Hastanın ilk yapılan EKG sinde hızı ortalama 50/ dakika olan, dar QRS’ li bradikardi saptanıyor. P dalgalarının mevcut olmadığı nodal bir ritim mevcut. (Tipik bir EKG ancak etik problem olmasın kaygısı ile EKG kopyasını eklemedim). Kan biyokimyasal tetkiklerinde ise hiperglisemi (440- 460 mg/dl ölçümleri), hiponatremi (120- 123 mEq), hiperpotasemi (5.6- 6.7 meq) mevcut. Kan gazında Ph’ sı normal sınırlarda PCO2, PO2, HCO3, baz açığı, ve laktat değerleri ölçümlerde normal sınırlarda bulunuyor. Osmolarite normal olarak hesaplanıyor. Ancak hastanın CRP si yüksek saptanıyor 55 (0-5 mg/L). Hem hastanın öyküsü hem de EKG desteklediği için Digoksin düzeyi gönderiliyor ve bu düzey 2.63 ng/ml (normal terapötik indeks: 1- 2 ng/ml) raporlanıyor. Tanı olarak hastada mevcut tanılarına ek olarak Digoksin Zehirlenmesi tanısı konuluyor.
Digoksin zehirlenmesi
Tanı koyduktan sonra bir iki hatırlamak gereken bilgi var. Bunları tekrarlamak isterim;
- EKG’ de digoksine bağlı değişiklikler olması o hastanın klinik ciddiyetini ve toksite şiddetini direkt olarak göstermez. EKG kullanan hastada ilaç kullanıldığını teyit eder. Bradikardi, anormal ST veya T dalgaları ile başlayıp Ventriküler taşikardi veya asistoli gibi geniş spektrumda EKG görebiliriz.
- Digoksin zehirlenmesi tanısında kanda ilaç düzeyi gerekli olmasına rağmen bu düzey aslında dokudaki ilaç düzeyini göstermez.
- Digoksin düzeyi ilk başlarda parasempatomimetik etki yaparken yüksek toksik dozda sempatomimetik sendrom yaratabilir.
- Altta yatan hastalıklar (hepatik veya renal yetmezlik, kardiyak hastalıklar, aritmiler, KOAH, hipotiroidi), elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi), hipoksi gibi durumlar toksiteyi artırır.
- Belirli bir doz için daha yüksek bir serum digoksin konsantrasyonu böbrek yetmezliği, düşük vücut ağırlığı, p-glikoprotein taşıma inhibisyonu olan hastalar ile amiodaron, verapamil, makrolidler, siklosiporin vb ilaçları kullanan hastalarda oluşur. Hastamızın aldığı ilaçların bu yan etkiler açısından sıkı takip edilmesi gerekirdi.
- Digoksin zehirlenmesi akut alımlarda erişkinde 10 mg ve çocukta 4 mg ilaç dozun üzerinde görülür. Akut zehirlenmede gastrointestinal yan etkiler kronik zehirlenmeye göre daha belirgindir. Akut zehirlenmede hiperpotasemi varlığı kötü prognoza neden olur ve tedavi edilmelidir. Kronik digoksin zehirlenmesi ise daha çok iyatrojenik bir durumdur. Kronik zehirlenmede ise nörolojik tablo akut zehrilenmeye göre daha belirgindir. Kronik zehirlenmede hipopotasemi daha sık gözlenir.
Resim1. Digoksin Zehirlenmesinde; ‘Sagging‘ olarak da bilinen, ünlü ressam Salvador Dali’nin bıyığı ile özdeşleşmiş QRS komplex/ST segment morfoloji bulgusu.
Resim2. Digoksin Zehirlenmesinde en sık karşılaşılan T-Dalga anomalisi: Bifazik T dalgası. Önce negatif defleksiyon ve sonrasında terminal pozitif defleksiyonlu T-dalgası ile dikkat çeker. Sıklıkla dominant R dalgası olan derivasyonlarda görülür (ör.V4-6).
Digoksin zehirlenmesinde tedavi primer olarak destek tedavisidir. Dekontaminasyon amaçlı gastrik lavaj vagal etkiyi daha da artırdığı için önerilmez hem de çok etkili değildir. Akut alımlarda aktif kömür 1 g/kg olacak şekilde ve toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulanır. Bradikardi tablosundaki hastaya Atropin uygulanır. Atropin ile parasempatomimetik etki kontol edilemez ise pacemaker uygulaması düşünülür. Ancak pacemaker’ ın Digifab etkinliğini azalttığına dair bilgiler mevcuttur. Hastada AHA kılavuzlarına uygun şekilde ve gerekli ise kardiyoversiyon uygulanabilir. Hiperkalemi tedavisi için rutin insülin/ glukoz kombinasyonları veya sodyum bikarbonat tedavisi uygulanabilir. Ancak kalsiyum tedavisinin digoksin zehirlenmesinde mortaliteyi artırdığı ve aşırı kardiyak kontraksiyon ile arrest yaptığı bildirilmiştir. Salbutamol nebulizasyonu da önerilmez. Eğer hastada kardiyak arrest olursa AHA kılavuzlarına göre işlemler uygulanır.
Digifab tedavisi
Digoksin zehirlenmelerinin tedavisi kırmız bayraklar ile çevrelenmiş olmasına rağmen bu zehirlenmenin antidotu olması Acil Tıp için çok faydalıdır. Digoksin spesifik antidot (Digifab) aşağıdaki indikasyonlarına göre acil serviste verilmelidir.
- Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayatı tehdit eden bir disritmi
- Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda 15 ng/ml üzerinde olması
- Serum digoksin düzeyinin ilacı yuttuktan sonra 6. Saatte 10 ng/ml üzerinde olması
- Potasyum düzeyinin zehirlenme hastasında 5 meq/Lüzerinde olması
- Erişkinde 10 mg üzerinde ilaç almak
- Çocukta 4 mg veya 0.3 mg/kg üzerinde ilaç almak
Digifab tedavisinde hazırlık yaparken akut veya kronik zehirlenmeye göre ampul sayısı ve doz hazırlanır.
- Akut zehirlenme durumunda alınan digoksin dozu biliniyorsa
Ampul sayısı= alınan doz (mg) x 0.8 x 2
(hesaplanan sayı yüzdeli ise üst sayıya yuvarlanır)
- Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul veya stabil değilse 10 ampul verilir.
- Kronik zehirlenme varsa
Ampul sayısı= {serum digoksin düzeyi (ng/mL) x vücut ağırlığı}/100
Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun önce yarısı verilir ve kardiyak dekompansasyon oluşması engellenir.
Digibind ve DigiFab olarak piyasada antidot bulunur ve birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir vial Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de vial başına 0.5 mg digoksin bağlar. Hastayı tedaviye başlamadan önce resüsitasyonun mümkün olduğu bir ortamda monitorize edin. Gerekli dozu hesaplayıp 100 ml %0.9 salin ile dilüe edin ve 30 dakika içerisinde verin. Hesaplanan doz bir ampulün 0.5 mg digoksin bağlayacağını varsayın.
Vakanın seyri
Bu vakamız sonlandı demek isterdim ama tam sonucu bilmiyorum. Kartal Eğitim ve Araştırma hastanesinden 112 aracılığı ile hastaya 5 ampul Digifab getirildi. Hastaya ilacın yan etkileri olan alerji, hipokalemi veya disritmi gibi durumlar nöbetçi ekip tarafından basit ve açık olarak anlatılmaya çalışıldı. Onam almak bu tedavilerde bir süreç olarak gerekli. Ancak hasta ve yakınları tedavi ret tutanağı imzalayarak ve kendi doktoruna başvuracağını da belirterek acil servisi terk etti.
Normal şartlar altında bu hastaların taburcu olması için tedaviden sonra serum digoksin düzeyinin düşmesi, gastrointestinal, nörolojik ve hemodinamik olarak stabil olması gerekir. Tedaviden sonra 6 saatlik de gözlem gerekir. Hasta nakil edildikten sonra aldığı tedaviyi ve nodal ritmin normale dönüp dönmediğini bilmiyoruz. Biz bu hasta için sistemden antidot çektiğimiz için sonraki tedavide tekrar nasıl bir tedavi planlandığını da göremiyoruz.
Son söz
Aslında Digoksin zehirlenmesi tanı ve tedavide zor bir vaka değil ancak bizim bu hastamız zor bir vaka idi.
