TATD Giriş Sayfası | Aidat Ödemesi | Aidat Ödemesi
Perşembe, 8 Mayıs, 2025
Son Yazılar
GenelHavayolu Haber ve Duyuru

Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient

by EMEL ALTINTAŞ
written by EMEL ALTINTAŞ

    Merhaba, bu yazımızda sizlere ‘’Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient’’ isimli makaleyi özetlemeye çalışacağım.

Havayolu yönetiminde farmakolojik, nonfarmakolojik uygulamalar arasında farklılıklar ve tartışmalar bulunduğundan kanıta dayalı öneriler oluşturulması amacı ile klavuz hazırlanmış. Panelistler, PICO soruları oluşturmuş ve kılavuzda yer alması için en klinik olarak ilgili soruları seçmek için oy kullanmışlardır. Her soru, bir çift paneliste atanmıştır.  Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) çerçevesi sürekli olarak kullanılmış ve her PICO sorusu için kanıt kalitesine ve panel fikrine dayalı olarak “güçlü” (strong) veya “koşullu” (conditional) öneriler yapılmıştır.  Toplamda 10 PICO sorusunda yanıt aranmış ve bir öneri (güçlü, düşük kaliteli kanıt), yedi öneri (tümü orta, düşük veya çok düşük kaliteli kanıtlarla koşullu öneriler), ve iki en iyi uygulama ifadesi yayınlamıştır. Bu sorular ve cevapları aşağıda yer almıştır:

1– Pozisyon: Entübasyon sırasında semi-Fowler (baş ve gövdenin eğildiği) pozisyon ile supin pozisyon arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, oksijen desatürasyonu veya pulmoner aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:HSE sırasında baş ve gövdenin eğik (semi-Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

2- Preoksijenasyon: HSE uygulanan kritik yetişkin hastalarda, desatürasyon, gastrik insuflasyon veya pulmoner aspirasyon riski açısından yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) ile (apneik oksijenasyon ile veya olmadan) preoksijenasyon yapmanın yüz maskesi preoksijenasyonu, balon-maske ventilasyonu veya non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) kullanımı arasında fark var mıdır?

Öneri: Larengoskopinin zor olması bekleniyorsa, preoksijenasyon için HFNO kullanılmasını öneririz (Conditional recommendation, low quality of evidence)

• Pao2/Fio2 oranı 150’den az olan şiddetli hipoksemi olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyon yapılmasını öneririz. (Conditional recommendation, low quality of evidence)

3- İlaç destekli preoksijenasyon: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, ajite veya işbirliği yapmayan kişilerde, ilaç yardımlı preoksijenasyon ile geleneksel yüz maskesi preoksijenasyonu, yardımlı maske ventilasyonu, NIPPV veya HFNO arasında desatürasyon veya hemodinamik unstabilite açısından fark var mıdır?

Öneri: Ajitasyon, sanrı veya mücadeleci davranış nedeniyle yüz maskesi, NIPPV veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanacak hastalarda, preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç yardımlı preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

4- Nazogastrik tüp dekompresyonu: HSE uygulanacak yüksek aspirasyon riski taşıyan kritik yetişkin hastalarda, entübasyondan önce nazogastrik tüple gastrik dekompresyon ile standart bakım arasında kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Gastrik içeriğin regürjitasyon riski yüksek olan hastalarda, fayda riski aştığında nazogastrik tüple dekompresyonunu öneriyoruz.

5- Peri-entübasyon vazopressörler: HSE uygulanacakhipotansiyonu olan yetişkinlerde, peri-entübasyon vazopressörlerin infüzyon veya bolus dozunda verilmesi ile sadece sıvı resüsitasyonu arasında hipotansiyon ve kardiyak arrest insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri: Kritik hastalarda, hipotansiyonu olan HSE uygulanan hastalarda peri-entübasyon vazopressörlerin veya IV sıvıların hipotansiyonu veya kardiyak arrestin  insidansı arasında bir fark olup olmadığına dair bir öneri yapmak için yetersiz kanıt bulunmaktadır.

6- İndüksiyon ajan kullanımı: Hemodinamik instabilite ve bilinç bulanıklığı olan kritik yetişkin hastalarda endotrakeal entübasyon uygulananlarda, bir sedatif-hipnotik ajanın NMBA ile birlikte veya yalnız başına verilmesiyle, peri-entübasyon döneminde kardiyovasküler kollaps açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Entübasyon için sedatif-hipnotik indüksiyon ajanı uygulandığında NMBA kullanılmasını öneriyoruz.

7- İndüksiyon ajan seçimi:  HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, etomidat ile diğer indüksiyon ajanları (örneğin, ketamin, midazolam, propofol) arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyonun veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark var mıdır?

Öneri: HSE için uygulanan etomidat ile diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyon veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark olmadığı önerisinde bulunuyoruz (Conditional recommendation, moderate quality of evidence).

8- Etomidat ve kortikosteroid kullanımı: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, indüksiyon için etomidat alanlarda kortikosteroidlerin birlikte verilmesinin mortalite, vazopressör kullanımı, enfeksiyon riski, çoklu organ disfonksiyonu, ventilatör gün sayısı veya yoğun bakım süresi açısından faydası var mıdır?

Öneri: Etomidat kullanımıyla HSE sonrası kortikosteroidlerin etomidatın neden olduğu adrenal baskıyı karşılamak amacıyla uygulanmasını önermiyoruz (Conditional recommendation, low quality of evidence).

 9- NMBA kullanımı: Yoğun bakımdaendotrakeal entübasyon geçiren kritik yetişkin hastalarda, NMBA ile bir sedatif-hipnotik ajanın veya yalnızca bir sedatif-hipnotik ajanın uygulanması arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, solunum arresti veya kardiyovasküler kollaps insidansı, cerrahi hava yoluna ihtiyaç duyulma sıklığı veya peri-entübasyon döneminde kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:Entübasyon için sedatif-hipnotik bir indüksiyon ajanı kullanıldığında bir NMBA’nın uygulanmasını öneriyoruz (strong recommendation, low quality of evidence).

10- NMBA seçimi: Yoğun bakımda HSE geçiren kritik yetişkin hastalarda, roküronyum ile suksinilkolin kullanımı arasında mortalite, ilk geçiş entübasyon başarısı, advers olaylar ve peri-entübasyon döneminde ve hastane taburculuğuna kadar olan süreçte fark var mıdır?

Öneri: Suksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon yoksa HSE için roküronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

 Recommendation or SuggestionStrength of RecommendationQuality of Evidence
1.PozisyonHSE sırasında baş ve gövde eğimli (semi Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneririz.ConditionalVery low
2.PreoksijenasyonLaringoskopinin zorlu olması beklendiğinde HFNO ile preoksijenasyonu öneriyoruz. Şiddetli hipoksemisi Pao2/Fio2<150 olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyonu öneriyoruz.ConditionalLow
3. İlaç destekli preoksijenasyonAjitasyon, deliryum ve kavgacı davranış nedeniyle yüz maskesini, NIPPV’yi veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanan hastalarda preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç destekli preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz.ConditionalVery low
4.Nazogastrik tüp dekompresyonuHSE uygulanan ve mide içeriğinin regürjitasyonu açısından yüksek risk altında olan hastalarda faydanın riskten fazla olduğu durumlarda nazogastrik tüp dekompresyonunu öneriyoruz.Best practice statementUngraded
5.Peri-entübasyon vazopressörlerHSE uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörleri veya IV sıvılarının uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı arasında bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt yok.Insufficient evidenceNot applicable
6.İndüksiyon ajan kullanımıEntübasyon için NMBA kullanıldığında sedatif-hipnotik indüksiyon ajanının kullanılmasını öneririz.Best practice statementUngraded
7.İndüksiyon ajan seçimiEtomidat ve HSE için uygulanan diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite, hipotansiyon insidansı veya peri-entübasyon döneminde ve hastaneden taburculuk sırasında vazopressör kullanımı açısından bir fark olmadığını düşünüyoruz.ConditionalModerate
8.Etomidat ve kortikosteroid kullanımıHSE’yi takiben etomidat kaynaklı adrenal baskılamayı ortadan kaldırmak amacıyla etomidat ile kortikosteroid uygulanmasını önermiyoruz.ConditionalLow
9.NMBA kullanımıEntübasyon için sedatif hipnotik indüksiyon ajanı kullanıldığında NMBA uygulanmasını öneririz.StrongLow
10.NMBA seçimiSüksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon olmadığında HSE için rokuronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneririz.ConditionalLow

Kaynaklar:

1.Acquisto NM et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1411-1430.

0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelHavayolu Haber ve Duyuru

CERRAHİ HAVA YOLU YÖNETİMİ

by KADİR YENAL
written by KADİR YENAL

    Cerrahi hava yolu ile ilgili yazımıza başlamadan önce sizlerle 3 gün içerisinde 106 Acil tıp asistanına ulaşarak yapmış olduğumuz anket çalışmasını paylaşmak istiyorum. Gelin hep birlikte cerrahi hava yolu neden önemli ve bu konuda kendimizi yeterli hissediyor muyuz, bir bakalım..

Soru 1: Cerrahi hava yolu tekniklerine hakim misiniz?

Soru 2: Daha önce zor hava yolu yönetiminde cerrahi hava yoluna başvurduğunuz oldu mu?

Soru 3: Cerrahi krikotiroidotimi için gerekli hazırlık ve anatomik lokalizasyonları biliyor musunuz?

Soru 4: Cerrahi hava yolu eğitimi almak ister miydiniz?


          Havayolu yönetimi, acil servislerde kritik hastaların bakımında resüsitasyonun temelidir. İleri havayolu yönetiminde öncelikle endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Zor havayolu durumlarında endotrakeal entübasyon başarısız olmaktadır. Bu durumlarda farklı havayolu yöntemleri (supraglottik cihazlar, fiberoptik cihazlar ve cerrahi havayolu gibi) tercih edilmektedir.

        Cerrahi havayolu acil servis, hastane dışı, yoğun bakım ve ameliyathanelerde solutulamayan ve entübe edilemeyen hastalarda son seçenek hayat kurtarıcı işlemdir. National Emergency Airway Registry (NEAR) cerrahi hava yolunun en büyük endikasyonu olarak daha az invaziv yöntemlerin başarısız oluşunu belirtmiştir. Cerrahi hava yolu; can’t intubate, can’t oxygenate (CICO) olarak tanımladığımız senaryolarda kurtarıcı olarak devreye girer. Nadiren tercih edilir. Literatürde acil servislerde kullanım sıklığı %0,1 ila %0,5 olarak bildirilmiştir. Video laringoskop ve diğer yardımcı hava yolu yöntemleri ile bu oran son yıllarda düşmektedir.

       Cerrahi hava yolu, hastanın akciğerleri ile dışarı arasında kesin bağlantı sağlamak amacıyla cerrahi aletler yardımıyla ön boyun bölgesi prosedürü uygulamalara (front of neck airway) krikotiroid membran veya trakeya doğru açılan invaziv yoldur. Cerrahi krikotirotomi, iğne krikotirotomi, perkütan krikotirotomi, cerrahi trakeotomi ve perkütan trakeotomi gibi farklı tekniklerden birini kullanarak cerrahi havayolu açılmaktadır.

      ATLS ve Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin ortak görüşü de acil serviste cerrahi hava yolu tercih edilecekse krikotirotominin, trakeotomiye üstün olduğunu savunmaktadır. Ayrıca hem uygulama kolaylığı ve güvenliği hem de işleme bağlı kanama riski ve işlem süresi göz önüne alındığında  krikotirotominin zor hava yolunda yapan hekimin tecrübesine göre seçilmiş hastalarda ilk sırada olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu noktada krikotirotominin hangi teknikle yapıldığı da önem kazanmaktadır. Geleneksel krikotirotomi ve skalpel buji yöntemi bu aşamada en çok tercih edilen yöntemlerdir. Difficult Airway Society (DAS) de acil servis koşullarında krikotirotomi açılırken skalpel krikotirotomi tekniğini önermekte ve mevcut yöntemler arasında en hızlı ve güvenlisi olduğunu vurgulamaktadır. Yine de bu işlemler yapılırken ve seçim aşamasında hekimin tecrübesinin ve hasta karakteristiğinin göz önünde bulundurulması gerektiği unutulmamalıdır.

       Acil cerrahi hava yolu, tüm modern hava yolu algoritmalarının son adımıdır ve ileri düzey acil hava yolu yönetimi sağlayan tüm personelin bu prosedürü hızlı bir şekilde gerçekleştirebilmesi hayati önem taşır. Birçok nedenle, cerrahi hava yolunun en zorlu kısmı, prosedürün ayrıntılarını başarıyla tamamlamaktan ziyade, bunu yapma kararını vermektir. Ancak, klinisyenin bilmesi gereken şey, uygun şekilde uygulanan cerrahi hava yolunun hastalarını hayatta tutan tek müdahale olabileceğidir.

Evet gelelim Krikotirotomi öncesi sormamız gereken sorulara…

  • Krikotirotomi hava yolu obstrüksiyonunu etkin bir şekilde geçebilecek mi?
  • Hangi krikotirotomi tekniği uygulanacak?
  • Ön boyun bölgesi prosedürü için hasta ve anatomisi uygun mu, bu yöntem işlemi zor ve uzun bir hale getirecek mi ? 

  Sizlere öncelikle bir Acil hekimi olarak zor ve başarısız hava yolunda krikotirotominin uygulanışı anatomik lokalizasyonlar, endikasyon ve kontrendikasyonlarından bahsedeceğim. Krikotirotomiye karar verirken acil hekimlerinin zor krikotirotomiye yol açan durumları bilmesinde fayda vardır. Bunun için SMART olarak kısalttığımız mnemonic kullanılır;

  • Surgery (Cerrahi)
  • Mass (Kitle)
  • Access/anatomy (Erişim/Anatomi)
  • Radiation (Radyasyon öyküsü)
  • Trauma (Boyun travması varlığı)

Endikasyonları: Oksijenize ve ventile edilemeyen hastalar

Kontrendikasyonlar:

  • Cerrahi sonrası komplikasyonların daha sık görüldüğü çocuk hastalar (8-10 yaş altı).
  • Larengeal yerleşimli tümör/kitle
  • Düzeltilemeyen koagülapati/ trombositopeni varlığı
  • İşlemi yapanın deneyimi
  • Geçirilmiş boyun cerrahisi veya sternotomi öyküsü

Skalpel Buji Krikotirotomi Tekniği

  1. Hasta, boynu ekstansiyonda olacak şekilde sırtüstü yatar.
  2. Laringeal handshake yöntemi ile krikotiroid membran tespit edilir.

Larengeal handshake;

a) İşaret parmağı ve başparmak larenksin üst kısmını kavrar ve onu bir yandan diğer yana yuvarlar.

b) Parmaklar ve başparmak tiroid laminaları üzerinde aşağı doğru kayar.

c) Orta parmak ve başparmak krikoid kıkırdak üzerinde durur, işaret parmağı krikotiroid membranı palpe eder.

  • Krikotiroid membrana transvers gelecek şekilde bir insizyon açılır.
  • Bistüri veya skalpel 90 derece çevrilerek kesi alanı kaudal olarak genişletilir.
  • Buji trakeaya doğru kaudal olarak genişletilen boşluktan ilerletilir.
  • Buji üzerinden 6 numaralı kaflı tüp gönderilir. Kaf şişirilir ve tüp yeri kapnograf ile doğrulandıktan sonra sabitlenir.

      İşlemin literatürde bahsedilen en sık komplikasyonları kanama ve yanlış yere yerleştirme şeklindedir. Dikey cilt kesisinden kaynaklı ortaya çıkabilecek kanama riskine işlem öncesi hasta ve hava yolu değerlendirilerek dikkat edilmelidir. Aspiratör ve hemostaz sağlayıcı klemp veya bantların hazırda tutulmasında fayda vardır. İşlem sonrası yerleştirmeyi doğrulamak için akciğer grafisi çekilebilir. Yatak başı ultrason ile tüp yeri doğrulanabilir. Krikotirotomi genellikle, geleneksel olarak ilk acil krikotirotomiden sonraki 72 saat içinde yapılan daha kalıcı bir trakeostomiye giden bir köprü olarak görülür.

Kaynaklar:

1) DeVore EK, Redmann A, Howell R, Khosla S. Best practices for emergency surgical airway: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Nov 19;4(6):602-608.

2) ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1333–1366.

3) McGill J, Clinton JE, Ruiz E. Cricothyrotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982;11(7):361–364.

4) https://www.msdmanuals.com/professional. Son Erişim tarihi:05.01.2024

5) Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81

6) Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C,Bhagrath R, Patel A et al. Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for managemnet of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015 Dec;115(6):827-48. 

7) Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.

0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Havayolu Haber ve Duyuru

Morbid Obez Hastanın Havayolu Yönetimi

by EMEL ALTINTAŞ
written by EMEL ALTINTAŞ

Dünya Sağlık Örgütü obeziteyi vücut kitle indeksine (VKİ) göre sınıflamaktadır.

  • VKİ’nin 30 kg/m²’den yüksek olduğu durumlarda Sınıf 1 obezite,
  • 35 ile 39.9 kg/m² arasında olduğu durumlarda Sınıf 2 obezite,
  • VKİ’nin ≥ 40 kg/m² olduğu durumlarda ise Sınıf 3 (morbid) obezite olarak tanımlanmaktadır.
  • VKİ’nin ≥ 50 kg/m² olduğu durumlar süpermorbid,
  • VKİ’nin ≥ 70 kg/m² olduğu durumlar ise ultraobezite olarak tanımlanmaktadır.

Morbid obez hastaların hava yolu yönetimi sonrasında obez olmayan hastalara göre ölüm, beyin hasarı, acil cerrahi hava yolu gereksinimi, beklenmeyen veya uzun süreli yoğun bakım yatışı gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşma riski 4 kat daha fazladır. Bu nedenle obez hastaların hava yolu yönetiminde dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır.

Morbid obez hastalar hem fizyolojik hem de anatomik değişikliklere uğrarlar ve bu değişiklikler hava yolunu yönetmeyi zorlaştırabilir. Göğüs, boyun, göğüs duvarı, karın, ağız ve farinks içinde aşırı yağ dokuları bulunur. Zayıf hastalara göre, bu fazladan doku hava yoluna erişimi (entübasyon ve trakeostomi) ve üst hava yolunun açıklığını korumayı daha zor hale getirir. Obez hastalar aynı zamanda hava yolu yönetiminde fizyolojik zorluklar da ortaya koyabilir. Obezitenin hava yolu yönetimine etkileri şunlardır:

a) Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle hızlı desaturasyon:

Obez hastalar genellikle temel hipoksemiye sahiptir ve bu genellikle ventilasyon-perfüzyon uyuşmazlığından kaynaklanır. FRC’deki düşüş, “ağırlık yüklenmesi” ve diyaframın sabitlenmesi ile ilişkilendirilmiştir. FRC’deki azalmalar, seri entübasyonun preoksijenasyon aşamasında kullanılan potansiyel oksijen rezervini sınırlar. Birey sırt üstü pozisyon aldığında, FRC daha da azalır, bu da V/Q uyuşmazlığının ve arteriyel hipokseminin kötüleşmesine yol açar. Obez hastalarda fazla vücut kütlesinin metabolik aktivitesi nedeniyle oksijen tüketimi ve karbon dioksit üretimi artmıştır. Ayrıca, solunum yapma işi, göğüs duvarı uyumunun azalması ve hava yolu direncinin artması nedeniyle ventilasyon kapasitesini sınırlar.

b) Zor BMV:

Artmış göğüs duvarı ağırlığı, yüz çevresinde genişleme ve fazla boğaz dokusu, obezitenin zor BMV için bağımsız bir risk faktörü olmasına neden olur. Ayrıca, obez hastaların genellikle dil, tonsiller ve ariepiglottik katlarda yağ dokusunun birikmesi nedeniyle daha küçük bir faringeal alanı bulunur.

c) Zor entübasyon ve krikotirotomi:

Zor entübasyon, artmış boyun çevresi ve yüksek Mallampati skorları ile ilişkilidir. Krikotirotomi, boyun çevresinin artması ve yağ dokusu nedeniyle zor olabilir ve genellikle daha derin ve uzun kesiler gerektirebilir. Ekstraglottik cihazlar, göğüs duvarının ve diyaframın yüksek direncini aşamayabilir.

Teknik:

Morbid obez hastalar hava yolundaki zorluklar açısından farklılık gösterirler. Entübasyonu öngörmek ve uygun bir şekilde planlamak temel öneme sahiptir. İşlemden önce uygun sedyeler ve tansiyon manşonları ayarlanmalı ve hasta pozisyonlandırmasına yardımcı olacak ek personel bulundurulmalıdır.

Obez hastalarda uygun pozisyon, yeterli preoksijenasyon ve laringoskopi ile trakeal entübasyon için en iyi denemeyi yapmak açısından hayati öneme sahiptir. İdeal olarak, preoksijenasyon sırasında hasta dik ya da rampa pozisyonunda olmalıdır. Eğer sırt üstü pozisyonda iken hızlı desaturasyon olasıysa, laringoskopi, hasta yarı dik bir pozisyonda yapılmalıdır. Hasta dik oturamıyorsa, uygun pozisyonlandırma için bir yastık kullanılarak, sırtın orta noktasından omuzlara ve başa kadar desteklenmesi gerekebilir. Doğru pozisyonu doğrulamak için hasta yan tarafından görülmeli ve dış kulak yolundan sternum çıkıntısına kadar hayali bir yatay çizgi çizilebilmelidir. Bu pozisyon, preoksijenasyonu kolaylaştırır ve apne sırasında desaturasyona kadar geçen süreyi uzatır.

Obez hastalarda etkili preoksijenasyon, diğer hastalara kıyasla çok daha hızlı desature oldukları için son derece önemlidir. Güvenli apne süresini uzatmak için nazal kanül ile 15 L/dk oksijen kullanılmalıdır. Genel olarak; 3 dakika süreyle tidal hacim solunumu veya %100 FIO2‘li sekiz vital kapasite solunumu önerilir, ancak bu teknikler obez hastalarda yetersiz kalabilir ve non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon kullanılması gerekebilir. Preoksijenasyon sırt üstü pozisyonda zorlayıcıdır ve obez hastalar dik ya da ters Trendelenburg pozisyonunda olmalıdır. Hastanın ters Trendelenburg veya yarı dik pozisyona alınması, yukarı doğru baskıyı azaltır ve göğüs duvarı dokularının ağırlık yüklenmesi etkisini azaltabilir.

Obez hastalarda BMV genellikle iki kişi tarafından, jaw thrust manevrası ile gerçekleştirilir. Maskeyi yüze bastırmak yerine mandibulayı maskenin içine doğru çekmek ve tenar kavrama yapmak gerekir. Obez hastalarda V-E tekniğinde iki kişi, iki el ile tenar kavrama yapılması diğer tekniklere göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, sürekli pozitif hava yolu basıncı (5-15 cm H2O) sağlanabilir. Bu, farenks ve daha distal hava yollarını açmaya yardımcı olabilir ve BMV’nin etkinliğini artırabilir.

Özellikle aşırı obez veya zor laringoskopi öngörülen obez hastalarda, uyanık flexibl endoskopi veya video laringoskopi tercih edilmelidir. Direkt laringoskopi yapılırken, kısa saplı bir laringoskop, uzun saplı olana göre daha kolay yerleştirilebilir. Direk laringoskopi sırasında, glottisin suboptimal görünümüyle karşılaşılırsa, bougie kullanılmalıdır. Obez hastanın entübasyon veya maske ventilasyonunda zorluk yaşanması durumunda, supraglottik aletler kullanıma hazır olmalıdır.

Aşırı obez hastada çene, doğrudan göğüs duvarıyla temas halinde olabileceği için, krikotirotomi için anatomik referans noktalarının belirlenmesi ve erişimi zor olabilir. Bu durumda, yatak başı ultrason kullanılabilir. Diğer hastalarda olduğu gibi, bougie destekli krikotirotomi tercih edilen tekniktir. Artan boyun çapı nedeniyle birçok trakeostomi tüpü, aşırı obez hastada yeterince uzun olmayabilir, bu nedenle 6.0 endotrakeal tüp kullanılmalıdır.

Obezite, ilaçların farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerini etkiler; emilim, etki başlangıcı, dağılım hacmi, protein bağlanması, metabolizma ve atılımı dahil. Genel olarak, ajanın lipofilikliği doz gereksinimini belirleyebilir. Obez hastalar için bazı ilaçlar LBW (Zayıf Vücut Ağırlığı) bazında dozlanırken, bazıları TBW (Toplam Vücut Ağırlığı) bazında dozlanır. LBW’yi hesaplamak için gerekli olan IBW (İdeal Vücut Ağırlığı), hastanın boyuna ve cinsiyetine dayalı olarak tahmin edilmeli veya tablo/nomogramda aranmalıdır. TBW, hastadan öğrenilebilir veya yatak terazisi kullanılarak elde edilebilir.

LBW’nin formülü ise; LBW = IBW + [(TBW – IBW) * 30/100]’dür.

Süksinilkolin, rokuronyum ve vekuronyum gibi nöromusküler blokerler TBW bazında dozlanırken, propofol, etomidat ve ketamin LBW bazında dozlanır. TBW bazından düşük bir rokuronyum dozu, laringoskopi sırasında yetersiz ağız açılmasına neden olabileceği için TBW bazında dozu önerilmektedir. Ancak, indüksiyon ajanları aşırı doz verilirse, kardiyovasküler depresyona neden olabileceği için indüksiyon ajanlarının LBW dayalı olarak dozlanması önerilmektedir.

Obez hastaların anatomisi ve fizyolojisindeki değişiklikler, ventilatör yönetimi için önemlidir. İlk tidal hacim, ideal vücut ağırlığına dayalı olarak hesaplanmalı ve daha sonra hava yolu basınçlarına göre ayarlanmalıdır. Genellikle başlangıçta atelektaziyi önlemek için en az 5 ila 10 cm H2O PEEP kullanılması önerilir. Süpermorbid obezitede, göğüs duvarından meme ağırlığını ve karın yağını uzaklaştırmak için yarı dik pozisyonda ventilasyon gerekebilir.

Kaynaklar:

  1. Sharma S, Arora L. Anesthesia for the Morbidly Obese Patient. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):197-212.
  2. Moon TS, Fox PE, Somasundaram A, Minhajuddin A, Gonzales MX, Pak TJ, Ogunnaike B. The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation. J Anesth. 2019 Feb;33(1):96-102.
  3. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.
  4. Lentz S, Grossman A, Koyfman A, Long B. High-Risk Airway Management in the Emergency Department: Diseases and Approaches, Part II. J Emerg Med. 2020 Oct;59(4):573-585.
  5. Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. Eur J Anaesthesiol. 2010 Nov;27(11):923-7
  6. Hodgson E. Airway management of the morbidly obese patient. J Perioper Pract. 2016 Sep;26(9):196-200
0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Genel

Acil Hava Yolu Yönetimi Sırasında İnsan Faktörleri

by Sefer ÖZGÜR
written by Sefer ÖZGÜR

Yazarlar: Sefer ÖZGÜR / Mustafa Can GÜZELCE

Acil Hava Yolu Yönetimi Sırasında İnsan Faktörleri

      Acil serviste herhangi bir zamanda, eşsiz drama potansiyeli her zaman vardır. Hava yolunu yönetirken bireysel zorluklar öngörülemez görünebilir, ekip tartışmacı, ortam tehlikeli ve kültürel etkiler zorlayıcı olabilir. Acil tıp uzmanı, tehlikeli bir şekilde hasta müdahalesi yaparken, eşzamanlı olarak takımın hazırlıklı olmasını sağlamak, çoklu görev yapmak ve duygu dolu bir ortama mücadele etmekle görevlidir. Bu, acil hava yolunu yönetme ile ilgili insan faktörlerini kapsar. İnsan faktörleri, kriz kaynak yönetimi adı verilen genel bir terim kullanılarak ele alınabilir ve altı bölüme ayrılabilir: durumsal farkındalık, karar verme, iletişim, ekip çalışması, liderlik ve izleyicilik ve kaynak kullanımı [1].  

1) Durumsal farkındalık: Hava yolu yönetiminde, durum farkındalığı, hastanın klinik durumunu tanıma, hava yolunun zorluğunu değerlendirme ve olası komplikasyonları önceden tahmin etme sürecini içermektedir [2].  Basitçe ifade etmek gerekirse; durumsal farkındalık ipuçlarını tanıma (örneğin, hasta takipneik, hiperkapnik, bilincini kaybediyor); bu ipuçlarını bir araya getirme (örneğin, hasta solunum sıkıntısı yaşıyor); ve bu durumun nereye gittiğini tahmin etmedir (örneğin, hasta entübe edilmezse durumunun kötüleşebileceği anlamaktır) [1].  Zamanında ve uygun kararlar almak adına durum farkındalığı, uygun hava yolu cihazını seçme veya destek çağrısı yapma gibi kritik bir öneme sahiptir. Ancak, yorgunluk, dikkat dağınıklığı ve bilişsel yük gibi faktörler, durum farkındalığını tehlikeye atabilir [3]. İleri hava yolu sağlayıcısı, durum farkındalığını sürdürmeye dikkat etmeli ve kendi sınırlarının farkında olmalıdır.

2) Karar verme: Acil hava yolunun yönetiminde insan faktörlerinin önemli bir yönü bilişsel yanılsamaların rolüdür. Bilişsel yanılsamalar, bir kişinin karar verme sürecinde hatalara neden olabilen kısa düşünce yollarını ifade eder. Mesela, sağlayıcılar, belirli bir teşhis veya tedavi planına çok odaklanarak başka seçenekleri göz ardı edebilirler. Aynı zamanda, sağlayıcılar, önceki düşüncelerini doğrulayan bilgileri arama eğiliminde olabilir ve bu nedenle farklı bilgileri görmezden gelebilirler. Bu yanılsamalar özellikle yüksek stresli durumlarda, sağlayıcıların dikkatli analiz yerine sezgisel düşünceye güvenmesi durumunda riskli olabilir. Bilişsel yanılsamaların etkilerini azaltmak için sağlayıcılar, kendi hatalarının farkında olmalı ve farklı bakış açılarına ve bilgi kaynaklarına başvurmalıdır [3].

3) İletişim: İletişim, acil hava yolu yönetiminde başka bir kritik faktördür. Etkili iletişim, bakımı koordine etmek, bilgi paylaşmak ve herkesin koopere olduğundan emin olmak için temeldir. İletişim sorunları, hatalara, gecikmelere ve yanlış anlamalara neden olabilir ki bu da hasta güvenliği için ciddi sonuçlar doğurabilir [4]. Etkili iletişimi teşvik etmek adına hava yolu sağlayıcısı, açık ve anlaşılır bir dil kullanmalı, kritik bilgileri tekrarlamalıdır. İletişim aynı zamanda yüksek stresli durumlarda bile saygılı olmalı ve yargılayıcı olmamalıdır [5].

4) Takım çalışması: Başarılı acil hava yolu yönetimi için takım çalışması hayati bir öneme sahiptir. Hava yolu yönetimi genellikle doktorlar, hemşireler, solunum terapistleri ve paramedikler gibi birden fazla sağlayıcıyı içerir. Her takım üyesi, hasta için benzersiz beceriler ve bakış açıları sunar ve etkili takım çalışması, herkesin ortak bir hedefe doğru iş birliği yapmasını gerektirir. Takım çalışması, açık roller ve sorumluluklar, karşılıklı saygı ve açık iletişim içermelidir [6]. Takım üyeleri birbirlerinin güçlü ve zayıf yönlerinin farkında olmalı ve geribildirim sağlamaya ve almaya istekli olmalıdır. Etkili takım çalışması, hasta sonuçlarını iyileştirebilir ve hataların ve olumsuz olayların riskini azaltabilir [7]. Havayolu takımının kooperasyonunu arttırmak ve ekip üyelerinin birbirini daha yakından tanıması adına düzenli olarak havayolu yönetim simülasyonları yapılabilir.

5) Liderlik ve izleyicilik: Liderlik, özellikle kimin ne yapabileceği belirsiz olduğunda veya üyelerin farklı önceliklere ve kişiliklere sahip olduğu durumlarda önemlidir. Hava yolunu yönetirken etkili bir lider, ne zaman doğrudan müdahale etmesi gerektiğini ve ne zaman geri çekilip görevlendirme yapması gerektiğini bilir. Liderler, aynı anda takımın güvenini kazanmalı, kabul edilebilir bir ortak zihinsel model sunmalı, bilgi akışını merkezileştirmeli, görevleri koordine etmeli ve duyguları kontrol etmelidir. Dolayısıyla liderlik, sadece daha fazla entübasyon deneyimi değil, aynı zamanda olgunluk ve içgörü gerektirir. Sağlık hizmetleri, becerikli izleyiciler olmadan işlev gösteremez. Açıkça, izleme, gelişmiş ve etkileyici bir beceridir. İzleyiciler, kendilerini yönetebilir ve duygusal zeka kullanarak herhangi bir anda ne yapabileceklerini ve ne katkıda bulunmaları gerektiğini anlayabilirler [1].  

6) Kaynak kullanımı: Acil hava yolunun yönetiminde bir diğer önemli faktör de kontrol listelerinin kullanımıdır. Kontrol listeleri, sağlayıcıların karmaşık bir prosedürde gerekli tüm adımları tamamladığından emin olmalarına yardımcı olabilen basit araçlardır. Kontrol listeleri, bakımı standartlaştırmaya, hataları azaltmaya ve takım üyeleri arasındaki iletişimi geliştirmeye yardımcı olabilir. Ancak, kontrol listeleri etkili olması için dikkatlice tasarlanmalı ve uygulanmalıdır. Kullanımı kolay ve hava yolunun özel bağlamına uygun olmalıdır. Ayrıca, hava yolu sağlayıcı kontrol listelerinin kullanımında eğitilmeli ve etkinlikleri konusunda geri bildirim vermeye teşvik edilmelidir [2].

     Acil hava yolunun yönetiminde insan faktörlerini geliştirmek için başka bir önemli araç ise simülasyon eğitimidir. Simülasyon eğitimi, sağlayıcıları güvenli ve kontrollü bir ortamda gerçekçi senaryolarla eğitmeyi içerir [4]. Simülasyon eğitimi, sağlayıcıların durumsal farkındalık, iletişim ve takım çalışması gibi teknik ve teknik olmayan becerilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir. Ayrıca, simülasyon eğitimi, iyileştirme alanlarını belirlemede ve sürekli öğrenme ve gelişme kültürünü teşvik etmede yardımcı olabilir. Ancak, simülasyon eğitimi etkili olması için dikkatlice tasarlanmalı ve uygulanmalıdır. Gerçekçi senaryolara dayanmalı ve geri bildirim ve değerlendirme imkanları sunmalıdır [8].

Bireysel faktörler: 

  1. Stres ve diğer olumsuz fizyolojik olaylar: Stres, acil hava yolu yönetiminde kaçınılmaz bir parçadır. Hava yolu sağlayıcıları, baskı altında performans gösterme, hızlı kararlar alma ve duygularını yönetme becerisine sahip olmalıdır. Ancak, stres aynı zamanda performansı olumsuz etkileyebilir ve hatalara ve tükenmişliğe yol açabilir [3]. Düşük stres tolere edilebilir ve muhtemelen tercih edilirken, aşırı stres kısa vadeli performansı ve uzun vadeli sağlığı olumsuz etkiler. Baskı uygulandığında, performans üç ana durumla gerçekleşir: Yetersiz stres, optimal stres ve aşırı stres Aşırı stresle birlikte insanlar önemli ipuçlarını kaçırabileceğimiz anlamına gelir. Ezberlenmiş eylemler veya geçmişten gelenler, kolay erişilebilir ve tanıdık oldukları için baskın hale gelir. Örneğin; plan B’ye geçmenin zamanı çoktan geçmiş olmasına rağmen defalarca larinkgoskopi deneyebilir [1].  

        Diğer olumsuz fizyolojik durumlar hakkında, “I’M SAFE” akronimi kişisel düşünmeyi teşvik eder. Bu akronim, hastalık, ilaçlar, stres, alkol, yorgunluk ve duyguların etkilerini vurgular (illness, medicine, stress, alcohol, fatique, emotions) [1].  

  • Bilişsel Hazırlık: Anatomik veya fizyolojik olarak hava yollarının ne zaman zor olacağını her zaman kontrol edemeyiz, ancak durumsal zorluğunu etkileyebiliriz [1].   Stresle başa çıkmak için hava yolu sağlayıcıları derin nefes alma, farkındalık ve olumlu öz konuşma gibi stres azaltma tekniklerini kullanmalıdır. Ayrıca, duygusal tepkilerinin farkında olmalı ve gerektiğinde destek aramalıdırlar. Kuruluşlar aynı zamanda hava yolu sağlayıcılarına geri bildirim oturumları, danışmanlık hizmetleri ve ‘iyi olma’ programları gibi kaynaklar sağlayarak destek olabilir [3, 7]. 
  • Bilişsel Yanlılık: Bilinçaltındaki önceki deneyimler, hem başarılar hem de başarısızlıklar, inançları ve eylemleri etkiler. Aşırı stres altındayken, önceki yaptıklarımıza fazla güveniriz. Bu durum, karmaşık sorunlara aşırı basit çözümler sunarsa tehlikelidir [1].  

Takım faktörleri:

Acil durumlarda resüsitasyonun başlamasından önce geçen zamanın boşa harcanmaması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu süreçte Zero Point Survey (ZPS) adı verilen ve bilişsel hazırlığı artırmayı amaçlayan bir ön bilgilendirme (prebriefing) yapılması gerektiğini belirtmektedir [1].  

Zero point survey 
S (Self)Fiziksel  hazırlık: I’M SAFE kontrol listesini içerir.Zihinsel hazırlık: nefes almak, konuşmak, görmek, odaklanmak
T (Team)Liderin tanımlanmasıRollerin tanımlanmasıBilgilendirme
E(Environment)Tehlike, ışık, ses, kalabalık kontrolü
P(Patient)ABCDE
U(Updates)Hasta durumuyla ilgili zihinsel modeller paylaşmak
P (Priorites)Takım hedeflerini ve rotasını belirlemek

   “Plan yapmamak, başarısız olmayı planlamak gibidir” şeklinde bir iddia bulunulmuştur. Bir ön bilgilendirme mükemmel bir zaman sağlar.  Ön bilgilendirme ayrıca sadece ileri hava yolu sağlayıcısını değil, takımın da planı ve sonucu sahiplenmesine izin verir. Eğer kaos ortaya çıkarsa, önceden kabul edilmiş bir geriye dönüş planınız olur. Bu süreçlerin amacı, acil durumlar için bilişsel hazırlığı artırmak ve ekip çalışmasını optimize etmektir [1].  Düzenli aralıklarla yapılan solunum yönetimi simülasyonları da bu süreci destekleyecektir. 

     Sonuç olarak, insan faktörleri, acil hava yolu yönetiminde kritik bir rol oynamaktadır. Durum farkındalığı, iletişim, takım çalışması ve stres yönetimi, hasta güvenliğini sağlamak ve optimal sonuçlara ulaşmak için hepsi önemlidir. Acil hava yolu sağlayıcıları, bu faktörlerin farkında olmalı ve her alanda etkili performansı teşvik etmek adına çalışmalıdır. Böylece, en zorlu durumlarda bile hastalara yüksek kaliteli bakım sağlayabilirler.

Kaynaklar:

  1. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.
  2. Hicks C, Petrosoniak A. The human factor: optimizing trauma team performance in dynamic clinical environments. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):1-17.
  3.  Nickson C. Human factors [Internet]. 2019. Accessed November 21, 2023 https://litfl.com/human-factors/
  4.  Hearns S. Peak Performance Under Pressure: Lessons From a Helicopter Rescue Doctor. 1st ed. Anesthesia & Analgesia. Class Professional Publishing; 2019
  5. Gillman LM, Widder S, Blaivas MKD. Trauma team dynamics. 2016;21-26.
  6.  Leung C, Lucas A, Brindley P, et al. Followership: a review of the literature in healthcare and beyond. J Crit Care [Internet]. 2018;46:99-104.
  7. Cohen TN, Cabrera JS, Litzinger TL, et al. Proactive safety management in trauma care: applying the human factors analysis and classification system. J Healthc Qual. 2018;40(2):89-96.
  8. Duffy CC, Bass GA, Yi W, Rouhi A, Kaplan LJ, O’Sullivan E. Teaching Airway Management Using Virtual Reality: A Scoping Review. Anesth Analg. 2023 Jul 19. doi: 10.1213/ANE.0000000000006611. Epub ahead of print. PMID: 37467164.
0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Genel

Fizyolojik Zor Hava Yolu

by EMEL ALTINTAŞ
written by EMEL ALTINTAŞ

Yazar

      Entübasyonla ilişkili komplikasyonların sıklıkla; anatomik zorluklar, uzun süren entübasyon denemeleri ve etkili solunumun sağlanmaması sonucu olduğu düşünülüyordu. Son yıllarda videolaringoskopi, ikinci nesil supraglottik hava yolu cihazları ve disposable flexibl endoskopların artmasına rağmen, acil hava yolu yönetimi sırasında yüksek desatürasyon, hipotansiyon ve kardiyak arrest oranları bulunmaktaydı. Anatomik zorlukların varlığına veya yokluğuna rağmen, entübasyon sırasında  yaşanan kardiyopulmoner dekompansasyondan  dolayı entübasyon ilişkili komplikasyonların arttığı belirtilmiş olup, bu durum fizyolojik zor hava yolu olarak tanımlanmıştır.

Fizyolojik Zor Hava Yolu Tahmini  

Fizyolojik zor hava yolu için sayısız neden vardır ve CRASH mnemoniği ile özetlenmiştir.

1.Artmış oksijen tüketimi: Pediatrik hastalar, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), deliryum, tirotoksikoz ve gebelik gibi diğer yüksek talep durumları oksijen tüketimini artırır.

2.Sağ Ventrikül Disfonksiyonu/Yetmezliği: Sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu veya yetmezliği olan hastalar entübasyon sırasında çok yüksek dekompansasyon riski altındadır.

3.Asidoz: Şiddetli metabolik asidoz, entübasyon sırasında kompensatuar ventilasyonun kesilmesi veya entübasyondan sonra karşılanmamış alveoler ventilasyon gereksinimi ile riski artırır. Birçok hasta entübasyon sırasında PaCO2’lerini artırabilir ve  ciddi bir metabolik asidozu kompanse etmeye çalışırlar fakat kısa süre içinde dekompanzasyonları derinleşir. Derin asidozun kalp üzerinde negatif inotropik etkileri olabilir, şok durumlarını kötüleştirir ve malign ventriküler aritmileri tetikler.

4.Saturasyon: ARDS gibi hastalıkları olan kritik hastalarda, yeterli bir güvenli apne süresi sağlamak için preoksijenasyon yeteneğinde sınırlamalar vardır. Preoksijenasyon, güvenli bir apne aralığı için gereken üç bileşeni ele almalıdır:

  1. Denitrojenasyon
  2. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) iyileştirilmesi
  3. Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunun azaltılması.

End-tidal oksijenin (ETO2) izlenmesi, en iyi sıkı oturan bir maske ve %100 flush-flow oksijen veya yüksek akışlı nazal oksijen ile optimal denitrojenasyonun sağlanmasına yardımcı olabilir. Güvenli apnenin sınırlı olduğu veya mümkün olmadığı hastalarda, hızlı desatürasyon potansiyeline uyum sağlamak için strateji değiştirilmelidir.

5. Hipotansiyon/hacim: Kritik hastalar, birçok faktörden dolayı entübasyon sırasında hipotansiyon açısından önemli risk altındadır. Volüm kaybı, vazopleji ve kardiyomiyopati nispeten kolay bir şekilde tanımlanır ve entübasyondan önce bunları ele almak için adımlar atılabilir. İndüksiyon ajanlarına ve pozitif basınca verilen yanıtı tahmin etmek daha zordur ve bunlardan herhangi biri ile birleştiğinde, dekompanse bir duruma neden olma riskini artırır. Yüksek bir şok indeksi (SI), yüksek risk altındaki hastaları tahmin etmeye yardımcı olur, ancak düşük bir SI mutlaka dışlamamaktadır.

Fizyolojik Zor Hava Yolunun Yönetimi

A.Oksijenasyon

  1. Fonksiyonel residual kapasite: Alveollere herhangi bir kompresyonun uygulandığı durumlarda fonksiyonel residual kapasite azalır. Örn: Torasik ve abdominal yağlanma, asit, 3. Trimester gebelik, pnömoni, plevral efüzyon, ARDS

2.Denitrojenasyon: Hasta kapalı bir devrede ve %100 FIO2’de (normal bir solunum hızı ve tidal hacim varsayılarak) nefes alıyorsa, 3 dakikalık tidal solunum veya sekiz vital kapasite nefesi ile gerçekleşlebilir.

3.V/Q mismatch: İnterstisyel hastalık kötüleşinde; alveolar-arterial gradient artar  ve V/Q uyumsuzluğu meyadana gelir. Bu, maksimal alveoler oksijenasyona hala ulaşılabilmesine rağmen, hemoglobini yeniden doyurmak için alveoler-capiller  arayüzde daha az oksijen bulunduğu anlamına gelir.

Oksijenasyon strateji adımları:

     Acil bir entübasyon sırasında, güvenli apne RSI sırasında hasta güvenliği için çok önemli olduğundan, preoksijenasyon en önemli ön indüksiyon adımıdır. Denitrojenasyon, ETO2 ölçülerek kolayca ölçülebilse de, hastanın toplam oksijen rezervini (FRC) ölçmek zordur.

 1.Uygulamada, preoksijenasyon kolaylığına göre hastaları üç kategoriden birine yerleştirmek yararlı olabilir. Hastayı dik veya ters Trendelenburg pozisyonuna çevirin ve standart nazal kanülü, geri solumayan bir maske ile birlikte uygulayın.

2. Satürasyon %94’ün altındaysa, o zaman önemli intrapulmoner şant vardır ve şant fraksiyonunu azaltmak ve SaO2’yi iyileştirmek için hasta HFNO’ya veya Bi-PAP’a geçmelidir. Bu hastalarda satürasyon düzelse bile toplam oksijen rezervi ve dolayısıyla güvenli apne süresi bilinmemektedir. HFNO veya Bi-PAP ile preoksijenizasyon sırasında geçici olarak stabilize edilirse ve bir arteriyel kan gazı elde edilirse, o zaman PaO2 :FIO2 oranı klinisyene kimin tehlikeli desatürasyon riskinin en yüksek olduğu konusunda bilgi verebilir. PaO2:FIO2 oranı <100, çok yüksek riskli bir durumu gösterir ve uyanık bir yaklaşım tercih edilir.

3. İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyona (NIPPV) veya HFNO’ya rağmen hasta <%94 kalırsa, RSI sırasında kritik hipoksemi meydana gelir ve sedatif ve nöromüsküler bloke edici ajanlar etki göstermeden önce bile belirgin olabilir. Benzer şekilde, bu hastalar en iyi uyanık teknik kullanılarak entübe edilir.

B. Hemodinami

Şok indeksi, ileri yaş, hipotansiyon, şok, solunum yetmezliği için hastanın entübe ediliyor olması; postintubasyon kardiyovasküler kollaps için yüksek riskli oluşturmaktadır.

Hemodinamik strateji adımları:

  1. Volüm kaybını yerine koyun:

Birçok hastada çeşitli nedenler ile kayıplar olabilmektedir. Sıvı yanıtı olan hastalara sıvı yüklemesi yapılmalıdır. Sıvının miktarı altta yatan patofizyoloji ve durumun ciddiyeti ile ilişkilidir. Amaç, dolaşımdaki stresli hacmi arttırmaktır. Stresli hacim, vasküler duvarlara karşı bir basınç uygulayan ve böylece kan basıncına, kalp debisine ve oksijen dağıtımına katkıda bulunan dolaşım hacmidir.Kalp debisinde veya kan basıncında artışa yol açmayan sıvı resüsitasyonu, yüksek kapasitanslı venöz sistemde depolanan gerilimsiz hacme katkıda bulunur.

2. Stressiz hacmi ve vazoplejiyi azaltın:

Kalp debisinin artmasına katkıda bulunmayan herhangi bir sıvı bolusu, gerilmemiş hacim olarak depolanan sıvıdır. Ek olarak, venodilatör indüksiyon ajanları gerilimli hacmi gerilimsiz hacme dönüştürür. Bu nedenle, sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen hastalarda, vazokonstriksiyonla, özellikle venokonstriksiyonla, gerilmemiş hacmi azaltmak için vazopresör infüzyonları başlatılmalıdır.

SI ≥0.8 olan hastalarda entübasyon sonrası hipotansiyon gelişme riski yüksektir. Bu hastalar miyokardiyal depresyon veya vazodilatasyon riski altındadır ve dekompansasyondan sonra kurtarma için bolus dozlu bir vazopresöre güvenmek yerine entübasyondan önce intravenöz sürekli vazopresörler başlanmalıdır.

3. Arttırılmış ventriküler performans:

Sıvı resüsitasyonu ve vazopresörlerden sonraki ilke, indüksiyon ve PPV ile dekompanse olacak herhangi bir sol ventrikül veya RV disfonksiyonu olup olmadığını belirlemektir.Norepinefrin gibi bir vazopresöre rağmen zayıf kalan ventriküler kontraktilite, dobutamin veya milrinon gibi bir inotrop ile güçlendirmeyi gerektirebilir. Bazı durumlarda (örneğin, kısıtlayıcı fizyoloji), sol ventrikül vazopresörlerden ziyade ardyük azaltma ve inotropik desteğe ihtiyaç duyabilir.

4. İndüksiyon ajanının etkisini azaltın:

 RSI için kullanılan tüm indüksiyon ajanlarının olumsuz hemodinamik sonuçları vardır. Bunların, ilk geçiş başarısı şansını en üst düzeye çıkarmak için hastanın entübasyon koşullarının optimize edilmesiyle dengelenmesi gerekir. RSI için gereken dozlarda propofol ve midazolam hem ön yükü hem de kan basıncını düşürerek venodilatasyona neden olur.Etomidat hemodinamik olarak nötr bir ilaç olarak kabul edilir, ancak son kanıtlar etomidat’ın hipotansiyona neden olabilen arteriyel esnekliği azalttığını göstermektedir. Ketamin dolaylı sempatomimetik etkilere sahiptir, ancak doğrudan bir miyokardiyal depresandır. Bir hasta sempatomimetik etkiye yanıt verirken, bir başkası ağırlıklı olarak miyokard depresyonu yaşayabilir.İndüksiyon maddesi seçimi, yukarıdaki 2. ve 3. adımlarda yapılan seçimleri etkileyecektir ve bunun tersi de geçerlidir. Kullanılan indüksiyon ajanından bağımsız olarak, hemodinamik instabilitesi olan hastalarda azaltılmış bir doz kullanılmalıdır.

5. Sağ ventrikülü koruyun:

RV yetmezliği olan hastalarda RV odaklı resüsitasyon ve entübasyon yapılmalıdır.“RV ölüm sarmalı”, RV sistolik fonksiyonunun azalmasını içerir ve bu da sol ventrikül dolumunu azaltan, kalp debisini azaltan ve hipotansiyonu kötüleştiren, daha sonra RV fonksiyonunu daha da azaltabilen RV basınç/hacim aşırı yüküne yol açar. Entübasyon genellikle herhangi bir atelektazi, ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, hipoksemi ve apne ile birlikte gelen hiperkapniden kaynaklanan pulmoner vasküler dirençteki artış nedeniyle RV’ü çıkmaza sokan son adımdır. Ek olarak, PPV’den kaynaklanan RV art yükündeki artış çok zararlı olabilir ve entübasyon sonrası hipotansiyona ve hatta kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. RV yetmezliği olan hastalar, RV ardyükünü azaltmak için nihayetinde pulmoner vazodilatörlere ihtiyaç duyabilir.

     Acil serviste anahtar adım, risk altındaki hastaları (örneğin, büyük bir pulmoner emboliye bağlı obstrüktif şok) tanımak ve ortalama arter basıncını artırmak, koroner perfüzyon basıncını ve RV kontraktilitesini sürdürmek için norepinefrin başlatmaktır.

C.Metabolik Asidoz

Hafif metabolik asidoz kardiyak debiyi bir şekilde artırabilse de, bunu miyokardın oksijen ihtiyacının artması ve ritim bozukluğu eğiliminin artması pahasına yapar. Şiddetli metabolik asidoz miyokardiyal depresyona neden olur. Metabolik asidoza yanıt olarak katekolamin salınımı arteriyokonstriksiyonla sonuçlanırken; tekrar taşikardiye, kısalmış dolum süresine ve aritmilere yol açar.

Bu hastalarda RSI yapılmadan önce, metabolik asidozun altında yatan etiyoloji mümkün olan en iyi şekilde tedavi edilmeli, hastanın pH’taki düşüşü tolere edebileceğinden ve hastanın mevcut alveolar ventilasyonunun mekanik ventilasyonla eşleştirilebileceğinden emin olunmalıdır.

Kaynaklar:

  1. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.
0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Etkinlik

Online Mekanik Ventilasyon Kursu

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın
Etkinlik adı Mekanik Ventilasyon Kursu
Etkinlik Tarihi 29-30 Nisan 2022
Etkinlik İli Online
Etkinlik adresi
Çalışma Grubu Başkanı Barış Murat Ayvacı
Kurs Genel Koordinatörü Başak Bayram
Kurs Yerel Koordinatörü –
Eğitmenler Neşe Çolak

Mehtap Pehlivanlar Küçük

Ali Kaan Ataman

Murtaza Kaya

Ebru Akoğlu

Barış Murat Ayvacı

Emre Şancı

Ahmet Oğuzhan Küçük

Başak Bayram

      

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

Her geçen gün kritik hasta sayısı artmakta. Daha az entübasyon, daha az hastanede kalış, daha çok sağ kalım hedefliyorsak hipoksik / hiperkarbik hastalarımızda non invaziv ventilasyonu bilmeliyiz. Bu kursta ilk gün noninvaziv ventilasyon ve yüksek akışlı nazal oksijen takibinden, cihazlar ve arayüzlerin özelliklerinden, özel hasta gruplarında kullanımından ve hasta takibinden bahsedeceğiz. Gün sonunda olgu örnekleri ve sorunların çözümlerini hep birlikte tartışacağız.

İkinci günde acil servislerin sorunlu konularından olan mekanik ventilasyondan bahsedeceğiz. Solunum fizyolojisinden başladıktan sonra, invaziv mekanik ventilatörler, mekanik ventilasyon modları, özellikli hasta gruplarında ayarlar ve hasta takibi ve analgosedasyon konularından sonra vaka örnekleri ile hep birlikte hasta yönetimlerini tartışacağız.

Kurs TATD’nin güçlü markası olan Havayolu Çalışma Grubu eğitmenleri ve yoğun bakım uzmanları tarafından verilmektedir.

 

Kursun Hedef Kitlesi

Acil tıp uzmanı ve Acil tıpta uzmanlık öğrencileri

 

Kurs Planı

Kursun Cuma günü 09:30’da başlayıp, Cumartesi günü 17:10’da bitecektir.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni

Online

KAYIT YAPTIRMAK İÇİN TIKLAYINIZ.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar: Kurs ücreti

Kurs ücreti TATD üyesi olanlar için 400 TL, üye olmayanlar için 500 TL’dir.

 

Getirilmesi gerekenler

Yoktur

Kurs Programı

29 Nisan 2022
09:30-10:00 Tanışma – Pretest Tüm Eğitmenler
10:00-10:30 Acil Serviste Oksijen Tedavileri Dr. Barış Murat Ayvacı
10:30-11:00 Solunum Yetmezliği ve MV Endikasyonları Dr. Murtaza Kaya
Ara
11:15-11:45 Noninvaziv Ventilasyon

(Tekniği, Cihazları ve arayüzler)

 Dr. Ebru Akoğlu
11:45-12:15 Yüksek Akışlı Nazal Kanül

(Tekniği, cihazlar ve arayüzler)

 Dr. Ali Kaan Ataman
12:15-12:30 Tartışma
Ara
13:30-14:15 Özel Hasta Gruplarında NIV Dr. Neşe Çolak
14:15-14:45 Hasta Takibi ve Weaning Dr. Başak Bayram
14:45-15:00
Ara
15:30-16:30 Olgu Tartışmaları Tüm eğitmenler
16:30-17:00 Sorular ve Yanıtları
30 Nisan 2022
09:30-10:10 Cihazlar/Arayüzler ve Temel Kavramlar Dr. Başak Bayram
10:10-10:50 Sık Kullanılan Modlar Dr. Ahmet Oğuzhan Küçük
Ara
11:15-11:45 Hipoksemik Solunum Yetmezliğinde MV Dr. Mehtap Pehlivanlar Küçük
11:45-12:15 Özel Durumlarda Mekanik Ventilasyon Dr. Emre Şancı
12:15-12:30 Tartışma
13:30-14:00 Mekanik Ventilasyonda Kötüleşme Dr. Ahmet Oğuzhan Küçük
14:00-14:30 Weanning Dr. Mehtap Pehlivanlar Küçük
14:30-14:45 Tartışma
Ara
15:00-15:30 Mekanik Ventilasyonda AnalgoSedasyon Dr. Başak Bayram
15:30

16:30

 Olgu Tartışmaları Dr. Emre Şancı

Dr. Ahmet Oğuzhan Küçük
Kapanış
0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Etkinlik

İleri Hava Yolu Kursu, İstanbul

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın

Çalışma Grubu Başkanı:

Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı

Kurs Koordinatörü:

Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı

Yerel Organizasyon:

Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı

Diğer Eğitmenler:

Doç. Dr. Neşe Çolak

Uz. Dr. Ebru Ünal Akoğlu

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa Yazıcıoğlu

Dr. Öğr. Üyesi Ali Kaan Ataman

Uz. Dr. Emir Ünal

Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı

 

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

  • Türkiye Acil Tıp Derneği Havayolu Çalışma Grubu tarafından düzenlenen kursumuzda:
  • Temel ve ileri hava yolu ekipmanlarının tanıtılması
  • Hızlı ardışık entübasyon, gecikmiş ardışık entübasyon, ilaç aracılı entübasyon, uyanık entübasyon, prosedürlerinin aktarılması,
  • Alternatif hava yolu yöntemlerinin pratikler ile kavratılması,
  • Preoksijenasyon yöntemlerinin anlatılması,
  • Vakalar ile non invazif mekanik ventilasyon temellerinin aktarılması,
  • Zor hava yolu tanımının anlatılması ve havayolu yönetiminde B planının öneminin aktarılması,
  • Fiberoptik entübasyon tekniklerinin aktarılması,
  • Temel cerrahi hava yolu yöntemlerinin hem teorik hem de pratik zeminde anlatılması amaçlanmaktadır.

 

Kursun Hedef Kitlesi

Acil tıp uzmanları, asistanları, pratisyen hekimler.

 

Kurs Planı

Kurs her iki gün için sabah 9:00’da başlayıp 17:00’de bitecek şekilde planlanmıştır.

 

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni

Katılımcı sayısı 24’tür. Bu kursun oturma düzeni amfi düzenindedir.

 

KAYIT YAPTIRMAK İÇİN TIKLAYINIZ.

 

1.       Gün: 17 Mart 2022 – Perşembe 
Saat Konu Eğitmen
09:00-09:30 Açılış, kurstan beklentiler Tüm Eğitmenler
09:30-10:20 RSI, DSI, KOI, Uyanık Entübasyon Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı
10:30-11:20 Zor Havayolu Tanımı ve Yönetimi Uz. Dr. Ebru Ünal Akoğlu
11:20-11:30 ARA  
11:30-12:00 Vaka Tartışmaları Tüm Eğitmenler
12:00-13:00  Öğle yemeği  
13:00-13:45 Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Doç. Dr. Neşe Çolak
13:45-14:00 Yüksek Akımlı Nazal Oksijen (HFNO2) Dr. Öğr. Üyesi Ali Kaan Ataman
14:00-14:15 ARA
14:15-16:00 Pratik

(ETE, Bougie kullanımı, NIMV)

 Tüm Eğitmenler
16:00-16:30 Gün Sonu Değerlendirmesi Tüm Eğitmenler
2. gün : 18 Mart 2022 – Cuma
09:00-09:45 Supraglottik Alternatif Hava yolu Yönetimi Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı
09:45-10:00 ARA
10:00-10:45 Videolaringoskopi / Fiberoptik Laringoskopi Dr. Öğr. Üyesi Mustafa Yazıcıoğlu
10:45-11:00 ARA  
11:00-11:45 Sedatif Paralizan İlaç Seçimleri Doç. Dr. Neşe Çolak
11:45-13:00 Öğle yemeği  
13:00-13:30 İnfraglottik (Cerrahi) Havayolu Uz. Dr. Barış Murat Ayvacı
13:30-16:00 Pratik Uygulama

(Supraglottik HY, Videolaringoskopi /Nazal Fiberoptik entübasyon, Cerrahi Hava yolu)

 Tüm Eğitmenler
16:00-16:30 Soruların Cevaplanması ve Kapanış Tüm Eğitmenler

 

0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Haber ve DuyuruHavayolu Haber ve Duyuru

Kurs Günleri Kongresi’nde İlk Kez: Fiberoskopi Kursu

by Barış Murat Ayvacı
written by Barış Murat Ayvacı

Fiberoskopi kursu eğitmenlerimizden Didem Hanoğlu’nun kaleminden:

Fiberoptik havayolu yönetimi, videolaringoskopların yaygınlaşması ile acil tıp hekimlerinin günlük pratiğinden gittikçe uzaklaşmış olsa da videolaringoskopiye olan bazı üstünlükleri hala becerilerimiz arasında yer almasını gerektiriyor.

Havayolu yönetimi değince acil tıp hekimleri olarak ilk aklımıza gelen genellikle entübasyon oluyor ve alternatif havayolu yönetimi için de ilk telaffuz ettiğimiz çoğunlukla cerrahi havayolu yöntemleri. Fleksibl bronkoskoplar ile entübasyon ise acil tıp hekimlerinin aslında çok uzak olmayan bir tarihe kadar kullandıkları bir yöntem.

Fleksibl bronkoskopi videolaringoskopiden farklı olarak bize larinksten daha uzağa erişim imkânı veriyor:

  • Selektif entübasyon,
  • Kanama yönetimleri
  • Tanısal olarak bronkoskopi ile trakeobronşiyal ağacın çok önemli bir kısmını tarayabilme ve
  • Terapötik aspirasyon bunlar arasında en önemlileri.

Fleksibl bronkoskopi kursumuzu bronkoskopların kliniklerimizde çok yaygın bulunmadığının farkında olarak, ancak bu kritik becerinin acil tıp hekimlerinin hafızalarında yer etmesini ve güncel kalmasını  sağlamak üzere gerçekleştiriyoruz…

Kurs Günleri Kongresi’nde görüşmek üzere…

Kurs ve kongre programı için tıklayınız…

 

0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Havayolu Haber ve Duyuru

Kurslarımızı Tanıyalım: NIMV/HFNO Kursu

by Barış Murat Ayvacı
written by Barış Murat Ayvacı

NIMV/HFNO Kursu eğitmenlerimizden Dr. Ali Kaan Ataman’ın kaleminden:

COVID pandemisiyle birlikte, özellikle hastaların mümkün olduğunca entübe edilmeden, uyanık bir şekilde takip edilme prosedürü daha da öne çıktı. Bu prosedürde kullanılan Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon’ un (NIMV) ve High Flow Nazal Oksijen (HFNO) tedavisinin önemi de bu tedavi anlayışıyla birlikte daha da arttı. Böylece NIMV ve HFNO tedavileri, 3.basamak tedavi merkezlerinin haricinde, her hastanenin vazgeçilmez ihtiyacı haline geldi. Bu kursumuz, NIMV ve HFNO tedavilerinin temel teorik kısımları haricinde, literatürlere dayalı güncel tedavi yaklaşımları ve  bu cihazların uygulamalarının da olduğu bir eğitim programını içeriyor.

NIMV her ne kadar yıllardır hastanelerde kullanılan bir uygulama olsa da hem uygulama teoriğinin sürekli güncellenen yayınlara sahip olması hem de farklı uygulama alanlarının ortaya çıkması ile (entübasyonun preoksijenizasyon aşaması gibi) özellikle hekimlerin sürekli kendini güncel tutması gereken bir tedavi seçeceği. Kursumuz NIMV teorik bilgisi ve uygulama mantığını, ezbere dayalı seçeneklerden çok hastaya özel ayarların kullanımını, güncel literatürde nelerin yenilendiğini ve bu teorik bilgilerin cihaz üzerinde uygulamasını içeriyor.

HFNO ise her ne kadar yeni bir tedavi seçeneği gibi görülse de uluslararası merkezlerde yıllardır kullanılan ve hasta hayatına ciddi anlamda pozitif katkı sunan bir tedavi prosedürü. Genellikle sadece oksijenizasyonun düzeltildiği ön yargısına varılsa da bu uygulama ile hipoksik hastalar haricinde birçok hastayı tedavi etmek mümkün. Özellikle COVID pandemisiyle birlikte tedavi seçeneklerinde ön sıralarda yer alan HFNO tedavisi kursumuzda teorik anlamda bahsedilmekle kalmayıp video ve uygulamalarla desteklenerek doğru hastayı tedaviye ulaştırma konusunda katılımcılara ışık oluyor.

Bu kursumuz, özellikle güncel teorik bilginin uygulamalarla harmanlanmış olması ve çalışma hayatımızda geniş yer tutan tedavilerden bahsedilmesi nedeniyle ön plana çıkan kurslardan biri olmasını sağlıyor.

Kurs programı için tıklayınız…

0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Havayolu Haber ve Duyuru

Havayolu Çalışma Grubu Dört Ayrı Kurs ile Kurs Günleri Kongresinde

by Barış Murat Ayvacı
written by Barış Murat Ayvacı

Merhabalar,

Acil Tıp camiası için oldukça büyük bir yenilik olan ve aynı zamanda kolaylık sağlayan konsepti ile fark yaratan, günlük hayat sorumlulukları ve nöbet akışı içerisinde vakit ayırmak istediğimiz ancak ayıramadığımız birçok kursa aynı anda birkaç gün içinde erişim imkânı veren dinamik süreciyle kendi ününü barındıran kurs günleri kongremiz için geri sayım devam etmekte.

Kongre sekreteryası ve tüm çalışma grupları hazırlıklarını tamamlamak için yoğun bir çaba sarfetmekte.

Biz TATD Havayolu Çalışma Grubu olarak bu kongremizde sizlere birbirinden değerli ve tecrübeli eğitmenlerimiz ile dört farklı kurs ile ulaşmaya çalışacağız:

  • İleri Havayolu Kursu
  • Mekanik Ventilasyon Kursu
  • NIMV/HFNO Kursu
  • Fiberoskopi Kursu

İleri Havayolu Kursu

Değişen literatür ve yaklaşımlardaki farklılıklar nedeni ile havayolu yönetimiyle ilgili vaka bazlı yaklaşımların interaktif bir ortamda katılımcılara aktarılmasına çalışılan bu kursumuz bu sene adını ”Zor Havayolu Kursu” olarak güncellemeyi planlıyor.

Her nöbette defalarca yapılan bir prosedür olarak değerlendirsek de entübasyon ile ilgili olarak, sürecin aslında o kadar da basit olmadığını katılımcılarına anımsatmayı amaçlayan kursumuzda, hastaların hemodinamik durumları, sahip oldukları komorbiditeleri doğrultusunda entübasyon işlemi öncesi, sırası ve tabi ki sonrasında hasta mortalite ve morbiditesinden sakınılmasını sağlayacak ipuçlarını bulabileceksiniz.

Genel akışın aksine, pratiklere her zamankinden daha çok zaman ayırılan kursumuzda, farklı ilaç uygulama ve entübasyon tekniklerini öğrenebilir, kurumunuzda karşılaştığınız zorluklar için alternatif çözümleri cebinize koyabilir, videolaringoskopi ile hasta entübe edebilir, alternatif havayolu yönetim araçlarına hâkim olabilir ve tabi ki cerrahi havayolu tekniklerini basitten ileri tekniklere kadar mankenler üzerinde deneyerek gerçekleştirebilirsiniz.

Kursun tasarımı ve ders anlatımı baştan sona mankenler ve ekipmanlar başında katılımcılara aktarılacak olması ise bu kursu öne çıkaran noktalardan biri olarak karşımıza çıkmakta.

 

Hem havayolu kurslarımızın hem de kongre kapsamındaki diğer kurslarımızın programlarına bu adresten ulaşabilirsiniz.

Kongrede görüşmek üzere…

0 comments
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Newer Posts
Older Posts

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email