Özel Sağlık Kurumlarının Gelişimi
Sağlık Bakanlığı, Türkiye Büyük Millet Meclisi’nin (TBMM) açılışı ile birlikte 3 Mayıs 1920 tarihinde yürürlüğe giren 3 sayılı Kanun ile kurulmuştur. Belirlenen temel görev doğrultusunda, koruyucu sağlık hizmetlerinin yürütülmesi için hükümet tabipliği ve sağlık müdürlüğü kurulmuştur. Tedavi hizmetlerinin ise, belediyeler ve özel idareler tarafından yerine getirilmesi planlanmış olup, yoksul hastaların hükümet tabipleri ve diğer kuruluşlar tarafından ücretsiz olarak tedavi edilmesi öngörülmüştür. 224 sayılı Sağlık hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu’nun 1961 yılında kabul edilmesi ile birlikte sağlık hizmetlerinin, halkın ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sürekli, yaygın ve entegre olarak sunulması amaçlanmıştır. Sağlıkta sosyalizasyon 1980’lerde gelişmeye başlayan liberal akımlar karşısında zayışamaya başlamış, değişim göstermek durumunda kalmış ve özel sağlık kuruluşlarında ivmelenme başlamıştır (Resim 1). (1)
Resim 1. 1967-2000 Yılları İtibariyle Yataklı Sağlık Kurumları Sayısı (TÜİK; Aralık/2006-Mayıs/2007)
Özellikle 2002 yılı sonrasında, Türkiye’de bir yandan toplam sağlık harcamaları artarken diğer yandan da sosyal güvenlik kurumlarının özel sektörden sağlık hizmeti satın almasının yolu açılarak özel sağlık sektörü desteklenmiştir. “Sağlık Reformları” adıyla dile getirilen bu değişiklikler 2003 yılına gelindiğinde “Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’’ olarak değiştirilmiştir. SDP; sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sağlık hizmetlerinin sunumu olarak üç temel alan kapsamında getirilen politikaları kapsamaktadır (Resim 2). (2)
Resim 2. Yıllara ve Sektörlere Göre Nitelikli Yatakların Toplam Yataklar İçerisindeki Oranı, (%), (Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2015 İstatistik Yıllığı)
Acil Tıbbın Gelişimi
Acil Tıp AD (İlk ve Acil Yardım AD) kurulmadan (1993 öncesi) önceki yıllarda acil servisler acil poliklinik hizmetleri adı altında mesai dışı her türlü hastane hizmetinin verildiği yerler olarak son derece kısıtlı ve yetersiz olanaklar altında çalışmak zorunda kalan pratisyen hekimler tarafından yürütülmüştür. (3) 1994 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi’nde iki uzman doktor ve üç acil tıp asistanı ile başlamış, ardından program sayıları yıllar geçtikçe artmaya devam etmiştir. 1999 yılında 15 olan acil tıp anabilim dalı sayısı yaklaşık % 70 artarak 2004 yılı itibariyle toplam 26’ya ulaşılmıştır. Acil tıp uzmanlığı 10 yılın sonunda toplam 134 acil tıp uzmanı ve 225 acil tıp asistanı ile halen çok yeni olan bir uzmanlık dalı için geniş bir kadroya sahip olmuştur. (4) Ülkemizde 2015 itibariyle 42 tane Üniversite, 27 tane EAH, 8 tane EAH ile Afiliye Üniversite, 7 tane Özel Hastane ile Afiliye Vakıf Üniversitesi ve 2 tane EAH ile Afiliye Vakıf Üniversitesi olmak üzere toplam 86 klinik ve anabilim dalında Acil Tıp ihtisası verilmektedir. 2015 yılı itibariyle Acil Tıp Uzman sayısı 1000’e yaklaşmış, toplam eğitim gören asistan sayısı 1000’i geçmiştir. Acil Tıp Profesörü sayısı 50’ye Doçent sayısı 100’e ulaşmıştır. (3)
Özel Sağlık Kurumlarında Acil Tıp Uzmanlığının Gelişimi
1999 yılında Dr. Serpil Yaylacı Larkin İstanbul’da Acıbadem Hastanesi’nde ilk acil tıp uzmanı (ATU) olarak özel sektörde görev yapmaya başlamıştır. Sayıca az olması nedeniyle genelde hastanelerde tek başına görev yapmaya başlayan ATU’lar bir yandan hizmet verirken bir yandan da tanınma aşamasında olan uzmanlık dalının tanıtımına katkıda bulunmuşlardır.
2002 yılında Ankara Bayındır Hastanesi acil servisinde ilk defa 4 ATU grup olarak görev yapmıştır. Hizmet sunucusu özel sektörün payının özellikle 2000’li yılların ilk dekadında sağlıkta dönüşüm programı ile beraber artması özellikle özel sağlık sigortaları ve ardından sosyal güvenlik kurumunun (SGK) hizmet alıcı şeklinde geri ödemelerini cazip şekilde yapması özel sektöre yatırımları artırmıştır. Artan özel hastane sayısıyla beraber rekabetin de artması, acil servislerde hasta bakım kalitesi ve fiziki yapılarda iyileştirme önerileriyle ATU’lar göz önünde yer almaya başladılar. Geri ödeme kurumlarının ödemelerinde daha az sorun yaşanması, acil serviste hasta bakımında daha az hata yapılması ve hasta memnuniyetinin artması ATU’ların acil servislerde istihdamının önünü açmıştır.
2000’li yıllarda devlet ve özellikle üniversitelerde görev yapan ATU’lara kıyasla özel sektörde maaşların daha cazip olması ATU’lar için özel sektörü cazip hale getirmiştir. 2000’’nin ilk dekadının sonlarına doğru Sağlık Bakanlığı’nın acil servise başvurulardaki acil hasta tanımı ve SGK’nın ardı ardına yayınladığı sağlık uygulama tebliğleri (SUT) ile tam veya kısmı sözleşme imzalayarak hizmet veren sağlık hizmet sunucusu kurumlarının sözleşmelerinde acil servise başvuran hastalara yapılan ödemelerin sınırlarını çizmesi özel sağlık kurumu yöneticileri ve özel sektörde görev yapan ATU’lar için dönüm noktası olmuştur. Bu aşamada özellikle SGK ile sözleşme imzalayarak kısmi anlaşmalı olan ve sözleşme imzalamayarak anlaşma yoluna gitmeyen bazı özel sağlık kurumları acil servislerini küçültme ve sınırlandırma yoluna giderken, tam anlaşmalı kurumlar ise acil servislerinin kapasitelerini aynı tutmuş ya da genişletmiştir. Bu gelişmeler kapasite daraltan kurumlarda çalışan ATU’lar için hem olumsuz olurken, diğerleri için olumlu olmuş ve hatta kapasitesini aynı tutan ve genişleten kurumlar daha fazla ATU ile çalışma gereksinimi duymuştur.
ATU’nun Özel Sağlık Kurumlarında Kazancı ve Özlük Hakları
ATU’lar özel sağlık kurumlarında kıdemleri ve tecrübelerine göre ücretlendirilebilmektedir. Bu rakamlar şu anda çoğunlukla İstanbul’da kamu kurumlarında görev yapan ATU’ların gelirine (kamu kurumda görev yapan sözleşmeli ATU’dan aşağıda) yakın, ancak İstanbul dışında altında kalmaktadır.
Özel sağlık kurumlarında görev yapan ATU’lar için uygulanan 3 farklı gelir modeli bulunmaktadır. Bunlardan bordrolu ve serbest meslek erbabı olarak gelirini tahsil eden ATU’lar gelir vergisine tabi iken, fatura karşılığı gelirini tahsil edenler kurumlar vergisine tabi olmaktadır. Şu haliyle kurum yöneticileri ATU ile net veya brüt maaş ile kontrat imzalayabilmektedirler. Özellikle İstanbul merkezli zincir sağlık grupları brüt gelir anlaşması önermektedirler. ATU bu noktada uyanık olmalı ve brüt rakamın cazibesine kapılıp hemen imza atmamalıdır. Serbest meslek erbabı (şahıs şirketi) ve tüzel bir kişilik (limited veya anonim şirket) olarak gelir tahsil edildiğinde brüt gelir önerilediğinin altını tekrar çizmek lazım. Bu durumda ATU’nun bu brüt rakamdan gelir gider dengesine uygun gelir/kurumlar vergisini ile KDV ile sosyal güvenlik kurumu (BAĞKUR veya SSK) primlerini kendisinin ödeme zorunlu bulunmaktadır. Ancak bütçe yapabilen ve gelir/gider dengesinin takibiyle, kısa vadeli yatırımlarını akılcı bir şekilde takibini yapabilen bir ATU için brüt ücret ile anlaşma yaparak belge karşılığı gelir tahsilatı mantıklı bir yol olabilir. Bordorlu gelir tahsilat modelinde ise yine gelir vergisine tabi olup kamu ve üniversitede görev yapan ATU’lar gibi tüm vergi ve prim kesintiler yapılarak net maaş verilmektedir.
İlgili aya tekabül eden gelir için de 3 farklı model bulunabilmektedir. Sürekli sabit bir rakam ile anlaşılabilirken, düşük bir sabit gelire ek hakedişe esas gelirlerden (hasta muayene, müdahale, gözlem vb) belli bir oranda paylaşım (kamudaki performans (döner sermaye) sistemine yakın) ya da tamamen daha yüksek oran da bir paylaşım modeli de bulunmaktadır. Bu noktada akıldan çıkarılmaması gereken nokta tam paylaşım modelinde sadece görev yapılması halinde kazancın olduğu, çalışmadığı durumlarda herhangi bir gelir oluşmadığının altını çizmek lazım.
ATU’ nun Özel Sağlık Kurumlarındaki Geleceği
ATU’ lar görev yaptıkları özel sağlık kurumları eğer vakıf üniversitesi ile afiliye hastaneler ise hem hizmet hastanesinde görev yapan uzman, hem de vakıf üniversitesinde görev yapan akademisyen rolleri bulunabilmektedir. Çoğunlukla bu iki rol için ayrı ayrı ücretlendirilmemekte ve tek bir gelirin paylaşımı yapılmaktadır.2018 itibariyle özel sağlık kurumlarında 100’e yakın ATU görev yapmaktadır.
Diğer branşların acil tıp uzmanlığını daha yakından tanıması ve artık onlar için acil tıp pratiğinin ATU tarafından uygulanmasının, sorumluluk ve bazen yoğunluğunun azalmasının, ATU’ ların idari görevlerde yönetici olarak görevler alması özel sektörde ATU’ lar için olumlu, yol açıcı olmuştur ve olacaktır.
Doç. Dr. Serkan Şener
Acil Tıp Uzmanı
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Acıbadem Ankara Hastanesi
Başhekim Yardımcısı ve Acil Servis Sorumlu Hekimi
[email protected]
[email protected]
KAYNAKLAR
1- Çavmak, Ş , Çavmak, D . “TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ VE SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI” Sağlık Yönetimi Dergisi 1 (2017): 48-57
2- Türkiye’de Sağlık Sektörüne Bakış, http://www.harmonigd.com.tr/tr/haber/turkiyede-saglik-sektorune-genel-bakis/ Ulaşım: 10.05.2018
3- Acil tıp nedir? https://www.acilci.net/acil-tip-nedir/ Ulaşım 10.05.2018
4- S. Şener, E. Aksay, M. Özsaraç, et al, Türkiye’de acil tıp asistanlık programları Dünü, bugünü ve yarını. Sendrom (2005):36-40
