Kimyasal ajanları ve sınıflarını tanıma kılavuzları

6

Farklı kimyasal ajanlar kitlesel silahlar olarak kullanılmaktadır. En geleneksel olanlar NATO tarafından tanımlanmış  olan ve  bir ile üç karakter arasında değişen tanım kodlarına sahip ajanlardır. Örneğin VX (O-ethyl S-[2-(diisopropylamino) ethyl] methylphosphonothioate) veya  BZ (3-quinuclidinyl benzilate) gibi kısaltma kodları mevcuttur. Bu kimyasal silahları resmi kategoriler olarak sıralarsak

 

Geleneksel kimyasal ajanlar

1. Pulmoner ajanlar: klor gazı veya fosgen (GG)
2. Kan ajanları: siyanür (AC)
3. Vezikanlar: hardal gazı (H)
4. Sinir ajanları: tabun (GA), sarin (GB),  soman (GD) veya VX
5. Antikolinerjik ajanlar ve BZ

Klor, fosgen gibi bazı kimyasal maddeler hem sanayide hem de kimyasal silah olarak kullanıldıkları için ayrıca çift- kullanımlı maddeler olarak da sınıflanır.

Kısaca CWC olarak tanımlanan  “Chemical Weapons Convention”  tarafından bazı maddeler ise kullanımı sıkı kontrole (riot control)  tabii kimyasal ajanlardır;   OC (oleoresin capsicum) veya CS (o-chlorobenzylidene malononitrile). CWC tarafından kimyasal silah olarak kullanılabilecek ajanların ön maddelerinin kullanımı yasaklanmıştır ve kontrol edilmektedir. Ama gerçek hayatta bu kontrol her zaman işlememektedir. Her geçen gün kimya sanayindeki gelişmeler ve teknik anlamda kolaylaşmalar yüzünden özellikle çift kullanımlı olarak sınıflanan kimyasal silah üretimi artmaktadır.

Toksik endüstriyel kimyasallar

Bu maddeler kitle imhasına yol açabilecek hidrojen florur, amonyum, formaldehit ve sulfurik  asid gibi maddelerdir. Ancak bu kimyasallar sadece sanayide değil evlerdeki temizlik ürünlerinde bile mevcuttur. Özellikle hidrojen siyanür içeren temizlik maddeleri çok yaygın ve ulaşılabilir ajanlardır.

Geleneksel olmayan kimyasallar

Bu ajanlar daha teni ve tanımlanmamış kimyasal maddelerdir. Genelde CWC tanımı dışında olan ajanlar için kullanılan sınıftır.

Orta etki spektrumlu ajanlar

Biyolojik organizmalar tarafından oluşturulan kimyasal zehirleri içeren gruptur. Örneğin, risin, T-2 mikotoksin ve botulinum toksin

Diğer ajanlar: Lewisite (hem vezikan hem hemolitik ajan)

Bu kimyasal ajanları tanımlamak için kullanılan klinik algoritmalar için öneriler aşağıdaki şemada mevcuttur. Bu şema Uptodate kaynağından paylaşılmıştır. Tanı için bu şema ön tanıda faydalı olsa da kesin tanı ancak Adli Tıp tarafından doku analizi ve otopsi ile konulabilir.

Şekildeki simgeler ve anlamları;

* Üst hava yollarında irritasyon. Genelde tip 1 pulmoner ajanlara maruziyet  (klor gazı veya hidrojen florür) veya kombine etkili ajanlar (klor gazı) .                    

¶ Pulmoner ödem. Genelde tip 2 pulmoner ajanlara maruziyet (fosgen).

Δ miyosis, bulantı, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon.

◊ Kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, halusinasyon, taşikardi veya hipertansiyon.

§Kırmızı cilt ve normal/ dilate pupiller

Özet olarak bakarsak şu klinik tablolardan yola çıkabiliriz.

1. Hastada koma veya nöbetler varsa siyanür gazından şüphe edilir. Ama eşlik eden kolinerjik bulgular yani  miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon gibi bulgularda sinir gazından şüphe edilir.
2. Hızlı gelişen solunum yetmezliği ile göz, burun veya boğazda irritasyon varsa klor gazı veya diğer pulmoner ajanlardan (tip I pulmoner ajanlar olarak tanımlanan amonyum, baz veya asidler), sıkı kontrol ajanları  veya  Lewisite gazından şüphe edilir.
3. Kolinerjik bulguları olan hastalarda (miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon) sinir gazlarından  şüphe edilir.
4. Antikolinerjik bulgular ile birlikte dezoryantasyon olan hastalarda (kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, taşikardi veya hipertansiyon)   BZ kimyasalından şüphe edilir.
5. Göğüs duvarı rijiditesi ve pulmoner ödem varlığında ise Fosgen gazından (tip 2 pulmoner ajan) şüphe edilir
6. Hastanın cildinde eritem, yanıklar veya konjunktivit varlığında ise Kükürtlü hardal gazı, fosgen, riot kontrol ajanları, hidrojen florur  veya Lewisite etkeninden şüphe edilir.
7. Hastada ateş, döküntü veya gastrointestinal kanama varsa biyolojik bir ajan veya toksin şüphesi vardır.

Hastaların sekonder bakısını yaparken kimyasal ajanlar hakkında sorulması gerekenler  mnemonik olarak  ASBESTOS sıralaması öneriliyor;

●A: Agent – Hastada klinik toksidrom mevcut mu? Tanıda yardımcı ipuçları var mı?

●S: State – Maruz kalınan kimyasal ajanın sıvı, gaz veya kombinasyon olması.

●B: Body site of exposure – Maruz kalınan ajanın vücuda hangi yoldan girdiği

●E: Effects – Maddeye bağlı lokal veya genel hangi etkiler mevcut

●S: Severity – Maruziyetin ciddiyeti.

●T: Time course – Maddenin alımı ile bulguların gelişimi arasında ne kadar süre geçmiş

●O: Other diagnoses – Hastanın altta yatan hastalıkları ve diğer tanılar

●S: Synergism – Kombine maruziyetler

Kimyasal ajanlara maruziyette tanıda en büyük zorluk kombine ajana maruziyette  yaşanmaktır. Kurbanlardan öykü almak zor olduğu için genelde destek tedavisi verdikten sonra Adli Tıp sonuçlarına göre retrospektif değerlendirme gerekmektedir.

 

Kimyasal	Etki Mekanizması	Klinik bulgular	Dekontaminasyon	Tedavi
Sinir gazı: Tabun, Sarin, Soman, Siklosarin, VX	Antikolinesteraz: Muskarinik, nikotinik ve SSS etkileri	Kolinerjik kriz: Ani koma, apne, konvulziyon  olan sistemik bulgular VEYA Lokal etkilerden yukarıdaki jeneralize forma geçen bulgular (miyozis,  rinore, salivasyon, solunum güçlüğü, lokal terleme)	Buhar: Temiz havaya çıkar, cilt dekontaminasyonu Sıvı: Kıyafet çıkar. Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu. Steril salin/ su ile göz dekontaminasyonu	Sinir gazından şüphe varsa sakın Antidot tedavisini geciktirmeyin. Hafif şiddette  Atropin; Orta şiddette Atropin ve piralidoksim; Ağır tabloda Atropin, piralidoksim ve benzodiyazepin verilir
Siyanür	Sitokrom oksidaz inhibisyonu	Takipne, koma, nöbet	Temiz hava Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu	Siyanür zehirlenmesinden şüphe varsa sakın Antidot tedavisini geciktirmeyin Hidroksikobalamin/ Amil nitrit/ sodyum nitrit tedavileri
Pulmoner tip 1 (hidrojen klorur, hidrojen florur) veya kombine (örn. klorlu karışımlar)	Tip 1: irritasyon yapan pek çok mekanizma: laringospazm, hava yolu obstruksiyon. Kombine ajan ise yaygın ve pulmoner ödem tabloları eklenir	Tip 1: öksürük, aksırık, stridor, wheezing Göz, burun ve boğazda irritasyon Kombine ise: göğüs rijiditesi de eklenir	Temiz hava Su ile dekontaminasyon	Oksijen tedavisi.  Adrenalin  inhalasyonu. Pulmoner sekresyon temizliği. Bronkoskopi. İndikasyon varsa  antibiotik veriniz. Ajan kombine ise yukarıdakilere ek olarak PEEP tedavisi ve YBÜ yatış.
Pulmoner tip 2 Fosgen veya  kombine ajanlar (örn. klorlu karışımlar)	Tip 2: Sıvı kaçışı ve pulmoner ödem ile sonlanan tablolar. Kombine ajan ise laringospazm ve havayolu obstruksiyonu eklenir	Göğüs rijiditesi ve nefes darlığı. Kombine ise:  öksürük, aksırık, stridor, wheezing. Göz, burun ve boğazda irritasyon	Temiz hava Su ile dekontaminasyon	Oksijen tedavisi. CPAP ve PEEP tedavisi için YBÜ yatış.   Pulmoner sekresyon temizliği. Adrenalin  inhalasyonu Bronkoskopi. İndikasyon varsa  antibiyotik veriniz.
Riot Kontrol Sıkı kontrol CS, Biber gazı (OC)	Alkilleyici ajanlar. Substance P salgılar	Göz: Yanma, ağrı Burun, boğazda irritasyon Tip 1 pulmoner bulgular olabilir	Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu Göz: su ile yıkama veya hava ile temizleme Çamaşır suyu kullanmayın	Topikal analjezik göz ilaçları Semptomatik tedavi
Hardal gazı	Alkilleyici	Cilt: eritem, vezikül Göz ve solunum yollarında : enflamasyon	Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu Göz: su ile yıkama (sadece ilk dakikalarda faydalı)	Destek tedavisi. Cilt ve kornea lezyonları tedavisi Kemik iliği depresyonu gelişebilir
Lewisite		Cilt: eritem, vezikül Göz ve solunum yollarında : enflamasyon	Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu Göz: su ile yıkama (sadece ilk dakikalarda faydalı)	Destek tedavisi. Yanık tedavisi Dimerkaprol (BAL) tedavisi olabilir
BZ (3-quinuclidinyl benzilate)	Muskarinik reseptörlerde kompetetif asetil kolin antagonisiti	Antikolinerjik etkiler: midriasis,nemli  cilt, taşikardi, hipertansiyon, üriner retansiyon, deliryum, nöbet	Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu	Benzodiyazepin tedavisi ajitasyonlar için Eğer tecrübeli bir kurum ise SSS etkileri için fizostigmin tedavisi uygulanabilir.