Olgu

Haziran da geldi. Tatil planları yapılmaya başlandı mı? Otel tatili mi, doğa tatili mi? Yurt içi mi, yurt dışı mı? Neyse 112 ambulansı geldi; planlar biraz daha bekleyebilir

-‘Ne getirdiniz arkadaşlar?’

-‘Hocam Wulingyuan ilçe hastanesinden geliyoruz, 39 yaş, erkek hasta, özgeçmişinde özellik yok. Ön tanımız; Non-ST MI, senkop’,

-‘Hastanın bacağı niye mor? (Resim 1)

-‘Hocam hastamız çoban, koyun otlatırken bayılıp düşmüş.’

Hastanın GKS: 13, TA:80/60, Nabız: 145/dk, O₂ saturasyonu: % 98, Solunum sayısı: 22/ dk, Kan şekeri: 137 mg/dl, EKG: Sinüs Taşikardisi. Başvurduğu ilçe hastanesinde bakılan WBC: 13.300/uL, plt: 50.000/uL, CKMB: 23.4 µg/L, Hs-Trop T: 2345 ng/L. Hastadan (alınabildiği kadarıyla) ve hasta yakınlarından alınan anamnezde hasta dağlık arazide koyunlarını otlatırken, en son ağaca çıktığını hatırlıyor. Yakınları kendisine ulaşamayınca arazide aramaya çıkıyorlar. Yerde baygın halde buluyorlar. Helikopterle dağlık araziden alınıp en yakın hastaneye getiriliyor. Hastaneden de acil kliniğimize sevk ediliyor. Bu hastanın senkopa sekonder travması mı gelişti? Bu bacak neden bu kadar mor? Bu troponin niye yüksek? Bu trombositler neden düştü? “Babam bu kadar güzel pasta yapmayı nerden öğrendi :)”

Tüm tomografiler normal, bacakta kırıkta yok. Ama hastanın laboratuvar sonuçları daha kötü: WBC: 19800 /uL, Plt: 5000/uL, Kreatinin: 1.77 mg/dl, Hs Troponin T: 5333 ng/L. Yarayı biraz daha temizleyip; şu bacağa biraz daha yakından bakayım. Tibianın hemen ön yüzünde cillteki diş izine benzeyen lezyonda ne? (Resim 1-2)

Senkop+ Hipotansiyon+ Taşikardi+ Trombositopeni+ kreatinin ve troponin yüksekliği+ Diş izi= Sherlock olmaya ne hacet olsa olsa yılan ısırığıdır bu…

Bu hastanın tedavisinde ne yapmalıyım?

Doğa mı tatili???

Epidemiyoloji

Yılan ısırıkları birçok tropikal ve subtropikal ülkede ihmal edilen bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaya devam etmektedir Dünyada yaklaşık 3000 kadar yılan türü olduğu bilinmekte bunların 800’ ünün zehirli olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’ deki 59 yılan türünden ise 17’ sinin zehirli olduğu (14 Viperidae, 2 Colubridae, 1 Elapadiae) bilinmektedir. Dünya sağlık örgütünün (DSÖ) verilerine göre her yıl yaklaşık 5,4 milyon yılan ısırığı meydana gelmekte ve bu ısırıkların da 1,8-2,7 milyonu zehirlenme bulguları göstermektedir. 2021 yılı verilerine göre yılan ısırıklarına bağlı olarak 81.410-137.880 arasında ölüm ve yaklaşık üç kat daha fazla ampütasyon ve diğer kalıcı sakatlıklar meydana gelmiştir. Türkiye verilerine bakıldığında; Ulusal Zehir Danışma Merkezinin 2014-2020 raporlarında; 2018 yılında 556, 2019 yılında 655, 2020 yılında ise 695 yılan ısırığı vakası bildirimi yapılmıştır. Bu sayının tahminen daha fazla olduğu düşünülmektedir. 2019 yılından itibaren Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından üretilen antivenomların etkinliği ve yan etki potansiyelinin takibi için; Sağlık Bakanlığı 2022 yılından itibaren kullanılan her antivenom için yazılı bildirim de talep etmeye başladı. Bu sayede önümüzdeki yıllarda düzenlenecek raporda yılan ısırıkları ile ilgili daha kesin verilere ulaşabileceğiz.

Fizyopatoloji

Yılan ısırıklarında kliniğin ortaya çıkmasında önemli iki değişken zehrin toksik özellikleri ve kurbanın toksine gösterdiği lokal ve sistemik yanıttır. Zehir sitotoksik, hemotoksik ve nörotoksik olabilir. Türkiye’ deki zehirli yılan ısırıkları (sıklıkla Viperidae türleri) sitotoksik ve hemotoksik özellikte kompleks yapıda toksinler içerir. Hyalüronidaz, fosfolipaz A2, asetilkolinesteraz, proteolitik enzimler (metalloproteinaz), kollajenaz, serotonin, histamin, prokoagülanlar, antikoagulanlar ve hemotoksinler; subkutan yapılarda ve kapiller endotelinde hasar meydana getirirler. Hemoliz ve koagülopatiye neden olurlar. Nörotoksisite çok az sayıda olup, Elapidae (Kral Kobra) türü yılan ısırıklarında görülür. Nörotoksin nöromusküler bileşkede sinaptik nöronal asetilkolin reseptörlerine bağlanarak nöromusküler geçişi engeller. Ölüm sıklıkla hızla gelişen diafragma paralizisine bağlı gelişir.

Zehirli Yılanların Tanımlanması

Kimi zaman su şişesi içinde, kimi zaman siyah bakkal poşetinde; öldürülerek veya başı koparılarak suçluyu teşhis etmek ya da acil servislerimizin arka tarafındaki büyük laboratuvarlarda (!) panzehir yapılması beklentisi ile getirilir olayın failleri. Üstelik yeniden ısırılma riskini göze alarak. Peki nasıl teşhis edilir zehirli yılanlar? Zehirli yılanlarda görmeyi destekleyen ısıya duyarlı çukurcuklar (pit) burun ile göz arasında yer alır. Pupilleri eliptik (vertikal) olup, kafaları daha belirgin olarak üçgen şeklindedir. Isırdıklarında kan sızıntısına neden olan 2 adet kavisli sivri maksiller dişleri vardır. Zehirli yılanların ventral yüzünde anal tabakadan kuyruğa kadar olan kısımda tek sıra pul veya plaklar mevcutken, zehirsiz olanlarda bu pullar çift sıra olarak devam eder.

Klinik

Yılan ısırıklarına bağlı lokal ve sistemik bulgular görülebilir. Isırıkların yüzde %20’ si kuru ısırıklardır. Yani yılanlar dişlerini cilde geçirebilmiş ancak zehri boşaltacak zamanları olmamıştır. Ancak zehrin boşaldığı ısırıklarda; dakikalar ve saatler sonrasında ısırık yerinde kanamalı diş izi, ekimoz, hemorajik bül, ısırık yerinden proksimale doğru ilerleyen ödem, ağrı, selülit, cilt nekrozu ve kompartman sendromu görülebilir.

Sistemik bulgular ise tüm organ sistemlerini etkileyebilir. Başlangıçta halsizlik, güçsüzlük, terleme, bulantı, kusma, karın ağrısı gibi nonspesifik semptomlar görülebilir. Sonrasında; 

Kardiyovasküler sistem anormallikleri (nefes darlığı, çarpıntı, EKG Değişiklikleri, akciğer ödemi, şok bulguları, taşikardi, hipotansiyon)

Kanama diatezi bulguları (peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması, intravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülopati (DİK) ) (Viperidae türlerine bağlı)

Nörolojik Bulgular (konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Elapadiae türlerine bağlı)

Rabdomiyoliz (ciddi kas güçsüzlüğü, myoglobülinüri, hipovolemi, Akut Böbrek Yetersizliği) görülebilir.

Tedavi

Eski Mısır’ da “şeytani ruhların çıkması” için yara yerine insizyon uygulanırken, 1362-1652 yılları arasında dış görünümünün bir yılanın derisine benzemesi sebebiyle yılan taşı (snake stone) suda bekletilip suyu panzehir olarak kurbanlara içirilmiş. 1900’ lü yılların başında antidot olarak “viski” kullanılmış.1954 yılında ilk modern yılan antiserumu ABD’ de Wyeth laboratuvarlarında üretilene kadar da;karboksilik asitten, striknine, koterizasyon, elektroşoktan, gaita ve idrara kadar türlü çareler denenmiş.

Yılan ısırıklarının tedavisi alanda yapılan ilk yardım uygulamaları ve hastanede yapılan tedavi olmak üzere 2 bölüme ayrılır.

Alanda Tedavi

Olay yeri müdahalesinde; mücadelemiz hem yılan zehriyle hem de Yeşilçamla aslında. Hastaya ve getiren yakınlarına tüm Cüneyt Arkın filmlerinde gördüğü emme, bağlama, kesme, toprak basma işlemlerini kesinlikle bir daha yapmamasını söylüyoruz. Turnike, insizyon, eksizyon, ampütasyon, elektroşok, koterizasyon, buz uygulaması, vakumla, şırıngayla, ağızla emme gibi yöntemler zehrin emilimin artmasına, yara yerinin kanamasına ve enfekte olmasına neden olacağından kesinlikle uygulanmamalıdır.

Hasta sakinleştirilerek olay yerinden uzaklaştırılmalı, ısırılmış kısım hareketsiz hale getirilip, kalp seviyesinin üstünde tutulması sağlanmalıdır. Hastanın en az hareket etmesi tavsiye edilir. (Yılanın peşinden koşmak, yakalamaya çalışmak mükerrer ısırıklara ve yara yerinin kanlanıp zehrin yayılmasına neden olur, kesinlikle yapılmamalıdır) Isırık bölgesinde turnike yapabilecek, saat, yüzük, bilezik, takı ve sıkı kıyafetler varsa erken dönemde çıkarılmalıdır. Alanda amaç hastaya zarar vermeden en yakın sağlık kuruluşuna ulaşmasını sağlamaktır. 

Yara Bakımı ve İlk Yardım

Yılan ısırığı ile gelen her hastada öncelikli olarak hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü yapılmalıdır. Hasta güvenlik çemberine alınıp; damar yolu açılıp (laboratuvar testleri için kan alınmalı: tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ, APTT, fibrinojen), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyeleri, karaciğer fonksiyon testleri ve ayrıca tam idrar tetkiki), monitorizasyonu sağlanıp, oksijen ihtiyacı varsa (O₂ Sat<%94) oksijen başlanmalıdır. Sonrasında hızlı bir öykü alınmalıdır. Isırılma zamanı, uygulanan ilk yardım girişimleri, komorbiditeleri, ilaç alerjileri ve antivenom uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır.

Yara yerinde muayenesinde diş izleri, ödem eritem, ekimoz ve hemorajik büller kayıt altına alınmalıdır. Yara yeri nemli gazlı bez ile silinmelidir. İlgili bölge immobil hale getirilmelidir. Hastalar genellikle buna uymakta zorlandığı için atel uygulaması yapılabilir. Yapılacak atel ısırık yerini ve proksimalini muayene etmeye izin verecek ve lenfatik drenajı bozmayacak şekilde gevşek yapılmalıdır. Atel sayesinde; ekstremite hareketleri engellenerek lenfatik dolaşım ile zehrin yayılması engellenir. Ayrıca iskelet kasları hareketsiz hale getirerek dolaşımın yavaşlaması sağlanır. Isırık ve ödem yeri takip amaçlı işaretlenmelidir. Antivenom tedavi ihtiyacını belirlemede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede bu işaretlemeler yardımcıdır. Tetanoz proflasisi yapılmalıdır. Antibiyotik proflaksisi sadece kesme, emme işlemi yapılan kirli yaralar için önerilir, rutin önerilmez.

Ne Zaman Antivenom Tedavi Verelim?

DSÖ 2016 yılında yayınladığı yılan ısırıkları rehberinde antivenom tedaviyi hem lokal hem de sistemik zehirlenme bulgularında önermektedir. Buna göre;

Lokal Zehirlenme Bulguları

-Isırıktan sonraki ilk 48 saatte ısırılan ekstremitenin yarısına kadar olan şişlik

-Parmak ısırıklarından sonraki şişlik

-Isırıktan birkaç saat sonra ödem yerinin eklem atlaması

-Isırılan ekstremitede lenfadenopati

Sistemik Zehirlenme Bulguları

-Hemostatik bozukluk: Spontan sistemik kanama, trombositopeni, INR>1.2, PTZ>18-19 sn

-Nörotoksisite: Pitozis, external oftalmopleji, paralizi

-Kardiyovasküler anormallikler: Hipotansiyon, şok, kardiyak aritmi

-ABY: Oligoüri, anüri, kreatinin yüksekliği, hemoglobinüri, myoglobinüri

-İntravasküler hemoliz, Rabdomyoliz

varlığında antivenom tedavi verilebilir.

Ülkemizde Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından üretilen 3 yılan türüne (Macrovipera lebetina (Koca Engerek). Montivipera xanthina (Şeritli Engerek), Vipera ammodytes (Boynuzlu Engerek)) karşı antivenom içeren Polivalan Yılan Antivenomu (1 vial=10 ml) bulunmaktadır.

Ne Kadar Antivenom Verelim?

Genellikle, antivenomların prospektüsünde belirtilen dozajlar, laboratuvar faresi LD50‘ lerine ve ED50‘ lerine dayanır ve klinik güvenilirliği insanlar için düşük düzeydedir. (Tablo 1) Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. (Tablo 2) Daha yüksek bir başlangıç (yükleme) dozuna dayalı rejimler, birkaç gün boyunca tekrarlanan düşük dozlardan daha uygun olacaktır. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz infüzyonla ortalama 1 saat içinde uygulanmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır. Verilecek vial sayısı 2 ila 31 vial arasında değişebilir. Hastanın klinik bulgularına ve laboratuvar parametrelerine göre vial sayısına karar vermek gerekir. Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir. Çocukların beden kitle indeksi düşük olduğundan daha şiddetli zehirlenme tabloları ortaya çıkmaktadır. Antivenom tedavinin gebelik kategorisi C’ dir Antivenom zehirlenme bulgusu olan gebe hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Kan ve kan ürünleri

Yılan zehrinin içerdiği fosfolipazlar trombosit membran hasarı yaparak trombositopeni yapabilir. Ayrıca trombosit agregasyonu da trombositopeniye neden olabilir. Yılan ısırıklarına bağlı ortaya çıkan koagülopati ve trombositopenide antivenom tedavi vermeden, kan ürünlerinin verilmesi dolaşımda bulunan venom tarafından yeni bir reseptör olarak algılanır ve mevcut koagülopatiyi kötüleştirebilir. Ancak hayatı tehdit eden kanaması olan hastalarda, kompartman sendromuna gidişatı olan hastalarda ve ciddi sistemik bulguları olan hastalarda antivenom tedavi ile beraber kan ürünlerinin (TDP, trombosit, eritrosit süspansiyonu ve kriyopresipitat) verilmesi düşünülebilir.

Kompartman Sendromu

Yılan zehrinin neden olduğu myonekroz kompartman sendromuna neden olabilir. Hastalarda kompartman basıncı >40 mmHg üstünde olup, ilgili ekstremitede şişlik parestezi, solukluk ve pasif hareketle ağrı görülür. Kompartman basıncında artış durumunda ilgili ekstremitenin elevasyonu, ek doz antivenom ve %20’ lik mannitol tedavisi (0.2g/kg dozunda 4×1) verilmelidir. Bu tedavilerin fasiyotomi ihtiyacını azalttığı gözlenmiştir. Bu tedaviye rağmen kompartman basıncı düşmediğinde (>40 mmHg) ve dolaşım yetmezliğine ait bulgular gözlendiğinde fasiyotomi yapılmalıdır. Ancak hemostatik bozukluklar; antivenom tedavi ve gerekirse kan ürünleri ile düzeltilmeden fasiyotomi denenmemelidir.

Plazmaferez

İlk kez Kornalik tarafından 1990 yılında yılan ısırmalarına bağlı zehirlenmede plazma exchange uygulanmıştır. Plazmaferez plazmadaki toksinlerin uzaklaştırılmasına ayrıca ekstravasküler alandaki toksinlerin redistrübisyonuna ve eliminasyonuna yardımcı olur.

Optimal destek tedavi ve uygun doz antivenom tedaviye rağmen;

• Ekstremitede giderek artan şişlik ve dolaşım bozukluğu
• Artan koagülapati durumunda
• Nörolojik bulgular (Ataksi, paralizi, diplopi, letarji, görme bozuklukları)
• Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, ABY
• Kardiyak etkilenim (hipotansiyon, ventriküler aritmi, miyokardit)
• Köprü tedavi: Nadir görülen yılan türlerine karşı antivenom tedavi temin edilene kadar

plazmaferez yılan ısırıklarında uygulanabilir.

Bizim hastaya ne oldu peki? 

Isırık izini görür görmez hastaya 3 vial antivenom 500 cc %0.9 serum fizyolojik içinde 1 saatlik infüzyonla uygulandı. İlk doz antivenom infüzyonu sonrasında1. saatte; TA: 80/60 mmHg’ dan 110/70 mmHg yükseldi, nabız: 145/dk’ dan 110/dk’ ya düştü. 2. Saatte trombosit sayısı: 5000/uL’ den 35.000/uL’ e yükseldi. Hastaya takibinde sistemik ve lokal bulgularına göre 48 saatte toplam 11 vial antivenom uygulandı. İkinci doz antivenom tedaviye rağmen lokal, sistemik ve laboratuvar bulguları kötüleşen hastaya 2 Ünite TDP infüzyonu yapıldı. Hemoglobin değerleri 48. saatte 14.1 g/dl’ den 7.8 g/dl gerileyen hastaya (artmış Troponin ve sekonder MI nedeniyle) 1Ü Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapıldı. Yatışının 24. saatinde optimal destek tedavi, antivenom tedavi ve kan ürünleri transfüzyonuna rağmen hemoglobin 14.1 g/dl’den 8.3 g/dl’ ye, trombosit sayısı 35000/IU/L’ den 5300/IU/L’ e kreatinin değeri 1.77 mg/dl’ den 2.96 mg/dl’ ye, amilaz değeri 292 IU/L’den 257 IU/L’ e, troponin 5333 ng/L                    3256 ng/L’ e değişti. Hipotansiyonu ve taşikardisi devam eden, idrar çıkışı azalan, laboratuvar parametreleri kötüleşen ve lokal doku ödemi artan hastaya ‘Plazmaferez’ uygulandı. Yatışının 7. gününde laboratuvar ve klinik bulguları düzelen hasta sıhhatle taburcu edildi.

AKREP SOKMALARI

Epidemiyoloji

Günümüzde, dünyada, 21 familya ve 195 cinsten oluşan yaklaşık 2512 tür akrep olduğu bildirilmektedir. Son yıllardaki artış göz önüne alındığında Türkiye’ de ise 4 familya ve 15 cinsten oluşan yaklaşık 41 akrep türü olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’ de bilinen en toksik akrep türü sistemik toksisiteye neden olan Leiurus quinquestriatus’tur. Diğer sık görülen toksik akrep türü Androctonus crassicauda; sıklıkla Güneydoğu Anadolu’ da görülür ve sistemik toksisite yapar, Mesobuthus gibbosus ise sıklıkla Ege Bölgesinde görülür ve lokal toksisite yapar. Ulusal Zehir Danışma Merkezinin 2014-2020 raporlarında; 2018 yılında 1462, 2019 yılında 1451, 2020 yılında ise 1729 yılan akrep sokması bildirimi yapılmıştır.

Fizyopatoloji

Kompleks bir yapıya sahip akrep venomu; ≥10 nörotoksik protein + 6 protein yapıda olmayan kimyasal bileşikten oluşur. Akrep toksinlerinin çoğu uyarılabilir hücrelerin Na kanalarının inaktivasyonu geciktirerek veya aktivasyonunu artırarak etki ederler. Bu toksinlerin bazıları da K kanallarını etkilemektedir. Zehir toksik etkisini artan katekolaminler yoluyla özellikle santral sinir sistemi ve otonom sinir sisteminin hiperstimülasyonu ile gösterir.

Klinik

Lokal bulgulardan sistemik zehirlenme bulgularına kadar değişik yelpazede klinik bulgulara yol açabilir. Semptomlar genellikle akrep sokmasından hemen sonra başlar. Birkaç saat içinde en yüksek seviyeye ulaşır. Genellikle 24-48 saat sürer.

Lokal bulgu olarak; akrepin iğnesinin girdiği yerde yanıcı ağrı, eritem, şişlik, lokal doku inflamasyonu ve bazen lokal parestezi görülebilir.

Sistemik klinik bulgular;

Non-spesifik bulgular: Hipertermi, bulantı, kusma, terleme, salivasyon, bronkore

Kardiyovasküler anormallikler: Hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, bradikardi, myokardit, şok, pulmoner ödem, solunum depresyonu

Hemostatik bozukluk: Koagülopati

Nörotoksisite: Kas güçsüzlüğü, kas fasikülasyonları, paralizi-parastezi, nöbet, ajitasyon, diplopi, nistagmus, hipereksitabilite, priapizm.

KLİNİK EVRELEME

Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı sistemik bulgu yok

Evre 2: Ağrının çok şiddetli olması ve ısırılan ekstremitenin dışına taşması, dokunmakla şiddetli ağrı hissedilmesi (Pozitif TAP testi)

Evre 3: Nöromüsküler disfonksiyon veya kraniyal sinir disfonksiyon

Nöromüsküler disfonksiyon (ekstremitelerde jerkler, huzursuzluk, istem dışı kas hareketleri)

Kraniyal sinir disfonksiyon (bulanık görme, anormal göz hareketleri, hipersalivasyon, dilde fasikülasyon, yutma güçlüğü, üst hava yolu disfonksiyonu, peltek konuşma)

Evre 4: Nöromüsküler disfonksiyon ve Kraniyal sinir disfonksiyon

MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması

Bizim ülkemizde görülen ve sistemik toksisite yapan türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.

Tedavi

Tedavide amaç; toksinin santral ve otonom sinir sistemi üzerine olan toksik etkilerini nötralize etmektir. Bunun için destek tedavi, pulmoner ödem tedavisi ve antivenom tedavi uygulanır.

Destek Tedavi: Yara yeri temizliği sağlanmalı; hastaya tetanoz proflaksisi ve analjezi uygulanmalıdır. Sistemik analjezik tedaviye yanıt alınamayan şiddetli lokal ağrı varlığında  %1’lik ksilokain (max. 0.5 mL) ile lokal anestezi yapılabilir. Hipertermi için soğuk uygulama ve parastemol verilebilir. Dirençli bulantı-kusma tedavisinde Klorpromazin (Non selektif dopaminerjik agonist, alfa adrenerjik etki, seretonerjik ve antikolinerjik etki) ile kusmalar kontrol altına alınmaya çalışılır. Sıvı-elektrolit, asit baz dengesi sağlanmalıdır. Ajitasyon ve konvülsiyonların kontrolünde Fenobarbital ve diazepam önerilir.

Kardiyotoksisitenin Tedavisi: Kardiyak bulgular artmış katekolamin salgısına ve artmış renin aldosteron sekresyonuna bağlı görülür.Toksin etki mekanizması taşiartmilere ve ileti bozukluklarına yol açabilir. Hemodinaminin bozulmadığı durumlarda müdahale edilmeden takip önerilmektedir. Periferik vasküler direnci azaltıp, hipertansiyonun tedavisinde ACE inhibitörleri (Kaptopril), vazodilatatörler (Hidralazin), kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin) kullanılabilir. Propranolol taşiaritmilerde kullanılabilir ancak mortalite üzerine etkisi gösterilememiştir.

Pulmoner Ödem Tedavisi: İlk tercih edilecek ajan sempatolitik etkili α adrenerjik reseptör antagonisti Prazosin (Minipress^® 1, 2.5, 5 mg)’ tir.  Prazosinin monovalan antivenoma eklenmesi; klinik semptomların süresini (terleme, salivasyon, soğuk ekstremiteler, priapizm, hipertansiyon veya hipotansiyon, taşikardi), daha şiddetli semptomlara dönüşmesini azaltır. Belirtiler düzelinceye kadar, oral yolla,30 µg/kg dozunda (6 saatte bir) verilmesi önerilir. Prazosin bulunamadığında yerine Dokzasosin  50 µg/kg (Cardura^®) kullanılabilir. Afterloadu azaltmak için diüretik (Furosemid) tedavi verilmelidir. Kardiyojenik şokta ilk tercih edilmesi gereken inotropik ajan Dobutamin (5-15 µg/kg/dk) olmalıdır.Hastaların invaziv ve non-invaziv (HFNCO, NIMV) mekanik ventilasyon ihtiyacı sıkı takip edilmelidir.

Antivenom Tedavi: Türkiyede Androctonus crassicauda için hazırlanmış monovalan antivenom bulunmaktadır. Antivenom tedaviye bağlı serum hastalığı ve anaflaksi riski olması sebebiyle; ciddi sistemik bulgu gelişen hastalara antivenom tedavi önerilir. Ancak 6 yaşından küçük hastalarda (mortalite yüksek) ve 65 yaşından büyük hastalarda (eşlik eden komorbiditeler nedeniyle) akrep sokmalarında toksik etki potansiyeli yüksektir. Bu hastalarda sistemik bulgu gelişmesi beklenmeden antivenom tedavi verilmesi önerilir. 1 vial antivenom serum fizyolojik içinde 30 dakikalık intravenöz infüzyonla verilmelidir. Antivenom tedavi mutlaka olası bir anaflaktoid reaksiyon için gerekli ilaç ve malzeme hazırlıkları yapılarak ve hastalar monitorize edilerek verilmelidir. Antivenom uygulamasının yan etki sıklığı %1.6-6.6 arasındadır.  En önemli yan etkileri anafilaksi (ürtiker, anjioödem, bronkospazm, hipotansiyon) ve serum hastalığıdır.

_________________________

KAYNAKLAR

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/snakebite-envenoming
2. Bektaş F, Söyüncü S. (2009) Yılan Isırıkları. Editör: Satar S. Acilde Klinik Toksikoloji. 1.Baskı. Nobel Tıp Kitabevi, Adana ss: 593-601.
3. Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) Raporları 2014-2020, https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/kurumsal/yayinlarimiz/Raporlar/Uzem/uzem_raporlari_2014-2020.pdf
4. Gulen M, Satar S, Yesiloglu O, Ince C, Esen CI, Acehan S. Comparison of two types of polyvalent snake antivenom used in treatment. Cukurova Med J 2020;45(3):1230-1237
5. Bilir Ö. (2020) Sürüngenler. Editörler: Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, Akıcı A. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi. 1.Baskı. Çukurova Nobel Tıp Kitapevi. ss:1011-1019
6. Warrell D. Snakebites. World Health Organization, Guidelines for the management of snakebites. 2nd Edition. WHO/Regional Office for South-East Asia. August 2016 140 p. ISBN 978 92 9022 530 0.
7. León G, Vargas M, Segura Á, Herrera M., Villalta M, Sánchez A et al Current technology for the industrial manufacture of snake antivenoms. Toxicon. 2018;151:63-73.
8. Açikalin A, Gökel Y, Kuvandik G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008;26:402-7.
9. Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snakebites: Clinical severity of local effects. Ann Emerg Med. 2001;38:55-61.
10. Gümüştekin M, Sarıçoban B, Gürkan MA. Antivenomlar ve uygulama ilkeleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2019;34:73-83.
11. Sarin K, Dutta KT, Vinod KV. Clinical profile & complications of neurotoxic snake bite & comparison of two regimens of polyvalent anti-snake venom in its treatment. Indian J Med Res. 2017;145:58-62
12. Riley BD, Pizon AF, Ruha AM. Snakes and other reptiles. In: Goldfrank LR, editor. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Stamford (Conn): Appleton & Lange , 9 edth 2011. p. 1601-10.
13. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, Pham HP, Schneiderman J, Witt V, Wu Y, Zantek ND, Dunbar NM, Schwartz GEJ. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. doi: 10.1002/jca.21705. PMID: 31180581.
14. Zengin S, Yilmaz M, Al B, Yildirim C, Yarbil P, Kilic H, Bozkurt S, Kose A, Bayraktaroglu Z. Plasma exchange as a complementary approach to snake bite treatment: an academic emergency department’s experiences. Transfus Apher Sci. 2013 Dec;49(3):494-8. doi: 10.1016/j.transci.2013.03.006. Epub 2013 Mar 30. PMID: 23545384.
15. Isbister GK, Bawaskar HS. Scorpion envenomation. N Engl J Med. 2014 Jul 31;371(5):457-63. doi: 10.1056/NEJMra1401108. PMID: 25075837.
16. Aygün A. (2020) Artropodlar: Zar Kanatlılar-Akrepler-Örümcekler. Editörler: Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, Akıcı A. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi 1. Baskı. Çukurova Nobel Tıp Kitapevi. ss:1000-1002

‘Yılan Isırıkları ve Güncel Yönetimi‘

Webinar Canlı Yayını

26 Mart 2021 Saat 20.00’de

gerçekleşmiştir

Moderatör:

Dr. Murat Çetin

Konuşmacılar:

Dr. Ayça Açıkalın Akpınar

Dr. Müge Gülen

Doğru ilk yardım müdahalesi nasıl olmalıdır??

Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır (bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmakta)

Doğru ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir..

Hastalarda yılan ısırmasına bağlı olarak ortaya çıkan lokal bulgular nelerdir??

Kanamalı diş izi zehirli yılan ısırıklarında görülen önemli bir bulgudur…

• Isırılan bölgede ödem
• Ekimoz
• Hemorajik büller
• Isırılan bölgede ve çevresinde ciddi ağrı
• Kompartman sendromu!!!
• Nekroz
• Geç Dönemde de Abse, Selülitik enfeksiyonlara rastlanabilmektedir.

Yılan ısırması vakalarında görülebilecek sistemik bulgular nelerdir?

• Kanama diatezi bulguları: Peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması gibi spontan sistemik kanamalar (Türkiye’deki viperid zhirlenmelerde sıklıkla görülen bulgular)****
• Kardiyovasküler anormallikler: Özellikle DİC ve buna sekonder ortaya çıkan kanamalara bağlı şok tablosuna ikincil, EKG Değişiklikleri, perfüzyon bozukluğuna bağlı ortaya çıkan bulgular, taşikardi, hipotansiyon vb.
• Nörolojik Bulgular: Konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Sıklıkla nörotoksik zehirlenme bulgusu yaratan kobra, çıngıraklı yılan vb. türlerinde görülür, ülkemizde genel olarak kanama bulgularıyla seyreden viperid grubu yılanlar bulunmaktadır.)
• Yaygın kas yıkımı: Ciddi kas güçsüzlüğü

• Akut Böbrek Yetersizliği: İntravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülasyon(DİK), myoglobülinüri, hipovolemi sonucu görülebilir.

Resim 1: Yılan ısırmasına bağlı lokal doku bulguları

VAKAMIZA GELİRSEK</strong>; 27 yaşında erkek hasta, elde başparmak üstünden yılan ısırmış (Resim 1).Hastaya dirsek altından sıkı bir turnike uygulaması sonrası bazı bölgelerden jilet ile çizilerek, sıkarak kanatılmaya çalışılmış. Isırık sonrası yaklaşık 4-6 saat içinde bir devlet hastanesine başvurmuş. Oradan da 112 ile kliniğimize sevkedilmiş. Hastanın fizik muayenesinde, vital bulguları stabil, el sırtında yer yer hemorajik bülleri, ekimotik alanlar, kolun yarısında dirseğe kadar ödem mevcut. Sizce yönetim nasıl olmalı???

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Resimde başparmak üstünde kanamalı diş izi ve zehirli yılan ısırığını düşündüren ödem, ekimoz, hemorajik büller mevcut. Evrelemeye bakıldığında lokal doku bulgusuyla Evre 2 olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkikleri gelmediği için, sistemik olarak ciddi aktif kanaması ve şok tablosu olmadığından, klinik bulgularda Evre 2’yi destekliyordu.

Yılan ısırması olan her vaka acil servise geldiğinde, klinik: (nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı ) ve laboratuvar (tam kan sayımı, PTZ , APTT, fibrinojen, FDP, serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalı) olarak değerlendirilmelidir.

Tedavide;

• Hidrasyon
• Yara yeri bakımı, Tetanoz profilaksisi
• Ekstremite atele alınıp kalp seviyesine yükseltilmeli
• Sık aralıklarla muayene (Özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden)
• Gereken hastalarda antibiotik (Özellikle yanlış ilk yardım (kesi, emme gibi) uygulaması yapılan kirli yaralanmalarda)
• Antivenom*** (Antivenom endikasyonu olan hastalara verilmeli, zehirlenme bulgusu olmayan hastalara verilmemelidir.)
• Antivenoma gereken yanıt yoksa ve klinik bulgular antivenoma rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma

***Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Klinik Evreleme yapılması, tedavi algoritması nedeniyle önemlidir.

**Antivenom sonrası, 2-4 saatte bir hasta klinik ve laboratuar olarak değerlendirilerek progresyon devam ediyorsa antivenom dozu arttırılmalıdır. Doz artışına rağmen progresyon oluyorsa Taze Donmuş Plazma(TDP) tedaviye eklenmelidir.

Bizim vakamız gelişindeki fizik muayene bulgularına bakıldığında, Evre 2 olarak değerlendirildi. 2 vial antivenom SF içinde (ilk 10 dk yavaş infüzyon, alerjik reaksiyon oluşma riskine karşı) 20-30 dk içinde bitecek şekilde verildi. Hidrasyon, yara yeri bakımı, tetanoz aşısı uygulandı, kesi nedeniyle profilaktik antibiotik başlandı. Hastanın ekstremitesi atele alınarak kalp seviyesine yükseltildi. Labaratuvar bulgularına bakıldığında PLT: 124.000 olduğu, CK değerinin yükseldiği(876 U/L), hmtc değerinin(geliş 43, kontrol 38) hafif düştüğü tespit edildi. 2 vial antivenom sonrası, lokal doku ödemi artışı dikkate alınarak 2 vial daha uygulandı. 4 vial sonrası klinik ve labaratuvar olarak düzelme gösteren hasta önerilerle yatışının 3. Günü taburcu edildi.

Hasta takibinde önemli noktalar:

1. Hastanın gelişinde evre 2 ve üstü lokal doku bulguları ve koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir.
2. Takipleri esnasında hala koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi, (2 saate bir 2 vial eklenerek, klinik kötüleşme ile korele olan dozda kullanılabilir)
3. Antivenom tedaviye beklenen yanıt elde edilmediyse(6 vial ve üstü dozlarda), tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir. Yılan zehiri, antivenomun kapsama alanı dışında kalmış olabilir.
4. Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir.
5. Gebelerde ise antivenom, zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Yılan ısırmalarında yüksek riskli klinik durumlar

Şok, ciddi aktif kanamalar

Kafa, yüz ve boyun bölgesinden ısırıklara bağlı, fasiyal yada hava yolunda şişlik olan hastalar

Venomun etkilerinin tekrarladığı ya da düzelmediği durumlar (hematolojik bozukluk , renal fonksiyon bozukluğu)

Artış gösteren, tedaviye yanıt vermeyen, ödem, kompartman sendromu

Antivenoma karşı alerjik reaksiyon gelişmesi

Transfüzyon gerektiren hasta

Yılan ısırıklarında kaçınılması gereken durumlar, sık yapılan yanlışlar

Turnike uygulama

Kesi ve emme

Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı

Her hastaya profilaktik antibiotik

Profilaktik erken fasiyotomi

Rutin Kan ürünleri kullanımı

Rutin premedikasyon için steroid uygulaması

Kaynaklar

1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD,  Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
2. Ellenhorn MJ. Envenomation bites and stings. Ellerhorn’s Medical Toxicology. Matthew J. Ellenhorn , MD, Editor. Williams and Wilkins. Baltimore. 2 th ed. 1997; p(72).1737-98.
3. www. Uptodate.com
4. Açıkalın A, Gökel Y, Kuvandık G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008; 26(4): 402-7
5. Warrell DA. Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun;26(2):207-23.
6. Currie BJ. Med J Aust. Snakebite in tropical Australia: a prospective study in the “Top End” of the Northern Territory. 2004;181(11-12):693-7
7. Attaphan G, Balaji VM, Naereethan U, Thirumalikolundusubramanian P. Acut Renal Failure in Snake Envenomation: A Large Prospective Study. Saudi Kidney Dis Transpl 2008; 19(3): 404-10
8. Alirol E, Sharma KS, Bowaskar SH, Kuch U, Chappuis F. Snake Bite in South Asia: Review. PLoS Negl Trop Dis. 2010: 26; 4(1): 603
9. Spiller HA, Bosse GM, Ryan ML. Use of antivenom for snakebites reported to United States poison centers. Am J Emerg Med. 2010; 28(7): 780-5.

AKREP SOKMASI

Türkiye’de zehirli akrep türleri bulunur mu?

Maalesef bulunmakta. Ülkemizde akrep sokmalarında sık görülen akrep türleri Güneydoğu Anadolu bölgesinde Androctonus crassicauda, Ege bölgesinde Mesobuthus gibbosus(Anadolu Sarı akrebi)’ tur. Leiurus quinquestriatus gibi çok zehirli türlerde görülebilmektedir.

Akrep venomunun vücuttaki etkileri nelerdir?

Akrep sokması nedeniyle acil servise başvuran hastalar lokal ve sistemik bulgular yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Lokal olarak o bölgede ağrı, yanma, nadiren de parestezi hissine neden olabilir. En sık rastlanan semptom genelde ağrıdır. Ağrı, akrebin soktuğu yerde ve çevresinde olabileceği gibi, şiddetli vakalarda tüm ekstremiteye ve ekstremite dışına yayılabilir. Ağrı çoğu zaman birkaç saat içinde en üst seviyeye ulaşır, nadiren 24-48 saat devam edebilir. Hastanın sistemik bulgular yönünden ayrıntılı takip edilmesi önemlidir. Çünkü akrep venomu katekolamin fırtınası sonucu ciddi kardiyak tutuluma yol açabilir.

Akrep venomunun en korkulan etkileri nelerdir?

Akrep venomuna bağlı en sık görülen ve en korkulan durum kardiyak etkilenimdir. Buna yol açan akrep toksininin özelliklerine baktığımızda;

Venomun sempatik ve parasempatik sinir uçlarında tekrarlayan depolarizasyonlar sonucu katekolamin ve asetilkolin salınımını arttırdığı bilinmektedir. Genelde rastlanan tablo katekolamin salınımının artışına bağlı otonom fırtına bulgularıdır. Venom aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Artmış katekolamin seviyesi vazokonstrüksiyon sonucu hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı, nöbet gibi semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Otonom fırtına,  miyokart enfarktüsü, pulmoner ödem, tekrarlayan nöbetler, kardiyojenik şok gelişip, mortalite ile sonuçlanabilir. Literatürde akrep sokmalarına bağlı dilate kardiyomiyopati gelişen hasta serileri bildirilmiştir.

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Acil servise akrep sokması nedeniyle başvuran tüm hastalarda evreleme yapılmalı, buna göre tedaviye karar verilmelidir.

EVRELEME

Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı sistemik bulgu yok

Evre 2: Ağrının çok şiddetli olması ve ısırılan ekstremitenin dışına taşması, dokunmakla şiddetli ağrı hissedilmesi(Pozitif TAP testi)

Evre 3:Somatik nöromüsküler bulgular, ekstremitede jerkler, istemsiz titreme, kranial sinir tutulumu (bulanık görme, göz hareketlerinde bozukluk, salivasyon, fasikülasyon, yutma güçlüğü).

**Bizim bölgemizde görülen türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.

Evre 4: Somatik ve nöromüsküler bulgular

**MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması

**Çoğu klasik toksikoloji kaynağında Amerika ve meksikadaki türlere ve zehirlenmelere yönelik evreleme yapılmış olup bizim bölgedeki akrep türlerinin yaratabileceği klinik durumlar tabloya eklenmiştir.

Sonuç olarak Evre 1’de hastaya antivenom uygulanmaz. Fakat Evre 2 de bir vial, evre 2-3 te 1-2 vial uygulanabilir. Akrep sokması nedeniyle acile başvuran tüm hastalar, acil gözlemde 6 saat takip edilmeli, sistemik bulgusu olan hastaların yatışı yapılmalıdır. Hastalar kardiyak yönden mutlak değerlendirilmeli, EKG çekilmeli, kardiyak enzimlere bakılmalıdır. Literatürde ölümlerin çoğu 6 yaş altında görüldüğü için 6 yaşın altındaki tüm hastalara, antivenom uygulaması önerilmektedir. 65 yaş üstü hastalarda komorbit durumlar nedeniyle zehirlenme kliniği daha şiddetli olabileceğinden bu hastalarda da antivenomun endikasyonunun geniş tutulması önerilmektedir.

Hipertansiyon, taşikardi, titreme, yoğun terleme gibi sempatomimetik bulguları ön planda olan hastalara PROZOSİN ŞİDDETLE tavsiye edilmektedir. Alfa reseptörlerin stimülasyonunun akciğer ödeminin gelişiminde önemli rol oynadığı, prozosinin postsinaptik alfa reseptörleri bloke ederek pulmoner ödeme gidişi engellediği ifade edilmiştir. Çocuklara 250 mikogram, yetişkinlere 500 mikogram önerilmekte klinik bulgulara göre tekrarına karar verilmelidir. Pulmoner ödemi olan hastalarda inotropik ajanların faydası tartışmalı olsa da dobutamin çoğu kaynakta önerilmektedir. Bu hastaların NIMV ve IMV yönünden değerlendirilmesi için arteriyel kan gazı takibi yapılmalıdır. Taşiaritmi ve ileti bozukluğu gelişen hastalarda, uygun antiaritmik tedavi seçilmeli, otonom fırtınayı ağırlaştıracağı için Beta Blokerlerden kaçınılmalıdır. Konvülziyonlar için Diazepam, midazolam önerilen ilaçlardandır.

Bunların dışında hastayı ve doktoru en çok rahatsız eden semptom ağrı olup, ağrısının şiddetine göre analjeziklerin seçimi yapılmalıdır. Bazı çalışmalarda sadece ağrısı olan, sistemik bulgusu olmayan hastalara analjezik tedavisiyle beraber topikal lidokainli kremler önerilmiştir.

Kaynaklar

1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD,  Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
2. Abroug F, Souheil E, Ouanes I, Dachraoui F, Fekih-Hassen M, Ouanes Besbes L.Scorpion-related cardiomyopathy: Clinical characteristics, pathophysiology, and treatment. . 2015 Jul;53(6):511-8.
3. Severe scorpion envenomation in children: Management in pediatric intensive care unit.
4. A randomized trial comparing intravenous paracetamol, topical lidocaine, and ice application for treatment of pain associated with scorpion stings.