Travmatik Yaralanmayı Takiben Majör Kanama ve Koagülopati Yönetimi Avrupa Kılavuzu – Altıncı edisyon

• Dr. Öğr. Üyesi Melis EFEOĞLU SAÇAK
• 9 Mart 2023
• Genel, TATDakademik
• kanama, kılavuz, koagülopati, travma
• 1654

Travma sonrası kanama ve buna bağlı travmatik koagülopati, uygun ve zamanında tanınıp müdahale edilmediği takdirde, potansiyel olarak önlenebilir ölümün önde gelen nedenleri olmaya devam etmekte. 

Kanamalı travma hastasının bakımı ve yönetiminin optimize edilebilmesi amacıyla, tedavilerimize kılavuzlar eşliğinde yön vermekteyiz. 

Beşinci edisyonu 2019 yılında yayınlanan, “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma” altıncı edisyonu, geçtiğimiz hafta yayınlandı (1). 

Yeni kılavuzda minör değişikliklerin ve kanıt düzeyi değişikliklerinin yanı sıra, en göze çarpan değişiklikler, hastane öncesi FAST önerisi, hastane öncesi pelvik bandaj önerisi, faktör Xa inhibitörü kullananlarda andexanet alfa önerisi, antiplatelet ajan kullanan hastalarda değişen trombosit önerisi için yapılmış gibi gözükmekte. 

İyi okumalar.

Travmatik Yaralanmayı Takiben Majör Kanama ve Koagülopati Yönetimi Avrupa Kılavuzu Altıncı Edisyon Önerileri

1. Başlangıç resüsitasyonu ve daha fazla kanamanın önlenmesi 

Minimal uzamış süre

Öneri 1

• Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi öneriliyor (1B).
• Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi öneriliyor (1B).

Lokal kanama kontrolü

Öneri 2

• Hayatı tehdit eden kanamanın sınırlandırılması için açık yaralara lokal kompresyon öneriliyor (1B).
• Ameliyat öncesinde açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan hayatı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı öneriliyor (1B).

Ventilasyon

Öneri 3

• Havayolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS)≤8], hipoventilasyon veya hipoksemi varlığında endotrakeal entübasyonun veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması öneriliyor (1B). (Yeni öneri)
• Hipoksemiden kaçınılması öneriliyor (1A).
• Aşırı kan kaybı tehditi varlığı hariç, hiperoksemiden kaçınılması öneriliyor (2B).
• Travma hastalarına normoventilasyon öneriliyor (1B).
• Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyon öneriliyor (2C).

Hastane öncesi kan ürünü kullanımı

Öneri 4

• An itibariyle hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya tavsiyede bulunulmamaktadır (Yeni öneri).

2. Kanama tanısı ve takibi

İlk değerlendirme

Öneri 5

• Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve ilk resüsitasyona hastanın yanıtının bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi öneriliyor (1C).
• Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gerekliliklerini değerlendirmek için şok indeksinin (Şİ) ve/veya nabız basıncının kullanılması öneriliyor (1C).

Acil müdahale

Öneri 6

• Kanama kaynağı bariz olan, ve şiddetli hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağı öngörülen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması öneriliyor (1B).

İleri tetkik

Öneri 7

• Kanama kaynağı tanımlanamamış, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların, kanama kaynağını belirlemek için hızlıca ileri tetkik yapması öneriliyor (1C).

Görüntüleme

Öneri 8

• Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için, eğer nakli geciktirmeden yapılması mümkünse, hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması öneriliyor (2B). (Yeni öneri)
• Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST yatak başı ultrasonografinin (POCUS) kullanılması öneriliyor (1C).
• Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması için kontrastlı tüm vücut BT kullanılarak erken görüntüleme yapılması öneriliyor (1B).

REACT-2 çalışma ikincil analizlerine göre, ciddi yaralanma için yüksek pozitif prediktif değeri olan, acil tüm vücut BT için revize edilmiş 10 klinik kriter seti Tablo 1’de gösterilmiştir(2).

Tüm vücut BT için yüksek pozitif prediktif değere sahip revize kriterler (REACT-2 çalışması)(2)

Hastaneye gelişinde aşağıdaki parametrelerden birine sahip travma hastaları

Sistolik kan basıncı < 100 mmHg

Tahmini eksternal kan kaybı ≥ 500 ml

GKS Skoru ≤  13 veya anormal pupil reaksiyonu

VE/VEYA

Aşağıdaki tanılardan birine ait klinik şüphe olan hastalar:

En az iki uzun kemikte kırık

Yelken göğüs, göğüste açık yara, çoklu kot kırıkları

Ciddi abdominal yaralanma

Pelvik fraktür

Anstabil vertebra fraktürü/spinal kord basısı

VE/VEYA

Aşağıdaki yaralanma mekanizmalarından birine sahip hastalar:

Yüksekten düşme (>4 m)

Göğüs/abdomende sıkışma

Hemoglobin

Öneri 9

• Normal aralıktaki bir başlangıç değeri erken evre kanamayı maskeleyebileceğinden, kanama için bir laboratuvar belirteci olarak tekrarlanan Hb ve/veya hct ölçümlerinin kullanılması öneriliyor (1B).

Kan laktat ve baz defisiti

Öneri 10

• Kanama ve doku hipoperfüzyonunun derecesini tahmin etmek ve izlemek için kan laktatı hassas bir test olarak öneriliyor; laktat ölçüm imkanı yoksa, baz eksikliği uygun bir alternatif olabilir (1B). (Laktat önceliklendirilmiş)

Koagülasyon takibi

Öneri 11

• Protrombin zamanı (PT)/uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), Clauss fibrinojen düzeyi ve trombosit sayısı ve/veya yatakbaşı PT/INR ve/veya viskoelastik yöntem gibi geleneksel bir laboratuvar yöntemi kullanılarak hemostazın erken ve tekrar tekrar izlenmesi öneriliyor (1C).

Trombosit fonksiyon takibi

Öneri 12

• Trombosit fonksiyon bozukluğundan şüphelenilen veya antiplatelet tedavi alan travma hastalarında trombosit fonksiyonunun izlenmesi için yatakbaşı trombosit fonksiyon ölçer cihazların rutin kullanımından kaçınılması öneriliyor (1C).(Değişen öneri)

3. Doku oksijenasyonu, volüm, sıvı ve ısı

Volüm replasmanı ve hedef kan basıncı

Öneri 13

• Travmayı takip eden ilk evrede, beyin kanaması klinik kanıtı yokluğunda, majör kanama durdurulana kadar hedef sistolik kan basıncı 80–90 mmHg (ortalama arter basıncı 50–60 mmHg) olan kısıtlı volüm replasman stratejisinin kullanılması öneriliyor (1B). (Aslında öneri önceki kılavuz ile aynı ama permisif hipotansiyon terimi kullanılmamış)
• Şiddetli TBI (GKS≤8) olan hastalarda, ortalama arter basıncının ≥80 mmHg olarak sürdürülmesi öneriliyor (1C).

Vazopressörler ve inotropik ajanlar

Öneri 14

• Kısıtlı volüm replasman stratejisi hedef kan basıncına ulaşmazsa, hedef arter basıncını sürdürmek için sıvılara ek olarak noradrenalin verilmesi öneriliyor (1C).
• Miyokardiyal disfonksiyon varlığında dobutamin infüzyonu öneriliyor (1C).

Sıvı tipi

Öneri 15

• Kanamalı hipotansif travma hastasında %0,9 sodyum klorür veya dengeli kristalloid solüsyon kullanılarak sıvı tedavisine başlanması öneriliyor (1B).
• Şiddetli kafa travması olan hastalarda Ringer laktat gibi hipotonik çözeltilerden kaçınılması öneriliyor (1B).
• Hemostaz üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle kolloid kullanımının kısıtlanması öneriliyor (1C).

Eritrositler

Öneri 16

• Eritrosit transfüzyonu gerekiyorsa, 70–90 g/L’lik hemoglobin hedefi öneriliyor (1C).

Hücre kurtarma

Öneri 17

Karın, pelvik veya toraks boşluğundan şiddetli kanama varlığında hücre kurtarmanın düşünülmesi öneriliyor (2B).(Yeni öneri)

Isı yönetimi

Öneri 18

• Isı kaybını azaltmak için önlemlerin erken uygulanmasını, ve normotermi sağlamak ve normotermiyi sürdürmek için hipotermik hastanın ısıtılması öneriliyor (1C).

4. Kanamanın hızlı kontrolü

Hasar kontrol cerrahi

Öneri 19

• Hemorajik şok, devam eden kanama belirtileri, koagülopati ve/veya kombine abdominal vasküler ve pankreatik yaralanmalar ile başvuran ciddi şekilde yaralanmış hastada hasar kontrol cerrahisi öneriliyor (1B).
• Hasar kontrol yaklaşımını başlatması gereken diğer faktörler, hipotermi, asidoz, erişilemeyen büyük anatomik yaralanma, zaman alıcı prosedürlere ihtiyaç olmasıdır (1C).
• Yukarıdaki faktörlerden herhangi birinin yokluğunda definitif cerrahi tedavi öneriliyor (1C).

Pelvik halka kapatma ve stabilizasyon

Öneri 20

• Şüpheli bir pelvik kırık varlığında hayatı tehdit eden kanamayı sınırlandırmak için hastane öncesi ortamda bir pelvik bağlayıcının destek olarak kullanılması öneriliyor (1C). (Yeni öneri)
• Pelvik halkada ayrışması olan hemorajik şoktaki hastalarda mümkün olduğu kadar erken dönemde pelvik halkanın kapatılmasını ve stabilizasyonu öneriliyor (1B).

Embolizasyon, tamponlama, cerrahi ve aorta resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA)

Öneri 21

• Kanama devam ederken ve/veya anjiyoembolizasyon zamanında gerçekleştirilemediğinde geçici ekstraperitoneal tampon öneriliyor. Gerektiğinde ekstraperitoneal tampon açık abdominal cerrahi ile kombine edilebilir (1C).
• Komprese edilemeyen yaşamı tehdit eden travmatik kanaması olan hastalarda REBOA’nın, hemodinamik kollaps ile kanama kontrolü arasındaki boşlukta köprü görevi görmesi için düşünülmesi öneriliyor (2C).

Lokal hemostatik önlemler

Öneri 22 

• Parankimal yaralanmalarla ilişkili venöz veya orta derecede arteriyel kanama için diğer cerrahi önlemlerle veya tamponla birlikte topikal hemostatik ajanların kullanılması öneriliyor (1B).

5. Kanama ve koagülopatinin başlangıç tedavisi

Antifbrinolitik ajanlar

Öneri 23

• Traneksamik asidin (TXA), kanaması olan veya ciddi kanama riski taşıyan travma hastasına mümkün olan en kısa sürede, mümkünse hastaneye giderken ve yaralanmadan sonraki 3 saat içinde 1 g yükleme dozu 10 dakikada, takiben 1 g 8 saat içerisinde uygulanması öneriliyor (1A).
• TXA uygulamasının viskoelastik değerlendirme sonuçlarını beklememesi öneriliyor (1B).

Koagülasyon desteği

Öneri 24

• Koagülasyonu desteklemek için takip ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması öneriliyor (1B).

Başlangıç koagülasyon resüsitasyonu

Öneri 25

Masif kanama olması beklenen hastaların başlangıç tedavisinde aşağıdaki iki stratejiden biri öneriliyor:

• Fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ve ES
• İhtiyaca göre en az 1:2 TDP/ES oranında TDP veya patojen-inaktive edilmiş TDP (1C).

• Ayrıca yüksek trombosit/ES oranı öneriliyor (2B).

6. İleri hedefe yönelik koagülasyon yönetimi

Hedefe yönelik tedavi

Öneri 26

• Resüsitasyon önlemlerinin, standart laboratuvar koagülasyon değerleri ve/veya viskoelastik ölçümler kılavuzluğunda, amaca yönelik bir strateji kullanılarak sürdürülmesi öneriliyor (1B).

Taze donmuş plazmaya dayalı yönetim

Öneri 27

• TDP’ye dayalı bir koagülasyon resüsitasyon stratejisi kullanılıyorsa, ilave TDP kullanımının standart laboratuvar koagülasyon tarama parametreleri (PT ve/veya aPTT> normalin 1.5 katı ve/veya pıhtılaşma faktörü eksikliğinin viskoelastik kanıtı) kılavuzluğunda yapılması öneriliyor (1C).
• Fibrinojen konsantresi ve/veya kriyopresipitat mevcutsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımından kaçınılması öneriliyor (1C). (Minör değişiklik)

Koagülasyon faktörü konsantresine dayalı yönetim

Öneri 28

• Koagülasyon faktörü konsantresine dayalı strateji kullanılıyorsa, standart laboratuvar koagülasyon tarama parametreleri kılavuzluğunda tedavi öneriliyor (1C).
• Fibrinojen seviyelerinin normal olması koşuluyla, viskoelastik metod kullanılarak, gecikmiş pıhtılaşma başlangıcının kanıtlarına dayanarak kanamalı hastaya protrombin kompleks konsantresi (PCC) verilmesi öneriliyor (2C). 
• FXIII takibinin koagülasyon destek algoritmalarına dahil edilmesini ve FXIII’ün fonksiyonel FXIII eksikliği olan kanamalı hastalarda desteklenmesi öneriliyor (2C).

Fibrinojen takviyesi

Öneri 29

• Majör kanamaya hipofibrinojenemi (işlevsel fibrinojen eksikliğinin viskoelastik belirtileri veya plazma Clauss fibrinojen seviyesi ≤1,5 g/L) eşlik ediyorsa fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi öneriliyor (1C).
• Başlangıçta 3-4 g’lık bir fibrinojen takviyesi öneriliyor. Bu, 15–20 tek donör kriyopresipitat ünitesine veya 3–4 g fibrinojen konsantresine eşdeğer oluyor. Tekrarlanan dozlar, viskoelastik ölçüm ve fibrinojen seviyelerinin laboratuvar değerleri kılavuzluğunda yapılmalı (2C).

Trombositler

Öneri 30

• Kanaması devam eden travma hastalarında trombosit sayısını 50×109/L’nin üzerinde ve TBH’lı hastalarda 100×109/L’nin üzerinde tutmak için trombosit verilmesi öneriliyor (2C).
• Verilecekse, başlangıç dozu olarak dört ila sekiz tekli trombosit ünitesi veya bir aferez paketi öneriliyor (2B). 

Kalsiyum

Öneri 31

• Majör travmayı takiben ve özellikle masif transfüzyon sırasında iyonize kalsiyum düzeylerinin izlenmesini ve normal aralıkta tutulması öneriliyor (1C). 
• Hipokalsemiyi düzeltmek için kalsiyum klorür verilmesi öneriliyor (1C).

Rekombinant aktif koagülasyon faktörü VII

Öneri 32

• Rekombinant aktif koagülasyon faktörü VII’nin (rFVIIa) birinci basamak tedavi olarak kullanılması önerilmiyor (1B).
• rFVIIa’nın off-label kullanımının yalnızca, kanamayı kontrol etmeye yönelik diğer tüm girişimlere, sistemik homeostaz ve geleneksel hemostatik önlemlerin kullanımına rağmen majör kanama ve travmatik koagülopati devam ederse düşünülmesi öneriliyor (2C).

7. Antitrombotik ajanların yönetimi

K vitamini bağımlı oral antikoagülanların tersine çevrilmesi

Öneri 33

• Kanamalı travma hastasında, K vitamini bağımlı oral antikoagülanların hem PCC hem de 5-10 mg i.v. fitomenadion (K1 vitamini) ile tersine çevrilmesi öneriliyor (1A).

Direkt oral antikoagülanların yönetimi – faktör Xa inhibitörleri

Öneri 34

• Bu ajanlardan biriyle tedavi edilen veya tedavi edildiğinden şüphelenilen hastalarda apiksaban, edoksaban veya rivaroksaban gibi oral direkt anti faktör Xa ajanlarının plazma düzeylerinin ölçülmesi öneriliyor (2C).
• Anti-Xa aktivite ölçümünün spesifik ajan için kalibre edilmesi öneriliyor. Mümkün veya mevcut değilse, güvenilir bir alternatif olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ile kalibre edilmiş anti-Xa testleri öneriliyor (Grade 2C).
• Bir apiksaban veya rivaroksaban etkisi altında hayatı tehdit eden kanama varsa, özellikle TBH’lı hastalarda, andexanet alfa ile geri döndürme öneriliyor (2C). (Yeni öneri)
• Andexanet alfa yoksa veya edoxaban alan hastalarda PCC (25–50 Ü/kg) uygulaması öneriliyor (2C).

Direkt oral antikoagülanların yönetimi – direkt trombin inhibitörleri

Öneri 35

• Dabigatran ile tedavi edilen veya tedavi edildiği düşünülen hastalarda seyreltilmiş trombin zamanı kullanılarak dabigatran plazma düzeylerinin ölçülmesi öneriliyor (2C).
• Ölçüm mümkün veya mevcut değilse, dabigatran varlığının kalitatif bir tahminini görebilmek için standart trombin zamanının ölçülmesi öneriliyor (2C).
• Dabigatran kullananlarda kanama hayatı tehdit ediyorsa idarucizumab (i.v. 5 g) ile tedavi öneriliyor (1C).

Antiplatelet ajanlar

Öneri 36

• Antiplatelet ajanlarla tedavi edilen ve devam eden kanaması olan hastalarda rutin trombosit transfüzyonundan kaçınılması öneriliyor (1C). (Yeni öneri) (Değişen öneri)

8. Tromboprofilaksi 

Tromboprofilaksi

Öneri 37

• Hasta immobil ve kanama riski varsa aralıklı pnömatik kompresyon ile mekanik tromboprofilaksiye erken başlanması öneriliyor (1C).
• Kanama kontrol altına alındıktan sonraki 24 saat içinde ve hasta mobilize olana kadar farmakolojik ve aralıklı pnömatik kompresyon tromboprofilaksi kombine olarak öneriliyor (1B).
• Dereceli kompresyon çoraplarının tromboprofilaksi için kullanılması önerilmiyor (1C).
• Tromboprofilaksi için inferior vena kava flterlerinin rutin kullanımı önerilmiyor (1C).

9. Kılavuzun uygulanması ve kalite kontrol

Kılavuzun uygulanması

Öneri 38

• Kanamalı travma hastasının yönetimi için kanıta dayalı kılavuzların yerel olarak uygulanması öneriliyor (Derece 1B).

Kanama kontrolü ve sonlanımın değerlendirilmesi

Öneri 39

• Kanama kontrolü ve sonucunun temel ölçütlerini değerlendirmek için yerel klinik kalite ve güvenlik yönetim sistemlerinin parametreler içermesi öneriliyor (1B).

Kaynak :

1. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, Filipescu D, Grottke O, Grønlykke L, Harrois A, Hunt BJ, Kaserer A, Komadina R, Madsen MH, Maegele M, Mora L, Riddez L, Romero CS, Samama CM, Vincent JL, Wiberg S, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023 Mar 1;27(1):80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355; PMCID: PMC9977110.
2. Treskes K, Saltzherr TP, Edwards MJR, Beuker BJA, Van Lieshout EMM, Hohmann J, Luitse JSK, Beenen LFM, Hollmann MW, Dijkgraaf MGW, et al. Refining the criteria for immediate total-body CT after severe trauma. Eur Radiol. 2020;30(5):2955–63.

Galeri

---