Yazar: Uzm. Dr. İshak Özkay
Editör: Dr. Öğr. Üyesi Ömer Yusuf Erdurmuş
Giriş
Spor ilişkili akut diz yaralanmalarında geleneksel acil servis yaklaşımı büyük ölçüde kırığın dışlanmasına odaklanır. Ottawa Diz Kuralları radyografi gereksinimini belirlemede değerli olmakla birlikte; ligament, menisküs, osteokondral yüzey ve ekstansör mekanizma yaralanmalarının riskini, immobilizasyon kararını veya spora dönüş sürecini belirlemek üzere geliştirilmemiştir. Bu nedenle sporcularda kırık taramasına; mekanizma, effüzyon, fonksiyon, stabilite ve mekanik semptomları içeren ikinci bir internal derangement (bağ, menisküs ve osteokondral yapılar gibi dizin internal yapılarının klinik olarak önemli yaralanmaları) değerlendirmesi eklenmesi önerilebilir. Bu yazımızda acil tehditlerin dışlanması, hedefe yönelik görüntüleme, seçici immobilizasyon, erken fonksiyonel yaklaşım ve kriter bazlı spora dönüş basamaklarından bahsedeceğiz.
Diz Yaralanmasında Zarar Görebilecek Yapılar ve Yaralanma Mekanizmaları
Diz eklemi; kemik, kıkırdak, menisküs, kapsül, ligamentler ve ekstansör mekanizmanın birlikte çalıştığı kompleks bir yapıdır. Sporcularda akut travmanın mekanizması, hangi anatomik yapıların öncelikle risk altında olduğunu öngörmede önemli ipuçları sağlar. Pivot veya ani yön değiştirme gibi non-kontakt rotasyonel mekanizmalar özellikle ACL ve menisküs yaralanmalarıyla; valgus ve varus stresleri kollateral ligament yaralanmalarıyla; fleksiyondaki tibianın anterioruna doğrudan darbe PCL yaralanmasıyla ilişkilidir. Hızlı gelişen hemartroz ACL/PCL yaralanması, patellar dislokasyon, intraartiküler kırık veya osteokondral yaralanma olasılığını artırırken; aktif diz ekstansiyonunun ya da straight-leg raise’in kaybı quadriceps veya patellar tendon bütünlüğünün bozulduğunu düşündürmelidir. Bu nedenle acil serviste amaç her anatomik lezyona kesin tanı koymak değil; yaralanma mekanizması, effüzyonun zamanı, fonksiyon kaybı, fokal hassasiyet, instabilite ve mekanik semptomları birlikte değerlendirerek ciddi yaralanma paternini erken tanımak ve uygun görüntüleme ile uzman yönlendirmesini planlamaktır. [1–4]
Tablo 1. Akut diz yaralanmalarında yapı, tipik yaralanma mekanizması ve kritik akut klinik ipuçları
| Yapı | Tipik mekanizma | Kritik akut ipucu |
| ACL | Pivot, ani yön değiştirme/deselerasyon, valgus-rotasyon | Pop hissi, hızlı hemartroz, boşalma hissi |
| PCL | Fleksiyondaki tibianın anterioruna darbe, hiperekstansiyon | Posterior instabilite |
| MCL / LCL-PLC | Valgus / varus-rotasyon | Medial/lateral hassasiyet ve laksite |
| Menisküs | Yük altında fleksiyon + rotasyon | Eklem hattı ağrısı, gerçek kilitlenme |
| Patella / MPFL | Valgus-rotasyon, lateral patellar translasyon | Dislokasyon öyküsü, hemartroz |
| Ekstansör mekanizma | Ani güçlü eksantrik kontraksiyon | Aktif ekstansiyon veya straight-leg raise kaybı |
| Kemik / osteokondral yapı | Aksiyel yük, direkt travma, impaksiyon | Yük verememe, fokal hassasiyet, hemartroz |
| Çoklu ligament / diz dislokasyonu | Yüksek enerjili veya ağır rotasyonel travma | Gross instabilite ve nörovasküler risk |
Primer Değerlendirme
İlk değerlendirme, ayrıntılı spor ortopedisi muayenesinden ziyade zaman kritik yaralanmaları ve erken ileri değerlendirme gerektiren hastaları ayırmaya odaklanmalıdır. Bu aşamada belirgin deformite veya diz dislokasyonu, açık yaralanma, distal nabız veya duyu-motor bozukluk gibi nörovasküler bulgular ve ekstansör mekanizma kaybı öncelikle araştırılmalıdır. Ardından hastanın yük verebilme durumu, aktif ve pasif hareket açıklığı, effüzyon, fokal kemik hassasiyeti ve gross instabilite değerlendirilerek kırık ve ciddi yumuşak doku yaralanması riski belirlenmelidir. Akut ağrı ve hemartroz bazı provokatif testlerin duyarlılığını azaltabileceğinden, ilk muayenenin sınırlı olduğu olgularda erken klinik yeniden değerlendirme önem taşır. [1]
- Zaman kritik bir yaralanma var mı? (dislokasyon, nörovasküler defisit, açık yaralanma, ciddi instabilite)
- Kırık riski nedeniyle direkt radyografi gerekli mi?
- Ekstansör mekanizma sağlam mı?
- Önemli internal derangement riski var mı?
- Hasta güvenli şekilde mobilize edilebilir mi?
Ottawa Diz Kuralları uygun hastalarda radyografi kararını yönlendirmeye devam etmelidir. Ancak Ottawa negatifliği yalnızca klinik olarak önemli kırık olasılığının düşük olduğunu gösterir; ACL, menisküs, osteokondral veya diğer ligamentöz yaralanmaları dışlamaz. Bu nedenle sporcularda Ottawa sonrasında ikinci bir klinik filtre uygulanması yararlı olabilir. [5,6]
Sekonder Değerlendirme
Acil serviste pratik bir sekonder değerlendirme, kırık olasılığından bağımsız olarak klinik açıdan önemli internal derangement riskini belirlemeyi amaçlamalıdır. Bu değerlendirmede yaralanma mekanizması, effüzyonun ortaya çıkış zamanı ve miktarı, yük verme ve aktif hareket gibi fonksiyonel kapasite, subjektif veya objektif instabilite ve gerçek kilitlenme gibi mekanik semptomlar birlikte ele alınmalıdır. Özellikle pivot/rotasyon mekanizması, erken belirgin hemartroz, tam ekstansiyon kaybı, boşalma hissi veya objektif laksite ve mekanik blok varlığı ligament, menisküs ya da osteokondral yaralanma açısından daha ileri değerlendirme gereksinimini artırır. Tek bir negatif özel test, özellikle akut ağrı ve guarding varlığında, önemli internal derangement’ı güvenle dışlamak için yeterli kabul edilmemelidir. [1,7]
- Mekanizma: pivot, valgus-rotasyon, hiperekstansiyon veya yük altında rotasyon var mı?
- Effüzyon: ilk saatlerde gelişen hızlı ve belirgin effüzyon/hemartroz var mı?
- Fonksiyon: yük verme, aktif ROM ve tam ekstansiyon korunmuş mu?
- Stabilite: boşalma hissi veya objektif ligamentöz laksite var mı?
- Mekanik semptom: gerçek kilitlenme veya ekstansiyon bloğu var mı?
Akut ağrı, hemartroz ve kas guarding’i özel testlerin güvenilirliğini azaltabilir. Straight-leg raise/aktif ekstansiyon, ROM, effüzyon, eklem hattı-kemik hassasiyeti, tolere ediliyorsa Lachman ve gerektiğinde valgus/varus stres testleri acil serviste yüksek klinik değer taşır. Negatif akut menisküs testleri tek başına dışlayıcı kabul edilmemelidir. [1,7]
Görüntüleme Yöntemleri
Acil serviste görüntülemenin amacı daha fazla tetkik değil, doğru hastaya doğru modaliteyi seçmektir. Direkt radyografi kırık değerlendirmesinin temelidir; BT kemik ayrıntısında, MR internal derangement değerlendirmesinde üstündür. POCUS ise MR’ın yerine geçen bir tarama yöntemi değil, hedeflenmiş klinik sorulara yatak başında yanıt veren tamamlayıcı bir araçtır [6]
Tablo 2. Akut diz travmasında görüntüleme modalitelerinin acil servis kullanımına göre konumlandırılması
| Modalite | Acilde yapılmalı | Seçilmiş hastada | Rutin gerekli değil / önerilmez |
| Direkt grafi | Ottawa pozitifliği veya kemik/osteokondral yaralanma şüphesi | Klinik şüpheye göre ek projeksiyonlar | Ottawa negatif ve düşük kırık riskli hastada rutin kullanım |
| BT | Acil kemik anatomisi yönetimi değiştirecekse | Occult tibial plato, kompleks intraartiküler veya osteokondral kemik fragmanı şüphesi | İzole ligament/menisküs taraması amacıyla kullanılır |
| POCUS | Ekstansör mekanizma ve belirgin effüzyon için erişim/deneyim varsa | Yüzeyel ligament veya hedeflenmiş dinamik değerlendirme | ACL/menisküsü dışlamak veya tüm internal derangement’ı tarama amacıyla kullanılır |
| MR | Acil yönetimi değiştiren özel durumlar dışında çoğunlukla şart değildir | Hızlı hemartroz, belirgin instabilite, kilitlenme, osteokondral yaralanma veya persistan fonksiyon kaybında erken ayaktan planlama | Her akut sporcu diz travmasında acil rutin MR önerilmez |
Yeni ve Gelişmekte Olan Görüntüleme Yöntemleri
Konvansiyonel radyografi, BT ve MR akut diz travmasının temel görüntüleme yöntemleri olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte sporcu yaralanmalarında görüntüleme, yalnız anatomik lezyonu göstermenin ötesinde dinamik instabilite, doku mekanik özellikleri, erken biyokimyasal değişiklikler ve iyileşmenin nicel değerlendirilmesine doğru genişlemektedir. Bu tekniklerin çoğu rutin acil servis uygulamasının parçası değildir; seçilmiş sporcularda ileri tanı, cerrahi planlama, rehabilitasyon takibi ve spora dönüş değerlendirmesinde tamamlayıcı rol oynayabilir.
Dinamik/stres ultrasonografisi ve elastografi
Ultrasonografinin temel avantajı yapıların gerçek zamanlı ve kontrollü stres altında değerlendirilebilmesidir. Özellikle kollateral ligamentler, quadriceps ve patellar tendonlar ile eklem effüzyonu değerlendirilebilir; stres altında eklem aralığı değişiklikleri fonksiyonel laksitenin nesnelleştirilmesine katkı sağlayabilir. Shear-wave elastografi ise tendonların mekanik sertliği hakkında nicel bilgi üretir ve özellikle tendon patolojisi ile longitudinal rehabilitasyon araştırmalarında umut vericidir. Bununla birlikte operatör bağımlılığı ve standardizasyon sorunları nedeniyle akut diz travmasında kapsamlı rutin ED taraması olarak önerilmemelidir. [8]
Dual-energy CT (DECT)
DECT, iki farklı enerji spektrumundan elde edilen verilerle materyal ayrıştırması yapar. Virtual non-calcium görüntüler, trabeküler kemikte kalsiyum sinyalini baskılayarak travmatik kemik iliği ödemi benzeri değişikliklerin ve bazı occult osseöz yaralanmaların görünürlüğünü artırabilir. Özellikle radyografi negatif veya belirsiz olmasına rağmen kemik yaralanması şüphesi süren ve MR erişimi sınırlı seçilmiş olgularda tamamlayıcı değer taşıyabilir. Bununla birlikte MR, kemik iliği ve eşlik eden yumuşak doku yaralanmalarını birlikte değerlendirmede daha kapsamlıdır; DECT rutin olarak MR’ın yerine geçmemelidir. [9,10]
Weight-bearing CT (WBCT) ve cone-beam CT
Konvansiyonel BT çoğunlukla yük taşımayan supin pozisyonda yapılırken WBCT, eklemi fizyolojik yüke daha yakın koşullarda üç boyutlu değerlendirme olanağı sağlar. Alt ekstremite hizalanması, tibiofemoral ilişki ve özellikle patellofemoral alignment/tracking gibi parametrelerde ek bilgi sağlayabilir. Akut sporcu travmasında rutin ED endikasyonu bulunmamakta; kullanım alanı daha çok seçilmiş patellofemoral, deformite ve cerrahi planlama problemlerinde gelişmektedir. [11]
UTE/ZTE ve kantitatif kıkırdak görüntüleme
Ultrashort echo time (UTE) ve zero echo time (ZTE) teknikleri, tendon, ligament ve menisküs gibi kısa-T2 dokulardan standart sekanslara göre daha fazla sinyal elde etmeyi amaçlar ve doku mikrostrüktürünün nicel değerlendirilmesine yönelik araştırmalarda kullanılmaktadır. T2 ve T1ρ mapping gibi kantitatif MR teknikleri ise kıkırdak matriksindeki su, kollajen organizasyonu ve proteoglikanla ilişkili erken değişiklikleri morfolojik hasar belirginleşmeden önce değerlendirme potansiyeline sahiptir. Bu yöntemler akut ED yönetimini çoğunlukla değiştirmez; daha çok ileri merkezlerde araştırma, longitudinal takip ve posttravmatik dejenerasyonun değerlendirilmesinde önem taşır. [12,13]
3D MR, otomatik segmentasyon ve yapay zekâ
Yüksek çözünürlüklü isotropik 3D MR verileri farklı düzlemlerde rekonstrüksiyona ve kıkırdak, menisküs, kemik ve kas yapılarının nicel segmentasyonuna olanak sağlayabilir. Yapay zekâ tabanlı algoritmalar ACL ve menisküs lezyonlarının saptanması, otomatik segmentasyon ve görüntüleme verilerinden nicel biyobelirteç üretiminde umut vericidir. Sistematik derlemeler tanısal performansın umut verici olduğunu, ancak çalışmalar arasında veri seti, dış doğrulama ve metodolojik kalite açısından heterojenlik bulunduğunu göstermektedir. Bu nedenle AI günümüzde bağımsız karar verici değil, potansiyel bir karar-destek aracıdır. [14]
Dinamik MRI ve hareket sırasında görüntüleme
Statik görüntüleme eklemi tek bir pozisyonda değerlendirirken dynamic/cine MRI ve bazı biplanar görüntüleme teknikleri patellar tracking, tibiofemoral translasyon ve rotasyon gibi hareket sırasında ortaya çıkan kinematik değişiklikleri incelemeyi amaçlar. Özellikle patellofemoral instabilite ve spor biyomekaniği araştırmalarında fonksiyonel bilgi sağlayabilir. Özel ekipman, protokol ve standardizasyon gereksinimi nedeniyle rutin akut ED görüntülemesinin parçası değildir. [15]
Taşınabilir ve düşük alanlı MR
Düşük alanlı ve taşınabilir MR teknolojileri, daha düşük altyapı gereksinimi ve görüntülemeyi bakım noktasına yaklaştırma potansiyeli nedeniyle gelişmektedir. Kas-iskelet görüntülemesi olası kullanım alanlarından biridir; ancak düşük sinyal-gürültü oranı, görüntü kalitesi ve küçük yapısal lezyonların tanısal performansı cihaz ve protokole göre değişmektedir. Bu nedenle günümüzde standart yüksek alanlı diz MR’ının yerine rutin olarak önerilemez. [16,17]
Tedavi
Diz yaralanmasına modern yaklaşımda ‘normal grafi = immobilizer’ şeklindeki rutin uygulamadan kaçınılmalıdır. İmmobilizasyon kararı görüntüleme sonucundan çok mekanik stabiliteye ve yaralanan dokunun korunma ihtiyacına göre verilmelidir. [1,4] Aynı gün ortopedi değerlendirmesi; diz dislokasyonu/nörovasküler bozukluk, açık yaralanma, ciddi instabil fraktür veya ekstansör mekanizma kaybında gereklidir. Büyük akut hemartroz, belirgin instabilite, gerçek kilitlenme, güçlü ACL/çoklu bağ veya osteokondral yaralanma şüphesinde ise acil cerrahi gerekmese bile erken (genellikle birkaç gün–1 hafta içinde) spor hekimliği/ortopedi değerlendirmesi planlanmalıdır.
Tablo 3. Akut diz travmasında immobilizasyon ve erken fonksiyonel yaklaşım için klinik seçim
| Daha güçlü koruma / immobilizasyon | Rutin uzun rijid immobilizasyondan kaçın |
| Ekstansör mekanizma rüptürü; instabil fraktür; dislokasyon sonrası; belirgin çoklu bağ instabilitesi; güvenli mobilizasyonun mümkün olmadığı seçilmiş olgular | Stabil düşük dereceli sprain; birçok izole düşük dereceli MCL yaralanması; stabil ve kırık dışlanmış yumuşak doku yaralanmaları |
| Amaç: yaralanmış dokuyu korumak ve sekonder hasarı önlemek | Amaç: erken kontrollü ROM, uygun yüklenme ve quadriceps fonksiyonunu korumak |
Spora Dönüş
Erken mobilizasyon, erken spora dönüş anlamına gelmez. Spora dönüş yalnızca geçen zamana göre değil; ağrı ve effüzyonun kontrolü, hareket açıklığı, kas gücü, stabilite, nöromusküler kontrol, spora özgü fonksiyon ve psikolojik hazır oluş birlikte değerlendirilerek kademeli biçimde planlanmalıdır. Özellikle ACL ve menisküs yaralanmalarında güncel yaklaşım kriter bazlı ilerlemeyi desteklemektedir. [2,7]
| SPORCU + AKUT DİZ TRAVMASI |
| 1. ZAMAN KRİTİK YARALANMAYI DIŞLA Dislokasyon • Nörovasküler bozukluk • Açık yaralanma • Ekstansör mekanizma kaybı Pozitif → Acil spesifik yönetim + ortopedi/vasküler değerlendirme |
| ↓ |
| 2. KIRIK RİSKİ Ottawa Diz Kuralları + klinik değerlendirme Endikasyon varsa direkt grafi; occult/kompleks kemik yaralanması şüphesinde seçilmiş hastada BT |
| ↓ |
| 3. INTERNAL DERANGEMENT SCREEN Mekanizma + Effüzyon + Fonksiyon + Stabilite + Mekanik semptom |
| ↓ |
| 4. RİSK SINIFLAMASI Düşük: Erken fonksiyonel yaklaşım Orta: hedeflenmiş Görüntüleme/koruma + yakın kontrol Yüksek: Erken uzman + uygun MR |
| ↓ |
| 5. FONKSİYONEL İYİLEŞME VE SPORA DÖNÜŞ Ağrı/effüzyon → ROM → güç → stabilite → nöromusküler kontrol → spora özgü fonksiyon → kriter bazlı kademeli dönüş |
Şekil 1. Sporcularda akut diz travması için önerilen acil serviste yönetim basamakları
Sonuç
Sporcularda akut diz yaralanmasında acil servis yönetimi, kırık dışlama paradigmasının ötesine geçerek önemli internal derangement riskini erken tanımayı ve fonksiyonu korumayı hedeflemelidir. Önerilen modelde üç karar birbirinden ayrılır. Kırık riski görüntüleme kararını; mekanik stabilite ve doku koruma ihtiyacı immobilizasyon kararını; internal derangement riski ise erken uzman değerlendirmesi ve MR gereksinimini belirler. Bu yaklaşım Ottawa Diz Kurallarının yerine geçmez; Ottawa’yı kırık görüntüleme modülü olarak korur ve üzerine sporcuya özgü ikinci bir risk katmanı ekler. Böylece gereksiz ileri görüntüleme ve uzun immobilizasyon azaltılırken, gecikmiş tanıdan zarar görebilecek sporcular daha erken tanınabilir.
Referanslar
1. Jadidi S, et al. Non-operative Management of Acute Knee Injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2023.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2022.
3. Blønd L, Balcarek P, et al. Management of first-time patellar dislocation: ESSKA 2024 Formal Consensus, Parts I-II. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025.
4. Svantesson J, et al. Rehabilitation of medial collateral ligament injuries – a systematic review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2024.
5. Stiell IG, et al. Derivation and validation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA. 1995; Ann Emerg Med validation studies.
6. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Acute Trauma to the Knee. Güncel AC Search sürümü, 2026.
7. Prill R, Pujol N, et al. The Formal EU-US Meniscus Rehabilitation 2024 Consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025.
8. Albano D, et al. Shear-wave elastography for the evaluation of tendinopathies: a systematic review and meta-analysis. European Radiology. 2024. PMID: 37907673.
9. Albano D, et al. Dual-energy CT in musculoskeletal imaging. La Radiologia Medica. 2024.
10. Wang Y, et al. Diagnostic performance of dual-energy CT in detecting bone marrow edema in patients with lower limb joint injuries: a systematic review and meta-analysis. Clinical Imaging. 2024. PMID: 39232467.
11. da Silva AGM, et al. Weight-bearing computed tomography in knee pathologies: current applications and clinical perspectives. Frontiers in Surgery. 2026.
12. Malhi BS, et al. Tendon evaluation with ultrashort echo time (UTE) MRI: a systematic review. Frontiers in Musculoskeletal Disorders. 2024.
13. Casula V, et al. Quantitative MRI methods for the assessment of structure and composition of articular cartilage: current applications and emerging techniques. 2024.
14. Santomartino SM, et al. Systematic review of artificial intelligence development and evaluation for MRI diagnosis of knee ligament or meniscus tears. 2024. PMID: 37584757.
15. Rosa SB, et al. Dynamic evaluation of patellofemoral instability: a clinical reality or just a research field? 2019. PMCID: PMC6904628.
16. Kravchenko D, et al. Low-field and portable MRI technology: advancements and innovations. European Radiology Experimental. 2025.
17. Inaoka T, et al. Enhancement of image quality in low-field knee MR imaging using advanced image-processing approaches. 2024. PMCID: PMC11550924.