{"id":610,"date":"2017-08-07T00:34:26","date_gmt":"2017-08-06T21:34:26","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/2021\/09\/17\/digoksin-zehirlenmesi-zor-bir-vaka\/"},"modified":"2021-11-10T22:35:24","modified_gmt":"2021-11-10T19:35:24","slug":"digoksin-zehirlenmesi-zor-bir-vaka","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2017\/08\/07\/digoksin-zehirlenmesi-zor-bir-vaka\/","title":{"rendered":"Digoksin Zehirlenmesi: Zor Bir Vaka"},"content":{"rendered":"

Hastan\u0131n ilk yap\u0131lan EKG sinde h\u0131z\u0131 ortalama 50\/ dakika olan, dar QRS\u2019 li bradikardi saptan\u0131yor. P dalgalar\u0131n\u0131n mevcut olmad\u0131\u011f\u0131 nodal bir ritim mevcut. (Tipik bir EKG ancak etik problem olmas\u0131n kayg\u0131s\u0131 ile EKG kopyas\u0131n\u0131 eklemedim). Kan biyokimyasal tetkiklerinde ise hiperglisemi (440- 460 mg\/dl \u00f6l\u00e7\u00fcmleri), hiponatremi (120- 123 mEq), hiperpotasemi (5.6- 6.7 meq) mevcut. Kan gaz\u0131nda Ph\u2019 s\u0131 normal s\u0131n\u0131rlarda PCO2<\/sub>, PO2<\/sub>,\u00a0 HCO3<\/sub>,\u00a0 baz a\u00e7\u0131\u011f\u0131,\u00a0 ve laktat de\u011ferleri \u00f6l\u00e7\u00fcmlerde normal s\u0131n\u0131rlarda bulunuyor. Osmolarite\u00a0 normal olarak hesaplan\u0131yor. \u00a0Ancak hastan\u0131n CRP si y\u00fcksek saptan\u0131yor 55 (0-5 mg\/L).\u00a0 Hem hastan\u0131n \u00f6yk\u00fcs\u00fc hem de\u00a0 EKG destekledi\u011fi i\u00e7in Digoksin d\u00fczeyi g\u00f6nderiliyor ve bu d\u00fczey 2.63 ng\/ml (normal terap\u00f6tik indeks: 1- 2 ng\/ml)\u00a0 raporlan\u0131yor. Tan\u0131 olarak hastada mevcut tan\u0131lar\u0131na ek olarak Digoksin Zehirlenmesi tan\u0131s\u0131 konuluyor.<\/p>\n

Digoksin zehirlenmesi <\/strong><\/h2>\n

Tan\u0131 koyduktan sonra bir iki hat\u0131rlamak gereken bilgi var. Bunlar\u0131 tekrarlamak isterim;<\/p>\n

    \n
  1. EKG\u2019 de digoksine ba\u011fl\u0131 de\u011fi\u015fiklikler olmas\u0131 o hastan\u0131n klinik ciddiyetini ve toksite \u015fiddetini direkt olarak g\u00f6stermez. EKG kullanan hastada ila\u00e7 kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131n\u0131 teyit eder. Bradikardi, anormal ST veya T dalgalar\u0131 ile ba\u015flay\u0131p Ventrik\u00fcler ta\u015fikardi veya asistoli gibi geni\u015f spektrumda EKG g\u00f6rebiliriz.<\/li>\n
  2. Digoksin zehirlenmesi tan\u0131s\u0131nda kanda ila\u00e7\u00a0 d\u00fczeyi gerekli olmas\u0131na ra\u011fmen bu d\u00fczey asl\u0131nda dokudaki ila\u00e7 d\u00fczeyini g\u00f6stermez.<\/li>\n
  3. Digoksin d\u00fczeyi ilk ba\u015flarda parasempatomimetik etki yaparken y\u00fcksek toksik dozda sempatomimetik sendrom yaratabilir.<\/li>\n
  4. Altta yatan hastal\u0131klar (hepatik veya renal yetmezlik, kardiyak hastal\u0131klar, aritmiler, KOAH, hipotiroidi), elektrolit bozukluklar\u0131 (hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi), hipoksi gibi durumlar toksiteyi art\u0131r\u0131r.<\/li>\n
  5. Belirli bir doz i\u00e7in daha y\u00fcksek bir serum digoksin konsantrasyonu b\u00f6brek yetmezli\u011fi, d\u00fc\u015f\u00fck v\u00fccut a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131, p-glikoprotein ta\u015f\u0131ma inhibisyonu olan hastalar \u00a0ile amiodaron, verapamil, makrolidler, siklosiporin vb ila\u00e7lar\u0131 kullanan hastalarda olu\u015fur. Hastam\u0131z\u0131n ald\u0131\u011f\u0131 ila\u00e7lar\u0131n bu yan etkiler a\u00e7\u0131s\u0131ndan s\u0131k\u0131 takip edilmesi gerekirdi.<\/li>\n
  6. Digoksin zehirlenmesi akut al\u0131mlarda eri\u015fkinde 10 mg<\/strong> ve \u00e7ocukta 4 mg<\/strong> ila\u00e7 dozun \u00fczerinde g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Akut zehirlenmede gastrointestinal yan etkiler kronik zehirlenmeye g\u00f6re daha belirgindir. Akut zehirlenmede hiperpotasemi varl\u0131\u011f\u0131 k\u00f6t\u00fc prognoza neden olur ve tedavi edilmelidir. Kronik digoksin zehirlenmesi ise daha \u00e7ok iyatrojenik bir durumdur. Kronik zehirlenmede ise n\u00f6rolojik tablo akut zehrilenmeye g\u00f6re daha belirgindir. Kronik zehirlenmede hipopotasemi daha s\u0131k g\u00f6zlenir.<\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

    Resim1<\/strong>. Digoksin Zehirlenmesinde; ‘Sagging<\/strong>‘ olarak da bilinen, \u00fcnl\u00fc ressam Salvador Dali’nin b\u0131y\u0131\u011f\u0131<\/strong> ile \u00f6zde\u015fle\u015fmi\u015f QRS komplex\/ST segment morfoloji bulgusu.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Resim2<\/strong>. Digoksin Zehirlenmesinde en s\u0131k kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lan T-Dalga anomalisi:\u00a0Bifazik T dalgas\u0131<\/strong>. \u00d6nce negatif defleksiyon ve sonras\u0131nda terminal pozitif defleksiyonlu T-dalgas\u0131 ile dikkat \u00e7eker. S\u0131kl\u0131kla dominant R dalgas\u0131 olan derivasyonlarda g\u00f6r\u00fcl\u00fcr (\u00f6r.V4-6).<\/p>\n

    Digoksin zehirlenmesinde tedavi primer olarak destek tedavisidir<\/strong>. Dekontaminasyon ama\u00e7l\u0131 gastrik lavaj vagal etkiyi daha da art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in \u00f6nerilmez hem de \u00e7ok etkili de\u011fildir. Akut al\u0131mlarda aktif k\u00f6m\u00fcr 1 g\/kg olacak \u015fekilde ve toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulan\u0131r. Bradikardi tablosundaki\u00a0 hastaya Atropin uygulan\u0131r. Atropin ile parasempatomimetik etki kontol edilemez ise pacemaker uygulamas\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcl\u00fcr. Ancak pacemaker\u2019 \u0131n Digifab etkinli\u011fini azaltt\u0131\u011f\u0131na dair bilgiler mevcuttur. Hastada AHA k\u0131lavuzlar\u0131na uygun \u015fekilde ve gerekli ise kardiyoversiyon uygulanabilir. Hiperkalemi tedavisi i\u00e7in rutin ins\u00fclin\/ glukoz kombinasyonlar\u0131 veya sodyum bikarbonat tedavisi uygulanabilir. Ancak kalsiyum tedavisinin digoksin zehirlenmesinde mortaliteyi art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 ve a\u015f\u0131r\u0131 kardiyak kontraksiyon ile arrest yapt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir<\/strong>. Salbutamol nebulizasyonu da \u00f6nerilmez. E\u011fer hastada kardiyak arrest olursa AHA k\u0131lavuzlar\u0131na g\u00f6re i\u015flemler uygulan\u0131r.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Digifab tedavisi<\/strong><\/h2>\n

    Digoksin zehirlenmelerinin tedavisi k\u0131rm\u0131z bayraklar ile \u00e7evrelenmi\u015f olmas\u0131na ra\u011fmen bu zehirlenmenin antidotu olmas\u0131 Acil T\u0131p i\u00e7in \u00e7ok faydal\u0131d\u0131r. Digoksin spesifik antidot (Digifab) a\u015fa\u011f\u0131daki indikasyonlar\u0131na g\u00f6re acil serviste verilmelidir.<\/p>\n

      \n
    1. Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayat\u0131 tehdit eden bir disritmi<\/li>\n
    2. Serum digoksin d\u00fczeyinin herhangi bir zamanda 15 ng\/ml \u00fczerinde olmas\u0131<\/li>\n
    3. Serum digoksin d\u00fczeyinin ilac\u0131 yuttuktan sonra \u00a06. Saatte 10 ng\/ml \u00fczerinde olmas\u0131<\/li>\n
    4. Potasyum d\u00fczeyinin zehirlenme hastas\u0131nda 5 meq\/L\u00fczerinde olmas\u0131<\/li>\n
    5. Eri\u015fkinde 10 mg\u00a0 \u00fczerinde ila\u00e7 almak<\/li>\n
    6. \u00c7ocukta 4 mg veya 0.3 mg\/kg \u00fczerinde ila\u00e7 almak<\/li>\n<\/ol>\n

      Digifab tedavisinde haz\u0131rl\u0131k yaparken akut veya kronik zehirlenmeye g\u00f6re ampul say\u0131s\u0131 ve doz haz\u0131rlan\u0131r.<\/p>\n

        \n
      1. Akut zehirlenme durumunda al\u0131nan digoksin dozu biliniyorsa<\/li>\n<\/ol>\n

        Ampul say\u0131s\u0131= al\u0131nan doz (mg) x 0.8 x 2<\/p>\n

        (hesaplanan say\u0131 y\u00fczdeli ise \u00fcst say\u0131ya yuvarlan\u0131r)<\/p>\n

          \n
        1. Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul veya stabil de\u011filse 10 ampul verilir.<\/li>\n
        2. Kronik zehirlenme varsa<\/li>\n<\/ol>\n

          Ampul say\u0131s\u0131= {serum digoksin d\u00fczeyi (ng\/mL) x v\u00fccut a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131}\/100<\/p>\n

          Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun \u00f6nce yar\u0131s\u0131 verilir ve kardiyak dekompansasyon olu\u015fmas\u0131 engellenir.<\/p>\n

          Digibind ve DigiFab olarak piyasada antidot bulunur ve birbirinin e\u015fde\u011feri olarak kabul edilir. Her bir vial Digibind\u2019de 38 mg, DigiFab\u2019da ise 40 mg Fab fragman\u0131 bulunur. Her ikisi de vial ba\u015f\u0131na 0.5 mg digoksin ba\u011flar. <\/strong>Hastay\u0131 tedaviye\u00a0 ba\u015flamadan \u00f6nce res\u00fcsitasyonun m\u00fcmk\u00fcn oldu\u011fu bir ortamda monitorize edin. Gerekli dozu hesaplay\u0131p 100 ml %0.9 salin ile dil\u00fce edin ve 30 dakika i\u00e7erisinde verin<\/strong>. Hesaplanan doz bir ampul\u00fcn 0.5 mg digoksin ba\u011flayaca\u011f\u0131n\u0131 varsay\u0131n.<\/p>\n

          Vakan\u0131n seyri<\/strong><\/h2>\n

          Bu\u00a0 vakam\u0131z sonland\u0131 demek isterdim ama tam\u00a0 sonucu bilmiyorum. Kartal E\u011fitim ve Ara\u015ft\u0131rma hastanesinden 112 arac\u0131l\u0131\u011f\u0131 ile hastaya 5 ampul Digifab getirildi. Hastaya ilac\u0131n yan etkileri olan alerji, hipokalemi veya disritmi gibi durumlar n\u00f6bet\u00e7i ekip taraf\u0131ndan \u00a0basit ve a\u00e7\u0131k olarak anlat\u0131lmaya \u00e7al\u0131\u015f\u0131ld\u0131. Onam almak bu tedavilerde bir s\u00fcre\u00e7 olarak gerekli. Ancak \u00a0hasta ve yak\u0131nlar\u0131 tedavi ret tutana\u011f\u0131 \u00a0imzalayarak ve kendi doktoruna ba\u015fvuraca\u011f\u0131n\u0131 da belirterek acil servisi terk etti.<\/p>\n

          Normal \u015fartlar alt\u0131nda bu hastalar\u0131n taburcu olmas\u0131 i\u00e7in tedaviden sonra serum digoksin d\u00fczeyinin d\u00fc\u015fmesi, gastrointestinal, n\u00f6rolojik ve hemodinamik olarak stabil olmas\u0131 gerekir. Tedaviden sonra 6 saatlik de g\u00f6zlem gerekir. Hasta nakil edildikten sonra ald\u0131\u011f\u0131 tedaviyi ve nodal ritmin normale d\u00f6n\u00fcp d\u00f6nmedi\u011fini bilmiyoruz. Biz bu hasta i\u00e7in sistemden antidot \u00e7ekti\u011fimiz i\u00e7in sonraki tedavide tekrar nas\u0131l bir tedavi planland\u0131\u011f\u0131n\u0131 da g\u00f6remiyoruz.<\/p>\n

          Son s\u00f6z<\/strong><\/h2>\n

          Asl\u0131nda Digoksin zehirlenmesi tan\u0131 ve tedavide zor bir vaka de\u011fil ancak bizim bu hastam\u0131z zor bir vaka idi.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Digoksin Zehirlenmesi: Zor Bir Vaka<\/p>\n

          Digoksin zehirlenmesi s\u0131k rastlanan ve klinik bulgular, EKG ve d\u00fczey bak\u0131larak tan\u0131 konabilen bir zehirlenmedir. Tan\u0131 ve tedavi algoritmalar\u0131 net olarak yaz\u0131lmas\u0131na ra\u011fmen pratik hayatta bu zehirlenme vakalar\u0131na m\u00fcdahalenin zor olabilece\u011fini de biliyoruz. Sabah vaka sunumu dersimizde sunulan digoksin zehirlenmesi yakla\u015f\u0131m\u0131n\u0131 Dr. Emir \u00dcnal sundu. \u00d6nce basit g\u00f6r\u00fcnen yakla\u015f\u0131mda \u00e7\u0131kan sorunlar\u0131 payla\u015fmak istedim\u00a0<\/p>\n

          VAKA<\/p>\n

          62 ya\u015f\u0131nda bir kad\u0131n hasta bizim acil servise bulant\u0131 \u015fikayeti ile ba\u015fvuruyor. \u00a0Bilinen diabetes mellitus ve hipertansiyon hastal\u0131klar\u0131 var ve her iki hastal\u0131\u011f\u0131n da zor kontrol alt\u0131nda oldu\u011funu belirtiyor. \u00a0Kendisinin tam bilmedi\u011fi kardiyovaskuler hastal\u0131klar\u0131 da mevcutmu\u015f. Bir gece \u00f6nce ba\u015fvuru nedeni ise bulant\u0131 ve kusma ve \u00a0hasta 112 ekipleri ile acil servise naklediliyor. \u00a0Vital bulgular\u0131 geli\u015finde 170\/58 mmHg, KTA: 48\/dak, SO2: %94, ate\u015f: 36 \u2070 C. Parmak kan \u015fekeri: 432 mg\/dl (geli\u015finde \u00f6l\u00e7\u00fclen). Ald\u0131\u011f\u0131 ila\u00e7lar Digoksin 5\/7 haftada, Cordorone,\u00a0 Diaformin, Aldactoside, Coumadin, Ferrosanol, NAC 600, Betnovate. (T\u00fcm bu ila\u00e7lar\u0131n karaci\u011ferde metabolik etkile\u015fimine dikkatinizi \u00e7ekerim). Bir hafta \u00f6nce doktoru taraf\u0131ndan yeniden ila\u00e7 d\u00fczenlemesi yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131n\u0131 belirtiyor. Hastan\u0131n bunun d\u0131\u015f\u0131nda yeni geli\u015fen bir enfeksiyonu, travmas\u0131, veya \u00a0metabolik de\u011fi\u015fiklik yapacak herhangi bir etkeni \u00f6yk\u00fcde veya fizik muayenede saptanm\u0131yor.\u00a0<\/p>\n","protected":false},"author":502,"featured_media":1492,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10014],"tags":[120,121,122,123],"class_list":["post-610","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-akademik-blog-yazisi","tag-digibind","tag-digifab","tag-digoksin","tag-digoksin-zehirlenmesi"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/610","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/users\/502"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=610"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/610\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1492"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=610"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=610"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=610"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}