{"id":740,"date":"2018-02-06T11:30:13","date_gmt":"2018-02-06T08:30:13","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/2021\/09\/17\/zehirli-bitkiler-zakkum-nerium-oleander-cicegi-cignenirse\/"},"modified":"2021-11-10T22:35:23","modified_gmt":"2021-11-10T19:35:23","slug":"zehirli-bitkiler-zakkum-nerium-oleander-cicegi-cignenirse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2018\/02\/06\/zehirli-bitkiler-zakkum-nerium-oleander-cicegi-cignenirse\/","title":{"rendered":"ZEH\u0130RL\u0130 B\u0130TK\u0130LER: ZAKKUM (Nerium Oleander) \u00c7\u0130\u00c7E\u011e\u0130 \u00c7\u0130\u011eNEN\u0130RSE"},"content":{"rendered":"

1-Zakkum nedir?<\/strong><\/h3>\n

Zakkum, Apocynaceae ailesinden, \u00f6zellikle Akdeniz b\u00f6lgesinde yeti\u015fmekle birlikte d\u00fcnyan\u0131n her yerinde s\u00fcs bitkisi olarak yeti\u015ftirilebilen bir bitkidir. Renkli \u00e7i\u00e7ekleri ve her mevsim ye\u015fil kalmas\u0131ndan dolay\u0131 tercih edilmektedir. G\u00fczelli\u011finin yan\u0131nda, ge\u00e7mi\u015fte kardiyotonik ila\u00e7 yap\u0131m\u0131nda kullan\u0131lm\u0131\u015f olup ancak toksik etkileri nedeniyle terkedilmi\u015ftir. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde alternatif t\u0131pta ve modern t\u0131pta antidiyabetikten antit\u00fcm\u00f6r ila\u00e7lar\u0131na kadar bir \u00e7ok alanda denenmektedir.<\/p>\n

2-Patofizyolojisi nedir?<\/strong><\/h3>\n

Zakkum bitkisi oleandrin, digitoxigenin gibi kardiyak glikozidler i\u00e7erir. Genellikle sistemik toksik etki g\u00f6r\u00fcl\u00fcr ve bunun mekanizmas\u0131, plazma duvar\u0131ndaki Na\/K ATP\u2019az kanal\u0131n\u0131 inhibe ederek yapar. Na\/K ATP\u2019az inhibisyonu sonucu h\u00fccre i\u00e7i Na ve h\u00fccre d\u0131\u015f\u0131 K konsantrasyonu artar. Artan h\u00fccre i\u00e7i Na konsantrasyonu Na\/Ca exchange pompas\u0131n\u0131 inaktive ederek h\u00fccre i\u00e7i Ca konsantrasyonunu da art\u0131r\u0131r. B\u00f6ylece kalp h\u0131z\u0131 azal\u0131r ve kontraktilitede art\u0131\u015f olur. Toksik dozlarda bu etki \u00e7ok fazla olaca\u011f\u0131ndan iletim bloklar\u0131, ventrik\u00fcler aritmiler ve asistol g\u00f6r\u00fclebilir.<\/p>\n

Na\/K ATPaz v\u00fccudun her yerinde bulundu\u011fu i\u00e7in etkiler kardiyak semptomlarla s\u0131n\u0131rl\u0131 de\u011fildir. Bulant\u0131, kusma, g\u00fc\u00e7s\u00fczl\u00fck, ishal ve kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 gibi semptomlar g\u00f6r\u00fclebilir. Genelde hiperkalemi g\u00f6r\u00fclmesine ra\u011fmen ishalin \u00e7ok oldu\u011fu durumlarda hipokalemi de g\u00f6r\u00fclebilmektedir.<\/p>\n

Sistemik etki sonucu \u00f6l\u00fcm sebebi genelde ciddi kardiyak etkilenime ikincil aritmiler ve elektrolit bozukluklar\u0131d\u0131r.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

3-Zehirlenme klini\u011fi nas\u0131ld\u0131r?<\/strong><\/h3>\n

Zehirlenme klini\u011fini sistemik ve lokal etki olarak 2\u2019ye ay\u0131r\u0131p incelemek m\u00fcmk\u00fcnd\u00fcr. Sistemik etki olarak n\u00f6rolojik etkilenme, kardiyak glikozid toksisitesine ba\u011fl\u0131 olarak kardiyak ritm bozukluklar\u0131 ve elektrolit bozukluklar\u0131 g\u00f6r\u00fclebilir. Elektrolit bozukluklar\u0131ndan hiperkalemi yayg\u0131n g\u00f6r\u00fclen bir bulgudur. Hiperkalemiye ikincil EKG\u2019de PR uzamas\u0131, T sivrili\u011fi, QRS geni\u015flemesi\u00a0 g\u00f6r\u00fclebilir. Ancak ishalli bulgularda hipokalemi g\u00f6r\u00fclebilece\u011fi de ak\u0131lda tutulmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n

Toksisite tipik bir dijital glikozid toksisitesine benzer. Hastalarda bulant\u0131 kusma, halsizlik, g\u00f6rme bozuklu\u011fu gibi nonspesifik \u015fikayetler olabilece\u011fi gibi, genelde akut klinik k\u00f6t\u00fcle\u015fmeyle prezente olan aritmilere neden olur.\u00a0 Toksisitenin d\u00fczeyine g\u00f6re ise sin\u00fcs bradikardisi, premat\u00fcre ventrik\u00fcler ekstrasistoller, ventrik\u00fcler ta\u015fikardiler, daha toksik dozlarda ise \u00e7e\u015fitli d\u00fczeyde av blok tipleri, sin\u00fcs arresti, asistol gibi geni\u015f yelpazeli kardiyak aritmiler g\u00f6r\u00fclebilir.<\/p>\n

N\u00f6rolojik olarak ise g\u00fc\u00e7s\u00fczl\u00fck, uyu\u015fukluk, tremor, ataksi gibi semptomlar g\u00f6r\u00fclebilmektedir.<\/p>\n

Zakkum bitkisinin lokal toksisitesine bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda ise, lokal deri temaslar\u0131nda kontakt dermatit benzeri lezyonlar izlenebildi\u011fi gibi, literat\u00fcrde \u00e7ok a\u011f\u0131r kimyasal yan\u0131k\u00a0 klini\u011fine neden oldu\u011funu bildiren birka\u00e7 yay\u0131n bulunmaktad\u0131r. Bizim vakam\u0131z, a\u011fz\u0131nda zakkum \u00e7i\u00e7e\u011fini k\u0131sa s\u00fcreli \u00e7i\u011fneyip t\u00fck\u00fcrm\u00fc\u015ft\u00fc. Buna ra\u011fmen nekrotik,\u00a0 yan\u0131k benzeri lezyonlar izlendi. Koroziv etkisinin oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Bitkinin direkt \u00e7i\u011fneyip yutuldu\u011fu yada yo\u011fun olarak kaynat\u0131l\u0131p suyunun i\u00e7ilmesi durumlar\u0131nda sistemik toksisiteyle baraber lokal koroziv bulgular\u0131n g\u00f6r\u00fclebilece\u011fi(\u00f6zefajit vb.) ihtimalini de g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurmak gerekmektedir.<\/p>\n

4-Tan\u0131 nas\u0131l koyulur?<\/strong><\/h3>\n

Tan\u0131 i\u00e7in \u00f6ncelikli kural, elbette klinik \u015f\u00fcphe, anamnez ve fizik muayeneye dayan\u0131r. Floresan polarize imm\u00fcnoassay veya dijitoksin III imm\u00fcnoassay, s\u0131v\u0131 kromatografi, tandem mass spectrometri gibi y\u00f6ntemlerle zehirlenme tespit edilebilir. Bunlar sensitivitesi y\u00fcksek y\u00f6ntemlerdir ancak zaman ve maliyet hesapland\u0131\u011f\u0131nda yaln\u0131zca adli gerek\u00e7eler sebebiyle kullan\u0131lmaktad\u0131r.<\/p>\n

Zakkum zehirlenmesi; Digoksin zehirlenmesi klini\u011fi ile b\u00fcy\u00fck benzerlik g\u00f6stermektedir. Semptomlara bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda gastrointestinal (Kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131, bulant\u0131, kusma vb.) n\u00f6rolojik (bilin\u00e7 de\u011fi\u015fiklikleri, g\u00f6rme bozukluklar\u0131) ve kardiyovask\u00fcler sistemde (her t\u00fcrl\u00fc aritmiye sebebiyet verebilir) oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclmektedir. Dijital ila\u00e7 zehirlenmesiyle k\u0131yasland\u0131\u011f\u0131nda, zakkum zehirlenmesinde daha fazla gastrointestinal etkilenme g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc bildiren \u00e7al\u0131\u015fmalar vard\u0131r.<\/p>\n

Gastrointestinal zehirlenme bulgular\u0131 ile birlikte, kardiyotoksisite (\u00f6zellikle bradiaritmik hastalar) ve elektrolit bozuklu\u011fu olan hastalarda zakkum zehirlenmesi akla gelmelidir. Son zamanlarda \u00f6zellikle klasik t\u0131p y\u00f6ntemleri d\u0131\u015f\u0131nda, bir \u00e7ok alanda alternatif t\u0131p y\u00f6ntemlerine ba\u015fvuran hasta say\u0131s\u0131 giderek artmaktad\u0131r. Bu nedenle akut zehirlenme tan\u0131s\u0131nda, \u00f6yk\u00fcde bitkisel ve alternatif ila\u00e7 al\u0131m\u0131n\u0131 sorgulamak olduk\u00e7a yararl\u0131 olacakt\u0131r. Lokal uygulama sonras\u0131 a\u011f\u0131r yan\u0131k benzeri lezyonu olan hastalarda, ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131da zakkum bitkisinin\u00a0 akla getirilmesi gerekmektedir.<\/p>\n

5-Tedavisi nas\u0131l yap\u0131l\u0131r?<\/strong><\/h3>\n

Lokal olarak; \u00c7ok ciddi irritasyon, nekroza varan yan\u0131klara neden olabilen bu bitkinin lokal tedavisi etkilenen b\u00f6lgede klasik irritasyon, kontakt dermatit, yan\u0131k tedavisini i\u00e7ermektedir. A\u011f\u0131z i\u00e7inde \u00e7i\u011fneme, ya da yutulma s\u00f6zkonusu ise oral kavite de\u011ferlendirilmeli hem koroziv etki hem anjio\u00f6dem y\u00f6n\u00fcnden tan\u0131 ve tedavi beraber y\u00fcr\u00fct\u00fclmelidir. Bitkinin yutulmas\u0131 yada suyunun i\u00e7ilmesi durumlar\u0131nda mutlaka koroziv \u00f6zefajit y\u00f6n\u00fcnden de\u011ferlendirme yap\u0131lmal\u0131d\u0131r.\u00a0 Lokal tedavi, klasik anaflaksi (antihistaminik, metilprednizolon, lokal pomatlar), yan\u0131k bak\u0131m\u0131,\u00a0 koroziv \u00f6zefajit\u00a0 y\u00f6netimini i\u00e7ermektedir.<\/p>\n

Sistemik olarak; Aktif k\u00f6m\u00fcr ile dekontaminasyon kullan\u0131m\u0131 olduk\u00e7a azalsa da, do\u011fru yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, dijital glikozidler i\u00e7in gastrointestinal absorbsiyonu \u00f6nleyerek zehirlenmeyi azaltabilmektedir. Glikozidler enterohepatik sirk\u00fclasyona girdi\u011fi i\u00e7in aktif k\u00f6m\u00fcr erken vakalarda<\/u> etkili olabilir. Fakat bradiaritmik hastalarda gastrik irrigasyon i\u00e7in sonda tak\u0131lmas\u0131 vagal uyar\u0131ya neden olarak klinik k\u00f6t\u00fcle\u015fmeye, hatta asistole yol a\u00e7abilir. Ayn\u0131 zamanda bu bitkinin, koroziv etkileri oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcnde bitkinin oral yolla al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 hastalarda mide lavaj\u0131 ciddi kontrendike bir durum olarak kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kmaktad\u0131r.<\/p>\n

Sistemik zehirlenmelerde, Aritmilerin tedavisinde hastan\u0131n hemodinamik durumu olduk\u00e7a \u00f6nemlidir. Bradiaritmik hastalarda atropin kullan\u0131labilir. Atropine yan\u0131t vermeyen hastalarda geciktirilmeden pacemaker uygulanmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n

Ta\u015fiaritmiler daha tehlikeli ve daha \u00f6l\u00fcmc\u00fcl olarak kabul edilmektedir. Zakkum zehirlenmesi i\u00e7in spesifik bir antiaritmik belirlenmi\u015f olmasa da ventrik\u00fcler ta\u015fiaritmiler i\u00e7in fenitoin (15mg\/kg) lidokain (1 mg\/kg) \u00f6nerilmektedir. Do\u011fal glikozidler yada digoksin zehirlenmesi sonras\u0131 olu\u015fan aritmileri tedavi ama\u00e7l\u0131 uygulanan Kardiyoversiyon; Fibrilasyona ve asistole sebep olabildi\u011fi i\u00e7in yaln\u0131zca diren\u00e7li aritmilerde daha d\u00fc\u015f\u00fck dozlarda kullan\u0131lmas\u0131 klasik kitaplarda belirtilmi\u015ftir. Kimi yay\u0131nlar, IV magnezyum tedavisini, ventrik\u00fcler uyar\u0131labilirli\u011fi azaltt\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in \u00f6nermektedir. Glikozide ba\u011fl\u0131 zehirlenmelerde potasyum seviyesinin 5.5 mg\/dl\u2019nin \u00fczerinde olmas\u0131 k\u00f6t\u00fc prognozla olduk\u00e7a ili\u015fkilidir. Bu hastalarda hiperpotasemi tedavisinde kullan\u0131lan kalsiyumun (Na\/Ca de\u011fi\u015fimine ba\u011fl\u0131 artan h\u00fccre i\u00e7i kalsiyum nedeniyle), klinik k\u00f6t\u00fcle\u015fmeye neden olabilece\u011fi klasik kitaplarda yaz\u0131lmaktad\u0131r.<\/p>\n

Digoksin-spesifik antikor bu hastalarda kullan\u0131lm\u0131\u015f olduk\u00e7a tedavi edici oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Hastalarda hayat\u0131 tehdit eden ventrik\u00fcler aritmi, bradiaritmi, hiperpotasemi (5.5 mg\/dl\u2019nin \u00fczerinde ise) varsa digoksin spesifik antikor kullan\u0131m\u0131 \u015fiddetle \u00f6nerilmektedir.<\/p>\n

Kardiyak glikozidlerin v\u00fccuttaki da\u011f\u0131l\u0131m\u0131 geni\u015f oldu\u011fu i\u00e7in ekstrakorporeal \u00e7\u0131kar\u0131m tekniklerinin etkisinin olduk\u00e7a d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu kabul edilmektedir.<\/p>\n

Sonu\u00e7 olarak \u00e7ok ciddi \u00f6l\u00fcmc\u00fcl zehirlenmelere neden olabilen zakkum bitkisinin, lokal olarak da olduk\u00e7a toksik oldu\u011fu, oral al\u0131mlarda koroziv \u00f6zefajite, ciddi oral kaviter lezyonlara yol a\u00e7abilece\u011fi unutulmamal\u0131d\u0131r.<\/p>\n

Kaynaklar<\/strong><\/h2>\n

1. Rajapakse S. Management of yellow oleander poisoning. Clinical Toxicology 2009;47:206\u2013212<\/p>\n

2. Boswell B R, Dorweiler M A, Erbs N C, Caplan J P. A Case of Nerium Oleander Toxicity: A Thorny Predicament. Psychosomatics 2013;54:379 \u2013381<\/p>\n

3. Haynes B E, Bessen H A, Wightman W D. Oleander Tea: Herbal Draught of Death. Annals of Emergency Medicine. 4 April 1985;14:350-353.<\/p>\n

4. Khan I, Kant C, Sanwaria A, Meena L. Acute Cardiac Toxicity of Nerium Oleander\/Indicum Poisoning (Kaner) Poisoning. Heart Views 2010;11(3):115-116.<\/p>\n

5. Wojtyna W, Enseleit F. A Rare Cause of Complete Heart Block After Transdermal Botanical\u00a0 Treatment for Psoriasis. Pacing and Clinical Electrophysiology 2004;27:1686\u20131688.<\/p>\n

6. Bakkali\u00a0 H, Ababou\u00a0 M, Nassim Sabah T, Moussaoi A, Ennouhi A, Fouadi FZ, Siah S, Ihrai H. Chemical burns caused by the shrub nerium oleander. Ann Burns Fire Disasters. 2010 Sep 30;23(3):128-30.<\/p>\n

7. Pellet G, Masson Regnault M, Beylot-Barry M, Labadie M. Irritant contact dermatitis caused by direct contact with oleander (Nerium Oleander). Annales De Dermatologie Et De Venereologie. 2015 June-July;142(6-7):434-7.<\/p>\n

8. Anandhi D, Raju KP, Basha MH, Pandit VR. Acute myocardial infarction in yellow oleander poisoning.Journal of Postgraduate Medicine. 2017 Aug 31.<\/p>\n

9. Boisio ML, Esposito M, Merlo F. Separation and identifying features of the cardiac aglycones and glycosides of Nerium oleander L. flowers by thin-layer chromatography. Minerva Medica. 1993 Nov;84(11):627-32.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

ZEH\u0130RL\u0130 B\u0130TK\u0130LER: ZAKKUM (Nerium Oleander) \u00c7\u0130\u00c7E\u011e\u0130 \u00c7\u0130\u011eNEN\u0130RSE<\/p>\n

36 ya\u015f\u0131nda erkek hasta, zakkum bitkisinin \u00e7i\u00e7e\u011fini \u00e7i\u011fneme sonras\u0131, a\u011f\u0131z ve bo\u011fazda yanma, \u015fislik \u015fikayeti ile klini\u011fimize ba\u015fvurdu. \u00d6yk\u00fcs\u00fcnde, bah\u00e7ede \u00e7al\u0131\u015f\u0131rken tad\u0131n\u0131 merak edip \u00e7i\u00e7e\u011fi kopard\u0131\u011f\u0131n\u0131, \u00e7i\u011fnerken a\u011fz\u0131nda yanma hissi olunca hemen t\u00fck\u00fcrd\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc ve a\u011fz\u0131n\u0131 su ile \u00e7alkalad\u0131\u011f\u0131n\u0131 belirtti. \u00c7i\u011fnedikten hemen sonra ba\u015flayan a\u011f\u0131z i\u00e7indeki uyu\u015fukluk ve yanma \u015fikayetinin ge\u00e7memesi \u00fczerine, bir devlet hastanesi acilinden klini\u011fimize sevkedilmi\u015f.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fizik muayenede vital de\u011ferleri normal olan hastan\u0131n a\u011f\u0131z bak\u0131s\u0131 haricinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmad\u0131. A\u011f\u0131z bak\u0131s\u0131nda; uvula, orofarinks ve palatofaringeal arkuslarda \u00f6dem, hiperemi ve konjesyon g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Takiplerinde \u00f6zellikle uvula ve palatofaringeal arkusta lokal hasara ba\u011fl\u0131, nekrotik bir zeminde beyaz membran\u00f6z yap\u0131lar\u0131n olu\u015ftu\u011fu g\u00f6zlendi.\u00a0<\/p>\n","protected":false},"author":1380,"featured_media":1649,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10014],"tags":[255,302,317,399,447],"class_list":["post-740","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-akademik-blog-yazisi","tag-koroziv-ozafajit","tag-nerium-oleander","tag-oral-kaviter-lezyon","tag-toksik-bitkiler","tag-zakkum"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/740","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1380"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=740"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/740\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1649"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=740"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=740"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=740"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}