TATD-AKOM Klinik Politika Rehberi:
Acil Serviste Hava Yolu Yönetimi: TATD Klinik Politika Rehberi – 2026
Yazar Komitesi
Şeref Kerem Çorbacıoğlu, Gökhan Aksel, Başak Bayram, Ersin Aksay, Faruk Danış, Fatma Sarıdoğan, Emir Ünal, Mehmet Muzaffer İslam, Emre Kudu, Alp Şener, Murtaza Kaya, Göksu Bozdereli Berikol, Fatma Nur Karaarslan, Merve Osoydan Satıcı, Volkan Arslan, Haldun Akoğlu, Buğra İlhan, Mustafa Emin Çanakçı, Demet Devrimsel, Resul Çinpolat, İbrahim Sarbay, Enis Ademoğlu, Ali Cankut Tatlıparmak, Hande Temizer
ÖZET
Bu klinik politika, Türkiye Acil Tıp Derneği (TATD) tarafından acil serviste havayolu yönetimine ilişkin güncel kanıtları değerlendirmek ve klinisyenlere pratik, kanıta dayalı öneriler sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Acil servis ortamında hızlı ardışık entübasyon, kritik hastalarda yaşam kurtarıcı bir girişim olmakla birlikte, uygulama sürecindeki yöntem ve ilaç seçimleri hasta güvenliği ve klinik sonuçlar üzerinde belirleyici etkiye sahiptir. Bu politika, TATD-Araştırma Komitesi tarafından sistematik literatür taramaları ve uzman görüşüyle “Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations” (GRADE) metodolojisi kullanılarak geliştirilmiştir.
Belirlenen beş temel klinik soru çerçevesinde, preoksijenasyon stratejileri (non-invaziv mekanik ventilasyon, yüksek akımlı nazal oksijen, yüz maskesi, konvansiyonel teknikler), apneik oksijenasyon uygulamasının etkinliği ve güvenliği, entübasyonda gum elastik buji kullanımı, hipotansiyon riski yüksek hastalarda puşe doz vazopresörlerin rolü ve kafa içi basınç artışı riski olan hastalarda ketamin kullanımının güvenliği incelenmiştir.
Bu politika, acil servis hekimlerine entübasyon öncesi hazırlık, ilaç seçimi ve ekipman kullanımı konularında kanıta dayalı bir çerçeve sunarak, havayolu yönetiminde komplikasyonları azaltmayı ve hasta sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlamaktadır
NOT: Bu sayfada rehberinin kısa versiyonunu bulacaksınız. Rehberin detaylı ve tam versiyonunu aşağıdaki “Rehberin Tamamı” butonunu kullanarak indirebilirsiniz.
GİRİŞ
Acil serviste hava yolu yönetimi ve özellikle hızlı ardışık entübasyon (HAE) uygulamaları, kritik hastaların değerlendirme ve tedavi süreçlerinin en temel ve en yüksek öncelikli uygulamalarından biridir. Acil servis ortamı ameliyathane ve yoğun bakım şartlarından farklı olarak; dinamik, yüksek stresli ve çoğu hasta açısından yeterli hazırlık süresi bulunmaması nedeniyle kısa sürede doğru karar alınmasını gerektiren bir yapıya sahiptir. Bu koşullar altında hava yolunun etkin ve güvenli bir şekilde sağlanması; hipoksemi, kardiyak arrest ve mortalite gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşmamak için hayati öneme sahiptir (1,2). Bu amaçla yakın yıllarda yapılan pek çok farklı çalışmada, entübasyon öncesi preoksijenasyon stratejileri, apneik oksijenasyon yöntemleri, yüksek akımlı nazal oksijen (YANO) kullanımı, alternatif indüksiyon ajanlarının rolü, entübasyona yardımcı araçların (rijid ve elastik stile, gum elastik buji vb.) etkinlikleri değerlendirilmiş ve acil servis havayolu yönetimi süreçlerine dair çeşitli tartışmalar yaratmıştır (3,4). Bununla birlikte, bu çalışmaların çoğu farklı popülasyonlarda ve yoğun bakım ya da anestezi koşullarında yürütülmüştür. Dolayısıyla, bu verilerin acil servis ortamına doğrudan yansıtılmasında dikkatli bir yorumlama gerekmektedir.
Bu klinik politika rehberi, Türkiye Acil Tıp Derneği – Araştırma Komisyonu (TATD-AKOM) tarafından 2025-2026 yıllarında hazırlanmış olup acil servislerde havayolu yönetimine dair klinisyenler için önemli olan klinik soruları kanıta dayalı cevaplayarak hekimlere farklı klinik senaryolarda yol göstermeyi amaçlamıştır. TATD-AKOM tarafından hazırlanan bu klinik politika rehberinde, havayolu yönetiminin tümünü kapsayan veya literatürde yanıtı iyi bilinen soruları tekrar ele alan bir perspektife sahip olmaktan ziyade son yıllarda yapılan yeni çalışmaların odaklandığı yeni tartışmalara yer verilmiştir.
KRİTİK OLMAYAN AMA ÖNEMLİ SORULAR
Bu rehberde sırasıyla aşağıdaki klinik sorular yanıtlanmıştır;
Senaryo 1: Acil serviste hızlı ardışık entübasyon sırasında preoksijenasyon aşamasında noninvaziv mekanik ventilasyon, yüksek akımlı nazal oksijen, yüz maskesi ve konvansiyonel teknikler arasında oksijenasyon başarısı (ciddi hipoksi görülme sıklığı) açısından fark var mıdır?
Senaryo 2: Acil serviste hızlı ardışık entübasyon sırasında standart preoksijenasyon uygulamalarına ek olarak kullanılan apneik oksijenasyon uygulaması etkin (ciddi hipoksi (SpO2<%80) ve en düşük SpO2 değeri sonlanımları açısından) ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 3: Acil serviste entübasyon sırasında gum elastik buji kullanımı standart entübasyona (stile kullanılan ya da kullanılmayan) kıyasla ilk denemede entübasyon başarısını artırır ve entübasyon süresini etkiler mi?
Senaryo 4: Acil serviste hipotansif olan veya hipotansiyon riski yüksek erişkin hastalarda, hızlı ardışık entübasyon sırasında veya hemen öncesinde standart tedavilere ek olarak puşe doz vazopresör (fenilefrin, epinefrin vb.) uygulanması entübasyon sırasındaki hipotansiyon insidansını
Senaryo 5: Kafa içi basınç artış riski olan erişkin hastaların acil servis yönetiminde hızlı ardışık entübasyon sırasında ketamin kullanımı güvenilir bir seçenek midir?
METOT
Bu klinik politika rehberi hazırlanırken “Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations” (GRADE) yaklaşımı esas alınarak ve literatürdeki kanıtların değerlendirilmesi ile hazırlanmıştır. Rehberdeki öneriler hazırlanırken literatürdeki kanıtların seviyesi dikkate alınmıştır. Kanıtların yetersiz ya da çelişkili olduğu durumlarda ilgili klinik sorular, TATD-AKOM danışma kurulu üyeleri tarafından oylama yapılarak çoğunluk kararı esasına göre cevaplanmıştır. Oluşturulan bu klinik politika rehberi öncelikle TATD ve AKOM web sitelerinde yayınlandı, sosyal medya üzerinden duyuruldu ve TATD ile ilişkili yayın organları tarafından yayınlanmıştır. TATD-AKOM klinik politika rehberlerinin çok önemli gelişmeler olduğu takdire daha erken güncellenme opsiyonu açık olmakla beraber rutin olarak her 3 yılda bir güncellenmesi kararlaştırılmıştır.
Klinik Soruların Belirlenmesi
TATD-AKOM danışma kurulu tarafından öncelikli olarak oluşturulması gereken klinik politika konu başlıkları belirlendi. Kararlaştırılan konu başlıklarına dair sahadan klinik soru toplandı. Bu amaçla TATD ve AKOM web sitesi ve sosyal medya araçları kullanılarak duyurular yapıldı, Google Forms kullanılarak klinik sorular toplandı. Belirlenen süre dahilinde (60 gün) toplanan klinik sorular sonlanımın yanıtlanma ihtiyacı önceliğine göre 9’lu Likert ölçeği kullanılarak AKOM danışma kurulu üyeleri tarafından oylandı (1-3; kritik ve önemli olmayan sonlanım, 4-6; kritik olmayan ama önemli sonlanım, 7-9; kritik sonlanım). Oylama sonucunda kritik olmayan ama önemli sonlanımlar ile kritik sonlanımlar kanıta dayalı olarak cevaplanmaya uygun olarak değerlendirildi.
Sistematik Literatür Taraması ve Makalelerin Belirlenmesi
Belirlenen her klinik soru için SCOPUS, MEDLINE ve WOS veri tabanlarında belirlenen anahtar kelimeler kullanılarak sistematik literatür taraması yapılmış ve ilgili klinik soruya ait kısımda paylaşılmıştır.
Her klinik soru için yapılan sistematik literatür taramasında ulaşılan makaleler Rayyan yazılımına ayrı ayrı aktarıldı (6). Birbirine kör iki hakem tarafından makalelerin ilgili klinik soruyla ilişkili olup olmadıkları makalelerin özet okuması ile değerlendirildi. İki hakemin çelişkili karar verdiği makaleler üçüncü bir hakem tarafından değerlendirildi ve nihai karar bu hakem tarafından verildi.
Kanıtların Sınıflandırılması
Her kritik soru için derlemeye dahil edilen makalelerin kritik okuması en az iki araştırmacı tarafından yapılarak GRADEPro yazılımı kullanılarak ve GRADE yaklaşımına göre kanıt derecelendirilmesi yapıldı (Çok düşük, düşük, orta ve yüksek kanıt düzeyi). Yanlılık (bias) risk değerlendirmesi randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) için Rob-2 aracı ile yapılmış olup gözlemsel çalışmalar ise direkt olarak yüksek riskli olarak kabul edilmiştir. Yanlılık risk değerlendirmesi birbirine kör 2 hakem tarafından yapıldı, hakemlerin çelişkili karar verdiği makaleleri 3. bir hakem değerlendirdi ve nihai karar bu hakem tarafından verildi.
Bu klinik politika rehberi acil servislerde çalışan doktorlarına yönelik bir tavsiye metni özelliğinde bir rehberdir. Hasta kapsamı ise acil servislere başvuran erişkin hastalar olup çocuk hastalar rehber dışı bırakılmıştır. TATD-AKOM kinik politika rehberleri, güncel literatürden kanıta dayalı cevaplar ve öneriler içermesi sebebiyle TATD-AKOM’un resmi görüşünü yansıtmaktadır. Bununla birlikte hekimler için kesin ve nihai öneriler değildir. TATD-AKOM, son kararı verirken hekimlerin tecrübelerine ve hastaların tercihlerine saygı duyar.
KANIT DÜZEYLERİNDEN ÖNERİ DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ
GRADE yaklaşımı ile oluşturulan kanıt tabloları esas alınarak öneriler uygun öneri düzeylerine göre geliştirilmiştir buna göre öneri düzeyleri yanda paylaşıldığı gibi yapılmıştır;
ÖNERİ ÖZETLERİ
Rehber içerisinde yer alan önerilerin özetleri yan tarafta sunulmuştur. Rehberin tamamını tek dosyada indirmek için (ek dosyalar dahil) ilgili butonu tıklayın!
Rehberin tamamında şunlar yer almaktadır:
1-Klinik politika rehberinin literatür tartışmalarının da yer aldığı uzun versiyonu.
2-Ek Dosya-1. Sistematik literatür taramada kullanılan arama sorguları (Search Hedges).
3-Ek Dosya-2. Sistematik literatür taraması ile elde edilen makalelerin akış şemaları.
4-Ek Dosya-3. Çalışmaların özet tabloları (5 tablo).
5-Ek Dosya-4. Çalışmaların kanıt derecelendirme tabloları (GRADE evidence level classification tables).
ÖNERİ ÖZETLERİ TABLOSU
