{"id":938,"date":"2020-01-30T03:36:57","date_gmt":"2020-01-30T00:36:57","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/2021\/09\/17\/karbonmonoksit-zehirlenmesinde-kardiyak-toksisite\/"},"modified":"2021-11-10T22:35:23","modified_gmt":"2021-11-10T19:35:23","slug":"karbonmonoksit-zehirlenmesinde-kardiyak-toksisite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2020\/01\/30\/karbonmonoksit-zehirlenmesinde-kardiyak-toksisite\/","title":{"rendered":"Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Kardiyak Toksisite"},"content":{"rendered":"

<\/h3>\n

K\u0131\u015f aylar\u0131nda s\u0131k rastlad\u0131\u011f\u0131m\u0131z karbonmonoksit zehirlenmeleri yine g\u00fcndemde. A\u00e7\u0131kta ya\u015fayanlarda, deprem b\u00f6lgelerinde d\u0131\u015far\u0131da kalanlarda veya \u0131s\u0131nma ko\u015fullar\u0131n\u0131n sa\u011fl\u0131ks\u0131z oldu\u011fu yerlerde konaklayanlarda bu zehirlenme riskinin oldu\u011fu akl\u0131m\u0131za gelmeli. Bug\u00fcn sizlere karbonmonoksit zehirlenmesinde nas\u0131l kardiyak toksisite geli\u015fti\u011fini ve nas\u0131l tespit edilebilece\u011fini \u00f6zetlemeye \u00e7al\u0131\u015faca\u011f\u0131m.<\/em>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Karbonmonoksit (CO) gaz\u0131; hidrokarbonlar\u0131n eksik yanmas\u0131 nedeniyle ortaya \u00e7\u0131kan, renksiz ve kokusuz bir gazd\u0131r. CDC verilerine g\u00f6re, ABD\u2019de\u00a0her y\u0131l 450 ki\u015fi bu zehirlenmeye ba\u011fl\u0131 olarak \u00f6lmektedir. \u00c7o\u011fu zehirlenme; rastlant\u0131sal ev kazalar\u0131, ev yang\u0131nlar\u0131 ve otomobil egzoz gaz\u0131 maruziyeti nedeniyle geli\u015fir. CO zehirlenmesinde; ba\u015f a\u011fr\u0131s\u0131, bulant\u0131, kusma, yorgunluk ve ba\u015f d\u00f6nmesi gibi \u00e7ok hafif klinik bulgular g\u00f6r\u00fclebilece\u011fi gibi, senkop, koma, n\u00f6bet, kardiyak arrest, solunum yetmezli\u011fi ve \u00f6l\u00fcm gibi \u00e7ok daha ciddi klinik tablolar da g\u00f6r\u00fclebilir.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 1.<\/u><\/strong> Maruziyet s\u00fcresine ve miktar\u0131na g\u00f6re karbonmonoksit zehirlenmesinin belirtileri<\/p>\n

Hastalar\u0131n\u0131n klinik belirtileri, CO konsantrasyonuna ve maruziyet s\u00fcresine ba\u011fl\u0131d\u0131r. CO zehirlenmesinde geli\u015fen komplikasyonlar\u0131n altta yatan nedenleri; artan oksijen gereksinimi ve miyokard kas\u0131n\u0131n oksijen fraksiyonunun y\u00fcksek oran\u0131d\u0131r. S\u0131k bildirilen kardiyovask\u00fcler komplikasyonlar aras\u0131nda; miyokardiyal stunning (sersemle\u015fme), akut miyokardiyal iskemi, sol ventrik\u00fcler disfonksiyon ve aritmiler bulunmaktad\u0131r. T\u00fcm bu tablolar kal\u0131c\u0131 miyokard hasar\u0131 ile sonu\u00e7lanabilmektedir.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 2.<\/u><\/strong> Karbonmonoksit zehirlenmesinin patofizyolojisi<\/p>\n

Doku Hipoksisi Geli\u015fmesi<\/strong><\/h2>\n

Karbonmonoksitin,<\/em>\u00a0oksijene g\u00f6re,\u00a0hemoglobine<\/em>\u00a0afinitesi<\/em>\u00a0250-250 kat daha fazlad\u0131r. CO ile birle\u015fen hemoglobin, karboksihemoglobin (COHb) molek\u00fcl\u00fcn\u00fc olu\u015fturur. Bu reaksiyon, dokularda oksijen sal\u0131n\u0131m\u0131n\u0131n kompetatif inhibisyonu ile sonu\u00e7lan\u0131r. COHb endojen olarak \u00fcretilse de, kandaki seviyesi %1’den azd\u0131r. Eritrosit tahribat\u0131n\u0131n artt\u0131\u011f\u0131, hemolitik anemi ve \u015fiddetli sepsis gibi durumlarda kan COHb seviyeleri %3-4\u2019lere kadar \u00e7\u0131kabilmekedir. Baz\u0131 sigara i\u00e7icilerde (NHANES II\u2019 ye g\u00f6re) %5.6’ya\u00a0kadar artm\u0131\u015f COHb seviyeleri\u00a0g\u00f6sterilmi\u015ftir.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 3.<\/u><\/strong> Hem katabolizmas\u0131 s\u0131ras\u0131nda intrensek karbonmonoksit \u00fcretimi<\/p>\n

CO zehirlenmesinde, temel olarak; dokulardaki oksijen da\u011f\u0131l\u0131m\u0131nda ve da\u011f\u0131t\u0131m\u0131nda azalma ve doku hipoksisi geli\u015fir. In vitro olarak; CO, y\u00fcksek affinite ile ba\u011flanarak, elektron ta\u015f\u0131ma zincirinde sitokrom oksidaz enzimini sat\u00fcre eder ve h\u00fccresel seviyede en a\u011f\u0131r klinikle seyreden hipoksi, laktik asidoz ve apoptoz geli\u015fir. Y\u00fcksek konsantrasyonlarda oldu\u011fu i\u00e7in CO, miyoglobinine de ba\u011flan\u0131r ve oksidatif stres geli\u015fmesine yol a\u00e7ar. Ayr\u0131ca nitrik oksit d\u00fczeyindeki azalma da strese katk\u0131da bulunur ve do\u011frudan miyokard yaralanmas\u0131 geli\u015fir. \u00a0CO zehirlenmesinde geli\u015fen n\u00f6trofil degran\u00fclasyonu, dola\u015f\u0131mda miyeloperoksidaz, proteaz ve reaktif oksijen seviyelerinde art\u0131\u015fa neden olur.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 4.<\/u><\/strong> Elektron transport zincirinde karbonmonoksitin toksik etki mekanizmas\u0131<\/p>\n

Karbonmonoksit Nedeniyle Kardiyak Toksisite Klinik Tablolar\u0131<\/strong><\/h2>\n

Miyokardiyal \u0130skemi<\/strong><\/h3>\n

CO’nun miyokard \u00fczerindeki hipoksi yap\u0131c\u0131 etkisi ve do\u011frudan toksik etkileri literat\u00fcrde bildirilmi\u015ftir. Bu durum, miyokard h\u00fccrelerinin iskemiye duyarl\u0131 olmas\u0131ndan dolay\u0131 g\u00f6zlenen bir patolojidir. Hastalar anjinal semptomlar ile ba\u015fvurabilir. 230 hastal\u0131k bir seride; HBO tedavisi alan hastalar\u0131n %35’inde biyobelirte\u00e7lerde y\u00fckselme (CK, CKMB ve Troponin I), %30\u2019unda iskemik EKG de\u011fi\u015fiklikleri ve %5\u2019inde ise mortalite bildirilmi\u015ftir. CO zehirlenmesi geli\u015fmi\u015f 40 yeti\u015fkin hastan\u0131n incelendi\u011fi ba\u015fka bir seride ise; hastalar\u0131n %22\u2019sinde sin\u00fcs ta\u015fikardisive \u00a0%15\u2019inde artm\u0131\u015f CK ve CK-MB bildirilmi\u015ftir. Yine ba\u015fka bir \u00e7al\u0131\u015fmada, CO zehirlenmesi olan 83 hastan\u0131n %26’s\u0131nda sin\u00fcs ta\u015fikardisi, %14’\u00fcnde EKG’de iskemik de\u011fi\u015fiklikler ve %10’unda SPECT’de miyokard iskemik de\u011fi\u015fiklikler bildirilmi\u015ftir. Bu hastalar\u0131n %66’s\u0131nda miyokard duvar hareketi anormallikleri tespit edilmi\u015ftir. CO zehirlenmesinde, stabil anjinada a\u011fr\u0131 e\u015fi\u011finin azald\u0131\u011f\u0131 ak\u0131lda tutulmal\u0131d\u0131r. CO zehirlenmesi olan hastalarda ST ve T dalga de\u011fi\u015fiklikleri beklenmelidir. Bu hastalara yap\u0131lan koroner anjiyogramlarda %15\u2019lere varan obstr\u00fcksiyonlar g\u00f6r\u00fclebilmektedir.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 5.<\/u><\/strong> Karbon monoksit molek\u00fcl\u00fcn\u00fcn mitokondrideki etkisinin farkl\u0131 y\u00f6nlerden etkisi.\u00a0 Membran ge\u00e7irgenli\u011fi bozularak h\u00fccre \u00f6l\u00fcm\u00fc ger\u00e7ekle\u015fir. CO zehirlenmesinde oklar ile dengede g\u00f6r\u00fcnen sistem etkilenir; (1)h\u00fccre \u00f6l\u00fcm\u00fc kontrol\u00fc, (2)metabolizma d\u00fczeltilmesi (biyogenez ve oksidatif fosforilizasyon i\u00e7in), (3)ROS sinyalindeki \u00f6nko\u015fulland\u0131rma (protein fonksiyonlar\u0131 i\u00e7in) ve (4) anti- oksidan \u00f6zellikli uncoupling etkilerin tamam\u0131 bozulmaktad\u0131r.(Kaynak i\u00e7in t\u0131klay\u0131n\u0131z<\/a>)<\/p>\n

Kardiyak Aritmiler<\/strong><\/h3>\n

CO zehirlenmesinde kardiyak aritmiler de bildirilmi\u015ftir ancak bu tablolar iskemik de\u011fi\u015fiklikler kadar yayg\u0131n de\u011fildir. Karbonmonoksite maruziyet, malign ventrik\u00fcler aritmilerle ve erken \u00f6l\u00fcmle sonu\u00e7lanabilir. Erken patolojik EKG bulgular\u0131; atriyal ve ventrik\u00fcler ekstrasistoller, atriyal ve ventrik\u00fcler fibrilasyon olarak tarif edilmektedir. Ek olarak, supraventrik\u00fcler ta\u015fikardi ve Brugada sendromu da bildirilmi\u015ftir. 60 hastal\u0131k retrospektif bir \u00e7al\u0131\u015fmada; CO zehirlenmesi olan hastalarda, Pwd<\/sub> dalgas\u0131nda anlaml\u0131 derecede uzama, 1\u2070 Derece AV blok ve uzam\u0131\u015f QT tespit edilmi\u015ftir. Pmax<\/sub> ve Pwd<\/sub> s\u00fcrelerinin uzamas\u0131 CO zehirlenmelerinde g\u00f6zlenen bir durumdur. Bu sebeple; QT aral\u0131\u011f\u0131n\u0131n uzamas\u0131na neden olan ila\u00e7lar CO zehirlenmesi olan hastalarda dikkatli kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. CO d\u00fczeyi ile QT aral\u0131\u011f\u0131 aras\u0131nda direk ili\u015fki vard\u0131r. Hasta takibinde EKG monitorizasyonu \u00e7ok \u00f6nemlidir. Fazla CO maruziyetine ba\u011fl\u0131 olarak, kalsiyum kanallar\u0131n\u0131n aksiyon potansiyeli de\u011fi\u015fir ve h\u00fccre i\u00e7i Ca+2<\/sup>\u00a0kalpte diyastol s\u0131ras\u0131nda artarak aritmilere neden olur.<\/p>\n

Kalp Yetmezli\u011fi<\/strong><\/h3>\n

CO zehirlenmesi olan hastalarda, normal koroner ak\u0131m olmas\u0131na ra\u011fmen, sa\u011f ve sol ventrik\u00fcl i\u015flev bozuklu\u011fu meydana gelebilir. Akut CO maruziyeti, do\u011frudan negatif inotropiye neden olur. Sol ventrik\u00fcl end diastolik bas\u0131nc\u0131 artar ve kardiyak strok indeksi azal\u0131r. Her ne kadar; zehirlenme ge\u00e7tikten sonra miyokard disfonksiyonun d\u00fczelmesi beklense de, literat\u00fcrde kal\u0131c\u0131 miyokardiyal disfonksiyonlar bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n

CO Zehirlenmesinde Kardiyotoksisite i\u00e7in Tan\u0131 Ara\u00e7lar\u0131\u00a0<\/strong><\/h2>\n

Tan\u0131; kan gaz\u0131ndaki y\u00fcksek CO ile konulmal\u0131d\u0131r. Hepimizin bildi\u011fi gibi standart sat\u00fcrasyon takipleri yanl\u0131\u015f sonu\u00e7lar vermektedir. CO zehirlenmesi olan hastalarda EKG ile takip en \u00f6nemli kardiyotoksisite tan\u0131 arac\u0131d\u0131r. Takip i\u00e7in, biyokimyasal belirte\u00e7lerden; CK, CK-MB ve Troponin d\u00fczeyleri istenmelidir. CO zehirlenmesi olan hastalar i\u00e7in; ba\u015fvuru s\u0131ras\u0131nda, 24. saat ve 1. hafta, ekokardiyografik de\u011ferlendirme \u00f6nerilmektedir. BNP d\u00fczeylerinin g\u00f6r\u00fclmesi de anlaml\u0131 fayda sa\u011flar. Y\u00fcksek COHb seviyeleri ve BNP aras\u0131nda anlaml\u0131 pozitif korelasyon bulunmu\u015ftur. BNP erken d\u00f6nemde, \u00f6zellikle EKG\u2019nin normal oldu\u011fu hastalarda, kardiyak toksisite i\u00e7in ipucu vermektedir.<\/p>\n

Ba\u015fka bir kardiyotoksisite belirteci olarak \u201cHeart type fatty acid-binding protein\u201d (H-FABP) kullan\u0131lmas\u0131 da \u00f6nerilmektedir. CO d\u0131\u015f\u0131nda pek \u00e7ok kardiyotoksik ajan zehirlenmesinde H-FABP ile \u00e7al\u0131\u015fmalar yap\u0131lmaktad\u0131r. Bu d\u00fc\u015f\u00fck a\u011f\u0131rl\u0131kl\u0131 protein, sitoplazmada bulunan ve hasarlanm\u0131\u015f miyokarddan sal\u0131nan FABP grubundan olan bir proteindir. \u00a0Miyokard hasar\u0131ndan sonra h\u0131zla dola\u015f\u0131ma b\u0131rak\u0131l\u0131r. Kanda 20 dakikada saptanabilir, 3-4 saatte pik yapar ve 24 saatte normale d\u00f6ner.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 6.<\/u><\/strong> American Journal of Therapeutics dergisinde yay\u0131nlanan ve karbonmonoksit zehirlenmesi olan hastalarda kardiyovask\u00fcler toksisite y\u00f6netimini \u00f6zetleyen algoritma.<\/p>\n

Tedavi<\/strong><\/h2>\n

Normobarik oksijen, tedavinin temel ta\u015f\u0131d\u0131r. Hastan\u0131n klinik endikasyonlar\u0131na g\u00f6re hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi de uygulanmal\u0131d\u0131r. Hiperbarik oksijen tedavisi n\u00f6ropsikolojik etkileri azalt\u0131r. Buna kar\u015f\u0131n, miyokarddaki hasar\u0131n \u00f6nlenmesinde HBO’nin etkinli\u011fi \u00fczerine\u00a0veriler biraz de\u011fi\u015fkendir. Hastan\u0131n durumu stabil de\u011filse (\u00f6r: miyokard enfarkt\u00fcs\u00fc) HBO \u00fcnitesine nakletmek uygun olmayabilir. Hastalarda acil trombolitik tedavi veya giri\u015fimsel tedavi endikasyonu var ise HBO uygulamak i\u00e7in hastay\u0131 nakletmek ve geciktirmek uygun de\u011fildir.<\/p>\n

Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda; HBO tedavisinin trombolitik tedaviye eklenmesi ile trombolitik tedavinin tek ba\u015f\u0131na yap\u0131lmas\u0131 aras\u0131nda fark saptanmam\u0131\u015ft\u0131r. Ancak son d\u00f6nemlerde genel bir trend olarak, miyokard enfarkt\u00fcs\u00fc geli\u015fmi\u015f hastalarda; trombolitik tedaviye HBO eklenmesinin daha \u00e7ok \u00f6nerildi\u011fini g\u00f6r\u00fcyoruz. Kan\u0131t d\u00fczeyi belli olmasa da lokal \u015fartlara g\u00f6re bu kombine tedavi uygulanabilir. Mekanik ventilat\u00f6re ba\u011fl\u0131 olan, oksijenizsayonun ve ventilasyonun yetersiz kald\u0131\u011f\u0131 hastalarda; erken d\u00f6nemde, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) tedavisine ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmektedir. Bu t\u00fcr hastalarda ECMO\u2019nun mortaliteyi azaltt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir.<\/p>\n

Sonu\u00e7 ve \u00d6neriler<\/strong><\/u><\/h2>\n
    \n
  1. CO zehirlenmelerinde kardiyak toksite olu\u015fabilmektedir.<\/li>\n
  2. Hastalarda s\u00fcrekli EKG monitorizasyonu gereklidir.<\/li>\n
  3. D\u00fczenli aral\u0131klarla kardiyak biyobelirte\u00e7ler istenmelidir ve hastalarda akut koroner sendrom i\u00e7in haz\u0131rl\u0131kl\u0131 olunmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n
  4. Tedavide esas olan; yeterli oksijenizasyonun sa\u011flanmas\u0131d\u0131r.<\/li>\n
  5. Akut koroner sendrom, aritmi veya kalp yetmezli\u011fi tedavileri ise k\u0131lavuzlara g\u00f6re ba\u015flanmal\u0131 ve geciktirmemelidir.<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00d6nerece\u011fim Kaynaklar:<\/strong><\/u><\/h3>\n
      \n
    1. Koskela RS, Mutanen P, Sorsa JA, et al. Factors predictive of ischemic heart disease mortality in foundry workers exposed to carbon monoxide. Am J Epidemiol. 2000;152:628\u2013632.<\/li>\n
    2. Satran D, Henry CR, Adkinson C, et al. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1513\u20131516.<\/li>\n
    3. Mueller C, Scholar A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl JMed. 2004;350:647\u2013654.<\/li>\n
    4. Davutoglu V, Gunay N, Kocoglu H, et al. Serum levels of NT-ProBNP as an early cardiac marker of carbon monoxide poisoning. Inhal Toxicol. 2006;18:155\u2013158.<\/li>\n
    5. Kalay N, Ozdogru J, Cetinkaya Y, et al. Cardiovascular effects of carbon monoxide poisoning. Am J Cardiol. 2007;99:322\u2013324.<\/li>\n
    6. Erenler AK, Yardan T, Baydin A, et al. Heart-type fatty acid-binding protein as a potential biomarker of acute carbon monoxide poisoning. Am J Emerg Med. 2013;31: 1165\u20131169.<\/li>\n
    7. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et al. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in myocardial infarction: the \u2018HOT MI\u2019 randomized multicenter study. Cardiology. 1998;90:131\u2013136.<\/li>\n
    8. McCunn M, Reynolds HN, Cottingham CA, et al. Extracorporeal support in an adult with severe carbon monoxide poisoning and shock following smoke inhalation: a case report. Perfusion. 2000;15:169\u2013173.<\/li>\n
    9. Yin L, Cai Q, Zhen Q, et al. Treatment of acute carbon monoxide poisoning with extracorporeal membrane trioxygenation. Int J Artif Organs. 2012;35:1070\u20131076.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      K\u0131\u015f aylar\u0131nda s\u0131k rastlad\u0131\u011f\u0131m\u0131z karbonmonoksit zehirlenmeleri yine g\u00fcndemde. A\u00e7\u0131kta ya\u015fayanlarda, deprem b\u00f6lgelerinde d\u0131\u015far\u0131da kalanlarda veya \u0131s\u0131nma ko\u015fullar\u0131n\u0131n sa\u011fl\u0131ks\u0131z oldu\u011fu yerlerde konaklayanlarda bu…<\/p>\n","protected":false},"author":1538,"featured_media":1877,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10014],"tags":[180,226,227,229],"class_list":["post-938","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-akademik-blog-yazisi","tag-hiperbarik","tag-karboksihemoglobin","tag-karbonmonoksit","tag-kardiyak-toksisite"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/938","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1538"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=938"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/938\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1877"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=938"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=938"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=938"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}