5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi- Pediyatrik Hastalarda Varfarin İntoksikasyonu

59

VAKA

Acil servise 3 yaşında 15 kg’luk bir kız çocuğu ilaç intoksikasyonu şüphesi ile getirilmiştir. Hasta yakınlarından alınan anamneze göre; hasta, yaklaşık yarım saat önce babaannesinin ilaçlarını ağzına götürürken görülmüş. Babaannesi ilaçlarını kontrol ettiğinde 3 adet kumadin 5 mg tabletin eksik olduğunu fark etmiş. Hastanın herhangi bir şikayeti olmamasına rağmen hemen arabaları ile acil servise getirmişler.

SORULAR

1. Hasta Yakınlarının Verdiği Hikaye Sizce Güvenilir mi?

Hasta yakınlarının verdiği hikaye her ne kadar güvenilir gibi gözükmekte ise de, intoksikasyon vakalarında şüpheci yaklaşım ve her zaman en kötü senaryo üzerinden plan yapmak klinisyenlerin ve hastaların faydasına olacaktır. Bu vakalarının yönetiminde hastanın yaşı önemlidir. 1-3 yaş arası çocukların, tipik olarak etrafındaki nesneleri keşfetme ve buldukları nesneleri ağızlarına götürme hatta yutma eğilimleri vardır. Bu sebepledir ki; istemsiz pediyatrik toksik alımların büyük çoğunlu 1-3 yaş grubu çocuklarda görülmektedir. Bu yaş grubu dışındaki çocuk hastalarda ise ilk planda ‘istismar’ düşünülmelidir ve adli rapor tutulmalıdır. Her ne kadar bahsi geçen anamnez güvenilir gibi dursa da, adli bildirim yapmak hekim için koruyucu olacaktır.

2. Hastanın Risk Altında mıdır? Nasıl Karar Verirsiniz?

1-3 yaş grubu çocuklarda tek seferde 2-3 adetten fazla tablet alımı tipik değildir. Bu sebeple bu yaş grubundaki çocuklarda >3 tablet ilaç alımı mutlaka adli açıdan detaylı sorgulanmalıdır. >0.5 mg/kg varfarin alımları toksik olarak tanımlanmaktadır. Bu vakada hastanın 15mg (1mg/kg) kumadin aldığı düşünülmektedir. Bu anlamda hasta varfarinin antikoagülan etkisi açısından risk altındadır.

3. Bu Hastada beklediğiniz Bulgu ve Semptomlar nelerdir?

Varfarinin antikoagülasyon etkisini; oral alımından sonra 8-12. saatler civarında bekleriz ve ilk 6 saatte sıklıkla hiçbir bulgu ve semptom ile karşılaşmayız. Bu sebeple hastada kanama diyatezi ile ilgili herhangi bir bulgu ve/veya semptom beklemeyiz.

4. Hastanın Yönetimi Nasıl Olmalıdır?

Vitamin K₁ Tedavisi

Hastanın maruz kaldığı düşünülen doz, toksik doz olduğundan varfarinin karşılaşılacak olası antikoagülasyon etkisini tersine çevirebilmek için K₁-vit tedavisi verilmelidir. 10 mg PO K₁-vit tercih edilmelidir. PO uygulama yolunun önerilmesinin sebebi, alternatifi olan IV uygulamanın; anafilaktoid reaksiyon, kardiyak ve solunum arresti risklerinin olmasıdır. 10 mg K₁-vit’in varfarinin antikoagülan etkisini tamamen geri çevirmesi beklenmektedir.

Takip – INR

Varfarin intoksikasyonlarında INR takibi tüm acil servislerde rutin olarak yapılmaktadır. Kanama bulgularını varfarin alımından 8-12 saat sonra beklediğimiz için, bu hastalarda en az 12 saat tercihen 24 saatlik takipler yapmaktayız. Bu 24 saatlik takiplerde hem INR, hem de kanama bulgu ve semptom takibi ve yönetimi yapılmaktadır.

Ancak konu ile alakalalı literatürde bulunan ve dikkat çekici farklı yaklaşımlar da bulunmaktadır. Mike Cadogan ve Chris Nickson gibi dünyada FOAMED’in kurucuları olan vizyoner acil tıp uzmanlarının hem kendi bloglarında paylaştıkları hem de textbooklarında (Murray L– Toxicology Handbook, ISBN: 9780729542241) önerileri şu şekilde, varfarin intoksikasyonlarında aşağıdaki durumlar yok ise INR çalışmanın veya herhangi bir takip yapmanın gerekli olmadığı ve K-vit uygulamanın ardından hastanın önerilerle taburcu olabileceği belirtiyor.

• Gecikmiş başvuru (>6 saat)
• Kanama bulgu ve semptomu olan hastalar
• Olası masif alımı olan hastalar (ancak maalesef masif alım için tanımlanmış net bir sınır doz bulunmamaktadır)

5. Aktif Kömür Kullanılmalı mıdır?

Varfarin aktif kömüre bağlanır. Eğer ilk 1 saat içerisinde hastaya dekontaminasyon amacı ile aktif kömür verilmiş ise varfarinin emilimini azalır.

Ancak aktif kömür genellikle önerilmez. Çünkü; K₁-vitamininin önerilen verilme şekli PO yoldur. Aktif kömür verilmesi oral K₁-vit’in de emilimini ve dolayısıyla etkinliğini azaltacaktır. Bunun yanı sıra K1-vit etkili ve güvenilir bir antidottur ve aktif kömürün yan etkilerini (kusma, aspirasyon..) göze almak gereksiz olacaktır.

Sonuç Olarak

• 1-3 yaş çocuklarda istemsiz oral ilaç alımının olabileceği akılda tutulmalıdır. Tipik olarak bu yaş grubunda <3 adet tablet alımı beklenir.
• Çocuklarda ilaç alımlarında şüpheci yaklaşmak ve adli rapor tutmak önemlidir.

• Varfarine bağlı antikoagülan etkileri 8-12. saatlerde bekleriz.
• Hastaya verilecek tedavi 10 mg K₁-vit PO’dir
• Aktif kömür varfarini bağlar ancak K-vit’i de bağlar. Bu anlamda önerilmemektedir.
• Her ne kadar konu ile alakalı farklı görüşler olsa da, bu hastalarda; çizginin güvenli tarafında kalarak, 12-24 saatlik klinik ve INR takiplerinin yapılması hem hastanın hem de klinisyenin lehine olacaktır diye düşünüyorum.

REFERANSLAR

1. Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS et al. Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Medical Journal of Australia 2004; 181(9):492-487.
2. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.78 Warfarin; in Toxicology Handbook (2nd edition),  Elsevier Australia, 2010.
3. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 4.29 Vitamin K; in Toxicology Handbook (2nd edition),  Elsevier Australia, 2010.