{"id":1124,"date":"2021-04-11T22:55:10","date_gmt":"2021-04-11T19:55:10","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdtoks\/2021\/09\/17\/ciddi-tca-entoksikasyonunda-hizli-tani-ve-tedavi\/"},"modified":"2022-03-23T00:34:54","modified_gmt":"2022-03-22T21:34:54","slug":"ciddi-tca-entoksikasyonunda-hizli-tani-ve-tedavi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/2021\/04\/11\/ciddi-tca-entoksikasyonunda-hizli-tani-ve-tedavi\/","title":{"rendered":"Ciddi TCA Entoksikasyonunda H\u0131zl\u0131 Tan\u0131 ve Tedavi"},"content":{"rendered":"

<\/h3>\n

Son zamanlarda serotonin geri al\u0131m inhibit\u00f6rleri (SSRI)\u2019\u0131n piyasaya s\u00fcr\u00fclmesi ile trisiklik antidepresan (TCA) kullan\u0131m\u0131 azalm\u0131\u015ft\u0131r. Bununla birlikte TCA\u2019lar maj\u00f6r depresyon ve kronik a\u011fr\u0131 gibi durumlarda kullan\u0131lmaya devam etmektedir. Amerika\u2019da TCA y\u00fcksek doz al\u0131m\u0131 sonras\u0131 ger\u00e7ekle\u015fen hastaneye yat\u0131\u015f ve mortalite SSRI entoksikasyonlar\u0131na g\u00f6re daha y\u00fcksektir (1).<\/strong><\/p>\n

Bu yaz\u0131mda TCA entoksikasyonu y\u00f6netimini ve ciddi TCA entoksikasyonunda \u00a0h\u0131zl\u0131 tan\u0131 ve tedavinin \u00f6nemini bir vaka bildirimi \u00fczerinden tart\u0131\u015fmak iste\u011findeyim. Bu bildiride TCA y\u00fcksek doz al\u0131m hikayesi olan hastan\u0131n klini\u011fi ile birlikte elektrokardiyografi (EKG) g\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc \u015fa\u015f\u0131rt\u0131c\u0131 d\u00fczeydedir.<\/p>\n

Olgu<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

56 ya\u015f\u0131nda kad\u0131n hasta kronik a\u011fr\u0131lar\u0131 i\u00e7in kulland\u0131\u011f\u0131 amitriptilinden 1 \u015fi\u015fe suicidal ama\u00e7l\u0131 i\u00e7mi\u015f ve hastan\u0131n acil servis de\u011ferlendirilmesinde glaskow koma skoru 3 idi. Tahmini ila\u00e7 i\u00e7me s\u00fcresi 45 dakika ve \u015fi\u015fedeki t\u00fcm ila\u00e7lar\u0131 i\u00e7ti\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc. Hastaya nazal midazolam uyguland\u0131 ve h\u0131zla ent\u00fcbe edildi. \u0130lk ba\u015fvuru tansiyon arteryel 47\/ 36 mmHg ve EKG g\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc bradikardik geni\u015f QRS, uzun PR ve QT mesafesi olarak de\u011ferlendirildi (fig\u00fcr 1).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Fig\u00fcr 1:<\/u><\/em><\/strong> TCA overdoz al\u0131m\u0131ndan 45 dakika sonra geli\u015fen sin\u00fcs bradikardisi, geni\u015f QRS, premat\u00fcre VES, 1.derece blok, uzam\u0131\u015f PR ve QT mesafesi g\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc. Ayr\u0131ca I ve aVL’de derin S, aVR’de terminal R dalgas\u0131na aVR’deki R \/ S oran\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k 1.67 olmas\u0131na dikkat edin .<\/p>\n

Hastaya 2 ampul sodyum bikarbonat ve 1 mg atropin yap\u0131lmas\u0131 sonras\u0131 EKG de\u011fi\u015fiklikleri kay\u0131t edildi (Fig\u00fcr 2-3).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Fig\u00fcr 2:<\/u><\/em><\/strong> Al\u0131m sonras\u0131 1. saat QRS, QT ve PR mesafesindeki d\u00fczelme<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Fig\u00fcr 3:<\/u><\/em> <\/strong>Sodyum bikarbonat inf\u00fczyonu ba\u015flat\u0131ld\u0131 ve 105. Dakikadaki EKG g\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc<\/p>\n

Tedavi<\/em><\/strong><\/p>\n

Hastan\u0131n acil servis ba\u015fvurusu sonras\u0131 ent\u00fcbe edildikten sonra 50 gram aktif k\u00f6m\u00fcr orogastrik lavaj sonras\u0131 verildi. Hipotansiyon i\u00e7in intraven\u00f6z serum fizyolojik ve bradikardi i\u00e7in 1 mg atropin uyguland\u0131. Hasta s\u0131v\u0131 res\u00fcsitasyonuna yan\u0131t verdi ancak hipotansiyon devam etti. Diren\u00e7li hipotansiyon ve aritmiler i\u00e7in 100 ml sodyum bikarbonat % 8.4\u2019l\u00fck pu\u015fe yap\u0131ld\u0131. Sonras\u0131nda idamesine ge\u00e7ildi. Yo\u011fun bak\u0131m s\u00fcrecinde ayr\u0131ca norepinefrin uyguland\u0131. Femoral kateterizasyon yap\u0131larak propofol inf\u00fczyonu ve lorazepam sedasyon ama\u00e7l\u0131 verildi.<\/p>\n

Takip ve Sonu\u00e7<\/em><\/strong><\/p>\n

8 g\u00fcnl\u00fck takip ve major depresyon tedavisi sonras\u0131 kardiyak ve n\u00f6rolojik sekelsiz olarak taburcu edildi. 4 hafta i\u00e7inde birinci basamak hekiminin g\u00f6rmesi planland\u0131.<\/p>\n

Tart\u0131\u015fma<\/strong><\/u><\/h2>\n

Kardiyak aritmiler, n\u00f6betler ve solunum depresyonu TCA doz a\u015f\u0131m\u0131 nedeniyle yeti\u015fkin hastalarda nispeten nadirdir ancak k\u00f6t\u00fc prognozun g\u00f6stergesidir. Laboratuvar testlerinin s\u0131n\u0131rl\u0131 kullan\u0131labilirli\u011fi ucuz, h\u0131zl\u0131 ve hasta ba\u015f\u0131nda \u00e7ekilebilen EKG’yi acil servis doktorlar\u0131 i\u00e7in tercih edilen bir tan\u0131 testi haline getirir. Bu nedenle hangi bulgular\u0131n \u015fiddetli kardiyotoksisiteye i\u015faret etti\u011fini bilmek acil hekimi i\u00e7in \u015fartt\u0131r. TCA doz a\u015f\u0131m\u0131nda \u00f6nemli bir ba\u015flang\u0131\u00e7 \u200b\u200bbulgusu uzam\u0131\u015f QRS s\u00fcresinin varl\u0131\u011f\u0131d\u0131r. Hastan\u0131n oral ila\u00e7 al\u0131m\u0131 sonras\u0131 45. dakika QRS s\u00fcresi 184 msn idi. QRS s\u00fcresi 100 ms’den b\u00fcy\u00fck olmas\u0131 mortal bir sonlan\u0131m i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011fe sahiptir (s\u0131ras\u0131yla 0.81 ve 0.62) (2). Ayr\u0131ca \u00f6nemli olan uzun bir QTc aral\u0131\u011f\u0131 bulgusu, \u00f6l\u00fcm olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 % 50 art\u0131rmaktad\u0131r (2); hastam\u0131zda ilk QTc aral\u0131\u011f\u0131 555 ms idi. Aritmi olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 aVR’de> 0.7’lik bir R \/ S oran\u0131 ile ili\u015fkili ve hastam\u0131zda 1.67 tespit edildi. EKG’ye ek olarak, kantitatif serum ila\u00e7 seviyeleri de kullan\u0131l\u0131r doz a\u015f\u0131m\u0131 ile ilgili toksisitenin de\u011ferlendirilmesinde kullan\u0131lmaktad\u0131r. Bailey ve ark. TCA konsantrasyonu tahmin etmede EKG’ye benzer \u015fekilde performans g\u00f6sterdi\u011fini tespit ettiler (2). TCA a\u015f\u0131r\u0131 dozunda olu\u015fan komplikasyonlar her iki test de sadece orta derecede duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck g\u00f6stermi\u015ftir. EKG\u2019deki ba\u015fvuru an\u0131ndaki de\u011fi\u015fiklikler not edilebilir ancak genellikle 2-6 saat aral\u0131\u011f\u0131nda bulgular belirginle\u015fir. Olgumuzda ba\u015flang\u0131\u00e7 hipotansiyonu mevcut sodyum bikarbonat tedavilerine yan\u0131t vermedi ve sonras\u0131nda norepinefrin ile hemodinamik stabilizasyon sa\u011fland\u0131. TCA entoksikasyonu i\u00e7in mevcut en iyi kan\u0131t d\u00fczeyi bilgilere g\u00f6re; 1) Hava yolu y\u00f6netimi (GKS 8\u2019in alt\u0131nda ise ileri hava yolu), (2) mide dekontaminasyonu (lavaj ve aktif k\u00f6m\u00fcr), 3) ilk EKG QRS uzmas\u0131, QTc uzamas\u0131 ve \/ veya aVR derivasyonunda R \/S oran\u0131 de\u011fi\u015fikliklerinin tespiti (4) kan pH’\u0131na g\u00f6re risk s\u0131n\u0131fland\u0131rmas\u0131 ve uygun alkalile\u015ftirme, (5) Hemodinamik tedavi intraven\u00f6z s\u0131v\u0131lar, (6) benzodiazepinlerle n\u00f6bet y\u00f6netimi ve (7) semptomlara ve laboratuvar bulgular\u0131na dayal\u0131 olarak hastalar\u0131n durumunun de\u011ferlendirilmesidir (3).<\/p>\n

\u0130nciler<\/u><\/strong><\/h2>\n
    \n
  • TCA entoksikasyonunda birincil odaklanma; ABC’ nin res\u00fcsitasyon (hava yolu, solunum ve dola\u015f\u0131m).<\/li>\n
  • Klinik olarak anlaml\u0131 TCA toksisitesinin h\u0131zl\u0131 te\u015fhisi, prognostik bilgiler ve tedavinin y\u00f6netimi EKG ile basit, ucuz ve pratik olarak sa\u011flanabilir.<\/li>\n
  • EKG bulgular\u0131 aras\u0131nda QRS uzamas\u0131 (> 100 ms), gecikmi\u015f sa\u011f ventrik\u00fcler aktivasyon (D1 ve AVL\u2019 de derin bir S dalgas\u0131 ve AVR’de belirgin bir R dalgas\u0131) ve R \/ S’de aVR’deki oran> 0.7.<\/li>\n
  • Klinik olarak d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcren TCA toksisitesi g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcnde h\u0131zla EKG \u00e7ekimi yap\u0131larak de\u011ferlendirme yap\u0131lmal\u0131 ve h\u0131zla intraven\u00f6z bikarbonat tedavisi ba\u015flat\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n
  • \u00a0Hemodinamik a\u00e7\u0131dan stabil olmayan hastada hipotansiyon bikarbonat tedavisine diren\u00e7lidir. S\u0131v\u0131 boluslar\u0131, vazopres\u00f6r tedavisi olarak norepinefrin veya epinefrin ba\u015flat\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

    Referanslar<\/u><\/em><\/strong><\/h2>\n
      \n
    1. McKenzie MS, McFarland BH. Trends in antidepressant overdoses. Pharmaco Epidemiol Drug Saf 2007;16:513\u201323.<\/li>\n
    2. Bailey B, Buckley NA, Amre DK. A meta-analysis of prognostic indicators to predit seizures, arrhythmias, or death after tricyclic antidepressant overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:877\u201388.<\/li>\n
    3. Body R, Bartram T, Azam F, et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347\u201368<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Son zamanlarda serotonin geri al\u0131m inhibit\u00f6rleri (SSRI)\u2019\u0131n piyasaya s\u00fcr\u00fclmesi ile trisiklik antidepresan (TCA) kullan\u0131m\u0131 azalm\u0131\u015ft\u0131r. Bununla birlikte TCA\u2019lar maj\u00f6r depresyon ve kronik…<\/p>\n","protected":false},"author":1599,"featured_media":2060,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10010,10014,10019],"tags":[202,385,420],"class_list":["post-1124","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-slider","category-akademik-blog-yazisi","category-tft","tag-intoksikasyon","tag-tca","tag-trisiklik-antidepresanlar"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1124","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1599"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1124"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1124\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2060"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1124"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1124"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/toksikoloji\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1124"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}