Morbid Obez Hastanın Havayolu Yönetimi

• Uzm. Dr. EMEL ALTINTAŞ
• 8 Ocak 2024
• Havayolu Haber ve Duyuru
• entübasyon, havayolu, morbid obez hasta
• 225

Dünya Sağlık Örgütü obeziteyi vücut kitle indeksine (VKİ) göre sınıflamaktadır.

• VKİ’nin 30 kg/m²’den yüksek olduğu durumlarda Sınıf 1 obezite,
• 35 ile 39.9 kg/m² arasında olduğu durumlarda Sınıf 2 obezite,
• VKİ’nin ≥ 40 kg/m² olduğu durumlarda ise Sınıf 3 (morbid) obezite olarak tanımlanmaktadır.
• VKİ’nin ≥ 50 kg/m² olduğu durumlar süpermorbid,
• VKİ’nin ≥ 70 kg/m² olduğu durumlar ise ultraobezite olarak tanımlanmaktadır.

Morbid obez hastaların hava yolu yönetimi sonrasında obez olmayan hastalara göre ölüm, beyin hasarı, acil cerrahi hava yolu gereksinimi, beklenmeyen veya uzun süreli yoğun bakım yatışı gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşma riski 4 kat daha fazladır. Bu nedenle obez hastaların hava yolu yönetiminde dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır.

Morbid obez hastalar hem fizyolojik hem de anatomik değişikliklere uğrarlar ve bu değişiklikler hava yolunu yönetmeyi zorlaştırabilir. Göğüs, boyun, göğüs duvarı, karın, ağız ve farinks içinde aşırı yağ dokuları bulunur. Zayıf hastalara göre, bu fazladan doku hava yoluna erişimi (entübasyon ve trakeostomi) ve üst hava yolunun açıklığını korumayı daha zor hale getirir. Obez hastalar aynı zamanda hava yolu yönetiminde fizyolojik zorluklar da ortaya koyabilir. Obezitenin hava yolu yönetimine etkileri şunlardır:

a) Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle hızlı desaturasyon:

Obez hastalar genellikle temel hipoksemiye sahiptir ve bu genellikle ventilasyon-perfüzyon uyuşmazlığından kaynaklanır. FRC’deki düşüş, “ağırlık yüklenmesi” ve diyaframın sabitlenmesi ile ilişkilendirilmiştir. FRC’deki azalmalar, seri entübasyonun preoksijenasyon aşamasında kullanılan potansiyel oksijen rezervini sınırlar. Birey sırt üstü pozisyon aldığında, FRC daha da azalır, bu da V/Q uyuşmazlığının ve arteriyel hipokseminin kötüleşmesine yol açar. Obez hastalarda fazla vücut kütlesinin metabolik aktivitesi nedeniyle oksijen tüketimi ve karbon dioksit üretimi artmıştır. Ayrıca, solunum yapma işi, göğüs duvarı uyumunun azalması ve hava yolu direncinin artması nedeniyle ventilasyon kapasitesini sınırlar.

b) Zor BMV:

Artmış göğüs duvarı ağırlığı, yüz çevresinde genişleme ve fazla boğaz dokusu, obezitenin zor BMV için bağımsız bir risk faktörü olmasına neden olur. Ayrıca, obez hastaların genellikle dil, tonsiller ve ariepiglottik katlarda yağ dokusunun birikmesi nedeniyle daha küçük bir faringeal alanı bulunur.

c) Zor entübasyon ve krikotirotomi:

Zor entübasyon, artmış boyun çevresi ve yüksek Mallampati skorları ile ilişkilidir. Krikotirotomi, boyun çevresinin artması ve yağ dokusu nedeniyle zor olabilir ve genellikle daha derin ve uzun kesiler gerektirebilir. Ekstraglottik cihazlar, göğüs duvarının ve diyaframın yüksek direncini aşamayabilir.

Teknik:

Morbid obez hastalar hava yolundaki zorluklar açısından farklılık gösterirler. Entübasyonu öngörmek ve uygun bir şekilde planlamak temel öneme sahiptir. İşlemden önce uygun sedyeler ve tansiyon manşonları ayarlanmalı ve hasta pozisyonlandırmasına yardımcı olacak ek personel bulundurulmalıdır.

Obez hastalarda uygun pozisyon, yeterli preoksijenasyon ve laringoskopi ile trakeal entübasyon için en iyi denemeyi yapmak açısından hayati öneme sahiptir. İdeal olarak, preoksijenasyon sırasında hasta dik ya da rampa pozisyonunda olmalıdır. Eğer sırt üstü pozisyonda iken hızlı desaturasyon olasıysa, laringoskopi, hasta yarı dik bir pozisyonda yapılmalıdır. Hasta dik oturamıyorsa, uygun pozisyonlandırma için bir yastık kullanılarak, sırtın orta noktasından omuzlara ve başa kadar desteklenmesi gerekebilir. Doğru pozisyonu doğrulamak için hasta yan tarafından görülmeli ve dış kulak yolundan sternum çıkıntısına kadar hayali bir yatay çizgi çizilebilmelidir. Bu pozisyon, preoksijenasyonu kolaylaştırır ve apne sırasında desaturasyona kadar geçen süreyi uzatır.

Obez hastalarda etkili preoksijenasyon, diğer hastalara kıyasla çok daha hızlı desature oldukları için son derece önemlidir. Güvenli apne süresini uzatmak için nazal kanül ile 15 L/dk oksijen kullanılmalıdır. Genel olarak; 3 dakika süreyle tidal hacim solunumu veya %100 FIO₂‘li sekiz vital kapasite solunumu önerilir, ancak bu teknikler obez hastalarda yetersiz kalabilir ve non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon kullanılması gerekebilir. Preoksijenasyon sırt üstü pozisyonda zorlayıcıdır ve obez hastalar dik ya da ters Trendelenburg pozisyonunda olmalıdır. Hastanın ters Trendelenburg veya yarı dik pozisyona alınması, yukarı doğru baskıyı azaltır ve göğüs duvarı dokularının ağırlık yüklenmesi etkisini azaltabilir.

Obez hastalarda BMV genellikle iki kişi tarafından, jaw thrust manevrası ile gerçekleştirilir. Maskeyi yüze bastırmak yerine mandibulayı maskenin içine doğru çekmek ve tenar kavrama yapmak gerekir. Obez hastalarda V-E tekniğinde iki kişi, iki el ile tenar kavrama yapılması diğer tekniklere göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, sürekli pozitif hava yolu basıncı (5-15 cm H₂O) sağlanabilir. Bu, farenks ve daha distal hava yollarını açmaya yardımcı olabilir ve BMV’nin etkinliğini artırabilir.

Özellikle aşırı obez veya zor laringoskopi öngörülen obez hastalarda, uyanık flexibl endoskopi veya video laringoskopi tercih edilmelidir. Direkt laringoskopi yapılırken, kısa saplı bir laringoskop, uzun saplı olana göre daha kolay yerleştirilebilir. Direk laringoskopi sırasında, glottisin suboptimal görünümüyle karşılaşılırsa, bougie kullanılmalıdır. Obez hastanın entübasyon veya maske ventilasyonunda zorluk yaşanması durumunda, supraglottik aletler kullanıma hazır olmalıdır.

Aşırı obez hastada çene, doğrudan göğüs duvarıyla temas halinde olabileceği için, krikotirotomi için anatomik referans noktalarının belirlenmesi ve erişimi zor olabilir. Bu durumda, yatak başı ultrason kullanılabilir. Diğer hastalarda olduğu gibi, bougie destekli krikotirotomi tercih edilen tekniktir. Artan boyun çapı nedeniyle birçok trakeostomi tüpü, aşırı obez hastada yeterince uzun olmayabilir, bu nedenle 6.0 endotrakeal tüp kullanılmalıdır.

Obezite, ilaçların farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerini etkiler; emilim, etki başlangıcı, dağılım hacmi, protein bağlanması, metabolizma ve atılımı dahil. Genel olarak, ajanın lipofilikliği doz gereksinimini belirleyebilir. Obez hastalar için bazı ilaçlar LBW (Zayıf Vücut Ağırlığı) bazında dozlanırken, bazıları TBW (Toplam Vücut Ağırlığı) bazında dozlanır. LBW’yi hesaplamak için gerekli olan IBW (İdeal Vücut Ağırlığı), hastanın boyuna ve cinsiyetine dayalı olarak tahmin edilmeli veya tablo/nomogramda aranmalıdır. TBW, hastadan öğrenilebilir veya yatak terazisi kullanılarak elde edilebilir.

LBW’nin formülü ise; LBW = IBW + [(TBW – IBW) * 30/100]’dür.

Süksinilkolin, rokuronyum ve vekuronyum gibi nöromusküler blokerler TBW bazında dozlanırken, propofol, etomidat ve ketamin LBW bazında dozlanır. TBW bazından düşük bir rokuronyum dozu, laringoskopi sırasında yetersiz ağız açılmasına neden olabileceği için TBW bazında dozu önerilmektedir. Ancak, indüksiyon ajanları aşırı doz verilirse, kardiyovasküler depresyona neden olabileceği için indüksiyon ajanlarının LBW dayalı olarak dozlanması önerilmektedir.

Obez hastaların anatomisi ve fizyolojisindeki değişiklikler, ventilatör yönetimi için önemlidir. İlk tidal hacim, ideal vücut ağırlığına dayalı olarak hesaplanmalı ve daha sonra hava yolu basınçlarına göre ayarlanmalıdır. Genellikle başlangıçta atelektaziyi önlemek için en az 5 ila 10 cm H₂O PEEP kullanılması önerilir. Süpermorbid obezitede, göğüs duvarından meme ağırlığını ve karın yağını uzaklaştırmak için yarı dik pozisyonda ventilasyon gerekebilir.

Kaynaklar:

1. Sharma S, Arora L. Anesthesia for the Morbidly Obese Patient. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):197-212.
2. Moon TS, Fox PE, Somasundaram A, Minhajuddin A, Gonzales MX, Pak TJ, Ogunnaike B. The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation. J Anesth. 2019 Feb;33(1):96-102.
3. Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.
4. Lentz S, Grossman A, Koyfman A, Long B. High-Risk Airway Management in the Emergency Department: Diseases and Approaches, Part II. J Emerg Med. 2020 Oct;59(4):573-585.
5. Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. Eur J Anaesthesiol. 2010 Nov;27(11):923-7
6. Hodgson E. Airway management of the morbidly obese patient. J Perioper Pract. 2016 Sep;26(9):196-200