Geleneksel kimyasal ajanlar

1. Pulmoner ajanlar: klor gazı veya fosgen (GG)
2. Kan ajanları: siyanür (AC)
3. Vezikanlar: hardal gazı (H)
4. Sinir ajanları: tabun (GA), sarin (GB),  soman (GD) veya VX
5. Antikolinerjik ajanlar ve BZ

Klor, fosgen gibi bazı kimyasal maddeler hem sanayide hem de kimyasal silah olarak kullanıldıkları için ayrıca çift- kullanımlı maddeler olarak da sınıflanır.

Kısaca CWC olarak tanımlanan  “Chemical Weapons Convention”  tarafından bazı maddeler ise kullanımı sıkı kontrole (riot control)  tabii kimyasal ajanlardır;   OC (oleoresin capsicum) veya CS (o-chlorobenzylidene malononitrile). CWC tarafından kimyasal silah olarak kullanılabilecek ajanların ön maddelerinin kullanımı yasaklanmıştır ve kontrol edilmektedir. Ama gerçek hayatta bu kontrol her zaman işlememektedir. Her geçen gün kimya sanayindeki gelişmeler ve teknik anlamda kolaylaşmalar yüzünden özellikle çift kullanımlı olarak sınıflanan kimyasal silah üretimi artmaktadır.

Toksik endüstriyel kimyasallar

Bu maddeler kitle imhasına yol açabilecek hidrojen florur, amonyum, formaldehit ve sulfurik  asid gibi maddelerdir. Ancak bu kimyasallar sadece sanayide değil evlerdeki temizlik ürünlerinde bile mevcuttur. Özellikle hidrojen siyanür içeren temizlik maddeleri çok yaygın ve ulaşılabilir ajanlardır.

Geleneksel olmayan kimyasallar

Bu ajanlar daha teni ve tanımlanmamış kimyasal maddelerdir. Genelde CWC tanımı dışında olan ajanlar için kullanılan sınıftır.

Orta etki spektrumlu ajanlar

Biyolojik organizmalar tarafından oluşturulan kimyasal zehirleri içeren gruptur. Örneğin, risin, T-2 mikotoksin ve botulinum toksin

Diğer ajanlar: Lewisite (hem vezikan hem hemolitik ajan)

Bu kimyasal ajanları tanımlamak için kullanılan klinik algoritmalar için öneriler aşağıdaki şemada mevcuttur. Bu şema Uptodate kaynağından paylaşılmıştır. Tanı için bu şema ön tanıda faydalı olsa da kesin tanı ancak Adli Tıp tarafından doku analizi ve otopsi ile konulabilir.

Şekildeki simgeler ve anlamları;

* Üst hava yollarında irritasyon. Genelde tip 1 pulmoner ajanlara maruziyet  (klor gazı veya hidrojen florür) veya kombine etkili ajanlar (klor gazı) .                    

¶ Pulmoner ödem. Genelde tip 2 pulmoner ajanlara maruziyet (fosgen).

Δ miyosis, bulantı, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon.

◊ Kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, halusinasyon, taşikardi veya hipertansiyon.

§Kırmızı cilt ve normal/ dilate pupiller

Özet olarak bakarsak şu klinik tablolardan yola çıkabiliriz.

1. Hastada koma veya nöbetler varsa siyanür gazından şüphe edilir. Ama eşlik eden kolinerjik bulgular yani  miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon gibi bulgularda sinir gazından şüphe edilir.
2. Hızlı gelişen solunum yetmezliği ile göz, burun veya boğazda irritasyon varsa klor gazı veya diğer pulmoner ajanlardan (tip I pulmoner ajanlar olarak tanımlanan amonyum, baz veya asidler), sıkı kontrol ajanları  veya  Lewisite gazından şüphe edilir.
3. Kolinerjik bulguları olan hastalarda (miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon) sinir gazlarından  şüphe edilir.
4. Antikolinerjik bulgular ile birlikte dezoryantasyon olan hastalarda (kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, taşikardi veya hipertansiyon)   BZ kimyasalından şüphe edilir.
5. Göğüs duvarı rijiditesi ve pulmoner ödem varlığında ise Fosgen gazından (tip 2 pulmoner ajan) şüphe edilir
6. Hastanın cildinde eritem, yanıklar veya konjunktivit varlığında ise Kükürtlü hardal gazı, fosgen, riot kontrol ajanları, hidrojen florur  veya Lewisite etkeninden şüphe edilir.
7. Hastada ateş, döküntü veya gastrointestinal kanama varsa biyolojik bir ajan veya toksin şüphesi vardır.

Hastaların sekonder bakısını yaparken kimyasal ajanlar hakkında sorulması gerekenler  mnemonik olarak  ASBESTOS sıralaması öneriliyor;

●A: Agent – Hastada klinik toksidrom mevcut mu? Tanıda yardımcı ipuçları var mı?

●S: State – Maruz kalınan kimyasal ajanın sıvı, gaz veya kombinasyon olması.

●B: Body site of exposure – Maruz kalınan ajanın vücuda hangi yoldan girdiği

●E: Effects – Maddeye bağlı lokal veya genel hangi etkiler mevcut

●S: Severity – Maruziyetin ciddiyeti.

●T: Time course – Maddenin alımı ile bulguların gelişimi arasında ne kadar süre geçmiş

●O: Other diagnoses – Hastanın altta yatan hastalıkları ve diğer tanılar

●S: Synergism – Kombine maruziyetler

Kimyasal ajanlara maruziyette tanıda en büyük zorluk kombine ajana maruziyette  yaşanmaktır. Kurbanlardan öykü almak zor olduğu için genelde destek tedavisi verdikten sonra Adli Tıp sonuçlarına göre retrospektif değerlendirme gerekmektedir.

Klor gazının özellikleri ve insan üzerinde etkisi

En son Suriye’ de kullanıldığını öğrendiğimiz kimyasal silah olarak klor gazı kolay üretilebilen ve ucuz bir kimyasal ajan olarak bu tür saldırılarda sıklıkla kullanılır. Boğucu kokulu, yeşilimsi sarı renkli gazdır. Periyodik çizelgenin 7. grubunda öbür halojenlerle birlikte yer alan klorun simgesi Cl, atom numarası 17, atom ağırlığı 35,453'tür. Havadan yaklaşık 2,5 kat ağırdır; suda az çözünür (Wikipedia). Bu madde halojen olarak sınıflanan bir kimyasal olduğu için kolaylıkla sıvılaşan bir gaz formundadır. Ne yazık ki solusyon halinde klorlu su altın gibi bir minerali bile etkileyebilir. İnsan dokuları üzerinde ise penetrasyonu çok fazladır.

Klor gazı aynı fosfen gazı gibi pulmoner yoldan toksik etksini gösteren bir ajandır. İnhalasyon veya topikal kontakt yoluyla insana bulaşır. Klor gazı irritasyon yapar ve boğulma hissi ile birlikte hem santral hem de periferik hava yollarında  yaygın enflamasyona neden olur. Bu gaz ilk kullanılan kimyasal savaş ajanı olup pek çok kez kitlesel imhalara neden olmuştur.  Klor gazına ilk  maruziyet sonrası dakikalar içinde klinik olarak gözde irritasyon, burun akıntısı, öksürük, boğulma ve nefes darlığı gelişir. Daha sonra maruziyet devam ettikçe ciltte irritasyon, kusma ve apne görülür. Havayollarında enflamasyon ve akciğer ödemi ile hasta kaybedilir.

Klor gazı maruziyetinde tedavi destek tedavisi şeklinde uygulanır. Hasta dekontamine edildikten sonra tıbbi müdahale başlar. Hastada A (havayolu), B (solunum) C (dolaşım)  yaklaşımı sağlanır. Hastalara oksijen tedavisi hemen başlamalı, bronkodilatatör tedavisi uygulanmalıdır. Erkenden  hava yolununun korunması için endotrakeal entübasyon uygulanmalı ve mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Hastalar yoğun bakımda yakın takip ve tedavi gerektirirler. Bu hastalarda zor entübasyon olabileceği hatırlanmalı ve alternatif çözümler de mevcut olmalıdır.  Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem tablosu geliştiği için PEEP uygulamaları bu hastalarda faydalı olmaktadır ve daha düşük FIO2 ile hastaya tedavi yapılabilmektedir. Hastada 24 saatten daha uzun süre %50’ den yüksek FIO2 ile tedavi verilirse toksisite artmaktadır. Uzun takiplerde mümkün olan en düşük FIO2 verilmesi optimal solunum tedavisidir. Hastada pulmoner ödem tablosu olduğu için aldığı ve çıkarttığı sıvı yakın takip edilmelidir.  Sıvı kısıtlaması veya diüretik tedavisi de gerekirse uygulanır. Göz hasarları oftalmolojik olarak dekontaminasyondan sonra antibiyotikle takip ile tedavi edilmelidir. Cilt lezyonları tedavisinde ise termal yanıklarda olduğu gibi yara bakımı, tetanoz profilaksisi ve analjezi uygulanır. Kortikosteroidler özellikle solunum yollarındaki enflamasyonun tedavisi için önerilmektedir ama kanıt düzeyi belli değildir. Kortikosteroidler inhale veya sistemik olarak verilebilir. Ayrıca lidokain (%4 lik solusyon) ve sodyum bikarbonat nebulizasyonu da faydalı olarak bildirilmiştir. Antibiyotik profilaksisi ise kanıta dayalı değildir.

Özet olarak bu tür maruziyetler için önceden tanımlanmış resmi algoritmalara uymak ve bu eğitimlere sürekli katılarak hazırlıklı olarak davranmak en doğru yaklaşımdır. 

Sağlık Bakanlığı'nın "Kimyasal ve Biyolojik Tehditlere Yaklaşım Algoritması" açıklamasına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Şekil 1. Solunan havada klor partikül sayısı arttıkça klor gazının su ile reaksiyona girmesi, gözlerde ve solunum yollarında dokuda asit oluşturarak hasar yaratması artmaktadır.