Yarı gömülü mattress (köşe sütür)

• Lineer olmayan yaralarda özellikle kesi hatlarının akut açı yaptığı bölgelerde mattress dikiş prensipleri kullanılabilir.
• Laserasyonların köşelerinde sütürasyon, açının geniş olduğu taraftan başlar, açının dar olduğu yara kenarında ciltte penetrasyon mesafesi olmadığından iğne dermisten geçirildikten sonra tekrar geniş açılı taraftan geri çıkartılır.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Ciltaltı horizontal matress

• Horizontal mattress düğüm de vertikal mattress gibi eversiyon sağlar ve dermal gerginliği azaltır. Özellikle iki kenar arasında uzunluk farkı varsa faydalıdır.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Cilt altı vertical mattress

• Dikiş hattındaki gerginliği azaltmak için, ölü boşlukları oblitere edebilmek için ve ayrıca dikiş hattında bir eversiyon sağlayabilmek için tercih edilen yöntemdir.
• Vertikal mattresste düğümün cilde uzak kalması istenir. Bu sebeple ilk giriş derin dokulardan yapılarak iğne yüzeyele doğru yöneltilir.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Horizontal mattress

• Vertikal mattress dikişi ile aynı prensiplere dayanır.
• İğne, yara kenarı ile paralel bir vektörde kullanılır ve aynı mesafeden karşıya geçirilir.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Vertical mattress (Cilt)

• Cildin içeri katlanması (inversiyonu), kötü iz oluşumu ile neticelenir ve arzu edilen bir görüntü elde edilemez.
• Epidermal tabakaların karşılıklı olarak birbirine temas etmesinden ödün vermeden, cilt kenarlarının hafif dışarıya döndürülmesi (eversiyonu) dikiş izinin en optimal şekilde elde edilmesini sağlar.
• Eversiyon için, sütür, başlandığı yara tarafından karşı tarafa geçirildikten sonra tekrar iğnenin ilk penetre edildiği tarafa geri döndürülür. İğne geçişleri, yara kenarlarına dik, yara kenarına ve birbirlerine eşit mesafede olmalıdır.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Tekli aralıklı (single interrupted) dikiş

• Tekli aralıklı düğüm en sık kullanılan cilt dikişi tekniğidir.
• Karşılıklı olarak cilde dik, eşit ısırma mesafesi ve derinliği ile atılan aralıklı dikişler en iyi sonucu verir.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Bir önceki sütür yazımızın devamı olan sütür eğitim videoları serisi ile karşınızdayız. Serimize cilt dikişinde kullanılan enstrümanlar ile başlıyoruz.

Portegü

• Portegü, dikiş iğnesini tutmaya ve dokulardan geçirmeye yarayan enstrümandır.
• Dominant elde tutulur.
• İdeal portegü kullanımında, portegü baş parmak ve dördüncü parmak ile tutulurken, ikinci ve üçüncü parmaklar dayanak olarak portegüye stabilite kazandırır.

Penset

• Cilt – cilt altı onarımlarında tercihen dişli pensetler kullanılır.
• Kalem tutar gibi ele oturtulur.

İğne

• Dikiş iğnesi, portegü ile iğne kıvrımının ortasıyla iğnenin dikiş ile birleştiği arka ucu arasında bir noktadan kavranır.

*Videolar, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır.

1. Dikiş nedir?

• Farklı materyaller kullanarak uygulanan,
• Tek düğüm/ düğüm sıraları ile,
• Dokuların yaklaştırılmasına verilen addır.

2. Neden Atılır? 

• Homeostazisi korumak,
• Doku bütünlüğünü sağlamak,
• Dokuda katater, stoma, atel gibi teknik enstrümanların stabil kaymasını sağlamak ve yer değiştirmesini engellemek,
• Ağrıyı azaltmak,
• Vital doku ekspozisyonunu, enfeksiyonu önlemek,
• İzi azaltmak.

Tarihçe

• MÖ 1800-mumyalama esnasında insan derisine ilk dikişin atıldığı düşünülüyor.
• Sushruta(MÖ 500): yara sütürasyonu ve dikiş materyalleri tarif edilmiş
• Galen(MS200) -hemostazis için ipek kullanmış
• Andreas Vesalius-(MS 200) tendon ve sinir onarımı için dikiş kullanımı.

İdeal dikiş materyali nasıl olmalı?

• Güçlü olmalı – Dikiş atılan dokuda amaca uygun gerilim kuvvetini sağlamalı.
• İnert- Doku ile en fazla uyum,en az yabanci cisim reaksiyonu oluşmalı.
• Esnek-Kullanım kolay, Düğüm güvenliği yüksek olmalı.
• Atravmatik olmalı – kolaylıkla dokulardan geçerken dokuda tahribat yaratmamalı.
• Ucuz olmalı.

Dikiş ipliklerini materyal kompozisyonu, dokuda erime özellikleri ve iplik yapısına göre sınıflandırabiliriz (Şekil 1).

Şekil 1. Materyal kompozisyonu, dokuda erime özellikleri ve iplik yapısına göre dikiş iplikleri sınıflandırması.

Tablo 1’de ise, en sık kullanılan dikiş materyalleri görülmektedir.

Tablo 1: En sık kullanılan dikiş materyallerinin emilebilirlik ve filaman yapısına göre sınıflaması. Doğal yapıda iplikler altı çizili gösterilmiştir.

Emilebilir sütürler

• Emilebilir sütürler, vücutta enzimatik veya hidroliz reaksiyonlarıyla degrade olan (eriyen) gerilim kuvvetlerini zaman içerisinde kaybeden dikişlerdir.
• Geleneksel olarak derin dokularda kullanılsa da, pediyatrik vakalarda cilt kapatımı için de tercih edilebilir.

İdeal şartlarda;

• Düşük doku reaksiyonu,
• Yüksek gerilim kuvveti,
• Yavaş emilim,
• Düğüm güvenliği sağlarlar.

Kullanıldığı alanlar:

• Derin yumuşak dokularda
• Oküler cerrahide
• Mukoza onarımında
• Pediatrik cilt onarımında

Emilebilen doğal yapıda sütürler:

Monofilaman sütürler– vücut enzimleriyle parçalanır

• Katgüt – Koyunların bağırsak submukozası veya sığırların bağırsak serozasından elde edilir. Krom tuzları ile kaplanarak emilme süresi uzatılabilir. Ucuz olması ve hızlı erimesi sebebiyle ağız içi gibi mukoza dikişlerinde ve pediatrik olgularda özellikle tercih edilmektedir. Avrupa’daki Prion hastalığı salgını sonrası kullanımı yasaklanmış, ancak ABD ve uzak doğuda kullanılmaya devam etmektedir.
• Gerilme direncinde %75 azalmaya;

– Normal katgütde 7 günde,

– Krome katgütde 14 günde ulaşılır.

Emilebilen sentetik yapıda sütürler

Doğal yapıda dikişlerden farklı olarak, hidrolizle parçalanır. Bunun sonucunda, degradasyon süreci, daha az doku reaksiyon oluşturur.

• Monofilamanlar :
  • Poliglekapron (Monocryl, Tekmon)
  • Polidioksanon (PDS-2, Pedesente)
  • Poliglukonat (Maxon)
  • Glikomer (Biosyn)
• Multifilaman
  • Poliglikolik asit (Pegesorb, Dexon)
  • Poligalaktin 910 (Pegelak, Vicryl)
  • Polisorb

Sık kullanılan sentetik emilebilir sütürler

Poliglekapron 25 -“MONOCRYL, TEKMON”

• Antijenik ve pirojenik değil.
• Çok az doku reaksiyonu var .
• Gerilme direnci 2 haftada %30’a düşer, 3 haftada kaybolur.
• 90-120 günde hidrolize olur.

Ciltaltı dikişler, mukoza, subkutiküler onarımlar için idealdir.

Polidioksanon-“PDS II, Pedesente”

• Pirojenik /antijenik etkisi, doku reaksiyonu minimaldir.
• Düğüm emniyeti açısından az güvenilirdir.(En az 4 kez düğüm atmak gerekir.)
• Gerilme direnci 2. haftada %75, 4 haftada %60’a düşer.
• Tam emilim: 6-7 ay sürer.

Kranyofasyal cerrahide kemiklerin arasında semi-rigid tespit oluşturmak için, kas/tendon onarımında, mukozalarda kullanılır.

Poligalaktin 910 -:”VİCRYL, PEGALAK”

• Glikolid ve laktid’in kopolimeridir.
• Düşük molekül ağırlığı: rapid form
• TRICLOSAN kaplama: antibakteriyel özellik kazandırır. plus form olarak bilinir.
• Örülmüş, yani multifilamandır. Bu özelliği sayesinde düğüm güvenliği oldukça iyi iken, öte yanda dokulardan geçerken bir miktar hasar oluşturur.
• Gerilme direnci 2 haftada %65’e düşer,4 haftada kaybolur.
• 60-70 günde hidrolize olur.

 

Mukoza, yumuşak doku onarımlarında, abdominal ve oftalmik cerrahide kullanılır.

Emilemeyen sütürler

• Emilmeyen dikişler, doğal veya sentetik yapıda olup, gerilim kuvvetlerini kaybetmeyen dikiş materyalleridir. Cilt üzerine uygulandığında alınması gereklidir. Ancak derin dokularda alınamayacakları için çok uzun süre kalır.
• İpek, çelik, poliamid ve polipropilen en sık tercih edilen, emilemeyen dikiş materyalleridir.

Emilemeyen doğal yapıda sütürler

• İpek sütürler, tarihsel olarak en çok kabul görmüş ve kullanılan dikiş materyalidir. Örgülü, multiflaman yapıdadır ve mükemmel düğüm güvenliği sağlar.
• Her ne kadar emilmeyen dikişler arasında kabul edilse de, yavaş ve uzun süren enzimatik bir yıkıma uğrayarak gücünü zamanla kaybetmektedir.Bu durum, hidrolizle yıkıma uğrayan Vikril, Dexon, PDS’ye göre çok daha fazla reaksiyon oluşmasının nedenidir.
• 2 yıldan sonra tamamen rezorbe olduğu kabul edilmektedir.Yavaş emilen dikiş malzemesi denmesi daha uygundur.
• Oluşturduğu doku reaksiyonu ve örgülü yapısından kaynaklı olarak doku geçişinde yarattığı tahribat nedeniyle günümüzde cilt dikişi olarak kabul görmemektedir.
• Günümüzde damar ligasyonu, dren fiksasyonu gibi cerrahi işlemlerde hala tercih edilmesinin birincil sebebi ucuz ve güvenli olmasıdır.

Emilmeyen Sentetik Sütürler :

• Bu dikiş materyali ailesi, emilme özelliği göstermediği ve doku ile reaksiyona girmediği için özellikle kütanöz dikişlerde tercih edilirken, tensil kuvvetlerini kaybetmemeleri nedeniyle de damar, fasya ve tendon gibi derin doku onarımlarında zaman zaman tercih edilirler.

Sık kullanılan emilmeyen sentetik sütürler

Polipropilen “PROPILEN, PROLENE, SURGILENE,SURGIPRO”

• Monofilaman yapıdadır.
• Yüksek gerilim kuvveti vardır.
• Doku reaksiyonu en az olan materyallerdendir.
• Dokudan geçişi çok kolaydır.
• En az güç kaybeden monofilamandır.

Cilt onarımları, Tendon onarımları, kardiyovasküler, mikrovasküler onarımlarda yaygın olarak kullanılır.

Polyester “ETHIBOND,POLITER”

• Sentetik, multiflamandır.
• 5-6 düğümden sonra düğüm güvenliği iyidir.
• Gerilim kuvvetlerini süresiz olarak korurlar.
• Silikon veya teflon kaplanarak dokudan daha kolay geçiş sağlanmıştır.
• Ancak bu yolla düğümlerin kayma riski artmaktadır ve düğüm güvenliği azalmaktadır.

3-Poliamid (Naylon) “ETHILON, DAYLON”

• Sentetik,monofilaman, emilmeyen bir materyaldir.
• Gerilme direnci ilk yılda %20 kayıp verirken, 2. Yılın sonunda gerilme direncinin %75’ini hala korumaktadır.
• Doku reaksiyonu çok azdır.
• Polipropilene göre biraz daha pahalıdır.

Deri, mikrocerrahi, oftalmik cerrahide tercih edilir.

Sütür kalınlıkları

İlk iplikler kalınlıklarına göre 1-6 arasında numaralandırılmış olup, 6 numara en kalını, 1 numara en inceyi temsil etmekteydi. Zaman içerisinde, teknolojinin gelişmesiyle daha ince iplikler üretilmesi mümkün olunca, 1 numaradan daha ince olan ilk materyal 0 (#0) olarak numaralandırılmış.  Ancak daha sonra daha ince iplikler üretildikçe, “-“ veya ondalıklı rakamları kullanmak yerine, yeni ve daha ince iplikler, incelik arttıkça, “0” rakamının sayısının arttırılmasıyla,  00, 000, 0000 olarak numaralandırılmaya devam edilmiş. Bunun üzerine günümüzde kullandığımız iplik kalınlıkları da böylelikle isimlendirilmiş. USP sınıflamasına göre dikiş iplerinin kalınlıkları tablo 2’de verilmiştir.

Örnek :

#0

#00 -> 2-0 (2/0)

#000 -> 3-0 (3/0)

Tablo 2. Dikiş iplerinin kalınlıklarının USP sınıflamasına göre karşılığı

İğneler

Dikiş materyalleri tek başlarına dokudan penetre olma özelliğine sahip olmadıklarından, dokuyu penetre edici bir iğne ile kullanılmaları şarttır.

Sütür işleminde kullanılacak olan iğneler ideal olarak;

1. Korozyona  dirençli olmalı,
2. Dokuya penetre olabilmesi için yeterli sertlikte olmalı,
3. Kırılmadan, deforme olabilme ve şekil alabilmeli
4. Dokuda minimal travma yapacak yeterlikte inceliğe sahip olmalı,
5. İpi çekerken dokuda aşırı abrazyon yapmamalı,
6. Keskin kısmı dokuyu kolayca geçebilmeli,
7. Enstrüman ve elle tutulduğunda kullanımı kolay olmalıdır.

İğnelerin yapısal özellikleri :

İğne ucu :

• Dikiş materyalinin kullanılmasının planlandığı dokunun özelliklerine göre seçilir.
• Keskin, sivri, kör, yuvarlak, kesici-sivri, ters kesici gibi sınıflandırılır.
• Cilt gibi rijid dokular ancak keskin uçlu iğneler ile penetre edilebilirken, bu uçlar derin-yumuşak dokularda travmaya yol açabildiğinden, bu dokularda yuvarlak iğne uçlu iğneler tercih edilir.

İğne gövdesi :

• Portegünün kavradığı orta kısımdır. Yuvarlak,küt,diamond, taper, ters keskin, keskin, spatül tipleri vardır.

İğne boyu :

• İğnenin ucundan ip olarak devam ettiği son noktasına kadar olan uzunluğu gösterir.
• Dar alanlarda, derin dokularda, mikrocerrahi işlemlerde kısa iğne boyları tercih edilirken, kalın dokularda uzun iğne boyları tercih edilir.

İğne yarıçapı :

• İğne formunun ve kavsin, iğnenin oluşturacağı bir dairenin çevresine oranını gösterir.
• En sık kullanılan formlar 3/8 ve ½ iken, ¼ ve 5/8 gibi formlar da mevcuttur.
• Ayrıca daire kavsine uymayan düz ve asimetrik iğne formları da mevcuttur.
• Dikiş atılan dokunun ve çalışma sahasının özelliklerine göre seçilir.

Dikiş ambalajının okunması :

Yukarıda bahsedilen iplik ve iğne özelliklerinin tümü ve son kullanma tarihi gibi temel malzeme özellikleri, ambalajın üzerinde açık olarak okunur olmalıdır. (Resim 1)

Resim 1. Vicryl (ETHICON) marka bir dikiş ambalajının görünümü. Sol üst yuvarlak iplik çapı (3-0) ve ip uzunluğunu (70 cm) göstermektedir.
Sol altta iğne özellikleri belirtilmektedir. Buna göre, dikiş iğnesi 26 mm uzunlukta, ½ kavis formunda ve taper uçludur.
Sağ üstte ise malzemenin son kullanma tarihi ile beraber seri numaraları izlenmektedir.

Dikiş teknikleri

Cilt dikişinde genel prensipler

• Cilt dikişinin amacı, derinde ölü boşluk bırakmadan ve dermal- epidermal yapıları en uygun şekilde yaklaştırarak doku bütünlüğünü oluşturmaktır.
• Yara iyileşmesi dinamikleri öngörüldüğünde, bir miktar kontraksiyon kaçınılmaz olup, bu kontraksiyon sonucunda dikiş hattının içeriye gömülmesi (inversiyon) söz konusu olacaktır.
• Yara iyileşmesi ve kozmezis açısından istenmeyen bir durum olan inversiyonun engellenmesi amacıyla dikiş hattında bir miktar eversiyon, yani yara kenarlarının dışarıya çevrilmesi arzulanır.
• Bu amaçla, iğnenin dokudan geçerken derinde yüzeyele göre daha geniş bir kavisle döndürülmesi uygun olur ve yeterli eversiyon sağlar.

Şekil 2. Dikişte temel unsurların şeması

Dikiş atılırken karşılıklı dermal ve epidermal dokular birbiriyle en uygun şekilde yaklaşması için iğnenin ısırma mesafesinin (yara kenarı ile iğnenin cilde girdiği nokta arasındaki mesafe) ve ısırma kalınlığının (yara kenarı ile derin dokuda iğnenin giriş-çıkış yaptığı nokta arasındaki vertikal mesafe) her iki tarafta eşit olmasına dikkat gösterilmelidir (Şekil 2).

Acil serviste kullanılan temel kütanöz dikiş teknikleri

Basit aralıklı (Şekil 3)

• 5-7mm aralıkla yerleştirilir.
  

  Şekil 3. Basit aralıklı dikiş

   

Vertikal mattress (Şekil 4)

• Erken alınmazsa çapraz ize neden olabilir.

Şekil 4. Vertikal matress

Horizontal matress (Şekil 5)

• Vertikal matrese göre daha fazla doku hipoksisine neden olur.
• El ve ayakta avantajlı.

Şekil 5. Horizontal matress

Basit Devamlı (Over and Over) (Şekil 6)

• Yüz bölgesinde uygulanmaz.

Şekil 6. Basit devamlı.

Subkütiküler Devamlı

Şekil 7. Subkütiküler devamlı

Dikiş enstrümanları

Dikiş atılmasını mümkün kılmak ve uygun dikiş atmak ancak doğru enstrümanların doğru şekilde kullanılması ile mümkündür. Cilt dikişi atarken kullanılan en temel enstrümanlar:

• Penset (forceps),
• Portegü (needle holder) ve
• Makastır (scissors).(Foto 2)

Foto 2. Dikiş aletleri

Dikişler ne zaman alınmalıdır?

• Dikiş alınma süresi ile dikiş atılan dokunun kanlanması ters oranlıdır.
• İyi beslenen, kanlanması zengin dokularda yara iyileşmesinin proliferasyon fazı hızlı ilerlediğinden, yara kenarlarını tutarak ayrılmasını engelleyecek fibrotik bağ doku gelişimi daha hızlı olur.
• Bu sebeple, bu dokularda dikiş gereksinimi daha kısa sürede sonlandırılabilir.
• Dikişin uzun kalması teknik olarak mümkün olsa da, daha uzun süre dokuda bırakılan dikişler daha fazla ize ve doku içine gömülmeye bağlı olarak hasta konforunda azalmaya, enfeksiyona ve yabancı cisim reaksiyonlarına (granüloma) sebep olabilir.
• Bu sebeple, yüzeyel dokulara atılan dikişler en uygun zamanda alınmalıdır.
• Her yara ayrı değerlendirilmeli ve yara kenarlarındaki gerilim dikiş alınması öncesi manuel olarak kontrol edilmelidir.
• Bununla birlikte, anatomik bölgelere göre ortalama dikiş alınma süreleri aşağıdaki gibidir:
  • Yüz: 3-4 gün
  • Saçlı deri: 5 gün
  • Gövde: 7 gün

Referanslar

1. Grabb and Smith’s Plastic Surgery 7th Edition