{"id":3860,"date":"2024-07-16T13:04:57","date_gmt":"2024-07-16T10:04:57","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/?p=3860"},"modified":"2024-07-16T13:44:07","modified_gmt":"2024-07-16T10:44:07","slug":"bir-vaka-sunumu-esliginde-parakuat-zehirlenmesi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2024\/07\/16\/bir-vaka-sunumu-esliginde-parakuat-zehirlenmesi\/","title":{"rendered":"Vaka sunumlar\u0131 e\u015fli\u011finde Parakuat zehirlenmesi"},"content":{"rendered":"\n

Uzm. Dr. Senem Koca, Do\u00e7. Dr. N. Rana Di\u015fel<\/em><\/p>\n\n\n\n

Merhabalar,<\/p>\n\n\n\n

            Parakuat zehirlenmelerine yakla\u015f\u0131m yaz\u0131m\u0131za iki olgu sunumu ile ba\u015flayaca\u011f\u0131z. Birinci olgumuz, 2017 y\u0131l\u0131nda taraf\u0131m\u0131zca y\u00f6netilmi\u015f bir vaka. \u00c7ukurova \u00dcniversitesi acil servisine \u00f6zk\u0131y\u0131m ama\u00e7l\u0131 \u00e7oklu ila\u00e7 al\u0131m\u0131 nedeniyle sevk edilen on dokuz ya\u015f\u0131nda kad\u0131n hasta. \u00d6yk\u00fcs\u00fcnde yakla\u015f\u0131k 70 ml parakuat ve \u00e7ok say\u0131da tablet (analjezik, antibiyotik, kas gev\u015fetici) ald\u0131\u011f\u0131 belirtilen hastaya, ba\u015fvurdu\u011fu ilk merkezde mide lavaj\u0131 ile aktif k\u00f6m\u00fcr, ard\u0131ndan NaHCO3 (5 ampul pu\u015fe, 5 ampul inf\u00fczyon), kas\u0131lmalar\u0131 i\u00e7in 20 ml kalsiyum glukonat ve 30 mg ketamin veriliyor. Parakuat al\u0131m\u0131 sonras\u0131 8. saatinde, \u00fcniversite hastanesi acil servisine kabul\u00fc yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda a\u011f\u0131z ve bo\u011fazda yanma ve a\u011fr\u0131 \u015fikayeti mevcut olan, vital bulgular\u0131 stabil, fizik muayenesi ve EKG\u2019sinde patoloji saptanmayan hastaya s\u0131v\u0131 tedavisi ba\u015flan\u0131yor. Ayn\u0131 g\u00fcn i\u00e7erisinde hastan\u0131n hipoksemisi, olig\u00fcrisi geli\u015fiyor. Akut b\u00f6brek yetmezli\u011fi nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastan\u0131n yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n 3. g\u00fcn\u00fcnde hipoksemisi belirginle\u015fiyor. ARDS klini\u011fi nedeni ile mekanik ventilat\u00f6re al\u0131n\u0131yor. Pankreatit, hepatik yetmezlik geli\u015fiyor. Plazmaferez uygulan\u0131yor. Destek tedaviye ra\u011fmen yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n 14. g\u00fcn\u00fc multiorgan yetmezli\u011fi nedeniyle kaybediliyor.<\/p>\n\n\n\n

            \u0130kinci vakam\u0131z ise 2023 y\u0131l\u0131nda MD. Asaduzzaman ve arkada\u015flar\u0131 taraf\u0131ndan bildirilen bir vaka. Banglade\u015f\u2019te ya\u015fayan on be\u015f ya\u015f\u0131nda erkek hasta, \u015feffaf \u015fi\u015feye doldurulmu\u015f tar\u0131m ilac\u0131ndan, su sanarak \u00fc\u00e7 ka\u015f\u0131k kadar i\u00e7iyor. Hemen en yak\u0131ndaki hastaneye ba\u015fvuruyor. Hastan\u0131n orofarenksinde ve g\u00f6\u011fs\u00fcnde a\u011fr\u0131s\u0131 mevcut ve ilk g\u00fcn idrar\u0131nda azalma g\u00f6zlemleniyor. \u0130kinci g\u00fcn ise 24 saatte 110 ml idrar \u00e7\u0131k\u0131\u015f\u0131 oluyor. Klinik durumu k\u00f6t\u00fcle\u015fince \u00fcst merkeze sevk ediliyor. \u00dcst merkezde al\u0131nan anamnezde 20% W\/V parakuat sol\u00fcsyonu i\u00e7ti\u011fi tespit ediliyor. \u00dcst merkez ba\u015fvurusunda yutkunamama, \u00f6ks\u00fcr\u00fck, hemoptizi, kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 ve idrarda azalma mevcut hasta, bilin\u00e7 a\u00e7\u0131k, oryante, koopere ve vitaller stabil olarak takibe al\u0131n\u0131yor. Dili eritemli ve anteriorunda \u00fclser izleniyor.<\/p>\n\n\n\n

Hastan\u0131n laboratuvar tetkiklerinde kreatinin 6,8 mg\/dl, BUN 55 mg\/dl, ALT 20 u\/l, sodyum 141 mmol\/l, potasyum 3,9 mmol\/l, klor\u00fcr 100 mmol \/l, bikarbonat 16 mmol\/l, idrarda alb\u00fcmin\u00fcri 2+ oldu\u011fu ve protein-kreatinin oran\u0131n\u0131n y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcl\u00fcyor. Hastay\u0131 takip ettikleri s\u00fcrede kandaki parakuat d\u00fczeylerini \u00f6l\u00e7emedikleri i\u00e7in parakuat d\u00fczeyi ve organ yetmezli\u011fi aras\u0131nda bir korelasyon kurulam\u0131yor. Akci\u011fer r\u00f6ntgeni bulgular\u0131nda \u00f6zellik izlenmiyor fakat 7. g\u00fcnde \u00e7ekilen bilgisayarl\u0131 tomografide her iki akci\u011ferde multifokal konsolidasyonlar izleniyor. Oral al\u0131m\u0131 iyi olmayan hastaya iv s\u0131v\u0131 tedavisi ve di\u011fer destekleyici tedavilere ba\u015flan\u0131yor fakat idrar \u00e7\u0131k\u0131\u015f\u0131nda azalma, kreatinde y\u00fckselme devam etmesi nedeni ile hasta \u00fcst merkezdeki bir ve ikinci g\u00fcn\u00fcnde hemodiyalize al\u0131n\u0131yor. T\u00fcm m\u00fcdahalelere ra\u011fmen klinik durumunda de\u011fi\u015fiklik olmay\u0131nca 500mg\/g\u00fcn dozunda metilprednizolon verilmeye ba\u015flan\u0131yor ve hastan\u0131n semptomlar\u0131nda azalma, \u00e7\u0131kard\u0131\u011f\u0131 idrar miktar\u0131nda artma izlenmesi \u00fczerine ertesi g\u00fcn tekrar veriliyor. Tedaviden fayda g\u00f6ren hastaya \u00fc\u00e7 g\u00fcn daha metilprednizolon veriliyor. 4. g\u00fcnde 9,82 mg\/dl olan kreatinin 11. g\u00fcnde 0,91 \u2018e geriliyor ve taburcu ediliyor. Taburcu edildikten sonra 3 hafta s\u00fcre ile hasta takibe al\u0131n\u0131yor ve herhangi bir semptom geli\u015fmiyor, b\u00f6brek ve karaci\u011fer fonksiyonlar\u0131 normal seyrediyor.<\/p>\n\n\n\n

            Parakuat Zehirlenmesine Yakla\u015f\u0131m<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Giri\u015f<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Parakuat (1,1\u2019-Dimetil-4,4′-bipiridinyum diklor\u00fcr), 1962 y\u0131l\u0131nda \u00fcretilmi\u015ftir. Bilinen en toksik pestisittir. Pasifik \u00fclkeleri, Asya ve Amerika\u2019da bir\u00e7ok \u00fclkede genellikle tar\u0131m alanlar\u0131nda yabani otlar\u0131 kontrol etmek i\u00e7in yayg\u0131n olarak kullan\u0131lan h\u0131zl\u0131 etkili, g\u00fc\u00e7l\u00fc ve ucuz bir herbisittir. Tar\u0131mda kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda olduk\u00e7a g\u00fcvenlidir: Dermal veya p\u00fcsk\u00fcrtme maruziyeti genellikle s\u0131n\u0131rl\u0131 ve yerel hasara neden olur. Ancak, parakuat\u0131n kazara veya kas\u0131tl\u0131 yutulmas\u0131 insanlar ve hayvanlar \u00fczerinde ciddi zehirlenmelere neden olabilir ve son derece y\u00fcksek bir \u00f6l\u00fcm oran\u0131na sahiptir.<\/p>\n\n\n\n

    Korozif ve irritan parakuat, en \u00e7ok akci\u011fer ve b\u00f6brekte birikir. Ya\u015fayan olgularda akci\u011fer fibrozisi ka\u00e7\u0131n\u0131lmazd\u0131r. Erken d\u00f6nemde korozif etkilenime ba\u011fl\u0131 \u015fikayetler, kreatinin y\u00fcksekli\u011fi ve hipoksemi ile kendini g\u00f6sterir. Hen\u00fcz antidotu ve kan\u0131tlanm\u0131\u015f etkin tedavisi olmad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in erken dekontaminasyon en hayati yakla\u015f\u0131md\u0131r.<\/p>\n\n\n\n

    Genellikle, %20- %24 oran\u0131nda konsantre edilmi\u015f parakuat \u00e7\u00f6zeltisinin 30 ml’den fazlas\u0131n\u0131 yutmak (bir veya iki a\u011f\u0131z dolusu) \u00f6l\u00fcmc\u00fcl olabilir ve sadece 10 ml bile \u00f6nemli bir hastal\u0131\u011fa neden olabilir. Hasta ya\u015f\u0131 ve komorbidite durumlar\u0131 \u00f6nemli fakt\u00f6rlerdir. B\u00f6brek hastal\u0131\u011f\u0131 \u00f6yk\u00fcs\u00fc ve 50 ya\u015f\u0131n \u00fczerindeki ya\u015f, k\u00f6t\u00fc sonu\u00e7larla ili\u015fkilendirilmi\u015ftir.<\/p>\n\n\n\n

                S\u0131kl\u0131kla parakuat ile form\u00fcle edilen bir herbisit olan dikuat\u0131n zehirlenmesine ili\u015fkin nispeten az rapor bulunmas\u0131na ra\u011fmen, mekanizmalar\u0131 ve klinik \u00f6zellikleri parakuat ile benzer g\u00f6r\u00fcnmektedir. Kan\u0131tlar s\u0131n\u0131rl\u0131 olsa da dikuat zehirlenmesinin tedavisi genellikle parakuat zehirlenmesiyle ayn\u0131d\u0131r. Daha az toksik olan dikuatla birlikte form\u00fcle edilen parakuat formlar\u0131 daha da \u00f6l\u00fcmc\u00fcl sonu\u00e7lara sebebiyet vermektedir. Bir\u00e7ok \u00fclkede parakuat kullan\u0131m\u0131 k\u0131s\u0131tlanm\u0131\u015f ya da yasaklanm\u0131\u015ft\u0131r. Hala kolayca bulunabilir oldu\u011fu \u00fclkelerin k\u0131rsal kesimlerinde \u00f6zk\u0131y\u0131m ama\u00e7l\u0131 kullan\u0131m\u0131 yayg\u0131nd\u0131r.<\/p>\n\n\n\n

                Zehirlenme genellikle kazara yutma, inhalasyon veya cilde temas\u0131 sonucu, \u00f6zk\u0131y\u0131m ama\u00e7l\u0131 oral al\u0131m\u0131 sonras\u0131, nadiren de intraven\u00f6z yolla al\u0131m\u0131 ile olu\u015fur. T\u00fcm bu sebeplerden \u00f6t\u00fcr\u00fc tar\u0131m alanlar\u0131nda parakuat\u0131n kontrols\u00fcz kullan\u0131m\u0131n\u0131 \u00f6nlemek, g\u00fcvenli depolanarak kullan\u0131m\u0131n\u0131 te\u015fvik etmek \u00e7ok \u00f6nemlidir. Ayr\u0131ca kullan\u0131m\u0131 s\u0131ras\u0131nda uygun koruyucu ekipmanlar\u0131n kullan\u0131lmas\u0131 ve etiket talimatlar\u0131n\u0131n dikkatlice izlenmesi \u00f6nemlidir. Yutulmas\u0131 durumunda bu herbisitlerin toksisitesini azaltmak i\u00e7in, bu herbisitleri i\u00e7eren \u00fcr\u00fcnler genellikle bir kusturucu, boya ve kokulu madde ile birlikte form\u00fcle edilirler.<\/p>\n\n\n\n

      \n
    • Patofizyoloji<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                  Maruziyet sonras\u0131, parakuat bir\u00e7ok h\u00fccre i\u00e7inde yo\u011funla\u015f\u0131r ve redoks d\u00f6ng\u00fcs\u00fcne girer. Bu s\u00fcrecin bir yan \u00fcr\u00fcn\u00fc olarak, h\u00fccresel hasara neden olan veya daha fazla reaktif oksijen t\u00fcrleri ve nitrit radikalleri olu\u015fturmak \u00fczere ileri reaksiyonlara giren olduk\u00e7a reaktif s\u00fcperoksit radikalleri olu\u015fur.<\/p>\n\n\n\n

                  Redoks d\u00f6ng\u00fcs\u00fc, h\u00fccrenin ana antioksidan savunmalar\u0131ndan biri olan NADPH’ yi t\u00fcketir. Serbest radikallerin \u00fcretilmesi ve NADPH’ nin t\u00fckenmesi sonucu olu\u015fan oksidatif stres, do\u011frudan h\u00fccre hasar\u0131na (nekroz ve apoptoz arac\u0131l\u0131\u011f\u0131yla lipid peroksidasyonu, mitokondriyal disfonksiyon) neden olur ve belirgin bir sekonder inflamatuar yan\u0131t\u0131 tetikler.<\/p>\n\n\n\n

                  Parakuat y\u00fcksek derecede polar ve korozif etkili bir maddedir. \u0130ntoksikasyon belirtileri ve semptomlar\u0131, maruz kal\u0131nan doza ve maruziyet \u015fekline ba\u011fl\u0131 olarak de\u011fi\u015febilir. Kazara al\u0131mlarda mortalite oran\u0131 daha d\u00fc\u015f\u00fckken, \u00f6zk\u0131y\u0131m ama\u00e7l\u0131 al\u0131mlarda mortalite %100\u2019e ula\u015fmaktad\u0131r. Genellikle, transdermal ve inhalasyon yoluyla \u00f6nemli miktarda emilmez. Oral al\u0131m sonras\u0131 (\u00f6zellikle yo\u011fun \u00e7\u00f6zeltiler) ba\u011f\u0131rsaktan h\u0131zl\u0131 ama tam olarak emilir. Daha sonra h\u0131zla di\u011fer dokulara da\u011f\u0131l\u0131r ve en y\u00fcksek doku seviyelerine al\u0131mdan yakla\u015f\u0131k alt\u0131 saat sonra ula\u015f\u0131l\u0131r.  En \u00e7ok etkilenen organlar, y\u00fcksek kan ak\u0131m\u0131, oksijen ve enerji gereksinimlerine sahip olan \u00f6zellikle akci\u011ferler, kalp, b\u00f6brekler ve karaci\u011ferdir. Parakuat kan-beyin bariyerini kolayca ge\u00e7emedi\u011fi i\u00e7in beyin nadiren etkilenir, ancak parakuat beyin omurilik s\u0131v\u0131s\u0131nda tespit edilmi\u015ftir. Ciltte yanma ve tahri\u015f, mide bulant\u0131s\u0131, kusma, kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131, dispne, ba\u015f a\u011fr\u0131s\u0131, kas zay\u0131fl\u0131\u011f\u0131, titreme, n\u00f6bet ve bilin\u00e7 kayb\u0131 gibi n\u00f6rolojik sorunlara, akci\u011ferlerde pulmoner fibrozise, solunum yetmezli\u011fine ve b\u00f6brek yetmezli\u011fi gibi di\u011fer organ hasarlar\u0131na ve \u00f6l\u00fcme neden olabilir.<\/p>\n\n\n\n

                  Parakuat \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde metabolize olmaz. B\u00f6breklerden elimine edilir ve bu sebeple akci\u011ferlerden sonra en s\u0131k b\u00f6breklerde birikir. Hafif zehirlenmelerde al\u0131nan parakuat\u0131n idrarda 24 saat i\u00e7inde g\u00f6r\u00fclmesiyle belirlenir. Ancak, \u015fiddetli parakuat zehirlenmesinde b\u00f6breklerin fonksiyonu b\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fcde azal\u0131r ve bu da \u00e7ok daha yava\u015f bir eliminasyona yol a\u00e7ar. 24 saat i\u00e7inde eksitus olmam\u0131\u015f ciddi parakuat zehirlenmesi vakalar\u0131nda eliminasyon yar\u0131 \u00f6mr\u00fc 100 saati a\u015fabilir.<\/p>\n\n\n\n

                  Parakuat serum proteinlerine d\u00fc\u015f\u00fck afinite ile ba\u011flan\u0131r. Dokulara da\u011f\u0131l\u0131p red\u00fcstribisyon ile tekrar sal\u0131n\u0131r. Parakuat\u0131n eliminasyonu \u00f6ncelikle b\u00f6brekler taraf\u0131ndan ger\u00e7ekle\u015fir. Renal fonksiyonlar\u0131n takibi i\u00e7in bu durum yan\u0131lt\u0131c\u0131d\u0131r. \u00c7\u00fcnk\u00fc serumdaki en y\u00fcksek d\u00fczeye 6 saat sonra ula\u015f\u0131r. B\u00f6breklerde proksimal t\u00fcb\u00fcllerde birikerek akut t\u00fcb\u00fcler nekroz yapar.  Hemat\u00fcri, olig\u00fcri, protein\u00fcri, glikoz\u00fcri g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Mortalite ile sonlanmayan durumlarda b\u00f6brek yetmezli\u011fi birka\u00e7 hafta i\u00e7inde iyile\u015febilir.<\/p>\n\n\n\n

                  20mg\/kg dozun alt\u0131nda tam olarak iyile\u015fme ile sonu\u00e7lanan bulant\u0131, kusma, kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 gibi hafif gastrointestinal belirtiler g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken, 20-40 mg\/kg dozlar\u0131nda akut b\u00f6brek yetmezli\u011fi, pulmoner fibrozis, solunum yetmezli\u011fi ve birka\u00e7 hafta i\u00e7inde \u00f6l\u00fcm g\u00f6zlenir. 40 mg\/kg\u2019\u0131n \u00fczerindeki al\u0131mlar\u0131nda ise birka\u00e7 g\u00fcn i\u00e7inde \u00e7oklu organ hasar\u0131 geli\u015febilir ve \u00f6l\u00fcmle sonu\u00e7lanabilir.  <\/p>\n\n\n\n