Travma Çalışma Grubu https://tatd.org.tr/travma TATD Mon, 07 Nov 2022 11:36:48 +0000 tr hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.1.1 Travma Akıl Kartları : Toraks Travmasına Yaklaşım https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-akil-kartlari-toraks-travmasina-yaklasim/ https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-akil-kartlari-toraks-travmasina-yaklasim/#respond Fri, 11 Nov 2022 04:35:32 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=625

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

*Öne çıkarılan görselin telifi satın alınmıştır.

]]>
https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-akil-kartlari-toraks-travmasina-yaklasim/feed/ 0
Travma Akıl Kartları : Pelvis Travmasına Yaklaşım https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-akil-kartlari-pelvis-travmasina-yaklasim/ https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-akil-kartlari-pelvis-travmasina-yaklasim/#respond Mon, 07 Nov 2022 11:35:12 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=627

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

 

*Öne çıkarılan görselin telifi satın alınmıştır.

]]>
https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-akil-kartlari-pelvis-travmasina-yaklasim/feed/ 0
Travma Akıl Kartları : Abdominal Travmaya Yaklaşım https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-abdominal-travmaya-yaklasim/ https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-abdominal-travmaya-yaklasim/#respond Fri, 28 Oct 2022 05:36:08 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=611

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

]]>
https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-abdominal-travmaya-yaklasim/feed/ 0
Travma Akıl Kartları : Travmatik İntrakraniyal Hemoraji https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-travmatik-intrakraniyal-hemoraji/ https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-travmatik-intrakraniyal-hemoraji/#respond Mon, 24 Oct 2022 04:04:50 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=604

 

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

]]>
https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-travmatik-intrakraniyal-hemoraji/feed/ 0
Travma Hastasında Masif Transfüzyon https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-hastasinda-masif-transfuzyon/ https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-hastasinda-masif-transfuzyon/#respond Thu, 20 Oct 2022 16:48:17 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=472

Merhaba. Travma yönetiminin temel konularından olan masif transfüzyondan bahsedeceğiz.

Masif transfüzyondan bahsedeceğiz ancak, öncelikle, herhangi bir transfüzyon için hastanın kanama durumunu anlamalıyız.

Hastanın kanama miktarını anlamak

Burada (Tablo 1), ATLS bir önceki baskısı olan 9. Baskıdaki klasik kanama sınıflandırma tablosunu görüyoruz. ATLS, hipovolemik şokun erkenden tanınması ve yönetimi için tahmini kan kaybı yüzdesine eşlik eden vital bulguların 4 sınıfa ayrıldığı bir hipovolemik şok sınıflandırmasını öneriyor.

Tablo 1. ATLS 9. Baskı Hemorajik Şok Sınıflaması

ATLS 9. Baskı Hemorajik Şok Sınıflaması

Parametre Evre 1  Evre 2  Evre 3  Evre 4
Kan kaybı (ml) < 750 ml 750-1500 1500-2000 >2000
Kan kaybı (%) %15’e kadar %15-30 %30-40 >%40
Nabız (vuru/dk) <100 100-120 120-140 >140
Sistolik kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış
Nabız basıncı (mmHg) Normal veya artmış Azalmış Azalmış Azalmış
Solunum sayısı (/dk) 14-20 20-30 30-40 >35
İdrar çıkışı (ml/s) >30 20-30 5-15 Önemsiz miktar
SSS/bilinç durumu Hafif anksiyöz Orta derece anksiyöz Anksiyöz, konfü Konfü, letarjik
Başlangıç sıvısı Kristalloid Kristalloid Kristalloid ve kan Kristalloid ve kan

Bu evrelemede, ATLS’nin tahmini kan kaybına göre oluşturduğu şok sınıflarına göre tedavi önerileri var. Bu tüm dünyada kabul görmüş bir sınıflandırma ve kanama yüzdesi için kabaca bir tahmin oluşturmayı sağlıyor ancak bu sınıflandırmanın validasyonu da kısıtlı.

ATLS’nin hipovolemik şok sınıflamasını validate etmek için birçok çalışma yürütülüyor.

Mutschler et al. 20131
  • Mutscher ve ark., ATLS hipovolemik şok sınıflandırmasındaki parametreleri, Almanya Travma Register DGU veri tabanından hastaların datasetleri üzerine uygulanarak uygunluğuna eşleşmesine bakılıyor.
  • 2002-2010 yılları arasında TraumaRegister DGU’ ya kayıtlı 36.504 hasta öncelikle nabız,GKS ve SKB’lerine göre ATLS sınıflandırmasına uygun olarak eşleştiriliyor.
  • Hastaların sadece %9.3’ü bu şekilde eşleştirilebiliyor. Bu grubun da çoğunluğu evre 1 hasta grubu. Geri kalan 33.093 hasta(%90.7), nabız, GKS ve SKB’lerine göre ATLS sınıflandırmaları ile uyuşmuyor.
  • Ikincil olarak, hastaların SKB, GKS, nabız parametreleri tek tek ele alınarak diğer parametrelerinin ATLS sınıflandırmasındaki parametrelerle eşleşip eşleşmediğine bakılıyor. Burada da uygunsuzluk görülüyor.
Mutschler et al.  20132
  • Aynı çalışma grubu, yine Trauma Register DGU veri bankası ile bir çalışma daha yürütüyor ve 2002-2010 yılları arasında 16305 hastadan çekilen verilerle yapılan analizler sonucu baz defisitinin 4 gruba ayrılması ile, risk derecelendirmesi konusunda ATLS’nin sınıflamasından daha üstün olduğu gösteriliyor.
  • Baz defisiti  arttıkça, SKBnin ve GKS’nin düştüğü görülüyor.
  • Mortalite ve masif transfüzyon ihtiyacını BD’nin daha başarılı bir şekilde gösterdiği görülüyor. Bunun yanısıra, şok indeksinin de bu gruplarda 1’den 4’e doğru belirgin şekilde arttığı görülüyor.

Bu tabloda (Tablo 2) ise ATLS 10. baskısında verilen hemoraji sınıflandırmasını görüyoruz. Yukarıdaki çalışmalar gibi kanıtların sonucunda,

  • Sınıflandırmaya baz defisiti de ekleniyor,
  • Bilinç durumunu netleştirmek adına bilinç GKS skorunda yükselme/düşme şeklinde belirtiliyor.
  • Bu evrelemeye göre evre 3 için muhtemel massif transfüzyon ihtiyacı olacak, ve evre 4 için kesin masif transfüzyon ihtiyacı olacak diyebiliz.
Tablo 2. ATLS 10. Baskı Hemorajik Şok Sınıflaması

ATLS 10. Baskı Hemorajik Şok Sınıflaması

Parametre Evre 1  Evre 2  Evre 3  Evre 4
Kan kaybı (%) < %15 %15-30 %31-40 >%40
Nabız  Değişmez Değişmez/artmış Atmış Artmış/çok artmış
Sistolik kan basıncı Değişmez Değişmez Değişmez/azalmış Azalmış
Nabız basıncı Değişmez Azalmış Azalmış Azalmış
Solunum sayısı Değişmez Değişmez Değişmez/artmış Artmış
İdrar çıkışı Değişmez Değişmez Azalmış Çok azalmış
GKS Değişmez Değişmez Azalmış Azalmış
Baz açığı 0 – (-2) (-2) – (-6) (-6) – (-10)  ≤ -10
Kan ürünü ihtiyacı İzle Olası Evet Masif Transfüzyon Protokolü

 

Mutschler ve diğer çalışma gruplarının sonuçları Avrupa kılavuzlarını da etkiliyor. Avrupa Travma sonrası kanama yönetimi kılavuzunun son baskısında da, hastada hipovolemik şokun derecesinin değerlendirilmesinde şok indeksi kullanılması önerisi kılavuza giriyor 3.

Buna göre, ilk değerlendirmede;

  • Hekimin travmatik kanamanın yaygınlığını klinik olarak değerlendirirken, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve başlangıç resüsitasyonuna hastanın cevabı birlikteliğini kullanması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
  • Hipovolemik şokun derecesinin değerlendirilmesinde şok indeksinin (Şİ) kullanımı önerilmektedir (Grade 2C).

Travma hastası neden kanamaya devam eder?

Peki bu hastalar neden kanıyor? Daha doğrusu, bir odaktan kaynaklanan kanama bazı travmalarda neden devam ediyor, kendini sınırlamıyor?

Bu şekilde (şekil 1) yaralanmada koagülopatiye yol açan mekanizmalardan bazılarını görüyoruz.

Şekil 1. Travmada koagülopatiye yol açan mekanizmalar.
  1. Travma sonrası kanama varlığında yapılan resüsitasyonun bir sonucu olarak hastanın kanında dilüsyon ve verilen sıvıların veya ortamın etkisiyle hipotermi meydana geliyor. Hipotermi durumunda koagülasyon kaskadında bulunan enzim aktiviteleri bozulduğu için bu durum koagülopatiye katkı sağlıyor.
  2. Şoktaki hipoperfüzyona bağlı asidemi-hipotermi-koagülopati ölümcül triadı da bu sürecin içerisinde.
  3. Bunlara ek olarak faktör tüketimi ve fibrinoliz ile ilişkili olan travmatik şoka bağlı akut koagülopati de hastadaki koagülopatiye katkı sağlayacaktır.
  4. Travmanın yol açtığı inflamatuvar sürece mevcut hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve genetik faktörler de etki edip koagülopatiye katkı sağlayacaktır.
  5. Ve tüm bunların sonucunda gelişen koagülopati de daha çok kanamaya yol açacaktır.

Hasar kontrol resüsitasyon

İşte aslında hasar kontrol resüsitasyon da burada devreye girerek, koagülopatinin engellenmesini hedefliyor.

Hasar kontrol resüsitasyonda amaç :

  • Dolaşan hacmin sağlanması,
  • Kanama kontrolü,
  • Koagülopati/hipotermi/asidoz ölümcül triadının engellenmesi.
Hasar kontrol resüsitasyon bileşenleri
  1. Permisif hipotansiyon
  2. Erken hemostatik resüsitasyon
  3. Hasar kontrol cerrahi
  • Permisif hipotansiyon hedefinde amaç, sıvı yüklenmesi, hemodilüsyon ve koagülopati riskinden ötürü aşırı sıvı verilmesinden kaçınılması, kan basıncının perfüzyonu sürdürebilecek sınırda tutulması.
  • Erken hemostatik resüsitasyon ise aslında masif transfüzyon protokolünün temelini oluşturuyor. Dolaşan hacmi sağlarken agresif kristalloid transfüzyonundan kaynaklanabilecek komplikasyonları ve travmaya bağlı koagülopatiyi önleyerek perfüzyonu iyileştirmeyi hedefler. Bu amaçla, tam kan ile içerik oranları benzer kan ürünleri vermeyi hedefler.
  • Hasar kontrol cerrahi kolu ise, hastanın fizyolojik rezervi düzelip esas definitif müdahaleye hazır olana kadar, kanama ve kontaminasyon kontrolü için sınırlı cerrahi müdahale yapılmasıdır. Amaç ölümcül triyadı kontrol altına alıp hastayı ileri girişimleri tolere edebilecek duruma getirmek.

Masif transfüzyon

Geleneksel tanım : 24 saatlik süre içerisinde en az 10 ünite kırmızı kan transfüze edilmesi.

  • Masif transfüzyonu geleneksel olarak 24 saatlik süre içerisinde en az 10 ünite kırmızı kan kullanımı olarak tanımlıyoruz ancak bu tanımda bazı sıkıntılar var.
  • 24 saat içerisinde 10 ünite ES ihtiyacı olduğunun belirlenip bu tanımın yapılması bu süreç için biraz uygunsuz çünkü çok daha hızlı bir süreç söz konusu.
  • Hastanın daha önceden tanınması gerekiyor çünkü bu hastalar erken hemostatik resüsitasyondan fayda görüyor.
  • Yani bu hastalara 24. Saatin sonunda “masif transfüzyon” hastası demek, erken hemostatik resüsitasyon şansını kaybetmemize neden olacak.
  • 24 saatten kısa sürede, masif kanamaya bağlı, 10 ünite ES almaya vakit bulamadan kaybedilen bir hasta, bu tanıma giremeyecek.
  • Masif transfüzyonun daha kısa sürede tayin edilmesi, ve duruma göre masif transfüzyon protokolünün aktive edilmesi gerekiyor.

Bunun için başka tanımlar da ortaya atılmış.

  • İlk 1 saatte- veya “ilk saatlerde”, 4 üniteden fazla ES ihtiyacı
  • 4 saatte kan hacminin %50’si kadar ES alması
  • Kritik Uygulama Eşiği (CAT)4, daha kısa süre aralıklarında kullanılan kan ürünü miktarı ile
Masif transfüzyon protokolü
  • Masif transfüzyon, hastanın ihtiyacına binaen oldukça fazla miktarda kırmızı kan verilmesiyken, masif transfüzyon protokolü, dilüsyonel koagülopatiyi önlemek amacıyla, kan ürünlerinin vücudun kan bileşenleriyle uyumlu şekilde, dengeli halde verilmesi anlamına geliyor. Ve bunun sağlık merkezinin kendi imkanları doğrultusunda sabit bir protokole bağlı olarak yapılması demek.
  • Bağlı bulunduğumuz merkezde uygulanan masif transfüzyon protokolü elbette hasar kontrol prensiplerine uygun olmalı. Ampirik olarak, önceden belirlenmiş settler halinde kan ürünlerine erişim olmalı.
  • Protokoller ayrıca koagülopatinin değerlendirilmesine, asidoz, hipotermi ve hipokalsemiye yönelik değerlendirme ve tedaviye olanak vermeli.
Kime masif transfüzyon protokolü?
  • Erken başlanan masif transfüzyon mortaliteyi iyileştirdiği gibi, kan ürünlerine gereksiz yere maruz kalmanın da komplikasyonları var.
  • Hem askeri hem de sivil, künt ve penetran travmalar da dahil edilerek çeşitli öngörü araçları (skorlamalar)  geliştirilmiş. Birçok skorlama sistemi var ancak pek çoğunun validasyonu yok.

Skorlamalardan beklenen :

  • Yüksek miktarda kan ürünü ihtiyacı olmayan hastaları dışlayabilmek için uygun duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmaları
  • Gereksiz kan ürünü transfüzyonundan ve bundan dolayı doğacak olumsuz sonuçlardan korumaları.
  • Kaynakların akılcı kullanımı.
ABC Skoru

Bu skorlardan en yaygın kullanılanlardan birisi ABC skoru. ABC skoru 4 değişkenden oluşuyor (Tablo 3).

 

Tablo 3. ABC skorlama sistemi
Assesment of Blood Consumption (ABC) Score
Parametre Puan
Acil servis SKB ≤ 90 mmHg  1
Acil servis kalp hızı ≥  120 vuru/dk 1
Penetran mekanizma 1
FAST’de sıvı + 1
≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü 

2 veya üzeri skor masif transfüzyon protokolü aktivasyonunu gerektiriyor.

  • ≥2 puan için duyarlılık %75, özgüllük %86; AUROC 0.8595
  • Validasyon6 : ≥2 puan için
    • İlk 24 saatte duyarlılık %76-90 özgüllük %67-87; PPV %55, NPV %97; AUROC 0.833-0.903.
    • İlk 6 saatte duyarlılık %87, özgüllük %82;  PPV %38, NPV %98; AUROC 0.898-0.905
  • ABC skoru ile transfüzyon ihtiyacı varolandan daha yüksek olabiliyor.
  • Validasyon çalışmasındaki pozitif prediktif değerinin %55 civarı olması demek, masif transfüzyon protokolünün aktive edildiği hastaların %45’inin aslında masif transfüzyon ihtiyacı olmadığını gösteriyor.
  • Bu skor, kimin masif transfüzyon ihtiyacı olmayacağını daha iyi ön görüyor. Negatif prediktif değeri %5in altında. Yani bu skor, masif transfüzyon ihtiyacı olan hastaların en az %95ini yakalıyor.
  • Çok basitçe ve hızlıca hesaplanabilmesi, laboratuvar değerlerine, hesaplama araçlarına ihtiyaç duymaması avantaj.
TASH Skoru
  • Bir diğer yaygın kullanılan skor ise TASH skoru.
  • Bu değişkenler ABC skoru kadar hızlı hesaplanamayabiliyor çünkü içerisinde hemoglobin ve baz fazlası değeri var.
  • Ayrıca kırıkları tespit etmek sekonder bakıya kalabilir veya görüntüleme gerekebilir.

 

Tablo 4. TASH Skorlama sistemi
TASH Skoru (Trauma Associated Severe Hemorrhage)
Değişken  Değer  Puan 
Hemoglobin (mg/dl) <7 8
<9 6
<10 4
<11 3
<12 2
Baz fazlası (mmol/l) <-10 4
<-6 3
<-2 1
Sistolik kan basıncı (mmHg) <100 4
<120 1
Serbest batın içi sıvı + 3
Anstabil pelvis kırığı + 6
Açık/disloke femur kırığı + 3
Erkek cinsiyet + 1

 

Şekil 2. TASH skoruna göre masif transfüzyon olasılığı

TASH skoruna göre masif transfüzyon olasılığı :

  • Orjinal çalışma7 : p = 1/[1 + exp(4.9 – 0.3 x TASH)]
  • Revalidasyon8 : p = 1/[1 1 exp(5.3–0.3 x TASH)] 
    • Buna göre TASH skorunun 18 olması durumunda= %50 olasılık
Şok indeksi

Şok indeksinin travma hastaları için çıkış noktası, hastane öncesi triyajda, henüz erken dönemde, kanamalı hastalarda periferik vazokonstrüksiyon, anjiotensin salınımı gibi kompansatuvar mekanizmalar sonucu kan basınıcının 90 mmHg üzerinde tutulabilmesi, ilerleyen evrelerde hipotansiyon gelişiyor olması.

Şok indeksinde bu kompansatuvar evredeki hastaları yakalamak hedeflenmiş.

Normal değerleri 0.5-0.7 arası olan bu indeksin artması masif transfüzyon riskini arttırıyor.

Hipovolemik şokun derecesinin değerlendirilmesinde artık şok indeksi de kullanılan parametreler arasında.

  • Hastane öncesinde9
    • 0.9 – 1.1 => 1.5 kat artmış risk
    • 1.1 – 1.3 => 5 kat artmış risk
    • <1.3 => 8 kat artmış risk
  • Acil serviste9
    • 0.7 – 0.9 => 2 kat artmış risk
    • 0.9 – 1.1 => 3.5 kat artmış risk 
    • 1.1 – 1.3 =>  10 kat artmış risk
    • > 1.3 => 19 kat artmış risk

Pratikte, American College of Surgeons masif transfüzyon önerisi:

  • ≥ 2 ABC Skoru
  • İnatçı hemodinamik instabilite
  • Ameliyat veya anjioembolizasyon gerektiren aktif kanama 
  • Travma bakısında kan ürünü verilmiş olması şeklinde.

Masif transfüzyon için ne öneriliyor?

  • Masif transfüzyon protokolünde optimum TDP:ES ve TS:ES oranı hala tam net değil.
  • Ama bildiğimiz şey, ES, TS ve TDP ile dengeli transfüzyon yapmamız gerektiği.
  • En yaygın kabul gören oran 1:1:1 oranında ES:TDP:TS kullanımı
  • Hastanelerde kan setlerini hızlıca temin edecek ve ulaştıracak bir protokol olmalı.
  • Masif transfüzyon protokolü için kan setleri, ayrı soğutucularda saklanmalı
  • Bu esnada Kristalloid sadece damar yolunu açık tutacak kadar verilmeli ki dilüsyona ve sıvı yüklenmesine yol açmasın.
  • Masif transfüzyon protokolünde kan ürünleri oranlarında henüz bir görüş birliği sağlanamamış olsa da, PROPPR10 bu konuda sıkça refere edilen bir çalışma.
    • Bu 12 merkezli RKÇ’de, ciddi travmalı kanamalı hastalarda 1:1:1 ve 1:1:2 plazma:platelet:ES oranının mortalite üzerine etkileri incelenmiş.
    • 680 hastanın dahil edildiği bu çalışmanın sonunda, bu iki grup arasında 24 saat sonunda (1:1:1 grubunda %12.7’ye 1:1:2 grubunda %17; p=0.12 ) veya 30 gün sonunda (%22.4’e %26.1; p=0.26) mortalite açısından fark görülmemiş.
    • Bununla birlikte, 1: 1: 1 grubunda daha fazla hastada hemostaz sağlanmış (%86’ya %78; p=0.006) ve 24 saat içinde kanamaya bağlı daha az ölüm yaşanmış (%9.2’ye %14.6; p=0.03).

Ekipman

  • Öncelikle, kan ürünlerini uygun şekilde verebilmek için erişime ihtiyacımız var.
  • Kan ürünleri periferal IV kateterler ile, santral IV kateterler ile veya intraosseoz yoldan verilebilir.
      • 7 F 3 lümenli kateter 16-18 G
      • 12 F HD kateteri 12-16 G
      • Periferik IV kateter 16 G
  • Santral venöz kataterler uzun olduğundan, bazı geniş lümenli periferik damar yollarının bazı santral kateterlerden daha yüksek hızda kan ürünü transfüzyonuna olanak verebildiği unutulmamalı (Poiseuille Yasası).
  • Santral venöz kateterler resüsitasyon esnasında sterilite kurallarına uygun olarak takılamayabileceği için bu kateterler en fazla 24 saat durmalı.
  • Bunun yanı sıra, infüzyon pompaları, ısıtıcılar, sık ve hızlı tetkik imkanları, imkan varsa yatak başı testler gerekli.
  • Elbette, hastanın vücut ısısı, saturasyon, nabız, kan basıncı değerlerinin sürekli olarak takibine olanak sağlayan monitorizasyon gerekli.

Diğer tedaviler

Fibrinojen
  • Fibrinojen, trombositlerle birlikte, pıhtı oluşumundaki en öncelikli, en gerekli elementlerden.
  • Masif kanamada fibrinojen düzeyleri diğer kan bileşenlerinden daha hızlı şekilde kritik düzeylere inebilir. Fibrinojen masif transfüzyonda dilüsyona bağlı olarak azalabilir.
  • Yıkımı ve sentezi hipotermi ve asidozdan etkilenerek anormal pıhtı oluşumu ve kanamayla seyreden bir kısır döngüye girer. 
  • Fibrinojen konsantreleri veya kriyopresipitat ile fibrinojen takviye edilebilir. Ancak kriyopresispitat daha yaygın. TDP’de bir miktar fibrinojen var ancak yetersiz.
  • Fibrinojen düzeyleri ölçülmeli ve 100 mg/dl nin altındaki düzeylere kriyopresipitat verilmelidir.
  • Başlangıç dozu olarak 10 ünite (8-12) önerilir. 10 ünite kriyopresipitat fibrinojeni yaklaşık 75 mg/dl arttırır.
Traneksamik asit

Plazminojenin yarışmalı inhibitörü olan sentetik bir lizin analoğudur.

Önerilen uygulama : İlk 3 saatte getirilen, kanama riski olan hastalarda 1 gr iv bolus, ve 1 gr ıv 8 saat içerisinde11.

Traneksamik asitin mümkün mertebe erken verilmesi gerektiği vurgulandığından, prehospital dönemde uygulanması da göz önünde bulundurulabilir ve viskoelastik test sonucunu beklememesi önerilir.

Protrombin kompleks konsantresi (PCC)
  • Her ne kadar masif transfüzyon protokolünde dilüsyonel koagülopatiden kaçınsak da, daha önceden var olan koagülopatinin de düzeltilmesi gerekli.
  • Hasta warfarin kullanıyorsa 4 faktörlü PCC ve 5 mg K vitamini ile warfarin etkisinin geri çevrilmesi önerilir.
  • Ciddi travmatik beyin hasarı olan hastalar koagülopatiye yatkın. bu hastalar antikoagülan veya antiplatelet kullanıyorsa plazma veya pıhtılaşma faktörleri veya TS verilmesi sağkalıma katkı sağlar.
Kalsiyum
  • Kan ürünlerindeki sitrat kalsiyumu bağlar. Normal şartlar altında sitrat karaciğerde metabolize edilir ancak kan ürünlerinin hızlı verildiği masif transfüzyon durumunda sitrat birikerek hipokalsemiye yol açabilir.
  • Kalsiyum, koagülasyon kaskadında görev aldığından, hipokalsemi durumunda koagülopati gelişir.
  • Her bir masif transfüzyon seti başına 1 gr IV kalsiyum klorid veya 3 gram IV kalsiyum glukonat önerilir.
  • Kalsiyum glukonat damar dışına çıkarsa daha az doku hasarına sebep olacağından periferik damar yolunda öncelikle tercih edilir.

Komplikasyonlar

Metabolik alkaloz

Kan ürünlerindeki Na sitrat ve sitrik asit metabolizmasıyla açığa çıkan bikarbonat sonucu gelişir.

Hipokalsemi

Sitratın iyonize kalsiyumu bağlaması sonucu gelişir.

Hipotermi

Yüksek miktarda ısıtılmamış kan ürünü verilmesiyle ve maruziyet sonucu gelişir.

Hiperkalemi

Beklemiş kan ürünleri kullanımının sonucu gelişebilir.

Abdominal kompartman sendromu

Masif transfüzyon yapılan hastalarda organ perfüzyonunun azalması sonucu iskemi ve organ yetmezliği gelişmesidir.

20 mmHg veya < 60 mmHg abdominal perfüzyon basıncı + yeni başlayan tek ya da multiorgan disfonksiyonu varlığı ile tanınır.

İmmunojenik reaksiyonlar
  • Akut/gecikmiş hemolitik reaksiyonlar
  • Febril non hemolitik reaksiyonlar
  • Alerjik reaksiyonlar
TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload)

Volüm yüklenmesi. TDP ile sık.

TRALI (transfusion Related Acute Lung Injury)

Kan ürünlerinde bulunan alloreaktif plazma antikorları ile lökositlerin agglütinasyonu ve aktivasyonu sonucu gelişen akut akciğer hasarı 

Hafif nefes darlığından ARDS’ye kadar değişken klinik.

Monitorizasyon

  • Monitorizasyonda amaç resüsitasyonun etkinliğini görmek ve ona göre tedaviyi titre etmek.
  • Kan basıncı, nabız, solunum sayısı ve GKS, daha önceden bahsettiğimiz gibi ATLS evrelemesiyle tam eşleşmediğinden yanıltıcı olabilir.
  • Resüsitasyonda hangi noktada olduğumuzu anlamak için, doku düzeyinde metabolik bozuklukları gösteren testler daha güvenilir.
  • Serum baz defisiti ve laktat düzeyleri şok ile yakından ilişkili.
  • Baz defisitinin -6 dan fazla olması şok ile yakından ilişkili ve vital parametreleri normal seyreden hastalarda bize okkült şoku gösterebilir.
  • Ancak baz defisitini etkileyen travmadan başka nedenler de mevcut. Diyabet gibi, böbrek yetmezliği gibi.
  • Laktat da baz defisiti ile benzer bilgileri verir. Laktat klerensini takip ederek resüsitasyonun etkinliğini değerlendirebiliriz.
  • Resüsitasyonun ilk 2 saatinde %20 düşüş kabul edilebilir.
  • End organ perfüzyonu hedefinin bir göstergesi olarak 0.5 ml/kg/saat idrar çıkışı görülmesi de renal perfüzyon için yeterli.
  • Hasta başında değerlendirebileceğimiz geleneksel parametreler ise parmak-vücut ısı farkı, kapiller refill gibi göstergeler.

Ne zaman sonlandıralım? – Hedefler

  • Masif transfüzyonu sonlandırmamız için kanamanın kontrol altına alındığından emin olmamız gerekiyor
  • Bunun yanı sıra, hastanın kliniğinin stabilleşmesi, vazopressör ihtiyacının ortadan kalkması, koagülasyon parametrelerinin ve kan bileşenlerinin uygun düzeyde seyrettiğini görüyorsak, baz defisiti ve laktat da perfüzyonun iyileştiğini gösteriyorsa  masif transfüzyon protokolünü sonlandırabiliriz.

Hedefler

  • MAP : 60-65 mmHg (vazopressör ihtiyacında azalma)
  • Vücut ısısı > 35 C
  • Hg : 7-9 g/dl
  • INR < 1.5
  • Fibrinojen > 150-200 mg/dl
  • Platelet > 50.000/dll (TBH’da 100.000)
  • pH>7.35-7.45
  • Baz defisiti < -6
  • Laktat < 4 mmol/l
  • Iyonize kalsiyum > 1.1 mmol/l
Son olarak
  • Masif transfüzyon protokolünün başlanmasıyla ilgili, veya optimum ES:TS:TDP oranlarıyla ilgili net bir görüş birliği, bir standart yok. Merkezden merkeze değişen uygulamalar var.
  • Ama masif transfüzyon protokolünde temel amaç kaybedilen kan ürünlerini ve koagülasyon faktörlerini yerine koymak ve hastaya verilen kan ürünü içeriğinin hastanın kan içeriği ile benzer olmasını sağlamak, kristalloidler ile gelişecek dilüsyonel koagülopatiye engel olmak.
  • Bu hastaların esas tedavisinin kanama odağının kontrolüdür. Masif transfüzyon protokolüne yoğunlaşıp kanama kontrolü girişimlerinden uzaklaşmamamız gerekiyor.

* Öne çıkarılmış görsel için istockphoto’ya telif ödenmiştir.


Referanslar 

  1. Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Wyen H, Peiniger S, Paffrath T, Bouillon B, Maegele M; TraumaRegister DGU. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: does it really reflect clinical reality? Resuscitation. 2013 Mar;84(3):309-13. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.07.012. Epub 2012 Jul 24. PMID: 22835498.
  2. Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2013;17(2):R42. Published 2013 Mar 6. doi:10.1186/cc12555
  3. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
  4. Savage SA, Zarzaur BL, Croce MA, Fabian TC. Redefining massive transfusion when every second counts. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):396-400; discussion 400-2. doi: 10.1097/TA.0b013e31827a3639. PMID: 23354230.
  5. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma. 2009 Feb;66(2):346-52. doi: 10.1097/TA.0b013e3181961c35. PMID: 19204506.
  6. Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, Shafi S, Nunez TC, Au BK, Zaydfudim V, Johnston M, Arbogast P, Young PP. Multicenter validation of a simplified score to predict massive transfusion in trauma. J Trauma. 2010 Jul;69 Suppl 1:S33-9. doi: 10.1097/TA.0b013e3181e42411. PMID: 20622617.
  7. Yücel N, Lefering R, Maegele M, Vorweg M, Tjardes T, Ruchholtz S, Neugebauer EA, Wappler F, Bouillon B, Rixen D; Polytrauma Study Group of the German Trauma Society. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1228-36; discussion 1236-7. doi: 10.1097/01.ta.0000220386.84012.bf. PMID: 16766965.
  8. Maegele M, Lefering R, Wafaisade A, Theodorou P, Wutzler S, Fischer P, Bouillon B, Paffrath T; Trauma Registry of Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU). Revalidation and update of the TASH-Score: a scoring system to predict the probability for massive transfusion as a surrogate for life-threatening haemorrhage after severe injury. Vox Sang. 2011 Feb;100(2):231-8. doi: 10.1111/j.1423-0410.2010.01387.x. Epub 2010 Aug 24. PMID: 20735809.
  9. Vandromme MJ, Griffin RL, Kerby JD, McGwin G Jr, Rue LW 3rd, Weinberg JA. Identifying risk for massive transfusion in the relatively normotensive patient: utility of the prehospital shock index. J Trauma. 2011 Feb;70(2):384-8; discussion 388-90. doi: 10.1097/TA.0b013e3182095a0a. PMID: 21307738.
  10. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, del Junco DJ, Brasel KJ, Bulger EM, Callcut RA, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Inaba K, Kerby JD, Muskat P, O’Keeffe T, Rizoli S, Robinson BR, Scalea TM, Schreiber MA, Stein DM, Weinberg JA, Callum JL, Hess JR, Matijevic N, Miller CN, Pittet JF, Hoyt DB, Pearson GD, Leroux B, van Belle G; PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82. doi: 10.1001/jama.2015.12. PMID: 25647203; PMCID: PMC4374744.
  11. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20554319.

 

]]>
https://tatd.org.tr/travma/slider/travma-hastasinda-masif-transfuzyon/feed/ 0
Travma Akıl Kartları : Penetran Boyun Travmasına Yaklaşım https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-penetran-boyun-travmasina-yaklasim/ https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-penetran-boyun-travmasina-yaklasim/#respond Wed, 19 Oct 2022 04:00:42 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=608

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

]]>
https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-penetran-boyun-travmasina-yaklasim/feed/ 0
Travma Hastasında Arteryel ve Venöz Kan Gazı Uyumluluğu https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-hastasinda-arteryel-ve-venoz-kan-gazi-uyumlulugu/ https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-hastasinda-arteryel-ve-venoz-kan-gazi-uyumlulugu/#respond Thu, 13 Oct 2022 12:56:48 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=599

Travma bakısında kan gazı da senelerdir rutinimizde. Baz defisiti ve laktat başta olmak üzere, birçok parametreye pratik olarak kan gazı ile erişebiliyoruz. Ve hasta yönetimini bu sonuçlara göre yönlendiriyoruz. Peki bu değerlendirme için arter kan gazında ısrarcı olmalı mıyız, yoksa venöz kan gazı da işimizi görür mü?

Singapur’da yürütülen bir çalışmada​1​, bu sorunun yanıtı aranmış. Çok sade bir çalışma olduğunu şimdiden belirteyim. Ancak belki bizlere de daha büyük ve detaylı çalışmalar için ilham olabilir.

Çalışma dizaynı

  • Tek merkez
  • Prospektif gözlemsel çalışma
  • Şubat – Ekim 2016 arası
  • 21 yaş üzeri, kritik ve orta ciddiyette hastaların alındığı alanda bakılıp, arter kan gazı gönderilen travma hastaları çalışmaya dahil edilmiş.
  • Arter kan gazı gönderilen hastalardan 10 dakika içinde damaryolundan venöz kan gazı da gönderilmiş.
  • Arter kan gazı ve venöz kan gazı arasındaki pH, baz defisiti ve laktat açısından değerlendirilmiş.
  • Aradaki farkın pH için artıeksi 0.05, baz defisiti için artıeksi 2, ve laktat için artıeksi 1.5 mmol/L sınırları içinde olması, uyumluluk olarak, bu sınırların dışında olması uyumsuzluk olarak belirlenmiş.

Sonuçlar

  • 102 hasta analiz edilmiş.
  • Hastaların bir çoğunda mekanizma künt travma olmuş (%96.1)
  • Veniz ph ve baz defisiti, önceden belirlenmiş klinik olarak kabul edilebilir eşik sınırlarına göre eşdeğer bulunmamış.
  • pH için değerlerin sadece %72.6’sı klinik olarak kabul edilebilir sınırlar içerisindeyken, baz defisiti için %96.5’i eşik sınırlar içinde bulunmuş.
  • Tersine, venöz laktat, önceden belirlenmiş −1.5 ila 1.5 mmol/L eşik sınırlarına dayalı olarak klinik olarak eşdeğer bulunmuş ve değerlerin %96,0’ı bu kabul edilebilir aralık içinde olduğu görülmüş.
pH, baz defisit ve laktat için Blant Altman plotu

İkincil olarak ise, arteriyel pH, baz defisiti ve laktat sonuçlarını etkileyebilecek değişkenlerin basit lineer regresyon analizleri yapılmış. Değişkenlerin hiçbiri, ayarlanmış lineer regresyon sonucunda arteriyel  pH ile önemli ölçüde ilişkili bulunmamakla birlikte, kalp hızı hem arteriyel BD hem de laktat ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilişkili bulunmuş.

Arteryel ph, baz defisiti ve laktat için ayarlanmış lineer regresyon sonuçları
  • Birçok çalışmada olduğu gibi, bu çalışmanın da kısıtlılıkları mevcut. Öncelikle, bu bir convenience sample çalışması: Yani çalışmacı hekimlerin görevli olduğu günlerde gelen hastalar çalışmaya alınmış.
  • Bunun standardize edilmesi halinde, ekstremite yaralanmaları olan hastalarda standart bölgeden kan gazı alınması problem olacağından, arteryel ve venöz kan gazlarının alınacağı vücut bölgesi standardize edilmemiş.

Sonuç olarak..

Sonuç olarak, travma hastasının değerlendirilmesi sırasında pH ve baz defisiti değerlendirmesinin arter kan gazı ile yapılmasının daha yüksek doğrulukta sonuç vereceği görülmüş. Laktat değerinin ise, venöz kan gazı ile de kabul edilebilir sapma ile sonuç verdiği görülmüş.

Yani bu çalışma sonuçlarına göre, travma hastasının pH ve baz defisitini arter kan gazı ile değerlendirmek gerekiyor. Ancak bu tabi küçük ölçekli bir çalışma. Umarım daha büyük çalışmalar ile bu sonuçlar değişir.

Kaynaklar :
  1. Boon Y, Kuan WS, Chan YH, Ibrahim I, Chua MT. Agreement between arterial and venous blood gases in trauma resuscitation in emergency department (AGREE). Eur J Trauma Emerg Surg. Published online July 18, 2019:365-372. doi:10.1007/s00068-019-01190-6
     
  * Öne çıkan görsel telifi ödenmiştir.
]]>
https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-hastasinda-arteryel-ve-venoz-kan-gazi-uyumlulugu/feed/ 0
Sütürasyon İlişkili Yara Yeri Enfeksiyonu ve Etkileyen Faktörler https://tatd.org.tr/travma/genel/suturasyon-iliskili-yara-yeri-enfeksiyonu-ve-etkileyen-faktorler/ https://tatd.org.tr/travma/genel/suturasyon-iliskili-yara-yeri-enfeksiyonu-ve-etkileyen-faktorler/#respond Tue, 19 Apr 2022 09:00:54 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=579

Herkese merhabalar. TATDTRAVMA çalışma grubumuzda sütürasyon malzemeleri ve sütürasyon çeşitleri üzerine yazılar ve video serileri gün geçtikçe gelmeye devam ediyor. Hepimizi bilgilendiren bu güzel serinin üzerine bilgilerimiz tazeyken güncel bir randomize kontrollü çalışma ile karşınızdayız. Hepinizin bildiği gibi sütürasyon sonrası korkulan bir komplikasyon olan yara yeri enfeksiyonunu önlemek ve erken tespit etmek oldukça önemlidir. Bunun için Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen bazı önlemler olup, bunların bir kısmının uygulanmasında ekonomik nedenler nedeniyle birtakım problemler meydana gelmektedir. Hal böyleyken düşük gelirli ülkelerde sütürasyon sonrası gelişebilecek yara yeri enfeksiyonunu önlemede kullanılan materyallerin etkisini değerlendiren çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Bugün konuşacağımız FALCON çalışması içimize serin bir su serpiyor. 2021 yılının son aylarında yayınlanan bu çalışmayı gelin hep beraber inceleyelim. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Sütürasyon ilişkili yara yeri enfeksiyonu en sık görülen sütürasyon sonrası komplikasyon olup bu durum hasta ve sağlık sistemleri için büyük bir yük teşkil etmektedir1. Yara yeri enfeksiyonu gelişen hastalarda yara yerinde ağrı, yaranın iyileşmemesi ve birtakım psikolojik rahatsızlıklar görülebilmektedir. Gelişebilecek bu patolojiler de sağlık sisteminde çok daha fazla kaynak kullanımına neden olabilmektedir2. Literatürdeki yapılan çalışmalar incelendiğinde düşük ve orta gelirli ülkelerde yara yeri enfeksiyonu daha sık görülmekte olup bu durum sterilizasyonda eksiklik, malzeme kalitesizliği ve malzeme yokluğu gibi nedenlerde açıklanmaktadır3.

2016 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); sütürasyon ilişkili yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi için 29 başlıkta bazı önerilerde bulunmuştur4. Ancak düşük ve orta gelirli ülkelerde bu önerilere uyulmasının zor olduğu ve aynı zamanda alternatif malzemelerin kullanılması ihtimalinin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Öngörülere dayanan bu bilgilerin kanıta dayalı olarak ortaya koyulamaması günümüze kadar yapılan çalışmaların en büyük kısıtlılığı olarak kalmaya devam etmiştir5.

DSÖ tarafından sütürasyon ve antiseptik işlemlerin cilt hazırlığında anti septik olarak %2 alkollü klorheksidin ve sütürasyon sırasında triklosan kaplı sütürasyon ipliklerinin kullanılması en temel iki öneri olarak sunulmuştur6. Ancak referans gösterilen çalışmaların pek çoğu düşük kalitede kanıtlar sunmaktadır. Yapılmış olan çalışmalarda düşük ve orta gelirli ülkelerden gelen verilen nispeten az olması ve yüksek yanlılık riski nedeniyle yara yeri enfeksiyonu gelişme riski açısından yeterli kalitede kanıtlar elde edilememiştir7. DSÖ önerileri sonrası ülkemizde 890 hasta üzerinde yapılması planlanan çalışma halen devam etmekte olup, düşük ve orta gelirli ülkelerden gelen veriler henüz yeterli örneklem ve kaliteye ulaşamamıştır. Tüm bu nedenlerden dolayı DSÖ bu konu hakkında daha fazla çalışma yapılması çağrısında bulunmuştur4.

Yazımıza yaptığımız bu giriş sonrası verilerin büyük bir kısmının düşük gelirli ülkelerden edinildiği, çok merkezli ve randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanan FALCON çalışmasını sizlere aktarmaya çalışacağız. Bu çalışmada 7 düşük gelirli ülke ve 54 hastaneden gelen veriler ışığında sütürasyon sonrası gelişen yara yeri enfeksiyonları incelenmiş olup, yapılmış olan benzer çalışmalara göre daha güçlü kanıtlara ulaşan ve en büyük hasta popülasyonuna sahip çalışma olarak literatürdeki yerini almıştır8.

Makalemize geçmeden önce bilgilerimizi gözden geçirmek amacıyla cilt temizliğinde en sık kullanılan iki madde olan klorheksidin ve povidon iyotun kullanım alanlarını ve etkilerini sizlere aktarmak istedik. Aynı zamanda çalışmada kullanılan ve çok sık kullanmadığımız triklosan kaplı sütür ipliklerini de sizlere tanıtmaya çalışacağız.

Cilt Temizliğinde Kullanılan Antiseptik Malzemeler

Sütürasyon öncesi cilt temizliğinde antiseptik madde kullanımı yara temizliği açısından oldukça önemlidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan iki madde klorheksidin ve povidon iyottur.

Klorheksidin

1950 yılında keşfedilen ve 1954 yılında antiseptik madde olarak kullanıma giren klorheksidin, deri proteinlerine bağlanarak etki gösterir. Antimikrobiyal etkisi yaklaşık olarak 48 saat sürmektedir. Toksik etkisi az olan bu madde genel olarak %0,5 ila %4 konsantrasyonlarında piyasada bulunmaktadır. Bakterilerde sitoplazma ve mantarlarda plazma membranında hasar göstererek etki gösteren klorheksidin, en iyi aktiviteyi gram pozitif bakterilere karşı göstermektedir. Gram negatif bakteriler, anaerob bakteriler, mantarlar ve bazı virüsler üzerinde de etkili olan klorheksidin, sporlar üzerinde ise etkisizdir.

Klinik pratikte el hijyeni, işlem öncesi cilt dezenfeksiyonu, MRSA dekolonizasyonu ve katater enfeksiyonunun önlenmesi amacıyla kullanılan klorheksidinin en sık görülen yan etkisi dermatittir. Klorheksidinin rutin kullanımda sprey, solüsyon, klorheksidin kaplı katater ve intraket formları mevcuttur (Şekil 1).

 Şekil 1. Klorheksidin Solüsyon

Povidon İyot

%10 povidon iyot solüsyonu; bir gramında %10 oranında iyot bulunduran 100 mg poli-1-vinil-2-prolidondur ve geniş spektrumlu bir antiseptik olarak bakterisidal, virusidal özellikleri ile hastalarda preoperatif cilt temizliğinde yaygın olarak kullanılan bir solüsyondur. İyottan daha az irritan olmakla beraber lokal cilt reaksiyonlarına yol açabilir. Rutin kullanımda ticari ismiyle daha aşina olduğumuz ve Batiqon olarak bildiğimiz bu madde hali hazırda acil servislerde sıklıkla kullanılmaktadır (Şekil 2).

                                                                                Şekil 2. Povidon İyot Solüsyonu

 

Cerrahi  Sütürasyonda Kullanılan Antiseptik İçerikli  İplikler

Sütürasyon sırasında kullanılan iplikler yara yeri enfeksiyonunun oluşması için oldukça elverişli bir ortam oluşturmaktadır. Vücuda yabancı olan maddelerin enfeksiyon riskini arttırdığı bilinmekte olup, patojenlerin sütürasyon yüzeylerine bağlandıktan sonra çoğalması ve orada biyofilm oluşturması yara yeri enfeksiyonu gelişmesi ihtimalini oldukça fazla arttırmaktadır. Bu süreci önlemek için anti-bakteriyel madde ile kaplı sütürlar kullanılmaktadır. Bahsi geçen bu anti-bakteriyel sütür iplikleri arasında en sık kullanılan madde triklosan olup, yapılan in vitro ve in vivo çalışmalarda triklosanın çeşitli bakteriyal patojenlere karşı savunmada oldukça etkili olduğu görülmüştür.

Bir diğer anti bakteriyel kaplı sütürasyon ipliği de klorheksidin kaplı ipliklerdir. Özellikle Staphylococcus aureus gibi bakterilere karşı daha çok etki gösteren klorheksidinin etki gücü, ağız ve cilt içi antiseptik olarak kullanılması ve medikal aletlerin kaplama malzemesi olarak kullanılması gibi çeşitli medikal uygulamalarla da kanıtlanmıştır.

Çalışmayı daha iyi anlayabilmek ve yorumlamak amacıyla yapılan bu kısa hatırlatma ve bilgilerin tazelenmesi sonrası bahsedeceğimiz çalışmaya tekrar dönüyoruz.

Çalışma Metodolojisi

 FALCON çalışması düşük gelirli ülkelerde, çok merkezli, 2×2 faktörlül ve tabakalı randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanmış. Çalışmaya alınan hastalar yaralarının kontaminasyonuna göre temiz-kontamine ve kontamine-kirli olarak iki gruba ayrılmış. 7 ülke ve 54 hastanede gerçekleştirilen bu çalışma abdominal cerrahi geçiren erişkin ve çocuk hastalarda gerçekleştirilmiş. Yara yeri sınıflamaları yapılmış, cilt insizyonu 5 cm ve daha fazla olan ve operasyon endikasyonu acil veya elektif olan hastalar ayrım gözetilmeksizin çalışmaya onamları alındıktan sonra dahil edilmiş. Hastalardan povidon iyot ve klorheksidine alerjisi olanlar çalışma dışı bırakılmış. Hastaların çalışmaya kabulünün uygunluğu operasyon öncesi belirlenmesi gerektiği için yara yeri kirliliği kategorizasyonu ve gerekli cilt insizyon boyutu cerrahın tahminine dayalı gerçekleştirilmiştir8.

Çalışmaya alınan hastalar yara yeri kontaminasyonuna göre tabakalı randomizasyona uygun olarak gruplara ayrılmıştır. 4 farklı grup (1:1:1:1) üzerinde yapılan bu çalışmada hastalar (1) %2 klorheksidin ve antiseptiksiz sütür ipliği, (2) %2 klorheksidin ve triklosan kaplı sütür ipliği, (3) %10 povidon iyot ve antiseptiksiz sütür ipliği ve (4) %10 povidon iyot ve triklosan kaplı sütür ipliği grubuna dağıtılmış. Her grupta primer sonlanım olan yara yeri enfeksiyonu gelişme riski üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu önceden belirlenmiş üç risk değişkeninde dengeyi sağlamak için bir minimizasyon algoritması kullanılmış. Bu parametreler operasyon aciliyeti (elektif ve acil), yaş (<18 yaşındaki çocuklar ve ≥18 yaşındaki yetişkinler) ve hastane olarak tespit edilmiş. Randomizasyon, hasta takibine dahil olmayan araştırma ekibinin bir üyesi tarafından yapılmış. Bu kişi tercihen parola korumalı bir çevrimiçi sistemle randomizasyon aşamasını sağlamış.

Çalışmanın temel amacı antiseptik malzemeler olan klorheksidin ve povidon iyotun aynı zamanda da antiseptik maddeyle kaplı sütur ipliği (triklosan kaplı iplik) ve antiseptiksiz sütur ipliğinin sütürasyon sonrası 30 gün içinde yara yeri enfeksiyonu gelişip gelişmediğinin belirlenmesi olarak planlanmış. Sekonder sonlanım ise mortalite, yatış süresi ve normal aktiviteye dönüş olarak belirlenmiş. Primer sonlanım olan yara yeri enfeksiyonunun tespiti ise standardize hale getirilmiş. Buna göre aşağıdakilerden en az birinin olması yeterli görülmüş;

  • 30 gün içinde meydana gelmesi
  • Cilt,cilt altı, fasya ve kas tabakasından herhangi birini içermesi
  • Pürülan drenaj maddesinin tespit edilmesi
  • Sürüntü örneğinde mikroorganizma görülmesi
  • Ağrı, hassasiyet, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve sistemik ateş(>38°C) görülmesi.

Örneklem Büyüklüğü

Temiz-kontamine yaralar için kontrol grubunda %12 oranında yara yeri enfeksiyonu gelişeceği literatürler ışığında ön görülmüş olup müdahale grubunda %4’lük bir mutlak azalma klinik olarak anlamlı kabul edilmiş ve toplamda çalışmanın 2780 hasta gerektirdiği saptanmış (Grup başına 1390). Kontamine veya kirli tabaka için kontrol grubunda yara yeri enfeksiyonu gelişmesi %30 oranında varsayılmış olup %6’lık bir mutlak azalma klinik olarak anlamlı kabul edilmiş ve toplamda çalışmanın 2700 hasta gerektireceği tespit edilmiş (Grup başına 1350). Böylece 5480 hastalık bir örneklem boyutunun yeterli olacağı ön görülmüş.

 

Bulgular

10 Aralık 2018 ile 7 Eylül 2020 tarihleri arasında 3091’i temiz-kontamine yara grubunda ve 2697’si kontamine-kirli yara grubunda olmak üzere 5788 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmaya dahil edilen hastaların %22’sinde yara yeri enfeksiyonu gelişmiştir. Bu oran temiz-kontamine yaraya sahip olanlarda %15,5 ve kirli-kontamine yaraya sahip olan hastalarda %30 olarak saptanmış.

Temiz-kontamine grup: Klorheksidin ile povidon iyot arasında yara yeri enfeksiyonu gelişmesi açısından anlamlı bir fark saptanmamış (RR:0,97 %95GA 0,82-1,14). Yine temiz kontamine grupta triklosan kaplı sütür ipliği ile kaplı olmayan iplik arasında yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR:0,90 %95GA 0,77-1,06) (Şekil 3).

Kontamine-kirli grup: Klorheksidin ile povidon iyot arasında yara yeri enfeksiyonu gelişmesi açısından anlamlı bir fark saptanmamış (RR:0,91 %95GA 0,81-1,02). Aynı grupta triklosan kaplı sütür ipliği ile kaplı olmayan iplik arasında yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR:0,98 %95GA 0,87-1,10) (Şekil 3).

Ayrıntılı istatistiki bilgiler Şekil 3’te gösterilmiştir.

                 Şekil 3. Forest Plot Grafiği

Yorum ve Son Söz  

FALCON çalışması, sütürasyon sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişme riskini belirlemede en kapsamlı ve kaliteli çalışma olarak literatüedeki yerini almış bulunmaktadır. Cilt antiseptiği maddeler olan klorheksidin ve povidon iyot arasında enfeksiyon gelişme riski açısından bir fark olmadığı güçlü bulgularla bu çalışmada kanıtlanmıştır. Aynı zamanda günümüzde popüler konulardan biri olan antiseptik kaplı sütür ipliklerinin, yara yeri enfeksiyonu gelişme riski açısından geleneksel olarak kullanılan sütürasyon iplikleriyle karşılaştırıldığında arasında anlamlı bir fark saptanmamış. Üstelik mevcut önerilen materyallerin maliyet açısından da sağlık sistemine oluşturabileceği yük yadsınamaz bir gerçektir.

Konuya ilişkin yeni ve güncel kanıtların önümüzdeki süreçte gelmesi muhtemel. O zamana kadar sitemizde yer alan sütürasyon eğitim videoları ve yazılarını takip etmeye, uygun sütürasyonları bu klavuzlar eşliğinde gerçekleştirmeye ve sütürasyonlara uygun materyalleri doğru kullanmaya devam edeceğiz.

Yazar: Ömer Yusuf ERDURMUŞ

Editör: Müge Günalp ENEYLİ


Kaynaklar

1.   Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, et al. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet Lond Engl. 2011;377(9761):228-241. doi:10.1016/S0140-6736(10)61458-4

2.   Rodrigues AL, Simões M de LPB. Incidence of surgical site infection with pre-operative skin preparation using 10% polyvidone-iodine and 0.5% chlorhexidine-alcohol. Rev Col Bras Cir. 2013;40(6):443-448. doi:10.1590/s0100-69912013000600004

3.   Badia JM, Casey AL, Petrosillo N, Hudson PM, Mitchell SA, Crosby C. Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries. J Hosp Infect. 2017;96(1):1-15. doi:10.1016/j.jhin.2017.03.004

4.   World Health Organization. Global Report on the Epidemiology and Burden of Sepsis: Current Evidence, Identifying Gaps and Future Directions. World Health Organization; 2020. Accessed April 17, 2022. https://apps.who.int/iris/handle/10665/334216

5.   AER_for_2017-SSI.pdf. Accessed April 17, 2022. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2017-SSI.pdf

6.   Prevention of surgical site infection in low-resource settings – The Lancet. Accessed April 17, 2022. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01695-0/fulltext

7.   GlobalSurg Collaborative. Surgical site infection after gastrointestinal surgery in high-income, middle-income, and low-income countries: a prospective, international, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2018;18(5):516-525. doi:10.1016/S1473-3099(18)30101-4

8.   Reducing surgical site infections in low-income and middle-income countries (FALCON): a pragmatic, multicentre, stratified, randomised controlled trial. Lancet Lond Engl. 2021;398(10312):1687-1699. doi:10.1016/S0140-6736(21)01548-8

 

 

]]>
https://tatd.org.tr/travma/genel/suturasyon-iliskili-yara-yeri-enfeksiyonu-ve-etkileyen-faktorler/feed/ 0
Travma Yönetimi Kursu, Düzce https://tatd.org.tr/travma/etkinlik/travma-yonetimi-kursu-duzce/ https://tatd.org.tr/travma/etkinlik/travma-yonetimi-kursu-duzce/#respond Thu, 24 Mar 2022 13:19:54 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=572
Etkinlik adı Travma Yönetimi Kursu
Etkinlik Tarihi 28-30 Mayıs 2022
Etkinlik İli Düzce
Etkinlik adresi Düzce Üniversitesi Hastanesi
Çalışma Grubu Başkanı Dr. Engin Deniz Arslan
Kurs Genel Koordinatörü Dr. Melis Efeoğlu Saçak
Kurs Yerel Koordinatörü Dr. Mehmet Cihat Demir
Eğiticiler Dr. Bülent Erbil
  Dr. Mehmet Ali Karaca
  Dr. Onur Karakayalı
  Dr. Mehmet Cihat Demir
  Dr. Emre Şancı
  Dr. İlter Ağaçkıran
  Dr. Melis Efeoğlu Saçak
  Dr. Yaşar Çatal (Gözetmen Eğitmen)

      

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Travma Yönetimi Kurslarının amacı tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve travma bakımında yer alan hekimlere, yapılandırılmış, güncel bilgi ve gelişmeleri içeren, multidisipliner yaklaşımın önemini vurgulayan yaklaşım ve algoritmaları aktarmaktır.

 

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler

 

Kurs Planı

Kurs iki gün için sabah 09:00’da başlayıp 17:00’de bitecek şekilde, son gün için 09:00’da başlayıp 13:30’de bitecek şekilde planlanmıştır.

 

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni

Katılımcı sayısı 24’tür. Bu kursun oturma düzeni amfi düzenidir.

 

KAYIT YAPTIRMAK İÇİN TIKLAYINIZ.

 

Kurs fiyatı ve dahil olanlar: Kurs ücreti

TATD üyesi 1105 TL

TATD üyesi olmayan 1270 TL

  • Gün için sınırsız sıcak soğuk içecek ve ikramlar
  • Öğle yemekleri
  • Kursa özel basılı materyal
  • Kursa özel online sunum ve veri dosyaları klasörü

 

Kurs Programı

1. GÜN
Saat Konu Eğitmen
09:00 – 09:10 Açılış ve kurstan beklentiler Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR
09:10 – 10:00 Travmalı Hastada Birincil ve İkincil Bakı    Doç. Dr. Bülent ERBİL
10:00 – 10:15    ARA
10:15 – 11:00 Hemorajik Şok Yönetimi Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR
11:00 – 11:15 ARA
11:15 – 12:00 Kafa Travması Yönetimi Doç. Dr. Mehmet Ali KARACA
12:00 – 13:30 ÖĞLE ARASI
13:30 – 14:15 Vertebra Yaralanmalarının Yönetimi Doç. Dr. Onur KARAKAYALI
14:15 – 14:30 ARA
14:30 – 15:15 Ekstremite Travmalarına Genel Yaklaşım Uzm. Dr. İlter AĞAÇKIRAN
15:15 – 15:30 ARA
15:30 – 16:15 Travmada RSI Uzm. Dr. Emre ŞANCI
16:15 – 17:00 Gün sonu geri bildirim ve kapanış Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR
2. GÜN
Saat Konu Eğitmen
09:00 – 09:50 Abdominal Travma Yönetimi Uzm. Dr. Emre ŞANCI
09:50 – 10:15 ARA
10:15 – 11:00 Pelvis ve Genitoüriner Travma Yönetimi   Uzm. Dr. İlter AĞAÇKIRAN
11:00 – 11:15 ARA
11:15 – 12:00 Toraks Travması Yönetimi Doç. Dr. Bülent ERBİL
12:00 – 13:30 ÖĞLE ARASI
13:30-14:15 Özel Durumlarda Travmalı Hasta Yönetimi Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR
14:15 – 14:30 ARA
14:30 – 15:15 Travmada Ağrı Yönetimi Doç. Dr. Mehmet Ali KARACA
15:15 – 15:30 ARA
15:30 – 16:15 Travmada BT Okuma Doç. Dr. Onur KARAKAYALI
16:15 – 17:00 Gün sonu geri bildirim ve kapanış Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR
3. GÜN
Konu E-FAST Pratiği (TATDUS) (Dönüşümlü) Tüp Torakostomi Pratiği (Dönüşümlü)

 

Havayolu pratiği (Dönüşümlü)

 

Eğitmenler Doç.Dr. Onur KARAKAYALI Doç. Dr. Mehmet Ali KARACA

Uzm.Dr.İlter AĞAÇKIRAN

Uzm.Dr.Melis EFEOĞLU

Uzm. Dr. Emre ŞANCI

Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR

09:00 – 09:50

 

E-FAST Genel Bakış Tüm Gruplar)  

Doç Dr. Onur KARAKAYALI

09:50 – 10:00 ARA
10:00 – 10:50 Grup A Grup B  Grup C
10:50 – 11:00 ARA
11:00 – 11:50 Grup B Grup C Grup A
11:50 – 12:00 ARA
12:00 – 12:50 Grup C Grup A Grup B
12:50 – 13:00 ARA
13:00 – 13:30 Gün sonu geri bildirim ve kapanış Doç. Dr. Mehmet Cihat DEMİR

 

]]>
https://tatd.org.tr/travma/etkinlik/travma-yonetimi-kursu-duzce/feed/ 0
Travma Yönetimi Kursu Anket https://tatd.org.tr/travma/haber-ve-duyuru/travma-yonetimi-kursu-anket/ https://tatd.org.tr/travma/haber-ve-duyuru/travma-yonetimi-kursu-anket/#respond Thu, 10 Mar 2022 17:59:20 +0000 https://tatd.org.tr/travma/?p=563

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

Travma yönetimi hastane öncesi ambulans sistemlerinden başlayan ve acil servis bakımını da içeren yaşamsal tanı ve tedavi girişimlerini içerir. TATD Travma Yönetimi Kurslarının amacı tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve travma bakımında yer alan hekimlere, yapılandırılmış, güncel bilgi ve gelişmeleri içeren, multidisipliner yaklaşımın önemini vurgulayan yaklaşım ve algoritmaları aktarmaktır.

 

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler

Kurs konuları ve Programı

  • Travmalı hastada birincil ve ikincil bakı
  • Hemorajik şok yönetimi
  • Toraks travmasının yönetimi
  • Abdominal travmanın yönetimi
  • Pelvis ve Genitoüriner travma yönetimi
  • Ekstremite travmalarına genel yaklaşım
  • Kafa travmasının yönetimi
  • Vertebra yaralanmalarının yönetimi
  • Travmada RSI
  • Pelvik travmaların yönetimi
  • Özel hasta gruplarında travma yönetimi
  • Travmada ağrı yönetimi
  • Travmada bilgisayarlı tomografi
  • Havayolu pratiği
  • FAST pratiği
  • Tüp torakostomi pratiği

 

Travma Yönetimi Kursu’muz için önerileriniz ve eklenmesini istediğiniz kursları anketimize katılarak iletebilirsiniz. Katkılarınız ve fikirleriniz bizim için yol gösterici olup şimdiden teşekkür ederiz.

Anket linki için burayı tıklayınız.

 

]]>
https://tatd.org.tr/travma/haber-ve-duyuru/travma-yonetimi-kursu-anket/feed/ 0