Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient
- Uzm. Dr. EMEL ALTINTAŞ
- 17 Nisan 2024
- Genel, Havayolu Haber ve Duyuru
- havayolu yönetimi, Kılavuz, Kritik hasta, RSI
- 105
Merhaba, bu yazımızda sizlere ‘’Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient’’ isimli makaleyi özetlemeye çalışacağım.
Havayolu yönetiminde farmakolojik, nonfarmakolojik uygulamalar arasında farklılıklar ve tartışmalar bulunduğundan kanıta dayalı öneriler oluşturulması amacı ile klavuz hazırlanmış. Panelistler, PICO soruları oluşturmuş ve kılavuzda yer alması için en klinik olarak ilgili soruları seçmek için oy kullanmışlardır. Her soru, bir çift paneliste atanmıştır. Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) çerçevesi sürekli olarak kullanılmış ve her PICO sorusu için kanıt kalitesine ve panel fikrine dayalı olarak “güçlü” (strong) veya “koşullu” (conditional) öneriler yapılmıştır. Toplamda 10 PICO sorusunda yanıt aranmış ve bir öneri (güçlü, düşük kaliteli kanıt), yedi öneri (tümü orta, düşük veya çok düşük kaliteli kanıtlarla koşullu öneriler), ve iki en iyi uygulama ifadesi yayınlamıştır. Bu sorular ve cevapları aşağıda yer almıştır:
1– Pozisyon: Entübasyon sırasında semi-Fowler (baş ve gövdenin eğildiği) pozisyon ile supin pozisyon arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, oksijen desatürasyonu veya pulmoner aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?
Öneri:HSE sırasında baş ve gövdenin eğik (semi-Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).
2- Preoksijenasyon: HSE uygulanan kritik yetişkin hastalarda, desatürasyon, gastrik insuflasyon veya pulmoner aspirasyon riski açısından yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) ile (apneik oksijenasyon ile veya olmadan) preoksijenasyon yapmanın yüz maskesi preoksijenasyonu, balon-maske ventilasyonu veya non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) kullanımı arasında fark var mıdır?
Öneri: Larengoskopinin zor olması bekleniyorsa, preoksijenasyon için HFNO kullanılmasını öneririz (Conditional recommendation, low quality of evidence)
• Pao2/Fio2 oranı 150’den az olan şiddetli hipoksemi olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyon yapılmasını öneririz. (Conditional recommendation, low quality of evidence)
3- İlaç destekli preoksijenasyon: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, ajite veya işbirliği yapmayan kişilerde, ilaç yardımlı preoksijenasyon ile geleneksel yüz maskesi preoksijenasyonu, yardımlı maske ventilasyonu, NIPPV veya HFNO arasında desatürasyon veya hemodinamik unstabilite açısından fark var mıdır?
Öneri: Ajitasyon, sanrı veya mücadeleci davranış nedeniyle yüz maskesi, NIPPV veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanacak hastalarda, preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç yardımlı preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).
4- Nazogastrik tüp dekompresyonu: HSE uygulanacak yüksek aspirasyon riski taşıyan kritik yetişkin hastalarda, entübasyondan önce nazogastrik tüple gastrik dekompresyon ile standart bakım arasında kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?
En iyi uygulama ifadesi: Gastrik içeriğin regürjitasyon riski yüksek olan hastalarda, fayda riski aştığında nazogastrik tüple dekompresyonunu öneriyoruz.
5- Peri-entübasyon vazopressörler: HSE uygulanacakhipotansiyonu olan yetişkinlerde, peri-entübasyon vazopressörlerin infüzyon veya bolus dozunda verilmesi ile sadece sıvı resüsitasyonu arasında hipotansiyon ve kardiyak arrest insidansı açısından fark var mıdır?
Öneri: Kritik hastalarda, hipotansiyonu olan HSE uygulanan hastalarda peri-entübasyon vazopressörlerin veya IV sıvıların hipotansiyonu veya kardiyak arrestin insidansı arasında bir fark olup olmadığına dair bir öneri yapmak için yetersiz kanıt bulunmaktadır.
6- İndüksiyon ajan kullanımı: Hemodinamik instabilite ve bilinç bulanıklığı olan kritik yetişkin hastalarda endotrakeal entübasyon uygulananlarda, bir sedatif-hipnotik ajanın NMBA ile birlikte veya yalnız başına verilmesiyle, peri-entübasyon döneminde kardiyovasküler kollaps açısından fark var mıdır?
En iyi uygulama ifadesi: Entübasyon için sedatif-hipnotik indüksiyon ajanı uygulandığında NMBA kullanılmasını öneriyoruz.
7- İndüksiyon ajan seçimi: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, etomidat ile diğer indüksiyon ajanları (örneğin, ketamin, midazolam, propofol) arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyonun veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark var mıdır?
Öneri: HSE için uygulanan etomidat ile diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyon veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark olmadığı önerisinde bulunuyoruz (Conditional recommendation, moderate quality of evidence).
8- Etomidat ve kortikosteroid kullanımı: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, indüksiyon için etomidat alanlarda kortikosteroidlerin birlikte verilmesinin mortalite, vazopressör kullanımı, enfeksiyon riski, çoklu organ disfonksiyonu, ventilatör gün sayısı veya yoğun bakım süresi açısından faydası var mıdır?
Öneri: Etomidat kullanımıyla HSE sonrası kortikosteroidlerin etomidatın neden olduğu adrenal baskıyı karşılamak amacıyla uygulanmasını önermiyoruz (Conditional recommendation, low quality of evidence).
9- NMBA kullanımı: Yoğun bakımdaendotrakeal entübasyon geçiren kritik yetişkin hastalarda, NMBA ile bir sedatif-hipnotik ajanın veya yalnızca bir sedatif-hipnotik ajanın uygulanması arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, solunum arresti veya kardiyovasküler kollaps insidansı, cerrahi hava yoluna ihtiyaç duyulma sıklığı veya peri-entübasyon döneminde kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?
Öneri:Entübasyon için sedatif-hipnotik bir indüksiyon ajanı kullanıldığında bir NMBA’nın uygulanmasını öneriyoruz (strong recommendation, low quality of evidence).
10- NMBA seçimi: Yoğun bakımda HSE geçiren kritik yetişkin hastalarda, roküronyum ile suksinilkolin kullanımı arasında mortalite, ilk geçiş entübasyon başarısı, advers olaylar ve peri-entübasyon döneminde ve hastane taburculuğuna kadar olan süreçte fark var mıdır?
Öneri: Suksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon yoksa HSE için roküronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).
| Recommendation or Suggestion | Strength of Recommendation | Quality of Evidence | |
| 1.Pozisyon | HSE sırasında baş ve gövde eğimli (semi Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneririz. | Conditional | Very low |
| 2.Preoksijenasyon | Laringoskopinin zorlu olması beklendiğinde HFNO ile preoksijenasyonu öneriyoruz. Şiddetli hipoksemisi Pao2/Fio2<150 olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyonu öneriyoruz. | Conditional | Low |
| 3. İlaç destekli preoksijenasyon | Ajitasyon, deliryum ve kavgacı davranış nedeniyle yüz maskesini, NIPPV’yi veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanan hastalarda preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç destekli preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz. | Conditional | Very low |
| 4.Nazogastrik tüp dekompresyonu | HSE uygulanan ve mide içeriğinin regürjitasyonu açısından yüksek risk altında olan hastalarda faydanın riskten fazla olduğu durumlarda nazogastrik tüp dekompresyonunu öneriyoruz. | Best practice statement | Ungraded |
| 5.Peri-entübasyon vazopressörler | HSE uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörleri veya IV sıvılarının uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı arasında bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt yok. | Insufficient evidence | Not applicable |
| 6.İndüksiyon ajan kullanımı | Entübasyon için NMBA kullanıldığında sedatif-hipnotik indüksiyon ajanının kullanılmasını öneririz. | Best practice statement | Ungraded |
| 7.İndüksiyon ajan seçimi | Etomidat ve HSE için uygulanan diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite, hipotansiyon insidansı veya peri-entübasyon döneminde ve hastaneden taburculuk sırasında vazopressör kullanımı açısından bir fark olmadığını düşünüyoruz. | Conditional | Moderate |
| 8.Etomidat ve kortikosteroid kullanımı | HSE’yi takiben etomidat kaynaklı adrenal baskılamayı ortadan kaldırmak amacıyla etomidat ile kortikosteroid uygulanmasını önermiyoruz. | Conditional | Low |
| 9.NMBA kullanımı | Entübasyon için sedatif hipnotik indüksiyon ajanı kullanıldığında NMBA uygulanmasını öneririz. | Strong | Low |
| 10.NMBA seçimi | Süksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon olmadığında HSE için rokuronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneririz. | Conditional | Low |
Kaynaklar:
1.Acquisto NM et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1411-1430.
