TATD-AKOM Klinik Politika Rehberi:
Traneksamik Asidin Etkinliği ve Acil Servislerde Kullanımı: TATD Klinik Politika Rehberi - 2024
Yazar Komitesi
Gökhan Aksel, Şeref Kerem Çorbacıoğlu, Mehmet Muzaffer İslam, Alp Şener, Fatmanur Karaarslan, Merve Osaydan Satıcı, Enis Ademoğlu, Resul Çinpolat, Haldun Akoğlu, Faruk Danış, Fatma Sarı Doğan, Emre Kudu, Murtaza Kaya, Emir Ünal, Kamil Kayayurt
Danışma Kurulu
Ersin Aksay, Başak Bayram, Erkan Göksu, Mehmet Ali Karaca, Tuba Cimilli Öztürk, Murat Ersel, Murat Pekdemir, Ayça Açıkalın
ÖZET
Bu klinik politika rehberi, Türkiye Acil Tıp Derneği (TATD) – Araştırma Komitesi (AKOM) tarafından hazırlanmış olup acil servis hekimlerine, acil durumlarda traneksamik asit (TXA) kullanımına dair yol göstermeyi amaçlamaktadır.
Antifibrinolitik bir ilaç olan TXA, plazminojeni inhibe ederek kanamayı kontrol etmek için kullanılır. Öncelikli olarak hemofili ve şiddetli adet kanamasında kullanılan bu ilaç zamanla travma ve cerrahiye bağlı kanamalar gibi çok çeşitli klinik senaryolarda kullanılır olmuş, kullanım alanı giderek genişlemiştir. Ancak, potansiyel faydalarına rağmen, TXA’nın acil durumlarda kullanımı, venöz tromboembolizm gibi ilişkili riskler nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir. Bu klinik politika rehberi, acil servislerde karşılaşılan farklı klinik senaryolarda TXA’nın endikasyonları ve kontrendikasyonları hakkında kanıta dayalı öneriler sunmayı amaçlamaktadır. Bu rehber, ilgili klinik sorular üzerine yapılmış sistematik literatür taraması sonrasında elde edilen makalelerin “Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations” (GRADE) yaklaşımı ile değerlendirilerek kanıt ve öneri düzeylerinin oluşturulmasıyla ve TATD Araştırma Komitesi’nin uzman görüş birliği ile hazırlanmıştır. Bu belge, gastrointestinal kanama, çoklu travma, travmatik beyin yaralanması, travmatik olmayan intrakraniyal hemoraji, hemoptizi ve burun kanaması gibi durumlarda TXA’nın etkinliği ve güvenliği ile ilgili önemli klinik sorulara odaklanmaktadır. Bu sorunları ele alarak, bu politika rehberi, acil hekimlerinin TXA kullanımı hakkında bilinçli kararlar almalarına yardımcı olmayı ve nihayetinde hasta bakımı kalitesini iyileştirmeyi amaçlamaktadır.
NOT: Bu sayfada rehberinin kısa versiyonunu bulacaksınız. Rehberin detaylı ve tam versiyonunu aşağıdaki “Rehberin Tamamı” butonunu kullanarak indirebilirsiniz.
GİRİŞ
Kanama durdurma etkisi ile traneksamik asit, kimi klinik durumda hayat kurtarıcı potansiyele sahipken yan etki profili sebebiyle de dikkatli kullanılması gereken bir ilaçtır. Güncel literatürde traneksamik asidin mortaliteyi azalttığına dair yayınlar mevcut olmakla beraber, aslında sağkalıma faydası olmadığını raporlayan yayınlar da mevcuttur3,4. Bazı yayınlarda özellikle venöz tromboembolik olaylarda artışa neden olması gibi önemli yan etkilerin raporlandığı düşünüldüğünde, traneksamik asit, tıpkı tüm tedaviler gibi, kar-zarar hesabının doğru bir şekilde yapılarak kullanılması gereken bir ilaçtır4. Literatürdeki yayınlarda raporlanan çelişkili sonuçlar, çalışmalardaki metodolojik farklılardan ve hatalardan kaynaklanabileceği gibi, farklı klinik senaryolarda traneksamik asidin etkisinin farklı sonuçlar veriyor olabileceğinden dolayı da olabilir. Bu bağlamda traneksamik asidi, tüm kanama durumlarında kullanmak yerine etkili olduğu klinik durumları belirleyip sadece uygun senaryolarda uygulamak daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
Bu klinik politika rehberi, Türkiye Acil Tıp Derneği – Araştırma Komitesi (TATD-AKOM) tarafından 2024yılında hazırlanmış olup traneksamik asidin acil servislerde kullanım endikasyonlarına dair klinisyenler için önemli olan klinik soruları kanıta dayalı cevaplayarak hekimlere farklı klinik senaryolarda traneksamik asit kullanımına dair yol göstermeyi amaçlamıştır. TATD-AKOM tarafından hazırlanan bu klinik politika, traneksamik asidin tüm endikasyonlarına dair bir perspektif sunmaktan ziyade ilacın acil servis kullanım alanlarına odaklanmıştır.
KRİTİK OLMAYAN AMA ÖNEMLİ SORULAR
Bu rehberde sırasıyla aşağıdaki klinik senaryolardaki traneksamik asit kullanımı ile ilgili klinik sorular yanıtlanacaktır;
Senaryo 1: Akut gastrointestinal (GİS) kanamalı hastaların acil servis yönetiminde traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 2: Kanamalı veya kanama riski yüksek multitravma hastalarında standart tedavilere ek olarak verilen traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 2A: Kanamalı veya kanama riski yüksek genel multitravma hastalarında standart tedavilere ek olarak verilen traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 2B: Travmatik beyin hasarı olan hastalarda standart tedavilere ek olarak verilen traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 3: Travma dışı akut intrakranial kanamalı hastalarda standart tedaviye ek olarak kullanılan intravenöz traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 3A: Travma dışı akut intraserebral hemorajili (İSH) hastalarda standart tedaviye ek olarak kullanılan intravenöz traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 3B: Travma dışı subaraknoid kanamalı (SAK) hastalarda standart tedaviye ek olarak kullanılan intravenöz traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 4: Hemoptizi hastalarında standart tedaviye ek olarak kullanılan traneksamik asit etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
Senaryo 5: Burun kanamalı hastalarda standart müdahalelere alternatif olarak uygulanan lokal traneksamik asit uygulaması etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği midir?
METOT
Bu klinik politika rehberi hazırlanırken “Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations” (GRADE) yaklaşımı esas alınarak ve literatürdeki kanıtların değerlendirilmesi ile hazırlanmıştır. Rehberdeki öneriler hazırlanırken literatürdeki kanıtların seviyesi dikkate alınmıştır. Kanıtların yetersiz ya da çelişkili olduğu durumlarda ilgili klinik sorular, TATD-AKOM danışma kurulu üyeleri tarafından oylama yapılarak çoğunluk kararı esasına göre cevaplanmıştır. Oluşturulan bu klinik politika rehberi öncelikle TATD ve AKOM web sitelerinde yayınlandı, sosyal medya üzerinden duyuruldu ve TATD ile ilişkili yayın organları tarafından yayınlanmıştır. TATD-AKOM klinik politika rehberlerinin çok önemli gelişmeler olduğu takdire daha erken güncellenme opsiyonu açık olmakla beraber rutin olarak her 3 yılda bir güncellenmesi kararlaştırılmıştır.
Kılavuzun Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanmış olan İngilizce versiyonuna ulaşmak için TIKLAYIN!
Klinik Soruların Belirlenmesi
TATD-AKOM danışma kurulu tarafından öncelikli olarak oluşturulması gereken klinik politika konu başlıkları belirlendi. Kararlaştırılan konu başlıklarına dair sahadan klinik soru toplandı. Bu amaçla TATD ve AKOM web sitesi ve sosyal medya araçları kullanılarak duyurular yapıldı, Google Forms kullanılarak klinik sorular toplandı. Belirlenen süre dahilinde (60 gün) toplanan klinik sorular sonlanımın yanıtlanma ihtiyacı önceliğine göre 9’lu Likert ölçeği kullanılarak AKOM danışma kurulu üyeleri tarafından oylandı (1-3; kritik ve önemli olmayan sonlanım, 4-6; kritik olmayan ama önemli sonlanım, 7-9; kritik sonlanım). Oylama sonucunda kritik olmayan ama önemli sonlanımlar ile kritik sonlanımlar kanıta dayalı olarak cevaplanmaya uygun olarak değerlendirildi.
Sistematik Literatür Taraması ve Makalelerin Belirlenmesi
Belirlenen her klinik soru için SCOPUS, MEDLINE ve WOS veri tabanlarında belirlenen anahtar kelimeler kullanılarak sistematik literatür taraması yapılmış ve ilgili klinik soruya ait kısımda paylaşılmıştır.
Her klinik soru için yapılan sistematik literatür taramasında ulaşılan makaleler Rayyan yazılımına ayrı ayrı aktarıldı (6). Birbirine kör iki hakem tarafından makalelerin ilgili klinik soruyla ilişkili olup olmadıkları makalelerin özet okuması ile değerlendirildi. İki hakemin çelişkili karar verdiği makaleler üçüncü bir hakem tarafından değerlendirildi ve nihai karar bu hakem tarafından verildi.
Kanıtların Sınıflandırılması
Her kritik soru için derlemeye dahil edilen makalelerin kritik okuması en az iki araştırmacı tarafından yapılarak GRADEPro yazılımı kullanılarak ve GRADE yaklaşımına göre kanıt derecelendirilmesi yapıldı (Çok düşük, düşük, orta ve yüksek kanıt düzeyi). Yanlılık (bias) risk değerlendirmesi Cochrane Rob-2 ve Robins-E araçları kullanılarak yapıldı. Yanlılık risk değerlendirmesi birbirine kör iki hakem tarafından yapıldı, hakemlerin çelişkili karar verdiği makaleleri üçüncü bir hakem değerlendirdi ve nihai karar bu hakem tarafından verildi.
Bu klinik politika rehberi acil servislerde çalışan doktorlarına yönelik bir tavsiye metni özelliğinde bir rehberdir. Hasta kapsamı ise acil servislere başvuran erişkin hastalar olup çocuk hastalar rehber dışı bırakılmıştır. TATD-AKOM kinik politika rehberleri, güncel literatürden kanıta dayalı cevaplar ve öneriler içermesi sebebiyle TATD-AKOM’un resmi görüşünü yansıtmaktadır. Bununla birlikte hekimler için kesin ve nihai öneriler değildir. TATD-AKOM, son kararı verirken hekimlerin tecrübelerine ve hastaların tercihlerine saygı duyar.
KANIT DÜZEYLERİNDEN ÖNERİ DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ
GRADE yaklaşımı ile oluşturulan kanıt tabloları esas alınarak öneriler uygun öneri düzeylerine göre geliştirilmiştir buna göre öneri düzeyleri yanda paylaşıldığı gibi yapılmıştır;
ÖNERİ ÖZETLERİ
Rehber içerisinde yer alan önerilerin özetleri yan tarafta sunulmuştur. Rehberin tamamını tek dosyada indirmek için (ek dosyalar dahil) ilgili butonu tıklayın!
Rehberin tamamında şunlar yer almaktadır:
1-Klinik politika rehberinin literatür tartışmalarının da yer aldığı uzun versiyonu.
2-Ek Dosya-1. Sistematik literatür taramada kullanılan arama sorguları (Search Hedges).
3-Ek Dosya-2. Sistematik literatür taraması ile elde edilen makalelerin akış şemaları.
4-Ek Dosya-3. Çalışmaların özet tabloları (5 tablo).
5-Ek Dosya-4. Çalışmaların kanıt derecelendirme tabloları (GRADE evidence level classification tables).
ÖNERİ ÖZETLERİ TABLOSU
