{"id":3655,"date":"2023-10-06T10:00:00","date_gmt":"2023-10-06T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/?p=3655"},"modified":"2023-10-06T10:22:47","modified_gmt":"2023-10-06T07:22:47","slug":"klorokin-hidroksiklorokin-ve-kinin-zehirlenmeleri","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2023\/10\/06\/klorokin-hidroksiklorokin-ve-kinin-zehirlenmeleri\/","title":{"rendered":"Klorokin, Hidroksiklorokin ve Kinin Zehirlenmeleri"},"content":{"rendered":"\n

Her ne kadar klorokin, hidroksiklorokin veya kinin ile zehirlenme nispeten nadir olsa da COVID-19 pandemisinde artm\u0131\u015f kullan\u0131mlar\u0131 bu t\u00fcr zehirlenmelerin y\u00f6netimine ili\u015fkin endi\u015feleri art\u0131rm\u0131\u015ft\u0131r. Bu ila\u00e7larla zehirlenme vakalar\u0131nda ekstrakorporeal tedavilerin etkisini ve endikasyonlar\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131rmak i\u00e7in Extracorporeal Treatments in Poisoning<\/em> (EXTRIP) \u00e7al\u0131\u015fma grubu, ilgili literat\u00fcr\u00fc tarayarak bir sistematik derleme ve \u00f6neriler yay\u0131nlad\u0131 (1). Bu yaz\u0131m\u0131zda bu \u00e7al\u0131\u015fma e\u015fli\u011finde klorokin, hidroksiklorokin ve kinin zehirlenmelerinden bahsedece\u011fiz.<\/p>\n\n\n\n

Giri\u015f<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Klorokin, hidroksiklorokin ve kinin, s\u0131tma ve ba\u011f dokusu hastal\u0131klar\u0131 da dahil olmak \u00fczere \u00e7ok \u00e7e\u015fitli t\u0131bbi durumlarda kullan\u0131lmaktad\u0131r ve \u00f6zellikle COVID-19 pandemisinin ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00f6nemlerinde yayg\u0131n olarak kullan\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. Fakat buna ba\u011fl\u0131 olarak klorokin ve hidroksiklorokin re\u00e7etelerinin geni\u015fletilmesi ve farmas\u00f6tik olmayan klorokinlerin halk taraf\u0131ndan kullan\u0131lmas\u0131 ciddi toksisite ve \u00f6l\u00fcmle sonu\u00e7lanm\u0131\u015ft\u0131r. Baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalara g\u00f6re, ekstrakorporeal tedavilerin bu ila\u00e7lar\u0131n eliminasyonunu art\u0131rabilece\u011fini \u00f6ne s\u00fcrmektedir. Bunun \u00fczerine EXTRIP grubu bu konuda detayl\u0131 inceleme yaparak sistematik bir derleme yay\u0131nlam\u0131\u015ft\u0131r. Bu sistematik derlemede 3 in vitro deney, 2 hayvan \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131, 11 farmakokinetik \u00e7al\u0131\u015fma ve 28 vaka raporu\/vaka serisi olmak \u00fczere toplam 44 makale incelenmi\u015ftir.<\/p>\n\n\n\n

Klinik Farmakoloji ve Farmakokinetik<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

1600\u2019l\u00fc y\u0131llar\u0131n sonlar\u0131na do\u011fru G\u00fcney Amerika’n\u0131n Andean b\u00f6lgelerine \u00f6zg\u00fc Cinchona<\/em> a\u011fa\u00e7 kabu\u011funun, s\u0131tmaya kar\u015f\u0131 etkili bir tedavi y\u00f6ntemi oldu\u011fu fark edildi. 1800’l\u00fc y\u0131llara gelindi\u011finde ekstraksiyon i\u015flemlerinin geli\u015fmesiyle kinin s\u00fclfat yayg\u0131n olarak bulunabilir hale geldi. Kinin, klorokin ve t\u00fcrevi hidroksiklorokin gibi daha etkili sentetik antimalaryallerin s\u0131ras\u0131yla 1949 ve 1955’te FDA (Food and Drug Administration) taraf\u0131ndan onayland\u0131\u011f\u0131 1920’lere kadar s\u0131tma tedavisinin temel tedavisi olarak kald\u0131. Bu ila\u00e7lar\u0131n, anti-inflamatuar, anti-enfektif, imm\u00fcnomod\u00fclat\u00f6r ve antineoplastik aktivitede bir farmakolojik etkileri vard\u0131r. Klorokin ve kinin, komplikasyonsuz s\u0131tmay\u0131 \u00f6nlemek ve tedavi etmek i\u00e7in hala pop\u00fcler terap\u00f6tik maddelerdir; hidroksiklorokin ise esas olarak SLE, romatoid artrit ve Sj\u00f6gren sendromu gibi ba\u011f dokusu hastal\u0131klar\u0131n\u0131 tedavi etmek i\u00e7in kullan\u0131l\u0131r. FDA’n\u0131n 2006’da g\u00fcvenlik endi\u015feleriyle ilgili bir uyar\u0131s\u0131na ra\u011fmen, bacak kramplar\u0131n\u0131n tedavisinde kinin yayg\u0131n olarak kullan\u0131lmaya devam etmektedir. COVID-19 pandemisiyle, antiviral aktivitelerinden \u00f6t\u00fcr\u00fc, bu ila\u00e7lar hem bas\u0131nda hem de t\u0131p dergilerinde potansiyel COVID-19 tedavileri olarak b\u00fcy\u00fck ilgi g\u00f6rm\u00fc\u015ft\u00fcr.<\/p>\n\n\n\n

Klorokin, hidroksiklorokin ve kinin esas olarak tablet olarak mevcuttur, ancak baz\u0131 \u00fclkelerde enjekte edilebilir formlar\u0131 da mevcuttur. Fizikokimyasal ve farmakokinetik \u00f6zellikleri Tablo 1’de \u00f6zetlenmi\u015ftir.<\/p>\n\n\n\n

Tablo 1:<\/strong> Klorokin, hidroksiklorokin ve kininin fizikokimyasal ve farmakokinetik \u00f6zellikleri<\/p>\n\n\n\n

\u00d6zellik<\/td>Klorokin<\/td>Hidroksiklorokin<\/td>Kinin<\/td><\/tr>
Molek\u00fcler a\u011f\u0131rl\u0131k, dalton<\/td>320<\/td>336<\/td>324<\/td><\/tr>
pKa<\/td>10.1<\/td>9.67<\/td>9.05<\/td><\/tr>
Biyoyararlan\u0131m<\/td>80-100<\/td>67-74<\/td>76-88<\/td><\/tr>
Da\u011f\u0131l\u0131m Hacmi, L\/kg<\/td>120-150 (p, k)<\/td>>50 (p, k)<\/td>1.5-3.0 (p)<\/td><\/tr>
Protein ba\u011flanmas\u0131, %<\/td>50-75<\/td>40-70<\/td>80-95<\/td><\/tr>
Eliminasyon t1\/2, saat<\/td>200-400 (p), 40-100 (k)<\/td>200-800 (p), 1000-1400 (k)<\/td>8-14 (p)<\/td><\/tr>
Toplam endojen klerens, ml\/dakika<\/td>600-1000 (p), 140 (k)<\/td>200-600 (p), 100 (k)<\/td>120-150 (p)<\/td><\/tr>
Renal klerens, %<\/td>40-50<\/td>15-20<\/td>20<\/td><\/tr>
Terap\u00f6tik konsantrasyon, mg\/L<\/td>0.3-1.0 (k)<\/td>0.3-1.0 (k)<\/td>5-10 (p)<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div>
k: kan; p: plazma; t1\/2:yar\u0131 \u00f6m\u00fcr.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Klorokin<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Klorokin, 320 Da’l\u0131k bir molek\u00fcler k\u00fctleye sahiptir ve neredeyse tam oral biyoyararlan\u0131mla enteral uygulamadan sonra h\u0131zla emilir. Plazma proteinlerine orta derecede ba\u011flan\u0131r, bu nedenle hipoalbuminemi, ba\u011flanma etkile\u015fimleri ve protein ba\u011flanma derecesini de\u011fi\u015ftiren supraterap\u00f6tik konsantrasyonlar gibi fizyolojik de\u011fi\u015fikliklerin toksikolojik etkileri oldu\u011fu bildirilmemi\u015ftir. Klorokin, b\u00fcy\u00fck bir da\u011f\u0131l\u0131m hacmine (>100 L\/kg) sahiptir. Klorokin’in yakla\u015f\u0131k yar\u0131s\u0131 idrarla de\u011fi\u015fmeden at\u0131l\u0131r, ancak geri kalan\u0131 sitokrom P450 (CYP) enzimleri 2C8 ve 3A4 taraf\u0131ndan birincil metabolit desetilklorokin’e metabolize edilir. Klorokin’in toplam endojen klerensi y\u00fcksektir ve terminal eliminasyon yar\u0131 \u00f6mr\u00fc normalde 10 g\u00fcnden fazlad\u0131r (Tablo 1). B\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda bu yar\u0131 \u00f6m\u00fcr uzamaktad\u0131r.<\/p>\n\n\n\n

Hidroksiklorokin<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Hidroksiklorokinin molek\u00fcler k\u00fctlesi 336 Da’d\u0131r. Oral dozdan sonra h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde emilir ve pik plazma konsantrasyonuna ula\u015fma s\u00fcresi 2-6 saattir. Hidroksiklorokin, plazma proteinlerine orta derecede ba\u011flan\u0131r ve son derece b\u00fcy\u00fck bir g\u00f6r\u00fcn\u00fcr da\u011f\u0131l\u0131m hacmine sahiptir. \u0130la\u00e7, a\u011f\u0131rl\u0131kl\u0131 olarak CYP3A4 taraf\u0131ndan ve daha az oranda CYP2C8 taraf\u0131ndan desetilhidroksiklorokin’e metabolize edilir ve hidroksiklorokin’in yaln\u0131zca %20’si de\u011fi\u015fmeden idrarla at\u0131l\u0131r. Klorokine benzer \u015fekilde, hidroksiklorokinin y\u00fcksek endojen klerensi ve uzun bir terminal yar\u0131 \u00f6mr\u00fc vard\u0131r (Tablo 1).<\/p>\n\n\n\n

Kinin<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Kinin molek\u00fcl k\u00fctlesi 324 Da’d\u0131r. Oral uygulamadan sonra kinin h\u0131zla emilir ve 1,5-2,8 saatte pik plazma konsantrasyonuna ula\u015f\u0131r. Kapsaml\u0131 protein ba\u011flanmas\u0131 ve 1-2,5 L\/kg’l\u0131k g\u00f6r\u00fcn\u00fcr da\u011f\u0131l\u0131m hacmi sergiler; inflamasyon, aktif s\u0131tma ve b\u00f6brek yetmezli\u011fi protein ba\u011flanmas\u0131n\u0131 art\u0131r\u0131r ve da\u011f\u0131l\u0131m hacmini azalt\u0131r. Kinin a\u011f\u0131rl\u0131kl\u0131 olarak (%80) karaci\u011ferde CYP3A4 taraf\u0131ndan metabolize edilerek ana metabolit 3-hidroksikinini olu\u015fturur, geri kalan\u0131 ise de\u011fi\u015fmeden idrarla at\u0131l\u0131r. Kinin toplam endojen klerensi 120 ila 150 ml\/dk aras\u0131nda de\u011fi\u015fir ve b\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda yakla\u015f\u0131k %50 azal\u0131r (Tablo 1).<\/p>\n\n\n\n

Toksisiteye Genel Bak\u0131\u015f<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Klasik olarak cinchonism<\/em> olarak adland\u0131r\u0131lan kinin toksisitesinde kulak \u00e7\u0131nlamas\u0131, sa\u011f\u0131rl\u0131k, bulant\u0131, kusma ve g\u00f6rme bozukluklar\u0131 g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. G\u00f6rme semptomlar\u0131 diplopiden k\u00f6rl\u00fc\u011fe kadar de\u011fi\u015fir ve zehirlenen hastalar\u0131n %20-40’\u0131nda g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fc bildirilmektedir. Klorokin ve hidroksiklorokin, kayda de\u011fer farkl\u0131l\u0131klarla benzer toksik etkiler g\u00f6sterir; bu zehirlenmelerde g\u00f6rme ve i\u015fitsel bozukluklar daha nadir g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken, zihinsel durum de\u011fi\u015fikli\u011fi daha belirgindir ve ajite deliryum, bilin\u00e7 de\u011fi\u015fikli\u011fi, n\u00f6betler ve komay\u0131 i\u00e7erir. H\u00fccre i\u00e7i potasyum de\u011fi\u015fimlerinden dolay\u0131 h\u0131zl\u0131 ve derin hipokalemi meydana gelir. Y\u00fcksek konsantrasyonlarda her \u00fc\u00e7 ila\u00e7 da kardiyak sodyum ve potasyum kanallar\u0131 \u00fczerindeki do\u011frudan etkilerinin bir sonucu olarak ya\u015fam\u0131 tehdit eden kardiyovask\u00fcler toksisiteye neden olur. Bu kalp kanal\u0131 blokaj\u0131, elektrokardiyogramda hem QRS kompleksinin hem de QT aral\u0131klar\u0131n\u0131n uzamas\u0131na ve hipotansiyona neden olur. COV\u0130D-19 nedeniyle klorokin ve hidroksiklorokin re\u00e7ete edilen hastalarda QT aral\u0131\u011f\u0131 uzamas\u0131 bildirilmektedir. Yap\u0131lan randomize, kontroll\u00fc bir COVID-19 klorokin \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, 10 g\u00fcn boyunca 12 g re\u00e7ete edilen hastalar\u0131n %25’inde ve 5 g\u00fcn boyunca 2,7 g re\u00e7ete edilen hastalar\u0131n %11’inde, ventrik\u00fcler disritmiler ve artm\u0131\u015f mortalitenin e\u015flik etti\u011fi yeni geli\u015fen QT uzamas\u0131 (QTc >500 ms) saptanm\u0131\u015ft\u0131r ve bu nedenlerle \u00e7al\u0131\u015fma erken sonland\u0131r\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (2). Benzer \u015fekilde, COVID-19 i\u00e7in hidroksiklorokin ve azitromisin re\u00e7ete edilen hastalar\u0131n %10’undan fazlas\u0131nda QT uzamas\u0131 rapor edilmi\u015ftir (3).<\/p>\n\n\n\n

Akut doz a\u015f\u0131m\u0131n\u0131n ard\u0131ndan kardiyovask\u00fcler kollapsa kadar ge\u00e7en s\u00fcre tipik olarak k\u0131sad\u0131r (<3 saat). Negatif inotropi ve kronotropiye ek olarak, ventrik\u00fcler disritmiler (monomorfik ve polimorfik ventrik\u00fcler ta\u015fikardi, ventrik\u00fcler fibrilasyon) \u015fiddetli zehirlenmelerde yayg\u0131nd\u0131r.<\/p>\n\n\n\n

Toksisite riski, bireyler aras\u0131nda \u00f6nemli farkl\u0131l\u0131klar g\u00f6sterse de esas olarak al\u0131nan dozla ili\u015fkilidir. Her \u00fc\u00e7 ilac\u0131n da ortalama yeti\u015fkinlerde <2 g’l\u0131k akut al\u0131mlar\u0131 genellikle iyi huyludur.<\/strong> >2 g’l\u0131k akut al\u0131mlar\u0131 takiben kardiyovask\u00fcler ve n\u00f6rolojik bozukluklar beklenir. >5 g’dan fazla akut al\u0131m olan, tedavi edilmemi\u015f yeti\u015fkin hastalarda hayat\u0131 tehdit eden toksisite ve mortalite rapor edilmi\u015ftir.<\/p>\n\n\n\n

Bu ila\u00e7lar\u0131n y\u00fcksek konsantrasyonlar\u0131 toksisiteyi \u00f6ng\u00f6rse de sonu\u00e7lar klinik karar almay\u0131 etkileyecek kadar h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde nadiren elde edilebilir. 2,5 mg\/L’nin alt\u0131ndaki kan klorokin<\/strong> konsantrasyonu toksisiteye yol a\u00e7mazken, 2,5 ila 5 mg\/L aras\u0131ndaki konsantrasyonlar hafif n\u00f6rolojik bozukluk ve aritmilerle ili\u015fkilidir. 5 mg\/L’nin \u00fczerindeki kan klorokin konsantrasyonlar\u0131 ciddi kardiyovask\u00fcler zehirlenme ve ya\u015fam\u0131 tehdit eden disritmilerle ili\u015fkilidir. Tedaviye h\u0131zl\u0131 eri\u015fim sa\u011fland\u0131\u011f\u0131nda ve kandaki klorokin konsantrasyonu <10 mg\/L oldu\u011funda \u00f6l\u00fcm olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. \u00d6l\u00fcm olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 10 mg\/L’nin \u00fczerinde h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde artar, fakat 30 mg\/L\u2019nin \u00fczerindeki dozlarda bile birka\u00e7 hayatta kalma vaka raporlar\u0131 mevcuttur. Hidroksiklorokinin<\/strong> konsantrasyon-cevap ili\u015fkisine dair \u00e7ok az toksikolojik veri vard\u0131r, ancak kandaki >2 mg\/L hidroksiklorokin konsantrasyonlar\u0131 supraterap\u00f6tik olarak kabul edilir. Kanda ve plazma konsantrasyonlar\u0131n\u0131n 20 mg\/L\u2019nin \u00fczerinde olmas\u0131 ya\u015fam\u0131 tehdit eden zehirlenme olarak tan\u0131mlan\u0131r. Kinin<\/strong> i\u00e7in, <10 mg\/L plazma konsantrasyonu iyi tolere edilir ve genellikle sadece kulak \u00e7\u0131nlamas\u0131 gibi minimal semptomlara neden olur. Plazma konsantrasyonlar\u0131 10 ila 15 mg\/L aras\u0131nda oldu\u011funda, g\u00f6rsel semptomlar genellikle g\u00f6r\u00fcl\u00fcr ve 15 mg\/L’nin \u00fczerinde, kardiyak disritmiler rapor edilmi\u015ftir. Aktif s\u0131tmada kinin proteinine ba\u011flanma artar, bu da serbest fraksiyonunu azalt\u0131r, bu nedenle y\u00fcksek parazitemili hastalarda 20 mg\/L plazma kinin seviyesine kadar hi\u00e7bir semptom g\u00f6stermedi\u011fi bildirilmektedir.<\/p>\n\n\n\n

Bu ila\u00e7lar\u0131n a\u015f\u0131r\u0131 dozda al\u0131nmas\u0131ndan dolay\u0131 mortalite ve morbidite g\u00fcn\u00fcm\u00fczde y\u00fcksek olmaya devam etmektedir. Klorokin i\u00e7in genel mortalite oran\u0131 yakla\u015f\u0131k %5 ila %8 olmakla birlikte, y\u00fcksek miktardaki al\u0131m sonras\u0131nda uygun tedaviyle bile mortalite %10\u2019lar\u0131 a\u015fmaktad\u0131r. Al\u0131nan dozun yan\u0131 s\u0131ra, klorokin mortalitesinin klinik belirleyicileri aras\u0131nda QRS kompleksi s\u00fcresinin >120 ms olmas\u0131, sistolik bas\u0131nc\u0131n <80 mm Hg olmas\u0131 ve hipokaleminin \u015fiddeti yer al\u0131r.<\/p>\n\n\n\n

Bu ila\u00e7lardan herhangi birinin a\u015f\u0131r\u0131 dozu t\u0131bbi bir acil durumdur. Kinin, klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmesinde standart bak\u0131m, ya\u015fam\u0131 tehdit eden ve hemodinamik dengesizli\u011fi olan maruziyetler i\u00e7in erken endotrakeal ent\u00fcbasyonu, hipokaleminin d\u00fczeltilmesini ve QRS kompleksinin ve QT s\u00fcresinin dikkatli incelenmesini i\u00e7erek kardiyak monitorizasyonu i\u00e7erir. QRS s\u00fcresi >120 ms olan hastalara sodyum kanal\u0131 blokaj\u0131n\u0131n tedavi edilmesi i\u00e7in sodyum bikarbonat<\/strong> boluslar\u0131 \u00f6nerilir. Ancak klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmelerinde, alkalizasyonun hipokalemiyi \u015fiddetlendirip QT aral\u0131\u011f\u0131n\u0131 uzatabilmesi nedeniyle elektrolit durumunun, \u00f6zellikle de potasyumun dikkatle izlenmesi gerekir. Hipotansiyon, epinefrin<\/strong> (adrenalin) inf\u00fczyonlar\u0131 ile ve n\u00f6betler benzodiazepinlerle<\/strong> tedavi edilir. Aktif k\u00f6m\u00fcr<\/strong>, al\u0131m ge\u00e7mi\u015fine ve klinik duruma ba\u011fl\u0131 olarak y\u00fcksek toksisite riski ta\u015f\u0131yan hastalara s\u0131kl\u0131kla uygulan\u0131r. Son yirmi y\u0131lda, a\u011f\u0131r klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmelerinde ekstrakorporeal membran oksijenasyonu kullan\u0131m\u0131na ili\u015fkin raporlar kar\u0131\u015f\u0131k sonu\u00e7larla birlikte artm\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n\n\n\n

Toksikokinetik (Diyalize Uygunluk)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Klorokin, hidroksiklorokin ve kinin molek\u00fcler k\u00fctleleri <350 Da oldu\u011fundan kolayl\u0131kla ekstrakorporal tedavi (ECTR) membranlar\u0131n\u0131 ge\u00e7ebilirler. Bununla birlikte, bunlar\u0131n farmakokinetik \u00f6zelliklerinin (Tablo 1), daha \u00f6nce a\u00e7\u0131klanan d\u00fc\u015f\u00fck diyaliz edilebilirli\u011fin belirleyicilerine g\u00f6re (\u00f6zellikle da\u011f\u0131l\u0131m hacimleri >1-2 L\/kg ve endojen klirensler >4 ml\/dak) ECTR’nin etkisini s\u0131n\u0131rlamas\u0131 beklenmektedir. Kapsaml\u0131 protein kinin ba\u011flanmas\u0131n\u0131n ayn\u0131 zamanda dif\u00fczyon veya konveksiyona dayal\u0131 tekniklerin etkinli\u011fini daha da s\u0131n\u0131rlamas\u0131 beklenmektedir.<\/p>\n\n\n\n

\u00c7al\u0131\u015fmada incelenen 61 hastan\u0131n farmokokinetik ve toksikokinetik verileri incelendi. Bu hastalarda her ne kadar ekstrakorporal tedaviler s\u0131ras\u0131nda klorokin ve kinin konsantrasyonlar\u0131 azald\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fclse de (normal endojen metabolizmadan beklendi\u011fi gibi), ekstrakorporal tedavi ile elde edilen klorokin klerensi toplam v\u00fccut klerensinin yaln\u0131zca %15\u2019ine e\u015fit oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Klorokin zehirlenmeleri s\u0131ras\u0131nda tek ba\u015f\u0131na hemoperf\u00fczyon (HP) veya hemodiyaliz (HD) ile kombinasyon halinde uygulanmas\u0131 ihmal edilebilir d\u00fczeyde klerens sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Ayr\u0131ca bir\u00e7ok yay\u0131nda, ekstrakorporal tedavi sonras\u0131nda klorokin konsantrasyonlar\u0131nda rebound oldu\u011fu kaydedilmi\u015ftir. Yine beklendi\u011fi gibi, periton diyalizi (PD) ve exchange transf\u00fczyon (ET) gibi daha d\u00fc\u015f\u00fck verimli teknikler, klorokin veya kininin uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131 \u00fczerinde \u00f6nemsiz bir etkiye sahip oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Hidroksiklorokinin diyaliz edilebilirlik verileri s\u0131n\u0131rl\u0131yd\u0131, rutin hemodiyaliz alan \u00fc\u00e7 hastada ekstrakorporeal ila\u00e7 uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131 g\u00f6zlenmedi.<\/p>\n\n\n\n

Bu veriler \u0131\u015f\u0131\u011f\u0131nda EXTRIP taraf\u0131ndan klorokin, hidroksiklorokin ve kinin diyalize uygun de\u011fil \u015feklinde kategorize edildi. Hidroksiklorokin i\u00e7in veriler 3 hasta ile s\u0131n\u0131rl\u0131 olmas\u0131na ra\u011fmen, geni\u015f da\u011f\u0131l\u0131m hacmi nedeniyle diyalize uygun olmad\u0131\u011f\u0131na karar verildi.<\/p>\n\n\n\n

Tek ba\u015f\u0131na standart tedavi ile kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, ECTR’nin ilave faydas\u0131na dair do\u011frudan veya dolayl\u0131 bir kan\u0131t yoktu, ancak \u00e7ift l\u00fcmenli kateter yerle\u015ftirilmesi ve i\u015flemin kendisi ile ilgili ek zararlar ve maliyetlere dair kan\u0131tlar g\u00f6sterildi; bunlar\u0131n b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fc hastaya, yerel uygulamara, kateterizasyon y\u00f6ntemleri ve uygulanan ECTR\u2019nin tipine g\u00f6re de\u011fi\u015fmekteydi.<\/p>\n\n\n\n

Tart\u0131\u015fma<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

\u00d6neri 1<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Klorokin<\/strong> ile ciddi \u015fekilde zehirlenen hastalarda standart tedaviye ek olarak ECTR kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmiyor (g\u00fc\u00e7l\u00fc \u00f6neri, \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fck kan\u0131t kalitesi [1D]).<\/p>\n\n\n\n

Tavsiyenin Gerek\u00e7esi:<\/strong> \u00c7al\u0131\u015fma grubu neredeyse oybirli\u011fiyle ECTR ile ili\u015fkili risk ve maliyetlerin klorokin zehirlenmesindeki potansiyel faydalar\u0131 a\u015ft\u0131\u011f\u0131 konusunda hemfikirdi (oy sonu\u00e7lar\u0131: medyan =1, \u00fcst \u00e7eyrek =1, anla\u015fmazl\u0131k endeksi =0). Bu, hem klorokin’in diyaliz edilebilirli\u011finin \u00e7ok zay\u0131f olmas\u0131na hem de yay\u0131nlanm\u0131\u015f raporlarda do\u011frudan veya dolayl\u0131 klinik faydan\u0131n bulunmamas\u0131na dayanmaktad\u0131r. Vaka raporlar\u0131 ge\u00e7mi\u015f tarihli olmas\u0131na ra\u011fmen g\u00fcn\u00fcm\u00fcz\u00fcn standart bak\u0131m\u0131yla ger\u00e7ekle\u015ftirilmi\u015f olsayd\u0131 da sonu\u00e7lar\u0131n farkl\u0131l\u0131k g\u00f6stermeyece\u011fi de\u011ferlendirildi. \u00c7al\u0131\u015fma grubu, ECTR’nin zehirin giderilmesinde faydal\u0131 olabilece\u011fi varsay\u0131msal bir senaryo \u00f6neremedi.<\/p>\n\n\n\n

\u00d6neri 2<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Klorokine benzer \u015fekilde, hidroksiklorokin<\/strong> de diyalize edilemez olarak de\u011ferlendirildi.<\/p>\n\n\n\n

Ara\u015ft\u0131rma <\/strong>Eksikleri: Hidroksiklorokin’in diyalize edilebilirli\u011fine ili\u015fkin verilerin \u00e7ok az olmas\u0131 nedeniyle, \u00e7al\u0131\u015fma grubu, hidroksiklorokin’in diyalize edilemez oldu\u011fu y\u00f6n\u00fcndeki mevcut izlenimi do\u011frulamak veya \u00e7\u00fcr\u00fctmek i\u00e7in farmakokinetik \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n yap\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nerdi.<\/p>\n\n\n\n

\u00d6neri 3<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Kinin<\/strong> ile ciddi \u015fekilde zehirlenen hastalarda standart tedaviye ek olarak ECTR kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmiyor (g\u00fc\u00e7l\u00fc \u00f6neri, \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fck kan\u0131t kalitesi [1D]).<\/p>\n\n\n\n

\u00d6nerilerin Gerek\u00e7esi:<\/strong> Klorokinin aksine kininin da\u011f\u0131l\u0131m hacmi daha k\u00fc\u00e7\u00fck olsa da yine de b\u00fcy\u00fckt\u00fcr (1,5-3,0 L\/kg). Kapsaml\u0131 protein ba\u011flanmas\u0131na ek olarak bu durum, yukar\u0131da sunulan verilerle do\u011fruland\u0131\u011f\u0131 \u00fczere, bunun dif\u00fczif ve konvektif tekniklerle uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131 s\u0131n\u0131rlar. Ayr\u0131ca, klinik kan\u0131tlar\u0131n eski ve d\u00fc\u015f\u00fck kalitede olmas\u0131na ra\u011fmen, standart bak\u0131ma eklendi\u011finde ECTR belirgin bir fayda sa\u011flamam\u0131\u015ft\u0131r ancak riskleri ve maliyetleri artt\u0131rm\u0131\u015ft\u0131r. Bu nedenlerden dolay\u0131, \u00e7al\u0131\u015fma grubu ECTR kullan\u0131m\u0131na kar\u015f\u0131 olumsuz tavsiyede bulunmu\u015ftur (oy sonu\u00e7lar\u0131: medyan =1, \u00fcst \u00e7eyrek =1, anla\u015fmazl\u0131k endeksi =0). Terap\u00f6tik plazma de\u011fi\u015fiminin, kinin zehirlenmesine ili\u015fkin herhangi bir varsay\u0131msal senaryoda risklerini hakl\u0131 \u00e7\u0131karacak \u015fekilde toplam kinin klirensini artt\u0131rmada yeterince etkili oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmemi\u015ftir.<\/p>\n\n\n\n

Ara\u015ft\u0131rma Eksikleri: <\/strong>Kininin da\u011f\u0131l\u0131m hacmiyle ilgili sorular ve kalan belirsizlikler nedeniyle ve protein ba\u011flanmas\u0131n\u0131n daha d\u00fc\u015f\u00fck olabilece\u011fi (potansiyel olarak a\u015f\u0131r\u0131 doz) ko\u015fullar nedeniyle, baz\u0131 \u00fcyeler y\u00fcksek kesimli hemodiyaliz veya hemoperf\u00fczyonun kapasitesinin daha fazla test edilmesinin mant\u0131kl\u0131 oldu\u011funu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcler. Diyaliz edilebilirli\u011fin de\u011ferlendirilmesi i\u00e7in mevcut standartlar\u0131 kullanarak kinin uzakla\u015ft\u0131r\u0131labilir. Modern kateterler, modern cihazlar ve bu tekniklerin ila\u00e7 al\u0131m\u0131ndan sonra erken kullan\u0131m\u0131 ile klinik olarak anlaml\u0131 miktarda kinin uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir.<\/p>\n\n\n\n

Sonu\u00e7 olarak,<\/strong> klorokin, hidroksiklorokin ve kinin d\u00fc\u015f\u00fck terap\u00f6tik indekslere sahiptir ve modern standart bak\u0131mla bile ciddi toksisiteye ve zehirlenmelerde \u00f6l\u00fcme neden olabilmektedir. EXTRIP \u00e7al\u0131\u015fma grubu \u00fc\u00e7 ilac\u0131n diyaliz edilemeyece\u011fini de\u011ferlendirdi.<\/strong> ECTR’lerin klinik etkinli\u011fine ili\u015fkin veriler eskiydi ve genel olarak d\u00fc\u015f\u00fck kalitedeydi. \u00c7al\u0131\u015fma grubu, standart bak\u0131ma ilave olarak ekstrakorporal tedavi kullan\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nermedi.
<\/p>\n\n\n\n

KAYNAKLAR<\/p>\n\n\n\n

1.            Berling I, King JD, Shepherd G, Hoffman RS, Alhatali B, Lavergne V, et al. Extracorporeal treatment for chloroquine, hydroxychloroquine, and quinine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2020;31(10):2475.<\/p>\n\n\n\n

2.            Borba MGS, Val FFA, Sampaio VS, Alexandre MAA, Melo GC, Brito M, et al. Effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjunctive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection: a randomized clinical trial. JAMA network open. 2020;3(4):e208857-e.<\/p>\n\n\n\n

3.            Chorin E, Dai M, Shulman E, Wadhwani L, Bar-Cohen R, Barbhaiya C, et al. The QT interval in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine and azithromycin. Nat Med. 2020;26(6):808-9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Her ne kadar klorokin, hidroksiklorokin veya kinin ile zehirlenme nispeten nadir olsa da COVID-19 pandemisinde artm\u0131\u015f kullan\u0131mlar\u0131 bu t\u00fcr zehirlenmelerin y\u00f6netimine ili\u015fkin…<\/p>\n","protected":false},"author":1237,"featured_media":3656,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10014,10019],"tags":[112,10056,172,179,10054,10055,406],"class_list":["post-3655","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-akademik-blog-yazisi","category-tft","tag-covid-19","tag-hemodiyaliz","tag-hemofiltrasyon","tag-hidroksiklorokin","tag-kinin","tag-klorokin","tag-toksikoloji"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3655","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1237"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3655"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3655\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3656"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3655"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3655"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3655"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}