Mantar Zehirlenmeleri – Bölüm 1

4

Genel Bakış Ünlü fantastik eser yazarı Terry Pratchett’i anmadan olmazdı mantar zehirlenmedi konusu. Kendisi mantar yemekten zevk alan ve mantarlarla ilgili bu efsane sözü ile bu onuru hak etmiştir. Dünyada 5 ila 10 bin arasında mantar türü bulunmaktadır ve 100 kadar çeşidinin zehirli olduğu bilinmektedir. Ülkemiz ve diğer bazı ülkelerde bilinçli mantar tüketiminden kaynaklı zehirlenmeler ön plandayken diğer ülkelerde çocukların bilinçsiz tüketimi nedeniyle zehirlenmeler görülmektedir. Tüketilebilir mantarlar ile zehirli mantarların görsel olarak birbirine benzemesi ve yanlış tanınması sonucu yüksek miktarda tüketimi görülebilir. Mantar tüketimi sonrası hekimlere mantarın bir fotoğrafının gösterilmesi ya da özelliklerinin anlatılması önemlidir. Normalde mikolojistlerden yardım alınması önerilmesine rağmen ülkemizde bu tür bir veri tabanı bulunmamaktadır. Fakat bazı sorular bize yol gösterici olmaktadır. Bu sorular arasında; Mantarı ne zaman tükettiniz? Mantar yedikten ne kadar süre sonra şikayetleriniz başladı? Bir defa mı yoksa ardışık öğünlerde tükettiniz mi? Ardışık tüketim varsa tekrar ısıttınız mı? Birden fazla mantar türü tükettiniz mi? Sizinle birlikte mantar tüketen kişilerde benzer şikâyetler başladı mı? Mantarı bütün halinde mi yoksa küçük parçalar halinde mi tükettiniz? Mantarı pişirdiniz mi? Nasıl pişirdiniz? Mantar ile alkol aldınız mı? Topladıktan ne kadar süre sonra tükettiniz? Plastik torba içine koydunuz mu? Saklama süresince üzerinde yapışkan bir tabaka oluştu mu? Topladıktan sonra yıkadınız mı? Topraktan mı yoksa ağaç üzerinden mi topladınız?

Bu soruların her birisi hastanın durumunu ve zehirlenmenin ayırıcı tanısını-şiddetini belirlememizi sağlar. Yağışlı geçen ilkbahar ve sonbaharda mantar zehirlenmelerinin artması normaldir. Aynı zamanda yenen mantarın miktarı, mantarın olgunluğu, mevsim, bölge ve hazırlanış şeklinin zehirlenmede etkisi olduğu bilinmektedir.

Gastrointestinal bulgularla ilerleyen mantarlar

Mantar tüketimine bağlı en sık görülen bulgular gastrointestinal sistem ile ilgilidir. Diğer sistemleri hedef alan mantar türlerinin birçoğu gastrointestinal sistem toksisitesi de göstermektedir. Bu nedenle başvuru anındaki kliniği ve biyokimyasal değerlerin takibi süresince gastrointestinal sistem takibi de unutulmamalıdır.  Agaricus placomyces,A. semaotus, A.xanthodermus, Boletus ailesi, Hygrophoropsis aurantiaca (Coprinus türleri), Entoloma sinuatum, Mycena pura, Omphalatus illudens, Russula emetica, Scleroderma citrinum Tricholoma sulphureum ve T.saponaceum en sık gastrointestinal bulgulara neden olan türlerdir.

Klinik

Genellikle erken başlangıçlı (ilk üç saat) bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı ile kendini gösterir. Kendiliğinden 24 saat içinde geriler. Coprinus atramentarius (gri mürekkep mantarı) ise koprin isimli toksin (ya da metaboliti) nedeniyle alkol metabolizmasındaki aldehit basamağını inhibe eder. Bu nedenle alkol ile alımlarında disülfiram benzeri etkiye neden olur. Etkisi beş gün kadar sürebilmektedir. Ampulloslitocybe clavipes koprin içermemesine rağmen benzer bir etkiye neden olur.

Tedavi

Semptomatik destek tedavisi önerilmektedir. Sıvı-elektrolit dengesine dikkat edilmeli ve mümkünse mantarın türü belirlenmelidir.

Hepatotoksik etkilere neden olan mantarlar

Siklopeptid isimli potansiyel hepato-toksinleri içeren mantar türleri yağlı dejenerasyona ve sentrolobüler nekroza neden olur. En bilinen toksinler ise amatoksin, fallotoksin ve virotoksindir. Amatoksinler en tehlikeli toksin gurubudur, fallotoksinin absorbsiyonu çok iyi olmadığından genellikle sadece gastrointestinal semptomlara neden olurlar. Virotoksinlerin ise insanlarda zehirlenmeye neden olmadığı öne sürülmektedir. Amanita phalloides (köy göçüren, evcik kıran), Amanita virosa (ölüm meleği) , Amanita bisporigera, Amanita ocreata, Amanita verna (aptal mantarı), Galerina autumnalis, Galerina Marginata (kukuletalı mantar) ve Lepiota (yalancı dede mantarı) ve Conocybe’nin bazı türleri bu tür hepatotoksinleri içerir. Bu guruptaki mantarların dünyada meydana gelen mantarlara bağlı ölüm vakalarının %90’ından sorumlu olduğu unutulmamalıdır.

Klinik

Amatoksinler oldukça stabildirler ve ısı ile yok edilmezler. DNA-bağımlı RNA polimeraz II’ye bağlanırlar ve bu nedenle transkripsiyon için gerekli olan uzamayı inhibe ederler. Traskripsiyonu engellediği için protein sentezi durur ve hücreyi ölüme götürür. GİS kanal hücreleri, hepatositler ve böbrek tübül hücreleri gibi yüksek protein sentezi ihtiyacı olan hücreler bu inhibisyondan daha fazla etkilenirler. GİS’ten kolayca emilen amatoksinler  %60 oranında enterohepatik siklusa girer ve 90-120 dakika sonra idrarda saptanabilir. Toksik doz ise amatoksin için 0,1-0,2 mg/kg’dır ve bir amanita phalloides 10-15 mg amatoksin içermektedir.

Alımdan 5-24 saatlik bir latent periyoddan sonra bulantı, kusma, karın ağrısı, sulu ishal, hipotansiyon, taşikardi, elektrolit imbalansı ve laktik-metabolik asidoz gibi gastrointestinal toksisite bulguları ortaya çıkar. Latent evre ne kadar kısa ise toksiste o kadar ciddidir. Bu ilk dönemde ölümler elektrolit imbalansı nedeniyle olmaktadır. İkinci dönem ise 18-36 saat sonra görülmektedir. Karaciğer enzimleri yükselmesine rağmen görece klinik bir iyileşme izlenir. Bu dönemde taburcu edilen hastalar birkaç gün sonra hepatik ve renal yetmezlik ile tekrar başvururlar. Üçüncü dönemde ise hepatik sentrolobuler nekroz sonucunda sarılık ve hepatik yetmezlik görülür. Alımdan genellikle 2-6 gün sonra karşımıza çıkan bu dönemde koma, hipoglisemi, DİC tablosu ve kanamalar görülebilir. Asetotübüler nekroz sonucu böbrek yetmezliği izlenebilir. Ölüm genelde 6-16 gün sonra görülür. Ensefalopati, metabolik asidoz, ciddi koagülopati ve hipoglisemi önemli prognostik bulgulardır.

Tanıda öykü, mantarın türünün anlaşılması ve fizik muayene önemlidir. Her ne kadar HPLC ve radyoimmunassay çalışmaları ile amatoksin varlığı vücut sıvılarında gösterilebilse de rutin kullanıma geçmemiştir. Meixner (Weiland testi de deniliyor, Oxford Reference Toxicology ve birçok kitapta Meixner testi olarak isimlendiriliyor) testinde gazete kağıdına mantarın suyu damlatılarak kurutulması beklenir sonrasında konsantre hidroklorik asid damlatılır. Mavi renk amatoksin varlığını düşündürür. Fakat Meixner testinin özgüllüğü ve duyarlılığı bilinmemektedir ve diğer toksinlerle çapraz reaksiyon verebilmektedir.

Tedavi

Semptomatik sıvı replasmanı ve asidozun düzeltilmesi önemlidir. Amanita phalloides alımından şüphe edilen vakalar asemptomatik olsalar bile 24 saat gözetim altında tutulmalıdır. Mantarın türünün belirlenmesi çok önemlidir.

Oral aktif kömür tekrarlayan dozlarda uygulanabilir. Amatoksinin enterohepatik siklusa girdiği ve aktif kömür uygulamasının bu döngüyü bozduğu bilinmektedir. Fakat kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Uygulama öncesi hastanın kusmasının engellenmesi ve solunum yolunun güven altına alınması gereklidir.

Üre, kreatinin, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitler temel laboratuvar verileridir. Semptomatik hastalarda kan gazı değerlendirmesi de yol gösterici olabilmektedir. İdrar çıkımı ve buna göre hidrasyonun düzenlenmesi gereklidir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk varsa karaciğer yetmezliğinin en kullanışlı prognostik testi olan protrombin zamanına bakılmalıdır. Hipoglisemi açısından hasta takip edilmelidir. Hipoglisemi nedeniyle konvülsiyon ve koma gelişebileceği unutulmamalıdır. Tek ve kısa konvülsiyonlara müdahale edilmesine gerek yoktur fakat diğer konvülsiyonlar algoritmaya uygun şekilde tedavi edilir.

Değişik tedavi yöntemleri yıllardan bu yana denenmesine rağmen mantar zehirlenmelerine özgün bir antidot bulunmamaktadır. Deneysel modellerde penisilinin amatoksinin karaciğere alınmasını engellediği yönünde veriler bulunmaktadır. Bu nedenle benzilpenisilin 0,5 milyon ünite/kg/gün (300,000-1,000,000 ünite/kg/gün) olacak şekilde 2-3 günlük infüzyon verilebilir. Bu tedavi yönteminde böbrek fonksiyonları sıkı takip edilmelidir. Benzilpenisilinin çok hızlı verilmesi konvülsiyonlara neden olabilir ve penisilin alerjisi dışlanmış olmalıdır. Deve dikeninden elde edilen silibinin de ABD’de preparatı olmamasına rağmen Avrupa’da kullanılmaktadır. 20-50 mg/kg/gün dozu ile verilmektedir. Karaciğer ve böbrek yetmezliği klasik yollar ile tedavi edilir fakat karaciğer nakline sıklıkla gerek duyulmaktadır. Bunun dışında duedonal aspirasyon ile amatoksinlerin enterohepatik siklusunu kırma, NAC, erken plazmaferez, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon, steroid, simetidin (4-10 g/gün)  ve thioctic asid kullanımı diğer tedavi yöntemleridir. Fakat bu tedavi yöntemlerinin hiçbirinin kesin yararlı olduğuna dair veri bulunmamaktadır. Protrombin zamanı uzamış hastalarda taze donmuş plazma ve vitamin K verilmiş olmasına rağmen çoğu vakada yanıt alınamamıştır.

Hematolojik etkilere sahip olan mantarlar

Ağaç gövdesinde yaşayan Paxillus involutus isimli mantar hematolojik etkileri ile ün salmıştır. Bu mantar tüketildiğinde IgG’yi de içeren bir mekanizma ile hemolitik anemi görülebilmektedir. Ağır hemoliz durumunda ve şok geliştiğinde akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Hastalara semptomatik destek tedavi verilir. Renal yetmezlik durumunda diyaliz göz önünde bulundurulmalıdır, aynı zamanda plazma değişimi de muhtemel immün komplekslerin temizlenmesi için kullanılabilir. Gastrointestinal sistem etkilerinden sonra immün hemolitik anemi,hemoglobinüri, oligüri ve renal yetmezliğin görüldüğü ve Tricholoma, Paxillus ve Lyophyllum türlerinin neden olduğu duruma Paxillus sendromu adı verilmiştir. Armilla Mellea ise çiğ yenildikten sonra hemolitik etki gösteren bir diğer mantar türüdür.

Nefrotoksik etkilere neden olan mantarlar

Orellanin ve orellin gibi bir dizi nefrotoksinin bulunduğu mantar türlerinin tüketilmesi ile böbrek yetmezliği görülebilir. Cortinarius rebellus (örümcek mantarı), C.orellanus (aptal mantarı) ve bazı diğer Cortinarius türleri orellanin içermektedir. Orellanin alımından uzun bir süre sonra interstisyel nefrite ve akut tübüler nekroza neden olmaktadır. Bu süre 7 günden 21 güne kadar uzayabilmektedir. 2-amino-4,5 hexadienoik asit içeren Amanita smithana, Amanita abrupta, Amanita proxima ve Amanita pseudoporphyria ise tüketimden 6-24 saat sonra akut tübülopati nedeniyle böbrek yetmezliği yapmaktadır. Bu mantar türlerinde 2-amino-4,5 hexadienoik asit etken olarak gösterilse de kesin veri bulunmamaktadır.

Klinik

Cortinarius zehirlenmesi de Amanita zehirlenmesi gibi 3 evre halinde ilerlemektedir. Birinci evre latent evredir. Bu evre alımdan sonra en az 36 saat sürmektedir nadiren 17 güne kadar uzayabilir. Latent evre ne kadar kısa sürerse toksisitenin o kadar ağır olduğu bilinmelidir. 6 günden fazla süren latent fazda uzun dönem etkiler beklenmezken 2-4 gün süren bir latent evre görülmesi halinde renal yetmezliğin geri dönüşümsüz olduğu düşünülmektedir. İkinci evre ise prerenal evredir. Bu evrede bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı,  baş ağrısı ve gastrointestinal sistem bulguları ön plandadır. Güçsüzlük, kas ağrıları, tinnitus ve nöbet eşlik edebilmektedir. Üçüncü evre renal evredir. Hastaların 50-70%’sinde renal etkiler görülür ve 10-15%’inde kronik renal yetmezlik ortaya çıkmaktadır. Lökositüri, proteinüri, hematüri ile kendini gösteren intersitisyel nefrit oligüri ve son olarak anüriye ilerler.

Tedavi

Semptomatik destek tedavi uygulanır. Diyaliz ihtiyacının erken dönemde fark edilmesi gereklidir ve Cortinarius zehirlenmesi sonrası bazı hastalarda renal transplantasyon uygulanmıştır.

ÖZET- SONUÇ

Mantar zehirlenmesi fazlası ile geniş bir konudur. Dünyada var olan zehirli 100 kadar mantar türünün her birisini ayrı ayrı incelenmesi mümkün değildir. Bu yüzden bu yazıda Oxford Desk Reference Toxicology kitabının sınıflandırması temel alınmıştır. Ülkemizde görülen mantar türleri ve zehirlenmeleri, tedavi yöntemleri ve sonuçları toksikoloji ile ilgilenen hekimler sayesinde ortaya çıkacaktır. Bunun dışında mantar.pro internet sitesi ülkemizdeki mantarların görselleri için gayet iyi bir internet sitesidir.

Referanslar

1. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: Part II. J Emerg Med 2005;28(2):175-83.
2. Diaz JH (2005). Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit. Care Med, 33;427-36.
3. Kibby G (1997). An illustirated guide to mushrooms and other fungi of Britain and Northern Europe. London;Parkgate Books Ltd.
4. Levine M, Ruha A-M, Graeme K, et al (2011). Toxicology in the ICU Part 3; natural toxins. Chest;140; 1357-70.
5. Fungi of Europe; http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Category:fungi_of_europe&pageuntil=Dacryonaema#mw-pages
6. Brayer AF, Schneider SM. Mushroom poisoning. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Strapczynski JS. (ed.s) Emergency Medicine ‘AComprehensive Study Guide’, FACEP. Sixth edition; Mc-Graw- Hill. 2004; p.1242-46.
7. Yilmaz A, Gursoy S, Varol O, Nur N, Ozyilkan E. Emergency room cases of mushroom poisonings. Saudi Med J. 2006;27(6):858-61.
8. Durukan P, Yildiz M, Cevik Y et al. Poisoning from wild mushrooms in Eastern Anatolia Region: Analyses of 5 years. Hum Exp Toxicol. 2007; 26 (7):579-82.
9. Nick Bateman, Robert Jefferson, Simon Thomas, John Paul Thompson, and Allister Vale, Oxford Desk Reference,2014 ,Oxford University Press.
10. Bonacini, Maurizio, et al. “Features of patients with severe hepatitis due to mushroom poisoning and factors associated with outcome.” Clinical gastroenterology and hepatology 15.5 (2017): 776-779.
11. Schmutz, Maxime, et al. “Mushroom poisoning: a retrospective study concerning 11-years of admissions in a Swiss Emergency Department.” Internal and emergency medicine (2016): 1-9.
12. Karahan, Samet, et al. “Acute Pancreatitis Caused By Mushroom Poisoning: A Report of Two Cases.” Journal of investigative medicine high impact case reports 4.1 (2016): 2324709615627474.
13. Diaz, James H. “Mistaken mushroom poisonings.” Wilderness & environmental medicine 27.2 (2016): 330-335.