Sütürasyon İlişkili Yara Yeri Enfeksiyonu ve Etkileyen Faktörler

94

Herkese merhabalar. TATDTRAVMA çalışma grubumuzda sütürasyon malzemeleri ve sütürasyon çeşitleri üzerine yazılar ve video serileri gün geçtikçe gelmeye devam ediyor. Hepimizi bilgilendiren bu güzel serinin üzerine bilgilerimiz tazeyken güncel bir randomize kontrollü çalışma ile karşınızdayız. Hepinizin bildiği gibi sütürasyon sonrası korkulan bir komplikasyon olan yara yeri enfeksiyonunu önlemek ve erken tespit etmek oldukça önemlidir. Bunun için Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen bazı önlemler olup, bunların bir kısmının uygulanmasında ekonomik nedenler nedeniyle birtakım problemler meydana gelmektedir. Hal böyleyken düşük gelirli ülkelerde sütürasyon sonrası gelişebilecek yara yeri enfeksiyonunu önlemede kullanılan materyallerin etkisini değerlendiren çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Bugün konuşacağımız FALCON çalışması içimize serin bir su serpiyor. 2021 yılının son aylarında yayınlanan bu çalışmayı gelin hep beraber inceleyelim. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Sütürasyon ilişkili yara yeri enfeksiyonu en sık görülen sütürasyon sonrası komplikasyon olup bu durum hasta ve sağlık sistemleri için büyük bir yük teşkil etmektedir¹. Yara yeri enfeksiyonu gelişen hastalarda yara yerinde ağrı, yaranın iyileşmemesi ve birtakım psikolojik rahatsızlıklar görülebilmektedir. Gelişebilecek bu patolojiler de sağlık sisteminde çok daha fazla kaynak kullanımına neden olabilmektedir². Literatürdeki yapılan çalışmalar incelendiğinde düşük ve orta gelirli ülkelerde yara yeri enfeksiyonu daha sık görülmekte olup bu durum sterilizasyonda eksiklik, malzeme kalitesizliği ve malzeme yokluğu gibi nedenlerde açıklanmaktadır³.

2016 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); sütürasyon ilişkili yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi için 29 başlıkta bazı önerilerde bulunmuştur⁴. Ancak düşük ve orta gelirli ülkelerde bu önerilere uyulmasının zor olduğu ve aynı zamanda alternatif malzemelerin kullanılması ihtimalinin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Öngörülere dayanan bu bilgilerin kanıta dayalı olarak ortaya koyulamaması günümüze kadar yapılan çalışmaların en büyük kısıtlılığı olarak kalmaya devam etmiştir⁵.

DSÖ tarafından sütürasyon ve antiseptik işlemlerin cilt hazırlığında anti septik olarak %2 alkollü klorheksidin ve sütürasyon sırasında triklosan kaplı sütürasyon ipliklerinin kullanılması en temel iki öneri olarak sunulmuştur⁶. Ancak referans gösterilen çalışmaların pek çoğu düşük kalitede kanıtlar sunmaktadır. Yapılmış olan çalışmalarda düşük ve orta gelirli ülkelerden gelen verilen nispeten az olması ve yüksek yanlılık riski nedeniyle yara yeri enfeksiyonu gelişme riski açısından yeterli kalitede kanıtlar elde edilememiştir⁷. DSÖ önerileri sonrası ülkemizde 890 hasta üzerinde yapılması planlanan çalışma halen devam etmekte olup, düşük ve orta gelirli ülkelerden gelen veriler henüz yeterli örneklem ve kaliteye ulaşamamıştır. Tüm bu nedenlerden dolayı DSÖ bu konu hakkında daha fazla çalışma yapılması çağrısında bulunmuştur⁴.

Yazımıza yaptığımız bu giriş sonrası verilerin büyük bir kısmının düşük gelirli ülkelerden edinildiği, çok merkezli ve randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanan FALCON çalışmasını sizlere aktarmaya çalışacağız. Bu çalışmada 7 düşük gelirli ülke ve 54 hastaneden gelen veriler ışığında sütürasyon sonrası gelişen yara yeri enfeksiyonları incelenmiş olup, yapılmış olan benzer çalışmalara göre daha güçlü kanıtlara ulaşan ve en büyük hasta popülasyonuna sahip çalışma olarak literatürdeki yerini almıştır⁸.

Makalemize geçmeden önce bilgilerimizi gözden geçirmek amacıyla cilt temizliğinde en sık kullanılan iki madde olan klorheksidin ve povidon iyotun kullanım alanlarını ve etkilerini sizlere aktarmak istedik. Aynı zamanda çalışmada kullanılan ve çok sık kullanmadığımız triklosan kaplı sütür ipliklerini de sizlere tanıtmaya çalışacağız.

Cilt Temizliğinde Kullanılan Antiseptik Malzemeler

Sütürasyon öncesi cilt temizliğinde antiseptik madde kullanımı yara temizliği açısından oldukça önemlidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan iki madde klorheksidin ve povidon iyottur.

Klorheksidin

1950 yılında keşfedilen ve 1954 yılında antiseptik madde olarak kullanıma giren klorheksidin, deri proteinlerine bağlanarak etki gösterir. Antimikrobiyal etkisi yaklaşık olarak 48 saat sürmektedir. Toksik etkisi az olan bu madde genel olarak %0,5 ila %4 konsantrasyonlarında piyasada bulunmaktadır. Bakterilerde sitoplazma ve mantarlarda plazma membranında hasar göstererek etki gösteren klorheksidin, en iyi aktiviteyi gram pozitif bakterilere karşı göstermektedir. Gram negatif bakteriler, anaerob bakteriler, mantarlar ve bazı virüsler üzerinde de etkili olan klorheksidin, sporlar üzerinde ise etkisizdir.

Klinik pratikte el hijyeni, işlem öncesi cilt dezenfeksiyonu, MRSA dekolonizasyonu ve katater enfeksiyonunun önlenmesi amacıyla kullanılan klorheksidinin en sık görülen yan etkisi dermatittir. Klorheksidinin rutin kullanımda sprey, solüsyon, klorheksidin kaplı katater ve intraket formları mevcuttur (Şekil 1).

 Şekil 1. Klorheksidin Solüsyon

Povidon İyot

%10 povidon iyot solüsyonu; bir gramında %10 oranında iyot bulunduran 100 mg poli-1-vinil-2-prolidondur ve geniş spektrumlu bir antiseptik olarak bakterisidal, virusidal özellikleri ile hastalarda preoperatif cilt temizliğinde yaygın olarak kullanılan bir solüsyondur. İyottan daha az irritan olmakla beraber lokal cilt reaksiyonlarına yol açabilir. Rutin kullanımda ticari ismiyle daha aşina olduğumuz ve Batiqon olarak bildiğimiz bu madde hali hazırda acil servislerde sıklıkla kullanılmaktadır (Şekil 2).

                                                                                Şekil 2. Povidon İyot Solüsyonu

 

Cerrahi  Sütürasyonda Kullanılan Antiseptik İçerikli  İplikler

Sütürasyon sırasında kullanılan iplikler yara yeri enfeksiyonunun oluşması için oldukça elverişli bir ortam oluşturmaktadır. Vücuda yabancı olan maddelerin enfeksiyon riskini arttırdığı bilinmekte olup, patojenlerin sütürasyon yüzeylerine bağlandıktan sonra çoğalması ve orada biyofilm oluşturması yara yeri enfeksiyonu gelişmesi ihtimalini oldukça fazla arttırmaktadır. Bu süreci önlemek için anti-bakteriyel madde ile kaplı sütürlar kullanılmaktadır. Bahsi geçen bu anti-bakteriyel sütür iplikleri arasında en sık kullanılan madde triklosan olup, yapılan in vitro ve in vivo çalışmalarda triklosanın çeşitli bakteriyal patojenlere karşı savunmada oldukça etkili olduğu görülmüştür.

Bir diğer anti bakteriyel kaplı sütürasyon ipliği de klorheksidin kaplı ipliklerdir. Özellikle Staphylococcus aureus gibi bakterilere karşı daha çok etki gösteren klorheksidinin etki gücü, ağız ve cilt içi antiseptik olarak kullanılması ve medikal aletlerin kaplama malzemesi olarak kullanılması gibi çeşitli medikal uygulamalarla da kanıtlanmıştır.

Çalışmayı daha iyi anlayabilmek ve yorumlamak amacıyla yapılan bu kısa hatırlatma ve bilgilerin tazelenmesi sonrası bahsedeceğimiz çalışmaya tekrar dönüyoruz.

Çalışma Metodolojisi

 FALCON çalışması düşük gelirli ülkelerde, çok merkezli, 2×2 faktörlül ve tabakalı randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanmış. Çalışmaya alınan hastalar yaralarının kontaminasyonuna göre temiz-kontamine ve kontamine-kirli olarak iki gruba ayrılmış. 7 ülke ve 54 hastanede gerçekleştirilen bu çalışma abdominal cerrahi geçiren erişkin ve çocuk hastalarda gerçekleştirilmiş. Yara yeri sınıflamaları yapılmış, cilt insizyonu 5 cm ve daha fazla olan ve operasyon endikasyonu acil veya elektif olan hastalar ayrım gözetilmeksizin çalışmaya onamları alındıktan sonra dahil edilmiş. Hastalardan povidon iyot ve klorheksidine alerjisi olanlar çalışma dışı bırakılmış. Hastaların çalışmaya kabulünün uygunluğu operasyon öncesi belirlenmesi gerektiği için yara yeri kirliliği kategorizasyonu ve gerekli cilt insizyon boyutu cerrahın tahminine dayalı gerçekleştirilmiştir⁸.

Çalışmaya alınan hastalar yara yeri kontaminasyonuna göre tabakalı randomizasyona uygun olarak gruplara ayrılmıştır. 4 farklı grup (1:1:1:1) üzerinde yapılan bu çalışmada hastalar (1) %2 klorheksidin ve antiseptiksiz sütür ipliği, (2) %2 klorheksidin ve triklosan kaplı sütür ipliği, (3) %10 povidon iyot ve antiseptiksiz sütür ipliği ve (4) %10 povidon iyot ve triklosan kaplı sütür ipliği grubuna dağıtılmış. Her grupta primer sonlanım olan yara yeri enfeksiyonu gelişme riski üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu önceden belirlenmiş üç risk değişkeninde dengeyi sağlamak için bir minimizasyon algoritması kullanılmış. Bu parametreler operasyon aciliyeti (elektif ve acil), yaş (<18 yaşındaki çocuklar ve ≥18 yaşındaki yetişkinler) ve hastane olarak tespit edilmiş. Randomizasyon, hasta takibine dahil olmayan araştırma ekibinin bir üyesi tarafından yapılmış. Bu kişi tercihen parola korumalı bir çevrimiçi sistemle randomizasyon aşamasını sağlamış.

Çalışmanın temel amacı antiseptik malzemeler olan klorheksidin ve povidon iyotun aynı zamanda da antiseptik maddeyle kaplı sütur ipliği (triklosan kaplı iplik) ve antiseptiksiz sütur ipliğinin sütürasyon sonrası 30 gün içinde yara yeri enfeksiyonu gelişip gelişmediğinin belirlenmesi olarak planlanmış. Sekonder sonlanım ise mortalite, yatış süresi ve normal aktiviteye dönüş olarak belirlenmiş. Primer sonlanım olan yara yeri enfeksiyonunun tespiti ise standardize hale getirilmiş. Buna göre aşağıdakilerden en az birinin olması yeterli görülmüş;

• 30 gün içinde meydana gelmesi
• Cilt,cilt altı, fasya ve kas tabakasından herhangi birini içermesi
• Pürülan drenaj maddesinin tespit edilmesi
• Sürüntü örneğinde mikroorganizma görülmesi
• Ağrı, hassasiyet, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve sistemik ateş(>38°C) görülmesi.

Örneklem Büyüklüğü

Temiz-kontamine yaralar için kontrol grubunda %12 oranında yara yeri enfeksiyonu gelişeceği literatürler ışığında ön görülmüş olup müdahale grubunda %4’lük bir mutlak azalma klinik olarak anlamlı kabul edilmiş ve toplamda çalışmanın 2780 hasta gerektirdiği saptanmış (Grup başına 1390). Kontamine veya kirli tabaka için kontrol grubunda yara yeri enfeksiyonu gelişmesi %30 oranında varsayılmış olup %6’lık bir mutlak azalma klinik olarak anlamlı kabul edilmiş ve toplamda çalışmanın 2700 hasta gerektireceği tespit edilmiş (Grup başına 1350). Böylece 5480 hastalık bir örneklem boyutunun yeterli olacağı ön görülmüş.

 

Bulgular

10 Aralık 2018 ile 7 Eylül 2020 tarihleri arasında 3091’i temiz-kontamine yara grubunda ve 2697’si kontamine-kirli yara grubunda olmak üzere 5788 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmaya dahil edilen hastaların %22’sinde yara yeri enfeksiyonu gelişmiştir. Bu oran temiz-kontamine yaraya sahip olanlarda %15,5 ve kirli-kontamine yaraya sahip olan hastalarda %30 olarak saptanmış.

Temiz-kontamine grup: Klorheksidin ile povidon iyot arasında yara yeri enfeksiyonu gelişmesi açısından anlamlı bir fark saptanmamış (RR:0,97 %95GA 0,82-1,14). Yine temiz kontamine grupta triklosan kaplı sütür ipliği ile kaplı olmayan iplik arasında yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR:0,90 %95GA 0,77-1,06) (Şekil 3).

Kontamine-kirli grup: Klorheksidin ile povidon iyot arasında yara yeri enfeksiyonu gelişmesi açısından anlamlı bir fark saptanmamış (RR:0,91 %95GA 0,81-1,02). Aynı grupta triklosan kaplı sütür ipliği ile kaplı olmayan iplik arasında yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR:0,98 %95GA 0,87-1,10) (Şekil 3).

Ayrıntılı istatistiki bilgiler Şekil 3’te gösterilmiştir.

                 Şekil 3. Forest Plot Grafiği

Yorum ve Son Söz  

FALCON çalışması, sütürasyon sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişme riskini belirlemede en kapsamlı ve kaliteli çalışma olarak literatüedeki yerini almış bulunmaktadır. Cilt antiseptiği maddeler olan klorheksidin ve povidon iyot arasında enfeksiyon gelişme riski açısından bir fark olmadığı güçlü bulgularla bu çalışmada kanıtlanmıştır. Aynı zamanda günümüzde popüler konulardan biri olan antiseptik kaplı sütür ipliklerinin, yara yeri enfeksiyonu gelişme riski açısından geleneksel olarak kullanılan sütürasyon iplikleriyle karşılaştırıldığında arasında anlamlı bir fark saptanmamış. Üstelik mevcut önerilen materyallerin maliyet açısından da sağlık sistemine oluşturabileceği yük yadsınamaz bir gerçektir.

Konuya ilişkin yeni ve güncel kanıtların önümüzdeki süreçte gelmesi muhtemel. O zamana kadar sitemizde yer alan sütürasyon eğitim videoları ve yazılarını takip etmeye, uygun sütürasyonları bu klavuzlar eşliğinde gerçekleştirmeye ve sütürasyonlara uygun materyalleri doğru kullanmaya devam edeceğiz.

Yazar: Ömer Yusuf ERDURMUŞ

Editör: Müge Günalp ENEYLİ

---

Kaynaklar