Kanamalı travma hastasının bakımı ve yönetiminin optimize edilebilmesi amacıyla, tedavilerimize kılavuzlar eşliğinde yön vermekteyiz. 

Beşinci edisyonu 2019 yılında yayınlanan, “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma” altıncı edisyonu, geçtiğimiz hafta yayınlandı (1). 

Yeni kılavuzda minör değişikliklerin ve kanıt düzeyi değişikliklerinin yanı sıra, en göze çarpan değişiklikler, hastane öncesi FAST önerisi, hastane öncesi pelvik bandaj önerisi, faktör Xa inhibitörü kullananlarda andexanet alfa önerisi, antiplatelet ajan kullanan hastalarda değişen trombosit önerisi için yapılmış gibi gözükmekte. 

İyi okumalar.

Travmatik Yaralanmayı Takiben Majör Kanama ve Koagülopati Yönetimi Avrupa Kılavuzu Altıncı Edisyon Önerileri

1. Başlangıç resüsitasyonu ve daha fazla kanamanın önlenmesi 

Minimal uzamış süre

Öneri 1

• Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi öneriliyor (1B).
• Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi öneriliyor (1B).

Lokal kanama kontrolü

Öneri 2

• Hayatı tehdit eden kanamanın sınırlandırılması için açık yaralara lokal kompresyon öneriliyor (1B).
• Ameliyat öncesinde açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan hayatı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı öneriliyor (1B).

Ventilasyon

Öneri 3

• Havayolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS)≤8], hipoventilasyon veya hipoksemi varlığında endotrakeal entübasyonun veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması öneriliyor (1B). (Yeni öneri)
• Hipoksemiden kaçınılması öneriliyor (1A).
• Aşırı kan kaybı tehditi varlığı hariç, hiperoksemiden kaçınılması öneriliyor (2B).
• Travma hastalarına normoventilasyon öneriliyor (1B).
• Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyon öneriliyor (2C).

Hastane öncesi kan ürünü kullanımı

Öneri 4

• An itibariyle hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya tavsiyede bulunulmamaktadır (Yeni öneri).

2. Kanama tanısı ve takibi

İlk değerlendirme

Öneri 5

• Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve ilk resüsitasyona hastanın yanıtının bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi öneriliyor (1C).
• Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gerekliliklerini değerlendirmek için şok indeksinin (Şİ) ve/veya nabız basıncının kullanılması öneriliyor (1C).

Acil müdahale

Öneri 6

• Kanama kaynağı bariz olan, ve şiddetli hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağı öngörülen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması öneriliyor (1B).

İleri tetkik

Öneri 7

• Kanama kaynağı tanımlanamamış, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların, kanama kaynağını belirlemek için hızlıca ileri tetkik yapması öneriliyor (1C).

Görüntüleme

Öneri 8

• Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için, eğer nakli geciktirmeden yapılması mümkünse, hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması öneriliyor (2B). (Yeni öneri)
• Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST yatak başı ultrasonografinin (POCUS) kullanılması öneriliyor (1C).
• Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması için kontrastlı tüm vücut BT kullanılarak erken görüntüleme yapılması öneriliyor (1B).

REACT-2 çalışma ikincil analizlerine göre, ciddi yaralanma için yüksek pozitif prediktif değeri olan, acil tüm vücut BT için revize edilmiş 10 klinik kriter seti Tablo 1’de gösterilmiştir(2).

Hemoglobin

Öneri 9

• Normal aralıktaki bir başlangıç değeri erken evre kanamayı maskeleyebileceğinden, kanama için bir laboratuvar belirteci olarak tekrarlanan Hb ve/veya hct ölçümlerinin kullanılması öneriliyor (1B).

Kan laktat ve baz defisiti

Öneri 10

• Kanama ve doku hipoperfüzyonunun derecesini tahmin etmek ve izlemek için kan laktatı hassas bir test olarak öneriliyor; laktat ölçüm imkanı yoksa, baz eksikliği uygun bir alternatif olabilir (1B). (Laktat önceliklendirilmiş)

Koagülasyon takibi

Öneri 11

• Protrombin zamanı (PT)/uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), Clauss fibrinojen düzeyi ve trombosit sayısı ve/veya yatakbaşı PT/INR ve/veya viskoelastik yöntem gibi geleneksel bir laboratuvar yöntemi kullanılarak hemostazın erken ve tekrar tekrar izlenmesi öneriliyor (1C).

Trombosit fonksiyon takibi

Öneri 12

• Trombosit fonksiyon bozukluğundan şüphelenilen veya antiplatelet tedavi alan travma hastalarında trombosit fonksiyonunun izlenmesi için yatakbaşı trombosit fonksiyon ölçer cihazların rutin kullanımından kaçınılması öneriliyor (1C).(Değişen öneri)

3. Doku oksijenasyonu, volüm, sıvı ve ısı

Volüm replasmanı ve hedef kan basıncı

Öneri 13

• Travmayı takip eden ilk evrede, beyin kanaması klinik kanıtı yokluğunda, majör kanama durdurulana kadar hedef sistolik kan basıncı 80–90 mmHg (ortalama arter basıncı 50–60 mmHg) olan kısıtlı volüm replasman stratejisinin kullanılması öneriliyor (1B). (Aslında öneri önceki kılavuz ile aynı ama permisif hipotansiyon terimi kullanılmamış)
• Şiddetli TBI (GKS≤8) olan hastalarda, ortalama arter basıncının ≥80 mmHg olarak sürdürülmesi öneriliyor (1C).

Vazopressörler ve inotropik ajanlar

Öneri 14

• Kısıtlı volüm replasman stratejisi hedef kan basıncına ulaşmazsa, hedef arter basıncını sürdürmek için sıvılara ek olarak noradrenalin verilmesi öneriliyor (1C).
• Miyokardiyal disfonksiyon varlığında dobutamin infüzyonu öneriliyor (1C).

Sıvı tipi

Öneri 15

• Kanamalı hipotansif travma hastasında %0,9 sodyum klorür veya dengeli kristalloid solüsyon kullanılarak sıvı tedavisine başlanması öneriliyor (1B).
• Şiddetli kafa travması olan hastalarda Ringer laktat gibi hipotonik çözeltilerden kaçınılması öneriliyor (1B).
• Hemostaz üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle kolloid kullanımının kısıtlanması öneriliyor (1C).

Eritrositler

Öneri 16

• Eritrosit transfüzyonu gerekiyorsa, 70–90 g/L’lik hemoglobin hedefi öneriliyor (1C).

Hücre kurtarma

Öneri 17

Karın, pelvik veya toraks boşluğundan şiddetli kanama varlığında hücre kurtarmanın düşünülmesi öneriliyor (2B).(Yeni öneri)

Isı yönetimi

Öneri 18

• Isı kaybını azaltmak için önlemlerin erken uygulanmasını, ve normotermi sağlamak ve normotermiyi sürdürmek için hipotermik hastanın ısıtılması öneriliyor (1C).

4. Kanamanın hızlı kontrolü

Hasar kontrol cerrahi

Öneri 19

• Hemorajik şok, devam eden kanama belirtileri, koagülopati ve/veya kombine abdominal vasküler ve pankreatik yaralanmalar ile başvuran ciddi şekilde yaralanmış hastada hasar kontrol cerrahisi öneriliyor (1B).
• Hasar kontrol yaklaşımını başlatması gereken diğer faktörler, hipotermi, asidoz, erişilemeyen büyük anatomik yaralanma, zaman alıcı prosedürlere ihtiyaç olmasıdır (1C).
• Yukarıdaki faktörlerden herhangi birinin yokluğunda definitif cerrahi tedavi öneriliyor (1C).

Pelvik halka kapatma ve stabilizasyon

Öneri 20

• Şüpheli bir pelvik kırık varlığında hayatı tehdit eden kanamayı sınırlandırmak için hastane öncesi ortamda bir pelvik bağlayıcının destek olarak kullanılması öneriliyor (1C). (Yeni öneri)
• Pelvik halkada ayrışması olan hemorajik şoktaki hastalarda mümkün olduğu kadar erken dönemde pelvik halkanın kapatılmasını ve stabilizasyonu öneriliyor (1B).

Embolizasyon, tamponlama, cerrahi ve aorta resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA)

Öneri 21

• Kanama devam ederken ve/veya anjiyoembolizasyon zamanında gerçekleştirilemediğinde geçici ekstraperitoneal tampon öneriliyor. Gerektiğinde ekstraperitoneal tampon açık abdominal cerrahi ile kombine edilebilir (1C).
• Komprese edilemeyen yaşamı tehdit eden travmatik kanaması olan hastalarda REBOA’nın, hemodinamik kollaps ile kanama kontrolü arasındaki boşlukta köprü görevi görmesi için düşünülmesi öneriliyor (2C).

Lokal hemostatik önlemler

Öneri 22 

• Parankimal yaralanmalarla ilişkili venöz veya orta derecede arteriyel kanama için diğer cerrahi önlemlerle veya tamponla birlikte topikal hemostatik ajanların kullanılması öneriliyor (1B).

5. Kanama ve koagülopatinin başlangıç tedavisi

Antifbrinolitik ajanlar

Öneri 23

• Traneksamik asidin (TXA), kanaması olan veya ciddi kanama riski taşıyan travma hastasına mümkün olan en kısa sürede, mümkünse hastaneye giderken ve yaralanmadan sonraki 3 saat içinde 1 g yükleme dozu 10 dakikada, takiben 1 g 8 saat içerisinde uygulanması öneriliyor (1A).
• TXA uygulamasının viskoelastik değerlendirme sonuçlarını beklememesi öneriliyor (1B).

Koagülasyon desteği

Öneri 24

• Koagülasyonu desteklemek için takip ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması öneriliyor (1B).

Başlangıç koagülasyon resüsitasyonu

Öneri 25

Masif kanama olması beklenen hastaların başlangıç tedavisinde aşağıdaki iki stratejiden biri öneriliyor:

• Fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ve ES
• İhtiyaca göre en az 1:2 TDP/ES oranında TDP veya patojen-inaktive edilmiş TDP (1C).

• Ayrıca yüksek trombosit/ES oranı öneriliyor (2B).

6. İleri hedefe yönelik koagülasyon yönetimi

Hedefe yönelik tedavi

Öneri 26

• Resüsitasyon önlemlerinin, standart laboratuvar koagülasyon değerleri ve/veya viskoelastik ölçümler kılavuzluğunda, amaca yönelik bir strateji kullanılarak sürdürülmesi öneriliyor (1B).

Taze donmuş plazmaya dayalı yönetim

Öneri 27

• TDP’ye dayalı bir koagülasyon resüsitasyon stratejisi kullanılıyorsa, ilave TDP kullanımının standart laboratuvar koagülasyon tarama parametreleri (PT ve/veya aPTT> normalin 1.5 katı ve/veya pıhtılaşma faktörü eksikliğinin viskoelastik kanıtı) kılavuzluğunda yapılması öneriliyor (1C).
• Fibrinojen konsantresi ve/veya kriyopresipitat mevcutsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımından kaçınılması öneriliyor (1C). (Minör değişiklik)

Koagülasyon faktörü konsantresine dayalı yönetim

Öneri 28

• Koagülasyon faktörü konsantresine dayalı strateji kullanılıyorsa, standart laboratuvar koagülasyon tarama parametreleri kılavuzluğunda tedavi öneriliyor (1C).
• Fibrinojen seviyelerinin normal olması koşuluyla, viskoelastik metod kullanılarak, gecikmiş pıhtılaşma başlangıcının kanıtlarına dayanarak kanamalı hastaya protrombin kompleks konsantresi (PCC) verilmesi öneriliyor (2C). 
• FXIII takibinin koagülasyon destek algoritmalarına dahil edilmesini ve FXIII’ün fonksiyonel FXIII eksikliği olan kanamalı hastalarda desteklenmesi öneriliyor (2C).

Fibrinojen takviyesi

Öneri 29

• Majör kanamaya hipofibrinojenemi (işlevsel fibrinojen eksikliğinin viskoelastik belirtileri veya plazma Clauss fibrinojen seviyesi ≤1,5 g/L) eşlik ediyorsa fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi öneriliyor (1C).
• Başlangıçta 3-4 g’lık bir fibrinojen takviyesi öneriliyor. Bu, 15–20 tek donör kriyopresipitat ünitesine veya 3–4 g fibrinojen konsantresine eşdeğer oluyor. Tekrarlanan dozlar, viskoelastik ölçüm ve fibrinojen seviyelerinin laboratuvar değerleri kılavuzluğunda yapılmalı (2C).

Trombositler

Öneri 30

• Kanaması devam eden travma hastalarında trombosit sayısını 50×109/L’nin üzerinde ve TBH’lı hastalarda 100×109/L’nin üzerinde tutmak için trombosit verilmesi öneriliyor (2C).
• Verilecekse, başlangıç dozu olarak dört ila sekiz tekli trombosit ünitesi veya bir aferez paketi öneriliyor (2B). 

Kalsiyum

Öneri 31

• Majör travmayı takiben ve özellikle masif transfüzyon sırasında iyonize kalsiyum düzeylerinin izlenmesini ve normal aralıkta tutulması öneriliyor (1C). 
• Hipokalsemiyi düzeltmek için kalsiyum klorür verilmesi öneriliyor (1C).

Rekombinant aktif koagülasyon faktörü VII

Öneri 32

• Rekombinant aktif koagülasyon faktörü VII’nin (rFVIIa) birinci basamak tedavi olarak kullanılması önerilmiyor (1B).
• rFVIIa’nın off-label kullanımının yalnızca, kanamayı kontrol etmeye yönelik diğer tüm girişimlere, sistemik homeostaz ve geleneksel hemostatik önlemlerin kullanımına rağmen majör kanama ve travmatik koagülopati devam ederse düşünülmesi öneriliyor (2C).

7. Antitrombotik ajanların yönetimi

K vitamini bağımlı oral antikoagülanların tersine çevrilmesi

Öneri 33

• Kanamalı travma hastasında, K vitamini bağımlı oral antikoagülanların hem PCC hem de 5-10 mg i.v. fitomenadion (K1 vitamini) ile tersine çevrilmesi öneriliyor (1A).

Direkt oral antikoagülanların yönetimi – faktör Xa inhibitörleri

Öneri 34

• Bu ajanlardan biriyle tedavi edilen veya tedavi edildiğinden şüphelenilen hastalarda apiksaban, edoksaban veya rivaroksaban gibi oral direkt anti faktör Xa ajanlarının plazma düzeylerinin ölçülmesi öneriliyor (2C).
• Anti-Xa aktivite ölçümünün spesifik ajan için kalibre edilmesi öneriliyor. Mümkün veya mevcut değilse, güvenilir bir alternatif olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ile kalibre edilmiş anti-Xa testleri öneriliyor (Grade 2C).
• Bir apiksaban veya rivaroksaban etkisi altında hayatı tehdit eden kanama varsa, özellikle TBH’lı hastalarda, andexanet alfa ile geri döndürme öneriliyor (2C). (Yeni öneri)
• Andexanet alfa yoksa veya edoxaban alan hastalarda PCC (25–50 Ü/kg) uygulaması öneriliyor (2C).

Direkt oral antikoagülanların yönetimi – direkt trombin inhibitörleri

Öneri 35

• Dabigatran ile tedavi edilen veya tedavi edildiği düşünülen hastalarda seyreltilmiş trombin zamanı kullanılarak dabigatran plazma düzeylerinin ölçülmesi öneriliyor (2C).
• Ölçüm mümkün veya mevcut değilse, dabigatran varlığının kalitatif bir tahminini görebilmek için standart trombin zamanının ölçülmesi öneriliyor (2C).
• Dabigatran kullananlarda kanama hayatı tehdit ediyorsa idarucizumab (i.v. 5 g) ile tedavi öneriliyor (1C).

Antiplatelet ajanlar

Öneri 36

• Antiplatelet ajanlarla tedavi edilen ve devam eden kanaması olan hastalarda rutin trombosit transfüzyonundan kaçınılması öneriliyor (1C). (Yeni öneri) (Değişen öneri)

8. Tromboprofilaksi 

Tromboprofilaksi

Öneri 37

• Hasta immobil ve kanama riski varsa aralıklı pnömatik kompresyon ile mekanik tromboprofilaksiye erken başlanması öneriliyor (1C).
• Kanama kontrol altına alındıktan sonraki 24 saat içinde ve hasta mobilize olana kadar farmakolojik ve aralıklı pnömatik kompresyon tromboprofilaksi kombine olarak öneriliyor (1B).
• Dereceli kompresyon çoraplarının tromboprofilaksi için kullanılması önerilmiyor (1C).
• Tromboprofilaksi için inferior vena kava flterlerinin rutin kullanımı önerilmiyor (1C).

9. Kılavuzun uygulanması ve kalite kontrol

Kılavuzun uygulanması

Öneri 38

• Kanamalı travma hastasının yönetimi için kanıta dayalı kılavuzların yerel olarak uygulanması öneriliyor (Derece 1B).

Kanama kontrolü ve sonlanımın değerlendirilmesi

Öneri 39

• Kanama kontrolü ve sonucunun temel ölçütlerini değerlendirmek için yerel klinik kalite ve güvenlik yönetim sistemlerinin parametreler içermesi öneriliyor (1B).

Kaynak :

1. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, Filipescu D, Grottke O, Grønlykke L, Harrois A, Hunt BJ, Kaserer A, Komadina R, Madsen MH, Maegele M, Mora L, Riddez L, Romero CS, Samama CM, Vincent JL, Wiberg S, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023 Mar 1;27(1):80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355; PMCID: PMC9977110.
2. Treskes K, Saltzherr TP, Edwards MJR, Beuker BJA, Van Lieshout EMM, Hohmann J, Luitse JSK, Beenen LFM, Hollmann MW, Dijkgraaf MGW, et al. Refining the criteria for immediate total-body CT after severe trauma. Eur Radiol. 2020;30(5):2955–63.

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

Kaynak :

foundationsofem.com

Yazar : Quentin Reuter, MD

Editörler : Matthew Levine, MD, Kristen Grabow Moore, MD, MEd

Singapur’da yürütülen bir çalışmada^​1​, bu sorunun yanıtı aranmış. Çok sade bir çalışma olduğunu şimdiden belirteyim. Ancak belki bizlere de daha büyük ve detaylı çalışmalar için ilham olabilir.

Çalışma dizaynı

• Tek merkez
• Prospektif gözlemsel çalışma
• Şubat – Ekim 2016 arası
• 21 yaş üzeri, kritik ve orta ciddiyette hastaların alındığı alanda bakılıp, arter kan gazı gönderilen travma hastaları çalışmaya dahil edilmiş.
• Arter kan gazı gönderilen hastalardan 10 dakika içinde damaryolundan venöz kan gazı da gönderilmiş.
• Arter kan gazı ve venöz kan gazı arasındaki pH, baz defisiti ve laktat açısından değerlendirilmiş.
• Aradaki farkın pH için artıeksi 0.05, baz defisiti için artıeksi 2, ve laktat için artıeksi 1.5 mmol/L sınırları içinde olması, uyumluluk olarak, bu sınırların dışında olması uyumsuzluk olarak belirlenmiş.

Sonuçlar

• 102 hasta analiz edilmiş.
• Hastaların bir çoğunda mekanizma künt travma olmuş (%96.1)
• Veniz ph ve baz defisiti, önceden belirlenmiş klinik olarak kabul edilebilir eşik sınırlarına göre eşdeğer bulunmamış.
• pH için değerlerin sadece %72.6’sı klinik olarak kabul edilebilir sınırlar içerisindeyken, baz defisiti için %96.5’i eşik sınırlar içinde bulunmuş.
• Tersine, venöz laktat, önceden belirlenmiş −1.5 ila 1.5 mmol/L eşik sınırlarına dayalı olarak klinik olarak eşdeğer bulunmuş ve değerlerin %96,0’ı bu kabul edilebilir aralık içinde olduğu görülmüş.

pH, baz defisit ve laktat için Blant Altman plotu

İkincil olarak ise, arteriyel pH, baz defisiti ve laktat sonuçlarını etkileyebilecek değişkenlerin basit lineer regresyon analizleri yapılmış. Değişkenlerin hiçbiri, ayarlanmış lineer regresyon sonucunda arteriyel  pH ile önemli ölçüde ilişkili bulunmamakla birlikte, kalp hızı hem arteriyel BD hem de laktat ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilişkili bulunmuş.

Arteryel ph, baz defisiti ve laktat için ayarlanmış lineer regresyon sonuçları

• Birçok çalışmada olduğu gibi, bu çalışmanın da kısıtlılıkları mevcut. Öncelikle, bu bir convenience sample çalışması: Yani çalışmacı hekimlerin görevli olduğu günlerde gelen hastalar çalışmaya alınmış.
• Bunun standardize edilmesi halinde, ekstremite yaralanmaları olan hastalarda standart bölgeden kan gazı alınması problem olacağından, arteryel ve venöz kan gazlarının alınacağı vücut bölgesi standardize edilmemiş.

Sonuç olarak..

Sonuç olarak, travma hastasının değerlendirilmesi sırasında pH ve baz defisiti değerlendirmesinin arter kan gazı ile yapılmasının daha yüksek doğrulukta sonuç vereceği görülmüş. Laktat değerinin ise, venöz kan gazı ile de kabul edilebilir sapma ile sonuç verdiği görülmüş.

Yani bu çalışma sonuçlarına göre, travma hastasının pH ve baz defisitini arter kan gazı ile değerlendirmek gerekiyor. Ancak bu tabi küçük ölçekli bir çalışma. Umarım daha büyük çalışmalar ile bu sonuçlar değişir.

Kaynaklar :

Bugün konuşacağımız FALCON çalışması içimize serin bir su serpiyor. 2021 yılının son aylarında yayınlanan bu çalışmayı gelin hep beraber inceleyelim. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Sütürasyon ilişkili yara yeri enfeksiyonu en sık görülen sütürasyon sonrası komplikasyon olup bu durum hasta ve sağlık sistemleri için büyük bir yük teşkil etmektedir¹. Yara yeri enfeksiyonu gelişen hastalarda yara yerinde ağrı, yaranın iyileşmemesi ve birtakım psikolojik rahatsızlıklar görülebilmektedir. Gelişebilecek bu patolojiler de sağlık sisteminde çok daha fazla kaynak kullanımına neden olabilmektedir². Literatürdeki yapılan çalışmalar incelendiğinde düşük ve orta gelirli ülkelerde yara yeri enfeksiyonu daha sık görülmekte olup bu durum sterilizasyonda eksiklik, malzeme kalitesizliği ve malzeme yokluğu gibi nedenlerde açıklanmaktadır³.

2016 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); sütürasyon ilişkili yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi için 29 başlıkta bazı önerilerde bulunmuştur⁴. Ancak düşük ve orta gelirli ülkelerde bu önerilere uyulmasının zor olduğu ve aynı zamanda alternatif malzemelerin kullanılması ihtimalinin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Öngörülere dayanan bu bilgilerin kanıta dayalı olarak ortaya koyulamaması günümüze kadar yapılan çalışmaların en büyük kısıtlılığı olarak kalmaya devam etmiştir⁵.

DSÖ tarafından sütürasyon ve antiseptik işlemlerin cilt hazırlığında anti septik olarak %2 alkollü klorheksidin ve sütürasyon sırasında triklosan kaplı sütürasyon ipliklerinin kullanılması en temel iki öneri olarak sunulmuştur⁶. Ancak referans gösterilen çalışmaların pek çoğu düşük kalitede kanıtlar sunmaktadır. Yapılmış olan çalışmalarda düşük ve orta gelirli ülkelerden gelen verilen nispeten az olması ve yüksek yanlılık riski nedeniyle yara yeri enfeksiyonu gelişme riski açısından yeterli kalitede kanıtlar elde edilememiştir⁷. DSÖ önerileri sonrası ülkemizde 890 hasta üzerinde yapılması planlanan çalışma halen devam etmekte olup, düşük ve orta gelirli ülkelerden gelen veriler henüz yeterli örneklem ve kaliteye ulaşamamıştır. Tüm bu nedenlerden dolayı DSÖ bu konu hakkında daha fazla çalışma yapılması çağrısında bulunmuştur⁴.

Yazımıza yaptığımız bu giriş sonrası verilerin büyük bir kısmının düşük gelirli ülkelerden edinildiği, çok merkezli ve randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanan FALCON çalışmasını sizlere aktarmaya çalışacağız. Bu çalışmada 7 düşük gelirli ülke ve 54 hastaneden gelen veriler ışığında sütürasyon sonrası gelişen yara yeri enfeksiyonları incelenmiş olup, yapılmış olan benzer çalışmalara göre daha güçlü kanıtlara ulaşan ve en büyük hasta popülasyonuna sahip çalışma olarak literatürdeki yerini almıştır⁸.

Makalemize geçmeden önce bilgilerimizi gözden geçirmek amacıyla cilt temizliğinde en sık kullanılan iki madde olan klorheksidin ve povidon iyotun kullanım alanlarını ve etkilerini sizlere aktarmak istedik. Aynı zamanda çalışmada kullanılan ve çok sık kullanmadığımız triklosan kaplı sütür ipliklerini de sizlere tanıtmaya çalışacağız.

Cilt Temizliğinde Kullanılan Antiseptik Malzemeler

Sütürasyon öncesi cilt temizliğinde antiseptik madde kullanımı yara temizliği açısından oldukça önemlidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan iki madde klorheksidin ve povidon iyottur.

Klorheksidin

1950 yılında keşfedilen ve 1954 yılında antiseptik madde olarak kullanıma giren klorheksidin, deri proteinlerine bağlanarak etki gösterir. Antimikrobiyal etkisi yaklaşık olarak 48 saat sürmektedir. Toksik etkisi az olan bu madde genel olarak %0,5 ila %4 konsantrasyonlarında piyasada bulunmaktadır. Bakterilerde sitoplazma ve mantarlarda plazma membranında hasar göstererek etki gösteren klorheksidin, en iyi aktiviteyi gram pozitif bakterilere karşı göstermektedir. Gram negatif bakteriler, anaerob bakteriler, mantarlar ve bazı virüsler üzerinde de etkili olan klorheksidin, sporlar üzerinde ise etkisizdir.

Klinik pratikte el hijyeni, işlem öncesi cilt dezenfeksiyonu, MRSA dekolonizasyonu ve katater enfeksiyonunun önlenmesi amacıyla kullanılan klorheksidinin en sık görülen yan etkisi dermatittir. Klorheksidinin rutin kullanımda sprey, solüsyon, klorheksidin kaplı katater ve intraket formları mevcuttur (Şekil 1).

 Şekil 1. Klorheksidin Solüsyon

Povidon İyot

%10 povidon iyot solüsyonu; bir gramında %10 oranında iyot bulunduran 100 mg poli-1-vinil-2-prolidondur ve geniş spektrumlu bir antiseptik olarak bakterisidal, virusidal özellikleri ile hastalarda preoperatif cilt temizliğinde yaygın olarak kullanılan bir solüsyondur. İyottan daha az irritan olmakla beraber lokal cilt reaksiyonlarına yol açabilir. Rutin kullanımda ticari ismiyle daha aşina olduğumuz ve Batiqon olarak bildiğimiz bu madde hali hazırda acil servislerde sıklıkla kullanılmaktadır (Şekil 2).

                                                                                Şekil 2. Povidon İyot Solüsyonu

Cerrahi  Sütürasyonda Kullanılan Antiseptik İçerikli  İplikler

Sütürasyon sırasında kullanılan iplikler yara yeri enfeksiyonunun oluşması için oldukça elverişli bir ortam oluşturmaktadır. Vücuda yabancı olan maddelerin enfeksiyon riskini arttırdığı bilinmekte olup, patojenlerin sütürasyon yüzeylerine bağlandıktan sonra çoğalması ve orada biyofilm oluşturması yara yeri enfeksiyonu gelişmesi ihtimalini oldukça fazla arttırmaktadır. Bu süreci önlemek için anti-bakteriyel madde ile kaplı sütürlar kullanılmaktadır. Bahsi geçen bu anti-bakteriyel sütür iplikleri arasında en sık kullanılan madde triklosan olup, yapılan in vitro ve in vivo çalışmalarda triklosanın çeşitli bakteriyal patojenlere karşı savunmada oldukça etkili olduğu görülmüştür.

Bir diğer anti bakteriyel kaplı sütürasyon ipliği de klorheksidin kaplı ipliklerdir. Özellikle Staphylococcus aureus gibi bakterilere karşı daha çok etki gösteren klorheksidinin etki gücü, ağız ve cilt içi antiseptik olarak kullanılması ve medikal aletlerin kaplama malzemesi olarak kullanılması gibi çeşitli medikal uygulamalarla da kanıtlanmıştır.

Çalışmayı daha iyi anlayabilmek ve yorumlamak amacıyla yapılan bu kısa hatırlatma ve bilgilerin tazelenmesi sonrası bahsedeceğimiz çalışmaya tekrar dönüyoruz.

Çalışma Metodolojisi

 FALCON çalışması düşük gelirli ülkelerde, çok merkezli, 2×2 faktörlül ve tabakalı randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanmış. Çalışmaya alınan hastalar yaralarının kontaminasyonuna göre temiz-kontamine ve kontamine-kirli olarak iki gruba ayrılmış. 7 ülke ve 54 hastanede gerçekleştirilen bu çalışma abdominal cerrahi geçiren erişkin ve çocuk hastalarda gerçekleştirilmiş. Yara yeri sınıflamaları yapılmış, cilt insizyonu 5 cm ve daha fazla olan ve operasyon endikasyonu acil veya elektif olan hastalar ayrım gözetilmeksizin çalışmaya onamları alındıktan sonra dahil edilmiş. Hastalardan povidon iyot ve klorheksidine alerjisi olanlar çalışma dışı bırakılmış. Hastaların çalışmaya kabulünün uygunluğu operasyon öncesi belirlenmesi gerektiği için yara yeri kirliliği kategorizasyonu ve gerekli cilt insizyon boyutu cerrahın tahminine dayalı gerçekleştirilmiştir⁸.

Çalışmaya alınan hastalar yara yeri kontaminasyonuna göre tabakalı randomizasyona uygun olarak gruplara ayrılmıştır. 4 farklı grup (1:1:1:1) üzerinde yapılan bu çalışmada hastalar (1) %2 klorheksidin ve antiseptiksiz sütür ipliği, (2) %2 klorheksidin ve triklosan kaplı sütür ipliği, (3) %10 povidon iyot ve antiseptiksiz sütür ipliği ve (4) %10 povidon iyot ve triklosan kaplı sütür ipliği grubuna dağıtılmış. Her grupta primer sonlanım olan yara yeri enfeksiyonu gelişme riski üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu önceden belirlenmiş üç risk değişkeninde dengeyi sağlamak için bir minimizasyon algoritması kullanılmış. Bu parametreler operasyon aciliyeti (elektif ve acil), yaş (<18 yaşındaki çocuklar ve ≥18 yaşındaki yetişkinler) ve hastane olarak tespit edilmiş. Randomizasyon, hasta takibine dahil olmayan araştırma ekibinin bir üyesi tarafından yapılmış. Bu kişi tercihen parola korumalı bir çevrimiçi sistemle randomizasyon aşamasını sağlamış.

Çalışmanın temel amacı antiseptik malzemeler olan klorheksidin ve povidon iyotun aynı zamanda da antiseptik maddeyle kaplı sütur ipliği (triklosan kaplı iplik) ve antiseptiksiz sütur ipliğinin sütürasyon sonrası 30 gün içinde yara yeri enfeksiyonu gelişip gelişmediğinin belirlenmesi olarak planlanmış. Sekonder sonlanım ise mortalite, yatış süresi ve normal aktiviteye dönüş olarak belirlenmiş. Primer sonlanım olan yara yeri enfeksiyonunun tespiti ise standardize hale getirilmiş. Buna göre aşağıdakilerden en az birinin olması yeterli görülmüş;

• 30 gün içinde meydana gelmesi
• Cilt,cilt altı, fasya ve kas tabakasından herhangi birini içermesi
• Pürülan drenaj maddesinin tespit edilmesi
• Sürüntü örneğinde mikroorganizma görülmesi
• Ağrı, hassasiyet, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve sistemik ateş(>38°C) görülmesi.

Örneklem Büyüklüğü

Temiz-kontamine yaralar için kontrol grubunda %12 oranında yara yeri enfeksiyonu gelişeceği literatürler ışığında ön görülmüş olup müdahale grubunda %4’lük bir mutlak azalma klinik olarak anlamlı kabul edilmiş ve toplamda çalışmanın 2780 hasta gerektirdiği saptanmış (Grup başına 1390). Kontamine veya kirli tabaka için kontrol grubunda yara yeri enfeksiyonu gelişmesi %30 oranında varsayılmış olup %6’lık bir mutlak azalma klinik olarak anlamlı kabul edilmiş ve toplamda çalışmanın 2700 hasta gerektireceği tespit edilmiş (Grup başına 1350). Böylece 5480 hastalık bir örneklem boyutunun yeterli olacağı ön görülmüş.

Bulgular

10 Aralık 2018 ile 7 Eylül 2020 tarihleri arasında 3091’i temiz-kontamine yara grubunda ve 2697’si kontamine-kirli yara grubunda olmak üzere 5788 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmaya dahil edilen hastaların %22’sinde yara yeri enfeksiyonu gelişmiştir. Bu oran temiz-kontamine yaraya sahip olanlarda %15,5 ve kirli-kontamine yaraya sahip olan hastalarda %30 olarak saptanmış.

Temiz-kontamine grup: Klorheksidin ile povidon iyot arasında yara yeri enfeksiyonu gelişmesi açısından anlamlı bir fark saptanmamış (RR:0,97 %95GA 0,82-1,14). Yine temiz kontamine grupta triklosan kaplı sütür ipliği ile kaplı olmayan iplik arasında yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR:0,90 %95GA 0,77-1,06) (Şekil 3).

Kontamine-kirli grup: Klorheksidin ile povidon iyot arasında yara yeri enfeksiyonu gelişmesi açısından anlamlı bir fark saptanmamış (RR:0,91 %95GA 0,81-1,02). Aynı grupta triklosan kaplı sütür ipliği ile kaplı olmayan iplik arasında yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR:0,98 %95GA 0,87-1,10) (Şekil 3).

Ayrıntılı istatistiki bilgiler Şekil 3’te gösterilmiştir.

                 Şekil 3. Forest Plot Grafiği

Yorum ve Son Söz  

FALCON çalışması, sütürasyon sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişme riskini belirlemede en kapsamlı ve kaliteli çalışma olarak literatüedeki yerini almış bulunmaktadır. Cilt antiseptiği maddeler olan klorheksidin ve povidon iyot arasında enfeksiyon gelişme riski açısından bir fark olmadığı güçlü bulgularla bu çalışmada kanıtlanmıştır. Aynı zamanda günümüzde popüler konulardan biri olan antiseptik kaplı sütür ipliklerinin, yara yeri enfeksiyonu gelişme riski açısından geleneksel olarak kullanılan sütürasyon iplikleriyle karşılaştırıldığında arasında anlamlı bir fark saptanmamış. Üstelik mevcut önerilen materyallerin maliyet açısından da sağlık sistemine oluşturabileceği yük yadsınamaz bir gerçektir.

Konuya ilişkin yeni ve güncel kanıtların önümüzdeki süreçte gelmesi muhtemel. O zamana kadar sitemizde yer alan sütürasyon eğitim videoları ve yazılarını takip etmeye, uygun sütürasyonları bu klavuzlar eşliğinde gerçekleştirmeye ve sütürasyonlara uygun materyalleri doğru kullanmaya devam edeceğiz.

Yazar: Ömer Yusuf ERDURMUŞ

Editör: Müge Günalp ENEYLİ

Kaynaklar

Yarı gömülü mattress (köşe sütür)

• Lineer olmayan yaralarda özellikle kesi hatlarının akut açı yaptığı bölgelerde mattress dikiş prensipleri kullanılabilir.
• Laserasyonların köşelerinde sütürasyon, açının geniş olduğu taraftan başlar, açının dar olduğu yara kenarında ciltte penetrasyon mesafesi olmadığından iğne dermisten geçirildikten sonra tekrar geniş açılı taraftan geri çıkartılır.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Ciltaltı horizontal matress

• Horizontal mattress düğüm de vertikal mattress gibi eversiyon sağlar ve dermal gerginliği azaltır. Özellikle iki kenar arasında uzunluk farkı varsa faydalıdır.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Cilt altı vertical mattress

• Dikiş hattındaki gerginliği azaltmak için, ölü boşlukları oblitere edebilmek için ve ayrıca dikiş hattında bir eversiyon sağlayabilmek için tercih edilen yöntemdir.
• Vertikal mattresste düğümün cilde uzak kalması istenir. Bu sebeple ilk giriş derin dokulardan yapılarak iğne yüzeyele doğru yöneltilir.

Video, Dr. Bülent Saçak arşivinden alınmıştır. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır.

Kurs Koordinatörü: Dr. Öğr. Üyesi Melih İMAMOĞLU

Yerel Organizasyon: Dr. Öğr. Üyesi Melih İMAMOĞLU

Eğitmenler:

Dr. Öğr. Üyesi Melih İMAMOĞLU

Doç. Dr. Özgür TATLI

Dr. Öğr. Üyesi Vildan ÖZER

Dr. Öğr. Üyesi Sinan PASLI

Doç. Dr. Mücahit GÜNAYDIN

Doç. Dr. Ali AYGÜN

Dr. Öğr. Üyesi Mehmet ALTUNTAŞ

Dr. Öğr. Üyesi Gürkan ALTUNTAŞ

Dr. Öğr. Üyesi Şenol ARDIÇ

Dr. Öğr. Üyesi Özgen Gönenç ÇEKİÇ

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Ortopedik Aciller Kurslarının amacı tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve 2. basamakta görev yapan hekimlere, ortopedik travmaların yönetimi, pediyatrik hastalardaki ortopedik travmalar ve yönetimi, omuz ve diğer eklem çıkıklarının yönetimi, grafilerin yorumlanması, atel teknikleri ve ağrı yönetimi hakkında bilgi vermektir. Ayrıca medikolegal yönden hekimleri zor durumda bırakan “sık atlanan yaralanmalar” ayrı bir ders başlığı olarak irdelenmektedir.

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler

Kurs Planı

Kurs her ilk gün için sabah 09:00’da ikinci gün sabah 09:30’da başlayıp 17:45’te bitecek şekilde planlanmıştır.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni

Katılımcı sayısı 24’tür. Bu kursun oturma düzeni sınıf düzenidir.

KAYIT YAPTIRMAK İÇİN TIKLAYINIZ.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar: Kurs ücreti

• Gün için sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
• Defter, kalem
• Kursa özel online sunum ve veri dosyaları klasörü
• Kursa özel Whatsapp iletişim grubu

Getirilmesi gerekenler

–

Kurs konuları ve Programı

• El ve el bileği grafilerinin yorumlanması
• Pediatrik ortopedik travmalar
• Dirsek ve önkol grafilerinin yorumlanması
• Omuz çıkığı yönetimi
• Atel teknikleri
• Pelvis ve femur travmalarının yönetimi (Görüntüleme ve yönetim)
• Diz, ayak bileği ve ayak travmalarının yönetimi (Görüntüleme ve yönetim)
• Ortopedik travmalarda sık yapılan hatalar
• Çıkık yönetimi (Omuz çıkığı dışı- Çene, dirsek, kalça, diz ve parmak çıkıklarının yönetimi)
• Ortopedik travmalarda ağrı yönetimi (Girişimsel sedasyon analjezi, lokal uygulamalar)
• Olgu bazlı yönetim (Üst ekstremite + pediatrik; pratik)
• Olgu bazlı yönetim (Alt ekstremite; pratik)
• Atel uygulaması (pratik)

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar

Adres: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Seminer Salonu

İletişim: Dr. Öğr. Üyesi Melih İMAMOĞLU // melihimam@gmail.com // 05053107393

Kurs Koordinatörü: Dr. Öğr. Üyesi Melih İMAMOĞLU