{"id":817,"date":"2018-05-25T07:49:08","date_gmt":"2018-05-25T04:49:08","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/2021\/09\/17\/kokain-zehirlenmeleri-ve-karsilanmamis-alfa-stimulasyon-fenomeni-bolum-2\/"},"modified":"2021-11-10T22:35:23","modified_gmt":"2021-11-10T19:35:23","slug":"kokain-zehirlenmeleri-ve-karsilanmamis-alfa-stimulasyon-fenomeni-bolum-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2018\/05\/25\/kokain-zehirlenmeleri-ve-karsilanmamis-alfa-stimulasyon-fenomeni-bolum-2\/","title":{"rendered":"Kokain Zehirlenmeleri ve Kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f Alfa- Stimulasyon Fenomeni – B\u00f6l\u00fcm 2"},"content":{"rendered":"

Kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyon fenomeni nedir?<\/strong><\/h2>\n

Bilindi\u011fi \u00fczere, alfa adrenerjik sistem, alfa-1 resept\u00f6rleri \u00fczerinden d\u00fcz kaslarda kas\u0131lmaya ve vazokonstr\u00fcksiyona yol a\u00e7ar. Beta-1 resept\u00f6rlerin uyar\u0131lmas\u0131 ise kalp h\u0131z\u0131n\u0131, kardiyak kond\u00fcksiyonu ve kontraktiliteyi artt\u0131r\u0131rken, beta-2 resept\u00f6rlerin uyar\u0131lmas\u0131 d\u00fcz kaslar\u0131n gev\u015femesine sebep olur.\u00a0 Alfa-1 ve beta-2 stimulasyon aras\u0131ndaki denge vask\u00fcler tonusun ak\u0131betini belirler. Selektif olmayan beta blokerlerin (\u00f6rne\u011fin propanolol) hem beta-1, hem de beta-2 bloker etkisi mevcuttur ve beta-2 bloker etkisi ile vazodilatasyonu inhibe eder. Kokain etkisi alt\u0131nda olan ve hale haz\u0131rda alfa adrenerjik etkide olan hastalarda, vazokonstr\u00fcksiyonun \u00f6n\u00fcnde duran tek engel beta-2 etkidir. Beta-2 bloker etkili ajanlar\u0131n kullan\u0131lmas\u0131 ise damar tonusunda daha da artm\u0131\u015f vazokonstr\u00fcksiyon tablosuyla kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kar.<\/p>\n

Kalbin fazla katekolamin ile stimulasyonu, ta\u015fikardiye ve artm\u0131\u015f miyokardiyal kontraktilitiye sebep olarak miyokardiyal oksijen t\u00fcketimini artt\u0131r\u0131r. Bunun sonucunda, kalsiyum birikimine ba\u011fl\u0131 miyosit hasar\u0131 ve iskemi olu\u015fur. Fazla katekolamin cevab\u0131n\u0131n olu\u015ftu\u011fu di\u011fer durumlarda (kalp yetmezli\u011fi, tirotoksikoz, feokromasitoma, intrakraniyal kanama, travma, alkol b\u0131rak\u0131lmas\u0131, sepsis) beta blokerler tedavi noktas\u0131nda etkindir ve bu hastalar acil servise s\u0131kl\u0131kla ba\u015fvurmakta ve beta bloker ile tedavi edilmektedir.<\/p>\n

Peki neden bu durumlarda kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa blokajdan bahsedilmemektedir?<\/strong><\/u><\/h2>\n

Kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyon fenomeni ilk olarak Ramoska taraf\u0131ndan 1985 y\u0131l\u0131nda ortaya at\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. Kokain intoksikasyonu ile gelen bir hastaya propanolol verilmi\u015f ve hastan\u0131n tansiyonunda y\u00fckselme, ta\u015fikardisinde ise gerileme g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr, daha sonras\u0131nda herhangi bir sorun ya\u015fanmadan hasta taburcu edilmi\u015ftir. 1990 y\u0131l\u0131nda, Lange’da kokain intoksikasyonu ile ba\u015fvuran hastalarda propanolol tedavisi verilmesi ile ilgili prospektif bir \u00e7al\u0131\u015fma yay\u0131nlanm\u0131\u015ft\u0131r, bu yaz\u0131 stimulan kullan\u0131m\u0131na ba\u011fl\u0131 toksisitelerde beta bloker kullan\u0131m\u0131n\u0131 desteklemeyenler i\u00e7in ana \u00e7al\u0131\u015fmalardan biri say\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmada kardiyak kateterizasyon yap\u0131lan g\u00f6n\u00fcll\u00fclerden 10 tanesine kokain verildikten sonra propanolol tedavisi uygulanm\u0131\u015f, bu hastalarda koroner vazokonstr\u00fcksiyonda artma ve koroner kan ak\u0131m\u0131nda azalma g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Ancak bu hastalar\u0131n tansiyonlar\u0131nda bir de\u011fi\u015fiklik g\u00f6r\u00fclmemi\u015ftir. Hastalar\u0131n yar\u0131s\u0131nda (4 tanesinde koroner arter hastal\u0131\u011f\u0131 \u00f6yk\u00fcs\u00fc mevcut) koroner vazospazmda %10’dan daha fazla art\u0131\u015f daha saptanm\u0131\u015ft\u0131r. G\u00f6n\u00fcll\u00fcler aras\u0131nda sadece 1 hastada komplet koroner okl\u00fczyon saptanm\u0131\u015f ve nitrogliserin ile gerileyen ST elevasyonu tespi edilmi\u015ftir.<\/p>\n

Bu \u00e7al\u0131\u015fmadan sonra kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyon fenomeni kitaplar\u0131m\u0131zda yerini almaya ba\u015flam\u0131\u015f ve g\u00fcn\u00fcm\u00fcze kadar gelmi\u015ftir.<\/p>\n

1991 y\u0131l\u0131nda Sand, prospektif bir kohort \u00e7al\u0131\u015fma yay\u0131nlam\u0131\u015ft\u0131r. 7 tane kokain intoksikasyonu ile ba\u015fvuran hastaya esmolol (k\u0131sa etkili beta-1 bloker) tedavisi verilmi\u015ftir. Esmolol\u2019\u00fcn, kalp h\u0131z\u0131n\u0131 azaltmakta etkili oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015f fakat tansiyon \u00fczerine tutarl\u0131 bir etkisi g\u00f6zlemlenmemi\u015ftir. Esmolol ile tansiyonu kontrol alt\u0131na al\u0131namayan bir hastada nifedipin denenip etkili bulunmu\u015ft\u0131r. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n 3 vakas\u0131nda istenmeyen etkiler de g\u00f6zlemlenmi\u015ftir. Bir hastada esmolol sonras\u0131 hastan\u0131n %15’lik sistolik, %50’lik diyastolik tansiyon art\u0131\u015f\u0131 olmu\u015f, bu hastaya labetolol verilmi\u015f ve tansiyon ba\u015far\u0131l\u0131 bir \u015fekilde d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Hastalardan bir di\u011ferinde hipotansiyon geli\u015fmi\u015f ve fenilefrin tedavisi (alfa agonist) verilmi\u015ftir. \u00dc\u00e7\u00fcnc\u00fc hastada ise hastan\u0131n kardiyovask\u00fcler problemleri esmolol ile d\u00fczelmesine ra\u011fmen takibinde letarji ve kusma geli\u015fti\u011fi i\u00e7in hasta ent\u00fcbe edilmi\u015ftir. Bu \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucunda beta1 selektif ajanlar\u0131n etki skalas\u0131n\u0131n geni\u015fli\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. Fakat bu etkiler kokaine ba\u011fl\u0131 g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015f olabilir, bununla alakal\u0131 bir a\u00e7\u0131klama \u00e7al\u0131\u015fmada yap\u0131lmam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n

2007 y\u0131l\u0131nda, Fareed kokaine ba\u011fl\u0131 geli\u015fen akut koroner sendrom ile alakal\u0131 bir vaka raporu yay\u0131nlam\u0131\u015ft\u0131r. Kokain kullan\u0131m\u0131 ve g\u00f6\u011f\u00fcs a\u011fr\u0131s\u0131 tarifleyen bir hastaya nitrogliserin verildikten sonra hastan\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 hafiflemi\u015f, fakat ta\u015fikardisi diyazepam verilmesine ra\u011fmen devam etmi\u015ftir. Bunun \u00fczerine iki doz metoprolol yap\u0131lm\u0131\u015f ve hastan\u0131n g\u00f6\u011f\u00fcs a\u011fr\u0131s\u0131 tekrar ba\u015flam\u0131\u015f sonras\u0131nda hastada genel durum bozulmu\u015f, sistolik tansiyonu 50 mmhg’ya kadar gerilemi\u015f, nab\u0131z 120 at\u0131m\/dk olmu\u015f, sonras\u0131nda da hasta arrest olmu\u015ftur. Bu vakada; \u2018metoprolol verilmesine ra\u011fmen tansiyon y\u00fckselmesi neden g\u00f6r\u00fclmemi\u015ftir ve neden metoprolol verildikten sonra 10 dakika i\u00e7inde hasta arrest olmu\u015ftur? E\u011fer bunun sebebi kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyonu ise ilac\u0131n yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131 anda etkilerini g\u00f6rmemiz gerekmez mi? Bu durum kokainin, metoprololden ba\u011f\u0131ms\u0131z etkisi y\u00fcz\u00fcnden olmu\u015f olabilir mi?<\/em><\/strong>\u2019 gibi sorular akla gelmi\u015ftir.<\/p>\n

2009’da yaz\u0131lan son bir vaka \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131 ile kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyon dogmas\u0131 desteklenmi\u015f oldu. Gomez, kokain al\u0131m\u0131 sonras\u0131 ventrik\u00fcler fibrilasyon geli\u015ftiren ST elevasyonlu akut koroner sendrom hastas\u0131nda, hastan\u0131n so\u011fuk terlemesi, hipertansiyonu ve ta\u015fikardisi i\u00e7in \u00f6nce IV propanolol vermi\u015f sonras\u0131nda ba\u015far\u0131l\u0131 elektrilsel kardiyoversiyon uygulam\u0131\u015ft\u0131r. Hastan\u0131n takibi s\u0131ras\u0131nda, hastan\u0131n g\u00f6\u011f\u00fcs a\u011fr\u0131s\u0131 artm\u0131\u015f, EKG\u2019sinde daha y\u00fcksek elevasyonlar\u0131 olan ST segmentleri ve resiprok anterior ST depresyonlar\u0131 tespit edilmi\u015ftir. Hastaya acil \u015fartlarda anjiyografi yap\u0131lm\u0131\u015f ve MCA\u2019da %60\u2019l\u0131k stenoz g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr.<\/p>\n

Literat\u00fcrde son 30 y\u0131lda beta bloker kullan\u0131m\u0131na ba\u011fl\u0131 kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyonu nedeniyle k\u00f6t\u00fcle\u015fme g\u00f6r\u00fclen 7 hasta olmu\u015ftur (toplamda 50 \u00e7al\u0131\u015fmada, 1744 hasta incelendi\u011finde). Peki hem alfa hem de beta bloker etkisi olan ila\u00e7lar (karvedilol, labetolol) i\u00e7in de bu fenomen ge\u00e7erli midir? Yap\u0131lan sistematik derlemelerde hem alfa hem de beta bloker kullan\u0131m\u0131na ba\u011fl\u0131 kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyon olay\u0131na rastlanmam\u0131\u015ft\u0131r. Labetolol ta\u015fikardi ve hipertansiyonu birlikte tedavi etme konusunda ba\u015far\u0131l\u0131 bulunmu\u015ftur. Yani bu durumda kar\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f alfa stimulasyon fenomeni olu\u015fmamas\u0131 i\u00e7in labetolol gibi hem alfa hem de beta etkisi olan beta bloker kullan\u0131mal\u0131d\u0131r.<\/p>\n

Kokain gibi stimulan toksitesine sebep olan madde kullan\u0131mlar\u0131 her ge\u00e7en g\u00fcn artmaktad\u0131r. Bu hastalar\u0131n sa\u011fl\u0131k kurulu\u015flar\u0131na giri\u015f kap\u0131s\u0131 acil servislerdir. Bu sebeple acil hekimlerinin kokain intoksikasyonlar\u0131n\u0131 tan\u0131yabilmeleri kadar, kokain intoksikasyonlar\u0131n\u0131n tedavilerini etkin bir \u015fekilde y\u00f6netebilmeleri de gerekmektedir. \u00c7\u00fcnk\u00fc erken tan\u0131 ve tedavi bu hastalarda mortalite ve morbiditeyi minimuma indirecektir.<\/p>\n

Son S\u00f6z;<\/strong><\/u><\/em><\/p>\n

Kokain ile olan zehirlenmelerin y\u00f6netimini detayl\u0131 olarak \u00f6nceki yaz\u0131m\u0131zda tart\u0131\u015fm\u0131\u015ft\u0131k. Orada s\u00f6ylediklerimize ek olarak \u015funlar\u0131 belirtebiliriz;<\/p>\n