{"id":498,"date":"2017-04-21T21:34:15","date_gmt":"2017-04-21T18:34:15","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/2021\/09\/16\/5-soru-1-vaka-yazi-dizisi-tca-intoksikasyonu\/"},"modified":"2021-11-10T22:35:24","modified_gmt":"2021-11-10T19:35:24","slug":"5-soru-1-vaka-yazi-dizisi-tca-intoksikasyonu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2017\/04\/21\/5-soru-1-vaka-yazi-dizisi-tca-intoksikasyonu\/","title":{"rendered":"5 Soru &#8211; 1 Vaka Yaz\u0131 Dizisi &#8211; TCA \u0130NTOKS\u0130KASYONU"},"content":{"rendered":"<p><strong><u>VAKA<\/u><\/strong><\/p>\n<p>30 ya\u015f\u0131nda, 70 kg erkek hasta 112 ambulans\u0131 ile acil servise getilmi\u015ftir. Hem 112 ekibinin, hem de acil servis doktorlar\u0131n\u0131n ald\u0131\u011f\u0131 anamneze g\u00f6re hasta intihar amac\u0131yla 3,5 gr (oral) amitriptilin i\u00e7mi\u015f. \u0130la\u00e7 al\u0131m\u0131ndan yakla\u015f\u0131k 45 dk sonra acil servise getirilen hastan\u0131n ta\u015fikardisi (122\/dk) haricinde anormal herhangi bir vital de\u011feri bulunmamaktad\u0131r. EKG\u2019sinde sin\u00fcs ta\u015fikardisi olmas\u0131 d\u0131\u015f\u0131nda normal (QRS=95ms) olarak de\u011ferlendirilmi\u015ftir. K\u0131rm\u0131z\u0131 alana al\u0131nan hastan\u0131n de\u011ferlendirilmesi ve y\u00f6netimi i\u00e7in sizin \u00e7a\u011f\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131n\u0131z\u0131 varsayal\u0131m.<\/p>\n<p><strong>1.<\/strong><strong>Trisiklik Antidepressan (TCA) ila\u00e7 ile intoksikasyonun mekanizmas\u0131 nedir?\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p>TCA\u2019lar; noradrenalin (NA) ve serotonin gerial\u0131m\u0131n\u0131 inhibe eden, GABA-A resept\u00f6rlerini bloke eden zay\u0131f bazik (pKa 8.5) \u00f6zellikte olan ila\u00e7lard\u0131r.<\/p>\n<p>Kardiyotoksik etkileri primer olarak inaktif h\u0131zl\u0131 sodyum (Na) kanallar\u0131n\u0131n blokaj\u0131 ile olur (kalp h\u0131z\u0131 artt\u0131k\u00e7a blokaj artar). Bu durum hayat\u0131 tehdit eden disritmiler ile sonu\u00e7lanabilir. TCA intoksikasyonunun di\u011fer kardiyak etkileri; geri d\u00f6n\u00fc\u015f\u00fcml\u00fc potasyum (K) kanal inhibisyonu ve do\u011frudan miyokardiyal depresyon ile ger\u00e7ekle\u015fir.<\/p>\n<p>Di\u011fer sistemik yan etkileri ise; muskarinik (M1), histaminerjik (H1), ve periferal alfa1-adrenerjik resept\u00f6rlerin blokaj\u0131 ile ger\u00e7ekle\u015fmektedir.<\/p>\n<p><strong>2.<\/strong><strong>Hastan\u0131n ald\u0131\u011f\u0131 doz toksik midir? E\u011fer toksik ise ne t\u00fcr klinik manifestolar bekleriz?<\/strong><\/p>\n<p>Bu hastan\u0131n TCA maruziyeti: 50 mg\/kg\u2019d\u0131r.<\/p>\n<ul>\n<li>&gt;10mg\/kg al\u0131mlar; potansiyel olarak hayat\u0131 tehdit edicidir<\/li>\n<li>&gt;30mg\/kg al\u0131mlar\u0131n ise pH ba\u011f\u0131ml\u0131 kardiyotoksite ve 24 saatten uzun s\u00fcren koma ile sonu\u00e7lanmas\u0131 beklenir<\/li>\n<\/ul>\n<p>Antikolinerjik etkileri sebebiyle gecikmi\u015f gastrik bo\u015falmaya ve ila\u00e7 etkisinin uzamas\u0131na sebep olabilir.<\/p>\n<p><u>SSS Etkileri<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Sedasyon ve koma<\/li>\n<li>N\u00f6bet<\/li>\n<li>Deliryum (antikolinerjik)<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>KVS Etkileri<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Sin\u00fcs ta\u015fikardisi ve s\u0131kl\u0131kla hastan\u0131n ilk geli\u015finde hipertansiyon<\/li>\n<li>Hipotansiyon (alfa blokaj, miyokard depresyonu)<\/li>\n<li>Geni\u015f kompleks ta\u015fiaritmiler<\/li>\n<li>Pre-arrest d\u00f6nemde geni\u015f kompleks bradikardi<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Antikolinerjik Etkiler<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Ajitasyon, deliryum<\/li>\n<li>Midriyazis<\/li>\n<li>Kuru, s\u0131cak cilt<\/li>\n<li>\u00dcriner retansiyon<\/li>\n<li>Ta\u015fikardi<\/li>\n<li>\u0130leus<\/li>\n<li>Miyoklonik kas\u0131lmalar<\/li>\n<li><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>3.<\/strong><strong>TCA intoksikasyonunda hangi EKG bulgular\u0131n\u0131 bekleriz?<\/strong><\/p>\n<p>En \u00f6nemli EKG bulgular\u0131;<\/p>\n<ul>\n<li>QRS geni\u015flemesi: &gt;100ms (n\u00f6bet beklenir), &gt;160ms (ciddi kardiyak disritmiler beklenir)<\/li>\n<li>Sa\u011f Aks Deviasyonu (aVR\u2019de: terminal R dalgas\u0131&gt;3mm veya R\/S oran\u0131&gt;0.7)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Bunlar\u0131n yan\u0131 s\u0131ra; sa\u011f dal blo\u011fu, ta\u015fikardi ve \u00f6zellikle pre-arrest d\u00f6nemde bradikardi g\u00f6r\u00fcl\u00fcr.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>4.<\/strong><strong>TCA intoksikasyonunda kullan\u0131labilecek antidot nedir? Nezaman ve Nas\u0131l kullan\u0131l\u0131r?<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" style=\"height: 300px;width: 299px\" src=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/wp-content\/uploads\/sites\/36\/2021\/10\/32-2.png\" alt=\"\" \/><\/p>\n<p><strong><em>\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Sodyum Bikarbonat<\/em><\/strong><\/p>\n<p><u>Endikasyonlar\u0131:<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Kardiyak arrest<\/li>\n<li>Ventrik\u00fcler disritmiler<\/li>\n<li>Tedaviye diren\u00e7li hipotansiyon<\/li>\n<li>Bu endikasyonlara ek olarak: N\u00f6bet (metabolik asidoza sebep olabilece\u011finden) ve uzun ent\u00fcbasyon denemelerinden (respiratuvar asidoza sebep olabilece\u011finden) sonra kardiyotoksite riski artaca\u011f\u0131ndan kullan\u0131lmas\u0131 uygun olabilir<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Uygulan\u0131\u015f\u0131:<\/u><\/p>\n<p><em>E\u011fer Kardiyak arrest, aritmi veya hipotansiyon varsa:<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Birka\u00e7 dk\u2019da bir 100mmol (2mmol\/kg) bolus verilmelidir. Bolus esnas\u0131nda monit\u00f6r takip edilmeli ve EKG \u00fczerine etkisi izlenmelidir. Bu uygulama hasta hemodinamik olarak stabil hale gelene kadar devam etmelidir<\/li>\n<li>Net tan\u0131ml\u0131 bir optimal total doz yoktur. Bir\u00e7ok kaynak optimal total dozu; kardiyotoksiteyi geri \u00e7eviren doz olarak tan\u0131mlamaktad\u0131r<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Res\u00fcsitasyon sonras\u0131 stabil hale gelen hastada:<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Saatlik arter kan gaz\u0131 takiplerinde pH\u2019y\u0131 7.5-7.55 aras\u0131nda tutmak ve QRS geni\u015fli\u011fini &lt;100ms yapmak i\u00e7in Sodyum Bikarbonat uygulamas\u0131na devam edilebilir<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>E\u011fer aritmi, hipotansiyon devam ediyorsa, QRS&gt;140ms ise <\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Sodyum Bikarbonat boluslar\u0131na devam edilebilir<\/li>\n<li>Sodyum Bikarbonat inf\u00fczyonuna ge\u00e7ilebilir. 100mmol\/1000mL SF &#8211; 250mL\/saat ile inf\u00fczyon ba\u015flan\u0131p saatlik arter kan gaz\u0131 sonu\u00e7lar\u0131na g\u00f6re inf\u00fczyon h\u0131z\u0131 ayarlanabilir<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><span style=\"background-color: #ffd700\">NOT<\/span><\/strong><span style=\"background-color: #ffd700\">: Yap\u0131lan klinik ara\u015ft\u0131rmalarda bolus uygulaman\u0131n inf\u00fczyon uygulamaya g\u00f6re daha \u00fcst\u00fcn oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. Bu sebeple bolus uygulama tercih edilmelidir.<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>Bolus uygulama; serbest ila\u00e7 konsantrasyonunda h\u0131zl\u0131 bir kaymaya sebep olur<\/li>\n<li>\u0130nf\u00fczyon uygulamada renal kompanzasyon ile kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lmas\u0131 olas\u0131d\u0131r ki bu durum Sodyum Bikarbonat\u0131n etkinli\u011fini azaltacakt\u0131r<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ciddi intoksikasyonlar s\u0131kl\u0131kla ent\u00fcbe edilirler.\u00a0 Bu hastalarda hiperventilasyon ile pH\u2019y\u0131 7.5-7.55 aras\u0131nda tutmak, inf\u00fczyona alternatif bir tedavi y\u00f6ntemidir ki s\u0131kl\u0131kla Sodyum Bikarbonat inf\u00fczyonuna gerek kalmaz.<\/p>\n<p>Plazma alkalinizasyonu (Sodyum Bikarbonat tedavisi); hastada EKG normale d\u00f6nd\u00fc\u011f\u00fcnde ve hemodinamisi (TA) stabil hale geldi\u011finde durdurulabilir.<\/p>\n<p><strong>5.<\/strong><strong>Siz bu hastay\u0131 nas\u0131l y\u00f6netirsiniz?<\/strong><\/p>\n<p><em>Res\u00fcsitasyon \u2013 olas\u0131 hayat\u0131 tehdit edici durumlar:<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Koma<\/li>\n<li>Respiratuvar asidoz<\/li>\n<li>N\u00f6bet<\/li>\n<li>Kardiyak disritmi<\/li>\n<li>Kardiyak arrest<\/li>\n<\/ul>\n<p>Hasta ent\u00fcbe edilip, sodyum bikarbonat tedavisi verilip pH&gt;7.5 olmadan res\u00fcsitasyon sonland\u0131r\u0131lmamal\u0131d\u0131r.<\/p>\n<p>Tedaviye yan\u0131t al\u0131namayan hastalarda ekstrakorporal tedaviler denenmelidir.<\/p>\n<p>Unutulmamal\u0131d\u0131r ki; efektif bir KPR ile, saatler s\u00fcren kardiyak arrestlerden sonra bile iyi n\u00f6rolojik sonu\u00e7lar al\u0131nabilmektedir.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" style=\"height: 250px;width: 750px\" src=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/wp-content\/uploads\/sites\/36\/2021\/10\/41-2.png\" alt=\"Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG\" \/><\/p>\n<p>Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG&#8217;si<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Ventrik\u00fcler Disritmiler<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Sodyum Bikarbonat ile tedavi ediniz<\/li>\n<li>Kardiyoversiyon ve defibrillasyon s\u0131kl\u0131kla ba\u015far\u0131s\u0131zd\u0131r<\/li>\n<li>Tip1a antiaritmikler (prokainimid), amiodaron ve beta-blokerler kontraendikedir<\/li>\n<li>Tedaviye yan\u0131ts\u0131z hastalarda; hipertonik salin, intralipid tedavi ve y\u00fcksek doz ins\u00fclin \u00f6glisemik tedavisi denenebilir. Klinisyenlerin her ge\u00e7en g\u00fcn bu tedavi y\u00f6ntemleri ile alakal\u0131 deneyimleri artmaktad\u0131r<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>N\u00f6bet<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Benzodiyazepinler (diazepam 5-10mg IV)<\/li>\n<li>Sodyum Bikarbonat (n\u00f6bet ile tetiklenen metabolik asidoz TCA kardiyotoksitesini k\u00f6t\u00fcle\u015ftirir)<\/li>\n<li>H\u0131zl\u0131 seri ent\u00fcbasyon ve ventilasyon<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Hipotansiyon<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>IV kristalloid (10-20mL\/kg) bolus<\/li>\n<li>Vazopress\u00f6r (Noradrenalin) \u2013 e\u011fer alfa blokaj varl\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcl\u00fcyorsa<\/li>\n<li>Sodyum Bikarbonat<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>SSS Depresyonu<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>H\u0131zl\u0131 Ent\u00fcbasyon (\u00f6r:GKS&lt;12) \u2013 m\u00fcmk\u00fcnse ent\u00fcbasyon \u00f6ncesi IV bolus Sodyum Bikarbonat verilebilir. Bunun amac\u0131 geli\u015fecek asidozu \u00f6nlemektir \u00e7\u00fcnk\u00fc ent\u00fcbasyon (\u00f6zellikle uzun s\u00fcren ent\u00fcbasyon denemeleri) asidozu derinle\u015ftirir. Asidoz ise TCA kardiyotoksitesini k\u00f6t\u00fcle\u015ftirir<\/li>\n<li>Ent\u00fcbe hastalarda Hiperventilasyon (hedef pH: 7.5-7.55)<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Di\u011fer Yakla\u015f\u0131mlar<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Destek tedavi ve monitorizasyon<\/li>\n<li>Tetkikler ve Tarama: EKG, glukoz ve parasetamol (\u00e7oklu ila\u00e7?) d\u00fczeyi g\u00f6r\u00fclmelidir<\/li>\n<li>Dekontaminasyon: Ent\u00fcbe ettikten ve havayolunu g\u00fcven alt\u0131na ald\u0131ktan sonra aktif k\u00f6m\u00fcr verilebilir<\/li>\n<\/ul>\n<p>Referanslar<\/p>\n<ol>\n<li>Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ. Emerg Med (Fremantle). Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review. 2001 Jun;13(2):204-10.<\/li>\n<li>Harvey M, Cave G. Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity. Ann Emerg Med. 2007 Feb;49(2):178-85, 185.e1-4.<\/li>\n<li>Liebelt EL, et al. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Crit Care Med. 1997 Oct;25(10):1721-6.<\/li>\n<li>Liebelt EL, et al. ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med. 1995 Aug;26(2):195-201.<\/li>\n<li>McCabe JL, et al. Experimental tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution, sodium bicarbonate, and hyperventilation. Ann Emerg Med. 1998 Sep;32(3 Pt 1):329-33.<\/li>\n<li>Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.65 TCAs: Tricyclic Antidepressants; in Toxicology Handbook, Elsevier Australia, 2007.<\/li>\n<li>Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 4.24 Sodium bicarbonate; in Toxicology Handbook,\u00a0 Elsevier Australia, 2007.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><em>Uzm. Dr. Erkman SANRI<\/em><\/p>\n<p>\u0130la\u00e7 intoksikasyonlar\u0131, acil servislerde s\u0131k\u00e7a kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131\u011f\u0131m\u0131z vakalar aras\u0131ndad\u0131r. Bu vakalar; gerek anamnezin \u00e7o\u011fu zaman g\u00fcvenilir olmamas\u0131 (\u00f6zellikle suisid vakalar\u0131nda) ve dolay\u0131s\u0131yla etken maddelerin ne oldu\u011funun ve miktarlar\u0131n\u0131n tam bilinememesi, gerekse ila\u00e7lar\u0131n etki mekanizmalar\u0131 sebebiyle y\u00f6netimi zor vakalard\u0131r. \u0130la\u00e7 intoksikasyonlar\u0131 aras\u0131nda s\u0131k kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lan bir grup; s\u0131k re\u00e7ete edilen ve ula\u015f\u0131m\u0131 kolay olan TCA (Trisiklik Antidepresan) intoksikayonlar\u0131d\u0131r.<\/p>\n","protected":false},"author":1380,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10014],"tags":[190,385,386,418],"class_list":["post-498","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-akademik-blog-yazisi","tag-ilac-intoksikasyonu","tag-tca","tag-tca-intoksikasyonu","tag-trisiklik-antidepresan-ilac"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/498","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1380"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=498"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/498\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=498"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=498"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=498"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}