Travma sonrası kanama ve buna bağlı travmatik koagülopati, uygun ve zamanında tanınıp müdahale edilmediği takdirde, potansiyel olarak önlenebilir ölümün önde gelen nedenleri olmaya devam etmekte.
Kanamalı travma hastasının bakımı ve yönetiminin optimize edilebilmesi amacıyla, tedavilerimize kılavuzlar eşliğinde yön vermekteyiz.
Beşinci edisyonu 2019 yılında yayınlanan, “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma” altıncı edisyonu, geçtiğimiz hafta yayınlandı (1).
Yeni kılavuzda minör değişikliklerin ve kanıt düzeyi değişikliklerinin yanı sıra, en göze çarpan değişiklikler, hastane öncesi FAST önerisi, hastane öncesi pelvik bandaj önerisi, faktör Xa inhibitörü kullananlarda andexanet alfa önerisi, antiplatelet ajan kullanan hastalarda değişen trombosit önerisi için yapılmış gibi gözükmekte.
İyi okumalar.
Travmatik Yaralanmayı Takiben Majör Kanama ve Koagülopati Yönetimi Avrupa Kılavuzu Altıncı Edisyon Önerileri
1. Başlangıç resüsitasyonu ve daha fazla kanamanın önlenmesi
Minimal uzamış süre
Öneri 1
Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi öneriliyor (1B).
Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi öneriliyor (1B).
Lokal kanama kontrolü
Öneri 2
Hayatı tehdit eden kanamanın sınırlandırılması için açık yaralara lokal kompresyon öneriliyor (1B).
Ameliyat öncesinde açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan hayatı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı öneriliyor (1B).
Ventilasyon
Öneri 3
Havayolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS)≤8], hipoventilasyon veya hipoksemi varlığında endotrakeal entübasyonun veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması öneriliyor (1B). (Yeni öneri)
Hipoksemiden kaçınılması öneriliyor (1A).
Aşırı kan kaybı tehditi varlığı hariç, hiperoksemiden kaçınılması öneriliyor (2B).
Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyon öneriliyor (2C).
Hastane öncesi kan ürünü kullanımı
Öneri 4
An itibariyle hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya tavsiyede bulunulmamaktadır (Yeni öneri).
2. Kanama tanısı ve takibi
İlk değerlendirme
Öneri 5
Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve ilk resüsitasyona hastanın yanıtının bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi öneriliyor (1C).
Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gerekliliklerini değerlendirmek için şok indeksinin (Şİ) ve/veya nabız basıncının kullanılması öneriliyor (1C).
Acil müdahale
Öneri 6
Kanama kaynağı bariz olan, ve şiddetli hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağı öngörülen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması öneriliyor (1B).
İleri tetkik
Öneri 7
Kanama kaynağı tanımlanamamış, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların, kanama kaynağını belirlemek için hızlıca ileri tetkik yapması öneriliyor (1C).
Görüntüleme
Öneri 8
Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için, eğer nakli geciktirmeden yapılması mümkünse, hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması öneriliyor (2B). (Yeni öneri)
Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST yatak başı ultrasonografinin (POCUS) kullanılması öneriliyor (1C).
Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması için kontrastlı tüm vücut BT kullanılarak erken görüntüleme yapılması öneriliyor (1B).
REACT-2 çalışma ikincil analizlerine göre, ciddi yaralanma için yüksek pozitif prediktif değeri olan, acil tüm vücut BT için revize edilmiş 10 klinik kriter seti Tablo 1’de gösterilmiştir(2).
Tüm vücut BT için yüksek pozitif prediktif değere sahip revize kriterler (REACT-2 çalışması)(2)
Hastaneye gelişinde aşağıdaki parametrelerden birine sahip travma hastaları
Sistolik kan basıncı < 100 mmHg
Tahmini eksternal kan kaybı ≥ 500 ml
GKS Skoru ≤ 13 veya anormal pupil reaksiyonu
VE/VEYA
Aşağıdaki tanılardan birine ait klinik şüphe olan hastalar:
En az iki uzun kemikte kırık
Yelken göğüs, göğüste açık yara, çoklu kot kırıkları
Ciddi abdominal yaralanma
Pelvik fraktür
Anstabil vertebra fraktürü/spinal kord basısı
VE/VEYA
Aşağıdaki yaralanma mekanizmalarından birine sahip hastalar:
Yüksekten düşme (>4 m)
Göğüs/abdomende sıkışma
Tablo1. REACT-2 verilerinin ikincil analizine dayanan ciddi yaralanma için yüksek pozitif prediktif değeri olan acil tüm vücut BT için revize edilmiş 10 klinik kriter seti. Hasta alt gruplarıyla yapılan posthoc analizlere göre, bu kriterler tüm hastalar için geçerli olmayabilir ve hedefe yönelik bir yaklaşım gerekebilir.
Hemoglobin
Öneri 9
Normal aralıktaki bir başlangıç değeri erken evre kanamayı maskeleyebileceğinden, kanama için bir laboratuvar belirteci olarak tekrarlanan Hb ve/veya hct ölçümlerinin kullanılması öneriliyor (1B).
Kan laktat ve baz defisiti
Öneri 10
Kanama ve doku hipoperfüzyonunun derecesini tahmin etmek ve izlemek için kan laktatı hassas bir test olarak öneriliyor; laktat ölçüm imkanı yoksa, baz eksikliği uygun bir alternatif olabilir (1B). (Laktat önceliklendirilmiş)
Koagülasyon takibi
Öneri 11
Protrombin zamanı (PT)/uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), Clauss fibrinojen düzeyi ve trombosit sayısı ve/veya yatakbaşı PT/INR ve/veya viskoelastik yöntem gibi geleneksel bir laboratuvar yöntemi kullanılarak hemostazın erken ve tekrar tekrar izlenmesi öneriliyor (1C).
Trombosit fonksiyon takibi
Öneri 12
Trombosit fonksiyon bozukluğundan şüphelenilen veya antiplatelet tedavi alan travma hastalarında trombosit fonksiyonunun izlenmesi için yatakbaşı trombosit fonksiyon ölçer cihazların rutin kullanımından kaçınılması öneriliyor (1C).(Değişen öneri)
3. Doku oksijenasyonu, volüm, sıvı ve ısı
Volüm replasmanı ve hedef kan basıncı
Öneri 13
Travmayı takip eden ilk evrede, beyin kanaması klinik kanıtı yokluğunda, majör kanama durdurulana kadar hedef sistolik kan basıncı 80–90 mmHg (ortalama arter basıncı 50–60 mmHg) olan kısıtlı volüm replasman stratejisinin kullanılması öneriliyor (1B). (Aslında öneri önceki kılavuz ile aynı ama permisif hipotansiyon terimi kullanılmamış)
Şiddetli TBI (GKS≤8) olan hastalarda, ortalama arter basıncının ≥80 mmHg olarak sürdürülmesi öneriliyor (1C).
Vazopressörler ve inotropik ajanlar
Öneri 14
Kısıtlı volüm replasman stratejisi hedef kan basıncına ulaşmazsa, hedef arter basıncını sürdürmek için sıvılara ek olarak noradrenalin verilmesi öneriliyor (1C).
Karın, pelvik veya toraks boşluğundan şiddetli kanama varlığında hücre kurtarmanın düşünülmesi öneriliyor (2B).(Yeni öneri)
Isı yönetimi
Öneri 18
Isı kaybını azaltmak için önlemlerin erken uygulanmasını, ve normotermi sağlamak ve normotermiyi sürdürmek için hipotermik hastanın ısıtılması öneriliyor (1C).
4. Kanamanın hızlı kontrolü
Hasar kontrol cerrahi
Öneri 19
Hemorajik şok, devam eden kanama belirtileri, koagülopati ve/veya kombine abdominal vasküler ve pankreatik yaralanmalar ile başvuran ciddi şekilde yaralanmış hastada hasar kontrol cerrahisi öneriliyor (1B).
Hasar kontrol yaklaşımını başlatması gereken diğer faktörler, hipotermi, asidoz, erişilemeyen büyük anatomik yaralanma, zaman alıcı prosedürlere ihtiyaç olmasıdır (1C).
Yukarıdaki faktörlerden herhangi birinin yokluğunda definitif cerrahi tedavi öneriliyor (1C).
Pelvik halka kapatma ve stabilizasyon
Öneri 20
Şüpheli bir pelvik kırık varlığında hayatı tehdit eden kanamayı sınırlandırmak için hastane öncesi ortamda bir pelvik bağlayıcının destek olarak kullanılması öneriliyor (1C). (Yeni öneri)
Pelvik halkada ayrışması olan hemorajik şoktaki hastalarda mümkün olduğu kadar erken dönemde pelvik halkanın kapatılmasını ve stabilizasyonu öneriliyor (1B).
Embolizasyon, tamponlama, cerrahi ve aorta resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA)
Öneri 21
Kanama devam ederken ve/veya anjiyoembolizasyon zamanında gerçekleştirilemediğinde geçici ekstraperitoneal tampon öneriliyor. Gerektiğinde ekstraperitoneal tampon açık abdominal cerrahi ile kombine edilebilir (1C).
Komprese edilemeyen yaşamı tehdit eden travmatik kanaması olan hastalarda REBOA’nın, hemodinamik kollaps ile kanama kontrolü arasındaki boşlukta köprü görevi görmesi için düşünülmesi öneriliyor (2C).
Lokal hemostatik önlemler
Öneri 22
Parankimal yaralanmalarla ilişkili venöz veya orta derecede arteriyel kanama için diğer cerrahi önlemlerle veya tamponla birlikte topikal hemostatik ajanların kullanılması öneriliyor (1B).
5. Kanama ve koagülopatinin başlangıç tedavisi
Antifbrinolitik ajanlar
Öneri 23
Traneksamik asidin (TXA), kanaması olan veya ciddi kanama riski taşıyan travma hastasına mümkün olan en kısa sürede, mümkünse hastaneye giderken ve yaralanmadan sonraki 3 saat içinde 1 g yükleme dozu 10 dakikada, takiben 1 g 8 saat içerisinde uygulanması öneriliyor (1A).
Koagülasyonu desteklemek için takip ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması öneriliyor (1B).
Başlangıç koagülasyon resüsitasyonu
Öneri 25
Masif kanama olması beklenen hastaların başlangıç tedavisinde aşağıdaki iki stratejiden biri öneriliyor:
Fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ve ES
İhtiyaca göre en az 1:2 TDP/ES oranında TDP veya patojen-inaktive edilmiş TDP (1C).
Ayrıca yüksek trombosit/ES oranı öneriliyor (2B).
6. İleri hedefe yönelik koagülasyon yönetimi
Hedefe yönelik tedavi
Öneri 26
Resüsitasyon önlemlerinin, standart laboratuvar koagülasyon değerleri ve/veya viskoelastik ölçümler kılavuzluğunda, amaca yönelik bir strateji kullanılarak sürdürülmesi öneriliyor (1B).
Taze donmuş plazmaya dayalı yönetim
Öneri 27
TDP’ye dayalı bir koagülasyon resüsitasyon stratejisi kullanılıyorsa, ilave TDP kullanımının standart laboratuvar koagülasyon tarama parametreleri (PT ve/veya aPTT> normalin 1.5 katı ve/veya pıhtılaşma faktörü eksikliğinin viskoelastik kanıtı) kılavuzluğunda yapılması öneriliyor (1C).
Koagülasyon faktörü konsantresine dayalı strateji kullanılıyorsa, standart laboratuvar koagülasyon tarama parametreleri kılavuzluğunda tedavi öneriliyor (1C).
Fibrinojen seviyelerinin normal olması koşuluyla, viskoelastik metod kullanılarak, gecikmiş pıhtılaşma başlangıcının kanıtlarına dayanarak kanamalı hastaya protrombin kompleks konsantresi (PCC) verilmesi öneriliyor (2C).
FXIII takibinin koagülasyon destek algoritmalarına dahil edilmesini ve FXIII’ün fonksiyonel FXIII eksikliği olan kanamalı hastalarda desteklenmesi öneriliyor (2C).
Fibrinojen takviyesi
Öneri 29
Majör kanamaya hipofibrinojenemi (işlevsel fibrinojen eksikliğinin viskoelastik belirtileri veya plazma Clauss fibrinojen seviyesi ≤1,5 g/L) eşlik ediyorsa fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi öneriliyor (1C).
Başlangıçta 3-4 g’lık bir fibrinojen takviyesi öneriliyor. Bu, 15–20 tek donör kriyopresipitat ünitesine veya 3–4 g fibrinojen konsantresine eşdeğer oluyor. Tekrarlanan dozlar, viskoelastik ölçüm ve fibrinojen seviyelerinin laboratuvar değerleri kılavuzluğunda yapılmalı (2C).
Trombositler
Öneri 30
Kanaması devam eden travma hastalarında trombosit sayısını 50×109/L’nin üzerinde ve TBH’lı hastalarda 100×109/L’nin üzerinde tutmak için trombosit verilmesi öneriliyor (2C).
Verilecekse, başlangıç dozu olarak dört ila sekiz tekli trombosit ünitesi veya bir aferez paketi öneriliyor (2B).
Kalsiyum
Öneri 31
Majör travmayı takiben ve özellikle masif transfüzyon sırasında iyonize kalsiyum düzeylerinin izlenmesini ve normal aralıkta tutulması öneriliyor (1C).
Hipokalsemiyi düzeltmek için kalsiyum klorür verilmesi öneriliyor (1C).
Rekombinant aktif koagülasyon faktörü VII
Öneri 32
Rekombinant aktif koagülasyon faktörü VII’nin (rFVIIa) birinci basamak tedavi olarak kullanılması önerilmiyor (1B).
rFVIIa’nın off-label kullanımının yalnızca, kanamayı kontrol etmeye yönelik diğer tüm girişimlere, sistemik homeostaz ve geleneksel hemostatik önlemlerin kullanımına rağmen majör kanama ve travmatik koagülopati devam ederse düşünülmesi öneriliyor (2C).
7. Antitrombotik ajanların yönetimi
K vitamini bağımlı oral antikoagülanların tersine çevrilmesi
Öneri 33
Kanamalı travma hastasında, K vitamini bağımlı oral antikoagülanların hem PCC hem de 5-10 mg i.v. fitomenadion (K1 vitamini) ile tersine çevrilmesi öneriliyor (1A).
Direkt oral antikoagülanların yönetimi – faktör Xa inhibitörleri
Öneri 34
Bu ajanlardan biriyle tedavi edilen veya tedavi edildiğinden şüphelenilen hastalarda apiksaban, edoksaban veya rivaroksaban gibi oral direkt anti faktör Xa ajanlarının plazma düzeylerinin ölçülmesi öneriliyor (2C).
Anti-Xa aktivite ölçümünün spesifik ajan için kalibre edilmesi öneriliyor. Mümkün veya mevcut değilse, güvenilir bir alternatif olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ile kalibre edilmiş anti-Xa testleri öneriliyor (Grade 2C).
Bir apiksaban veya rivaroksaban etkisi altında hayatı tehdit eden kanama varsa, özellikle TBH’lı hastalarda, andexanet alfa ile geri döndürme öneriliyor (2C). (Yeni öneri)
Andexanet alfa yoksa veya edoxaban alan hastalarda PCC (25–50 Ü/kg) uygulaması öneriliyor (2C).
Direkt oral antikoagülanların yönetimi – direkt trombin inhibitörleri
Öneri 35
Dabigatran ile tedavi edilen veya tedavi edildiği düşünülen hastalarda seyreltilmiş trombin zamanı kullanılarak dabigatran plazma düzeylerinin ölçülmesi öneriliyor (2C).
Ölçüm mümkün veya mevcut değilse, dabigatran varlığının kalitatif bir tahminini görebilmek için standart trombin zamanının ölçülmesi öneriliyor (2C).
Dabigatran kullananlarda kanama hayatı tehdit ediyorsa idarucizumab (i.v. 5 g) ile tedavi öneriliyor (1C).
Antiplatelet ajanlar
Öneri 36
Antiplatelet ajanlarla tedavi edilen ve devam eden kanaması olan hastalarda rutin trombosit transfüzyonundan kaçınılması öneriliyor (1C). (Yeni öneri) (Değişen öneri)
8. Tromboprofilaksi
Tromboprofilaksi
Öneri 37
Hasta immobil ve kanama riski varsa aralıklı pnömatik kompresyon ile mekanik tromboprofilaksiye erken başlanması öneriliyor (1C).
Kanama kontrol altına alındıktan sonraki 24 saat içinde ve hasta mobilize olana kadar farmakolojik ve aralıklı pnömatik kompresyon tromboprofilaksi kombine olarak öneriliyor (1B).
Dereceli kompresyon çoraplarının tromboprofilaksi için kullanılması önerilmiyor (1C).
Tromboprofilaksi için inferior vena kava flterlerinin rutin kullanımı önerilmiyor (1C).
9. Kılavuzun uygulanması ve kalite kontrol
Kılavuzun uygulanması
Öneri 38
Kanamalı travma hastasının yönetimi için kanıta dayalı kılavuzların yerel olarak uygulanması öneriliyor (Derece 1B).
Kanama kontrolü ve sonlanımın değerlendirilmesi
Öneri 39
Kanama kontrolü ve sonucunun temel ölçütlerini değerlendirmek için yerel klinik kalite ve güvenlik yönetim sistemlerinin parametreler içermesi öneriliyor (1B).
Kaynak :
Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, Filipescu D, Grottke O, Grønlykke L, Harrois A, Hunt BJ, Kaserer A, Komadina R, Madsen MH, Maegele M, Mora L, Riddez L, Romero CS, Samama CM, Vincent JL, Wiberg S, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023 Mar 1;27(1):80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355; PMCID: PMC9977110.
Treskes K, Saltzherr TP, Edwards MJR, Beuker BJA, Van Lieshout EMM, Hohmann J, Luitse JSK, Beenen LFM, Hollmann MW, Dijkgraaf MGW, et al. Refining the criteria for immediate total-body CT after severe trauma. Eur Radiol. 2020;30(5):2955–63.
