CERRAHİ HAVA YOLU YÖNETİMİ

Asist. Dr. KADİR YENAL
27 Şubat 2024
Genel, Havayolu Haber ve Duyuru
cerrahi havayolu, havayolu yönetimi, Zor havayolu
150

Cerrahi hava yolu ile ilgili yazımıza başlamadan önce sizlerle 3 gün içerisinde 106 Acil tıp asistanına ulaşarak yapmış olduğumuz anket çalışmasını paylaşmak istiyorum. Gelin hep birlikte cerrahi hava yolu neden önemli ve bu konuda kendimizi yeterli hissediyor muyuz, bir bakalım..

Soru 1: Cerrahi hava yolu tekniklerine hakim misiniz?

Soru 2: Daha önce zor hava yolu yönetiminde cerrahi hava yoluna başvurduğunuz oldu mu?

Soru 3: Cerrahi krikotiroidotimi için gerekli hazırlık ve anatomik lokalizasyonları biliyor musunuz?

Soru 4: Cerrahi hava yolu eğitimi almak ister miydiniz?

Havayolu yönetimi, acil servislerde kritik hastaların bakımında resüsitasyonun temelidir. İleri havayolu yönetiminde öncelikle endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Zor havayolu durumlarında endotrakeal entübasyon başarısız olmaktadır. Bu durumlarda farklı havayolu yöntemleri (supraglottik cihazlar, fiberoptik cihazlar ve cerrahi havayolu gibi) tercih edilmektedir.

Cerrahi havayolu acil servis, hastane dışı, yoğun bakım ve ameliyathanelerde solutulamayan ve entübe edilemeyen hastalarda son seçenek hayat kurtarıcı işlemdir. National Emergency Airway Registry (NEAR) cerrahi hava yolunun en büyük endikasyonu olarak daha az invaziv yöntemlerin başarısız oluşunu belirtmiştir. Cerrahi hava yolu; can’t intubate, can’t oxygenate (CICO) olarak tanımladığımız senaryolarda kurtarıcı olarak devreye girer. Nadiren tercih edilir. Literatürde acil servislerde kullanım sıklığı %0,1 ila %0,5 olarak bildirilmiştir. Video laringoskop ve diğer yardımcı hava yolu yöntemleri ile bu oran son yıllarda düşmektedir.

Cerrahi hava yolu, hastanın akciğerleri ile dışarı arasında kesin bağlantı sağlamak amacıyla cerrahi aletler yardımıyla ön boyun bölgesi prosedürü uygulamalara (front of neck airway) krikotiroid membran veya trakeya doğru açılan invaziv yoldur. Cerrahi krikotirotomi, iğne krikotirotomi, perkütan krikotirotomi, cerrahi trakeotomi ve perkütan trakeotomi gibi farklı tekniklerden birini kullanarak cerrahi havayolu açılmaktadır.

ATLS ve Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin ortak görüşü de acil serviste cerrahi hava yolu tercih edilecekse krikotirotominin, trakeotomiye üstün olduğunu savunmaktadır. Ayrıca hem uygulama kolaylığı ve güvenliği hem de işleme bağlı kanama riski ve işlem süresi göz önüne alındığında krikotirotominin zor hava yolunda yapan hekimin tecrübesine göre seçilmiş hastalarda ilk sırada olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu noktada krikotirotominin hangi teknikle yapıldığı da önem kazanmaktadır. Geleneksel krikotirotomi ve skalpel buji yöntemi bu aşamada en çok tercih edilen yöntemlerdir. Difficult Airway Society (DAS) de acil servis koşullarında krikotirotomi açılırken skalpel krikotirotomi tekniğini önermekte ve mevcut yöntemler arasında en hızlı ve güvenlisi olduğunu vurgulamaktadır. Yine de bu işlemler yapılırken ve seçim aşamasında hekimin tecrübesinin ve hasta karakteristiğinin göz önünde bulundurulması gerektiği unutulmamalıdır.

Acil cerrahi hava yolu, tüm modern hava yolu algoritmalarının son adımıdır ve ileri düzey acil hava yolu yönetimi sağlayan tüm personelin bu prosedürü hızlı bir şekilde gerçekleştirebilmesi hayati önem taşır. Birçok nedenle, cerrahi hava yolunun en zorlu kısmı, prosedürün ayrıntılarını başarıyla tamamlamaktan ziyade, bunu yapma kararını vermektir. Ancak, klinisyenin bilmesi gereken şey, uygun şekilde uygulanan cerrahi hava yolunun hastalarını hayatta tutan tek müdahale olabileceğidir.

Evet gelelim Krikotirotomi öncesi sormamız gereken sorulara…

Krikotirotomi hava yolu obstrüksiyonunu etkin bir şekilde geçebilecek mi?
Hangi krikotirotomi tekniği uygulanacak?
Ön boyun bölgesi prosedürü için hasta ve anatomisi uygun mu, bu yöntem işlemi zor ve uzun bir hale getirecek mi ?

Sizlere öncelikle bir Acil hekimi olarak zor ve başarısız hava yolunda krikotirotominin uygulanışı anatomik lokalizasyonlar, endikasyon ve kontrendikasyonlarından bahsedeceğim. Krikotirotomiye karar verirken acil hekimlerinin zor krikotirotomiye yol açan durumları bilmesinde fayda vardır. Bunun için SMART olarak kısalttığımız mnemonic kullanılır;

Surgery (Cerrahi)
Mass (Kitle)
Access/anatomy (Erişim/Anatomi)
Radiation (Radyasyon öyküsü)
Trauma (Boyun travması varlığı)

Endikasyonları: Oksijenize ve ventile edilemeyen hastalar

Kontrendikasyonlar:

Cerrahi sonrası komplikasyonların daha sık görüldüğü çocuk hastalar (8-10 yaş altı).
Larengeal yerleşimli tümör/kitle
Düzeltilemeyen koagülapati/ trombositopeni varlığı
İşlemi yapanın deneyimi
Geçirilmiş boyun cerrahisi veya sternotomi öyküsü

Skalpel Buji Krikotirotomi Tekniği

Hasta, boynu ekstansiyonda olacak şekilde sırtüstü yatar.
Laringeal handshake yöntemi ile krikotiroid membran tespit edilir.

Larengeal handshake;

a) İşaret parmağı ve başparmak larenksin üst kısmını kavrar ve onu bir yandan diğer yana yuvarlar.

b) Parmaklar ve başparmak tiroid laminaları üzerinde aşağı doğru kayar.

c) Orta parmak ve başparmak krikoid kıkırdak üzerinde durur, işaret parmağı krikotiroid membranı palpe eder.

Krikotiroid membrana transvers gelecek şekilde bir insizyon açılır.
Bistüri veya skalpel 90 derece çevrilerek kesi alanı kaudal olarak genişletilir.
Buji trakeaya doğru kaudal olarak genişletilen boşluktan ilerletilir.
Buji üzerinden 6 numaralı kaflı tüp gönderilir. Kaf şişirilir ve tüp yeri kapnograf ile doğrulandıktan sonra sabitlenir.

İşlemin literatürde bahsedilen en sık komplikasyonları kanama ve yanlış yere yerleştirme şeklindedir. Dikey cilt kesisinden kaynaklı ortaya çıkabilecek kanama riskine işlem öncesi hasta ve hava yolu değerlendirilerek dikkat edilmelidir. Aspiratör ve hemostaz sağlayıcı klemp veya bantların hazırda tutulmasında fayda vardır. İşlem sonrası yerleştirmeyi doğrulamak için akciğer grafisi çekilebilir. Yatak başı ultrason ile tüp yeri doğrulanabilir. Krikotirotomi genellikle, geleneksel olarak ilk acil krikotirotomiden sonraki 72 saat içinde yapılan daha kalıcı bir trakeostomiye giden bir köprü olarak görülür.

Kaynaklar:

1) DeVore EK, Redmann A, Howell R, Khosla S. Best practices for emergency surgical airway: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Nov 19;4(6):602-608.

2) ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1333–1366.

3) McGill J, Clinton JE, Ruiz E. Cricothyrotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982;11(7):361–364.

4) https://www.msdmanuals.com/professional. Son Erişim tarihi:05.01.2024

5) Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81

6) Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C,Bhagrath R, Patel A et al. Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for managemnet of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015 Dec;115(6):827-48.

7) Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.