Critical Reviews in Toxicology’de 2019 sonunda yayınlanmış olan Gonçalvez ve ark.’nın bir yazısı üzerinden, Sentetik Katinon’ları sizlerle tartışmak isteğindeyim.

Bilindiği üzere son dekatta, “yeni jenerasyon” psikoaktif maddeler, yasadışı ilaç piyasasında yerini edinmeye başladı. Kötüye kullanımı olan klasik maddelerle karşılaştırıldığında, bunlar internet satışıyla ya da özel marketler aracılığıyla daha kolay erişilebilen, daha ucuz maddelerdir.

Psikoaktif maddeler, psikofarmakolojik etkilerine göre; stimulanlar, sentetik kanabimimetikler, halüsinojenler, dissosiyatifler, sentetik opiyatlar ve sedatif/hipnotikler olarak altı gruba ayrılırlar. Sentetik Katinonların (SKat); kokain, MDMA ve amfetaminler gibi psikostimulan ve halüsinojenik etkileri vardır. Banyo tuzu veya gübre olarak satılırlar ve üzerinde “insan kullanımı için değildir” ibaresi yer alır. SKat’ın kimyasal bileşimi, khat bitkisi (yemen otu) içerisinde yer alan doğal bir stimulandır. MDMA ve kokain gibi, SKat’lar da (monoamin membran transporterları aracılığıyla) dopamin, noradrenalin ve seratonin konsantrasyonunu artırarak etki gösterir.

Birkaç SKat potansiyel klinik kullanım amacıyla test edilmişse de; klinikte günümüzde sadece bupropion, sigara bırakma ve depresyon tedavisinde kullanılmaktadır. Diğer SKat türevleri ciddi yan etkileri sebebiyle başarısız olmuşlardır.

SKat’lar piyasada genellikle beyaz, sarımsı veya kahverengi toz olarak, ya da ince kristaller olarak bulunur. Daha nadiren tablet ya da kapsül olarak da bulunur. Sıvı, sigara karışımı veya bitkisel karışımlar olarak da farklı formları mevcuttur. Paketler genellikle birden çok çeşit SKat’ı bir arada bulundurur ve diğer maddelerle (kafein, topikal anestezikler, diğer yasadışı maddeler) karıştırılarak hazırlanır.

En sık kullanım şekli burundan çekme veya ağız yoluyla yutmadır. İnhalasyon, intramuskuler ya da intravenöz enjeksiyon, rektal uygulama ve gingival alım da daha nadir de olsa bildirilmiştir. Kullanım dozu ise birkaç miligram ile 1 gram toz arasında değişmektedir. İstenen etkileri ise öfori, artmış sosyalleşme, duyuların yoğunlaşması ve seksüel uyarılmadır.

Genellikle keton grubu SKat’ların polaritesini artırır ve hidrofilitesini artırır. Bu da amfetaminlerle karşılaştırıldığında kan-beyin bariyerinden geçişini zorlaştırır. Eşdeğer etkiyi oluşturmak için SKat’ların daha yüksek dozda ve daha sık uygulanması gerekir.

Dopamin, noradrenalin ve seratonin gerialım inhibisyonları ve salınımlarına bakılarak, SKat’lar 3 gruba ayrılır. Birinci grubun etkileri kokain ve MDMA’ya benzer ve “kokain-MDMA-karışık katinonlar” olarak adlandırılır. Gerialımı nonselektiftir ve MDMA’ya benzer şekilde seratonin salınımını artırırlar. İkinci grup “metamfetamin-benzeri katinonlar” olarak adlandırılır ve tercihen dopamin ve noradrenalin gerialımını inhibe ederler ve dopamin salınımını artırırlar. Üçüncü grup ise “pyrovaleron-katinonlar” olarak adlandırılır ve güçlü ve selektif bir şekilde sadece gerialımı inhibe ederler. Salınım üzerine etkisizdirler.

Yan etkilerine bakacak olursak en sık kardiyak, psikiyatrik ve nörolojik etkileri rapor edilmiştir. SKat intoksikasyonunda hastalar, agresif, saldırgan, sesli ve görsel halüsinasyonlar gören, tremoru olan, yüksek anksiyeteli ve paranoyası olan hastalardır. Ayrıca başağrısı, bulantı, çarpıntı, periferal vazokonstüksiyon ve konvülsiyon şikayetleri olur. Taşikardi, miyokardial infarktüs riski olan hipertansiyon, inme ve uzun süreli kullanım sonrasında dilate kardiyomiyopati oluşur. Hiponatremi görülür. Seratonin aktivitesine bağlı olarak, hipertermi, metabolik asidoz ve uzamış rabdomiyoliz gözlenir. SKat intoksikasyonunda ölümün önemli sebeplerinden biri de hipertermidir. Yüksek sıcaklıklar metabolik asidoz, rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon, koma ve ölüme sebep olur. Rabdomiyolizin en ciddi komplikasyonu akut böbrek yetmezliğidir. Akut böbrek yetmezliğinin bir başka sebebi de periferik vazokonstrükiyonun sebep olduğu renal hipoperfüzyon ve sebep olduğu akut tübüler nekrozdur. Akut karaciğer yetmezliği de diğer bir komplikasyondur. Kaşıntı ve çok terleme ile belirti verir. SKat’lar ayrıca kullanılan maddenin çeşidi, kullanım süresi, sıklığı ve dozuna bağlı olarak nörokognitif disfonksiyona ve sitotoksisiteye sebep olur. SKat’lar nöronlarda oksidatif stres, otofaji ve apopitoza sebep olurlar. Katinonların spesifik bulgularını her zaman gözlemlemek mümkün olmayabilir çünkü genellikle alkol, tütün, MDMA, kanabis gibi diğer maddelerle birlikte kullanılırlar.

Günümüzde SKat’lar için bir antidot bulunmamaktadır. Bu nedenle klinik yaklaşım, semptomatik ve destek tedavi olmalıdır. Hipertermi için intravenöz hidrasyon; hiponatremi için hipertonik salin ve su kısıtlaması yapılabilir. Ajitasyon, agresyon, nöbetler ve hipertansiyon ve taşikardi için benzodiazepinler kullanılabilir. Ajitasyon ve agresyon gerilemezse antipsikotikler devreye sokulabilir. Hipertansiyon için sodyum nitroprussid veya nitrogliserin gibi vazodilatörler önerilir. Beta blokörler, istenmeyen alfa adrenerjik stimulasyona sebep olabilecekleri için tercih edilmezler. Orta ve ciddi seviyedeki hastaların kardiyak monitörizasyonu ve vücut ısısı takibi gereklidir. Kas hasarı, elektrolit, renal ve hepatik fonksiyon, kardiyak enzimler açısından biyokimyasal tetkik yapılmalıdır.

SKat kullanımı birçok ülkede ciddi problemler oluşturmaktadır. Yapısal benzerlikleri göz önüne alındığında, amfetamin benzeri etkileri olması beklenir. Kognitif bozulma ve nörotoksik etkiler görülür. Bu maddelerin farmakolojik ve toksikolojik olarak daha iyi anlaşılabilmesi ve bunlarla intoksikasyonu olan hastaların daha iyi tanınıp tedavi edilebilmesi için daha geniş çaplı araştırmaların yapılması gerekmektedir.

Kaynaklar

1. João L. Gonçalves, Vera L. Alves, Joselin Aguiar, Helena M. Teixeira & José S. Câmara (2019) Synthetic cathinones: an evolving class of new psychoactive substances, Critical Reviews in Toxicology, 49:7, 549-566, DOI: 10.1080/10408444.2019.1679087

Flakka’nın elde edilmesi kimyasal olarak üç basamaktan oluşmaktadır. Ucuz olması, 100 mg gibi düşük dozların beklenen/istenen etkiyi oluşturması sebebiyle uyuşturucu kullanıcıları tarafından tercih edilebilmektedir.

Resim 1. Flakkanın Kristalize Hali

Flakka kelime anlamıyla İspanyolcada ‘zayıf/ince’ anlamına gelmektedir. Aynı zamanda diğer bir ismi ise gravel yani çakıldır. Çakıl ismi toz ya da kristal halde bulunan maddenin tablet ya da kapsüller içindeki görüntüsü nedeniyle verilmiştir. Piyasa da başka isimlerle de satılmaktadır. Çiçekçilerde gübre olarak satılabilen flakka’nın kullanımı çok değişkendir. IM, IV, inhalasyon, oral, rektal ve intranazal kullanımları bildirilmiştir. Literatürde 10 mg’dan 400 mg’a kadar varan alımlar ile hastane başvuruları tanımlanmıştır.

Resim 2. Flakkanın Kapsül Hali

Etkileri iyi bilinse de etki mekanizmaları üzerinde sadece teoriler bulunmaktadır. Beklenen etkileri arasında öfori, konuşkanlık, konsantrasyon, seksüel aktivitede artış ve olumlu duygu durum bulunmaktadır. Alımdan 1,5 saat sonra bu etkiler en üst düzeye ulaşır ve 3-4 saat içinde son bulur. Doz aşımında ise; çarpıntı, paranoya, psikoz, ajitasyon ve kendine zarar verme durumları gelişebilmektedir ve bu etkiler günler sürebilmektedir. Taşikardi, hipertermi, rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliğinin de görülebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca farelerde yapılan çalışmalarda ataksi, vücut postürünün bozulması ve tremor gözlenmiştir. Daha az gözlenen etkiler arasında nistagmus, parestezi, nöbet, insomnia ve katatoni bulunmaktadır. Ölüm ile sonuçlanan vakalar kişinin kendine zarar vermesi, kazalar ve nadiren de olsa ani kardiyak arrest nedeni ile görülür.

Tanı öykü ve fizik muayene ile konulur. İdrar ve kan örnekleri ile metabolitler tespit edilebilmesine rağmen hem pratik olmaması hem de sonuçların geç elde edilmesi nedeniyle rutin kullanılmamaktadır. Fakat hastada olabilecek diğer tanıların dışlanması amacıyla tahlil istenebilir.

Ayırıcı tanılarda ise psikiyatrik hastalıklar, başka madde suistimalleri, inme, etanol-metanol maruziyeti ve kafa travması sayılabilir.

Resim 3. Flakkanın şeker halinde saklanması, taşınması ve kullanılması mümkündür

Tedavi ise destek tedavisidir. Hasta kesinlikle sabitlenmelidir. Bu hastalarda fiziksel kısıtlama, hem kendisine hem de başkasına zarar vermelerini engeller. Hasta sabitlenirken yüzükoyun pozisyonundan kaçınılmalıdır. Eğer hasta ajite değilse, hasta kesinlikle provoke edilmemelidir. IV hidrasyon ile birlikte benzodiazepinler ya da haloperidol (ya da diğer antipsikotikler) önerilmektedir. Bunun dışında hastada hipertermi gelişirse, ivedilikle tedavi edilmelidir. Hipoksemi ve hipoglisemiye dikkat edilmelidir.

Özet Olarak

Sentetik katinon türevi olan Flakka olarak isimlendirilen a-PVP önümüzdeki dönemde ülkemizi de etkileyecek gibi görünüyor. Hastaların kendilerine ve başkalarına zarar vermemesi için fiziksel kısıtlama ve sedasyon önemlidir. Mental durum değişikliği ya da ajitasyon ile başvuran hastalarda Flakka kullanımı ayırıcı tanılar arasında olmalıdır. Aynı zamanda bu tür sentetik maddeler hakkındaki tecrübelerimizin paylaşılması, klinisyenlerin bu konuda ile alakalı bilgi ve deneyimlerinin artmasına olanak sağlayacaktır.