde kullanılacak antidot kiti Amil nitrit inhalan, 0,3 ml (12 aspirol, 2-3 dk 2 aspirol verilir); Sodyum nitrit, 300 mg 10 ml (2 ampul, 3-5 dk verilir) ve Sodyum tiyosülfat, 50 ml’de 12.5 g (%25 solüsyon, 2 ampul) olmak üzere 3 preperattan oluşur. Amil nitrit aspirollerinin inhalasyonu (burundan veya endotrakeal tüp aracılığı ile) %5’lik, sodyum nitritin intravenöz uygulanması %15-20’lik bir methemoglobinemi oluşturur. Methemoglobin oluşumu; hemoglobin içindeki Ferröz (Fe⁺²) formdaki demirin Ferrik (Fe⁺³) forma dönüşmesine yol açar. Oluşan methemoglobin; siyanürün bağlandığı sitokram oksidaz enzim bölgesi ile yarışmaya girer. Methemoglobin; siyanüre bağlanarak Siyanomethemoglobin bileşiğini oluşturup oksidatif yolakların tekrar aktive olmasını sağlar. Oluşan Siyanomethemoglobin ise tiyosülfat ile tepkimeye girerek sülfür transferaz (Rodenaz) enzimi yardımıyladaha az zararlı ve idrarla atılabilen Tiyosiyanat bileşiğini oluşturur. Methemoglobineminin indüksiyonu ile yapılan tedavide methemoglobin tedavi hedefi %30 olup, kan hemoglobin düzeyine göre doz ayarlaması yapılmalıdır.CO zehirlenmesinin de eşlik ettiği durumlarda (yangın kurbanlarında) bu kitin kullanımı (methemoglobinemi oluşumunu indükledikleri için) kontrendikedir. Aşırı methemoglobin, oksijen taşınması için gerekli olan oksihemoglobinin (indirgenmiş form) kullanılabilirliğini azaltır. Bu hastalarda ilk tercih hidroksikobalamin olmalı ancak yoksa tek başına sodyum tiyosülfat verilmelidir. Ayrıca gebeler, yaşlı hastalar, anemisi olan hastalar ve çocuklarda da hidroksikobalaminle tedavi tercih edilmelidir. Methemoglobineminin yan etkilerini tersine çevirmek için kullanılan Metilen mavisi; serbest siyanür miktarını arttırabileceği için siyanür zehirlenmelerinde kullanılmamalıdır.

Destek tedavi ve antidot tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda veya antidot tedaviye ulaşmanın mümkün olmadığı durumlarda tercih edilebilecek ekstrakorporeal tedavi yöntemi siyanürün %60 oranında plazma proteinlerine bağlanma özelliğinden dolayı plazmaferez olabilir. Literatürde başarı ile tedavi edilmiş olgu örnekleri vardır. Bizde kliniğimizde (Adana Şehir EAH Acil Tıp Kliniği) oral siyanür alımı sonrası toksisite gelişen (laktik asidoz, deliryum) ve 2 doz hidroksikobalamine (5gr+5gr) yanıt vermeyen bir hastayı tek seans plazmaferez ile tedavi edip, sekelsiz taburcu ettik (Resim 2).

Siyanür zehirlenmesi, yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahip ciddi bir zehirlenme türüdür. Kurtulan hastalarda hipoksik iskemik ensefalopati ve Parkinson benzeri sendrom gibi uzun vadeli etkiler gözlemlenebilir. Bu nedenle, halk sağlığını korumak adına 29 Kasım 2019 tarihli ve 30963 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Kimyasalların Kaydı, Değerlendirilmesi, İzni ve Kısıtlanması Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile siyanürlü bileşiklerin halk satışı yasaklanmıştır. Ancak, sanayi ve maden işletmelerinde yaygın olarak kullanılan siyanür gibi tehlikeli maddelerin kontrolü, sıkı denetimler ve düzenlemeler gerektirir. Bu, hem işçi sağlığı ve güvenliği hem de çevre koruma ve halk sağlığı açısından hayati önem taşır. Ayrıca yangın kurbanlarında inhalasyon yanığı, dermal yanık ve CO zehirlenmeleriyle mücadele ederken siyanür zehirlenmesini de akılda bulundurmak gerekmektedir.

KAYNAKLAR

Huzar TF, George T, Cross JM. Carbon monoxide and cyanide toxicity: etiology, pathophysiology and treatment in inhalation injury. Expert Rev Respir Med. 2013 Apr;7(2):159-70. doi: 10.1586/ers.13.9. PMID: 23547992.
Borron SW, Baud FJ. Antidotes for acute cyanide poisoning. Curr Pharm Biotechnol. 2012 Aug;13(10):1940-8. doi: 10.2174/138920112802273182. PMID: 22352728.
Hamel J. A Review of Acute Cyanide Poisoning With a Treatment Update. Critical Care Nurse. February 2011:72-82.
Nelson L. Acute Cyanide Toxicity: Mechanisms and Manifestations. Journal of Emergency Nursing. August 2006:S8-S11.
Namakizadeh Esfahani N, Zoofaghari S, Akhavan Sigari A, Dorooshi G. Plasmapheresis for the management of acute cyanide poisoning: A case report and review of literature. Clin Case Rep. 2021 Jun 24;9(6):e04228.
Longsdon JM, Hagelstein K, Mudder TI. Cyanide Management in Gold Production. Internatıonal Council on Metals And the Environment, 2001, Ottawa, Ontario, Canada.
UpToDate. Erişim adresi: https://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?search=cyanide&source=search_result&selectedTitle=1~63&usage_type=default&display_rank=1 Erişim Tarihi: Ocak 2024.
Renklidag T, Karaman AG. Siyanür zehirlenmesi. Sted, 2003; 12(9):350-352
Erişim adresi: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2019/11/20191129-4.htm Erişim Tarihi: 29 Kasım 2019
Acil Sağlık Hizmetleri; Kimyasal, Biyolojik Radyasyon ve Nükleer (KBRN) Tehlikelerde Acil Yardım. 2011, Ankara, MEB.

Resim 1: Oral siyanür alımı sonrası, deliryum ve laktik asidoz gelişen hastamızın, Hidrosikobalamin sonrası cilt rengindeki kızarıklık

Adana Şehir EAH Acil Tıp Kliniğinden Prof. Dr. Salim Satar, Doç. Dr. Müge Gülen ve Uzm. Dr. Selen Sürer Ada’ nın izniyle

Resim 2: 2 doz (5 gr+5gr) Hidrosikobalamine rağmen kan gazı ve semptomları düzelmeyen hastaya taze donmuş plazma ile tek seans plazmaferez uygulandı. Hastanın plazmaferez sonrası yüksek anyon açıklı metabolik asidozu, hiperlaktatemisi ve deliryumu düzeldi. (Plazma rengi hidroksikobalamine bağlı) Hasta sekelsiz taburcu oldu.

Adana Şehir EAH Acil Tıp Kliniğinden Prof. Dr. Salim Satar, Doç. Dr. Müge Gülen ve Uzm. Dr. Selen Sürer Ada’ nın izniyle

15 Şubat 2024 0 comments

Newer Posts

Older Posts

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 14 – 16 Şubat 2025, Kayseri

Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri

Akrep Sokmalarına Bağlı Gelişen Miyokardit: Sistematik Bir Derleme

Demir Zehirlenmesi

Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi

Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması: İn vivo değerlendirme

METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 17 – 18 Mayıs 2024, İzmir

E-cigarette and Vaping Use Associated Lung Injury (EVALI): Elektronik Sigara ve Ürünlerine Bağlı Ortaya Çıkan Akciğer Hasarı

Giriş

Metodoloji

Sonuçlar

Vaka 1: Önceden var olan çoklu tıbbi durumlar

Vaka 2: Tekrarlayan Semptomlar

Vaka 3: İlk hastane yatışı sırasında glukokortikoid tedavisi almayan hasta

Tartışma

Kaynaklar

SİYANÜR ZEHİRLENMESİ

Hakkımızda

Bize Ulaşın