Metamfetamin, genellikle beyaz renkli, acı tadı olan, toz veya hap olarak kullanılan uyarıcı bir ilaçtır. Kristal metamfetamin, cam parçaları gibi parlak, mavimsi beyaz kayalar gibi görünen, limon tuzunun görünümüne benzeyen kristal şekilli bir maddedir.  Amfetamin ise  dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğunu [DEHB] ve uyku bozukluğu olan narkolepsi tedavisinde kullanılır. Bu yönden metamfetamin amfetamine benzerdir.

Metamfetamin, yüksek derecede lipofilik, santral sinir sistemi (SSS) üzerinde güçlü stimülan etkileri olan bir feniletilamin türevidir. Metamfetamin güçlü bir uyarıcıdır ve akut zehirlenme; kalp, beyin ve psikiyatrik belirtilerle hayatı tehdit edebilir. Uzun süreli kullanım ise kalıcı nörolojik ve kardiyovasküler hasar, bağımlılık ve ölüm riskini artırır. Son on yılda küresel çapta kullanım prevalansı artmış, özellikle “kristal met” formunun yaygınlaşmasıyla acil servislere başvuru ve mortalite oranlarında dramatik bir yükseliş gözlenmiştir.

İnsanlar metamfetamin nasıl kullanır?

• Sigara gibi içerek
• Yutarak (hap)
• Vaporizan aletler ile buharlaştırarak
• Su veya alkol içinde çözülmüş tozu enjekte etmek yoluyla alabilirler

Acil servislere gelen hastalarda sadece oral olarak kullanım değil, diğer kullanımlarda düşünülmelidir.

Metamfetamin etkisi “yükselme” olarak adlandırılan seviyeye çok hızlı bir şekilde ulaşır.  İnsanlar genellikle “Aşırma veya daha fazla alma” olarak adlandırılan şekilde  tekrarlanan dozlarda alma eğilimindedirler. Günde bir adet kullanan bağımlı yemeden uyumadan ilaç almaya meyilli hale gelebilir. Bu aşamada bağımlı, bir saat bile dayanamaz, her saat madde almaya devam eder. Bu durumun nedeni ilk aldığındaki yükselme hissi (Bulutlarda uçma, aşırı güven ve mutluluk) hissini elde etme arzusundan kaynaklanır. Neredeyse yemek tıkınır gibi, ardı ardına maddeyi almaya devam eder.

Metamfetamin beyni nasıl etkiler?

Metamfetamin beyindeki doğal dopamin miktarını artırır. Dopamin, vücut hareketi, motivasyon ve ödüllendirici davranışların güçlendirilmesinde rol oynayan ajandır. İlacın beynin ödül alanlarında yüksek düzeyde dopamini hızla salınım etkisi, uyuşturucu alma davranışını güçlü bir şekilde pekiştirerek kullanıcının deneyimi tekrar etme isteği uyandırır.

Fizyopatoloji ve Hücresel Toksisite

Metamfetaminin hücresel toksisitesi, monoamin salınımı, oksidatif stres, hipertermik kas hasarı kombinasyonuyla ortaya çıkar. Üç önemli etki mekanizması vardır. Bunlar;

1. Monoaminerjik Sistem ve VMAT‑2

Metamfetamin, presinaptik uçta dopamin (DA), norepinefrin (NE) ve serotonin (5‑HT) salınımını artırır ve geri alım taşıyıcılarını (DAT, NET, SERT) tersine çevirerek sinaptik aralıkta monoamin düzeyini yükseltir. Bu durum sempatomimetik fırtınaya ve nörotoksisiteye zemin hazırlar.

VMAT‑2 inhibisyonu, veziküllere DA alımını azaltır; sitoplazmik DA yükselir, bu DA’nın oto‑oksidasyonu ve MAO aracılı yıkımı artarak reaktif oksijen türleri (ROS) ve serbest radikal üretimini tetikler. Benzer mekanizmalar, monoamin metabolizmasında rol alan diğer durumlarda da oksidatif hasarla ilişkilendirilmiştir.

2. Sempatomimetik Fırtına ve Sistemik Toksisite

NE artışı; taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal oksijen tüketiminde artış ve yaygın vazokonstriksiyona yol açar. Bu; koroner vazospazm, iskemik kalp hastalığı, inme ve diğer iskemik komplikasyonların temel mekanizmasıdır.

Sempatik aşırı uyarılma, termoregülasyon merkezini de etkileyerek termoregülatuvar bozulmaya neden olur; benzer şekilde hipotalamik nöronların nöropeptiderjik dengesindeki değişikliklerin vazomotor belirtileri tetikleyebildiği gösterilmiştir.

3. Oksidatif Stres, Mitokondriyal Disfonksiyon ve Nörotoksisite

Yükselmiş sitoplazmik DA ve 5‑HT’nin oksidatif metabolizması, mitokondriyal geçirgenlik geçiş porunun (mPTP) açılmasını, membran potansiyelinin çökmesini ve sitokrom c salınımını tetikleyerek apoptotik/nekrotik hücre ölümüne yol açar.

ROS birikimi ve mPTP açılması, özellikle bazal ganglionlar ve striatumda dopaminerjik nöron kaybı ile ilişkilidir; benzer mekanizmalar diğer monoaminerjik bozukluklarda da nöronal sirkuit bozulması ve davranış değişiklikleriyle ilişkilendirilmiştir.

Hücresel Toksisite Mekanizmaları

Figure 1 : Metamfetaminle ilişkili başlıca hücresel toksik yollar

Kısa Vadeli Etkiler

Küçük miktarlarda metamfetamin almak bile, diğer uyarıcılarla aynı etkilerinin çoğuna neden olabilir. Şunlardır;

-Uyanıklık ve aşırı fiziksel aktivite

-İştah azalır

-Solunum sayısı artar

-Kalp hızı artar veya düzensizleşir.

-Kan basıncı artar, vücut ısısı artar.

Uzun dönem etkileri

Metamfetamin enjekte eden kişilerde, HIV, hepatit B ve C gibi bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski fazladır. Bu hastalıklar, uyuşturucu ekipmanında kalan kan veya diğer vücut sıvıları ile temas yoluyla bulaşır. Metamfetamin kullanımı, aynı zamanda enfeksiyon riskini artıran, korunmasız seks gibi riskli davranışlara yol açan muhakeme ve karar vermeyi de değiştiren  bir maddedir. Ayrıca metamfetamin kullananlarda; bilişsel sorunlar, düşünme, anlama, öğrenme ve hatırlama ile ilgili sorunlar sık görülür.

Uzun süreli metamfetamin kullananalar da;

• Aşırı kilo kaybı
• Ciddi diş problemleri
• Deride yaralara yol açan yoğun kaşıntı
• Endişe ve anksiyete
• Beyin yapısı ve işlevindeki değişiklikler
• Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
• Hafıza kaybı
• Uyku problemleri
• Şiddet içeren davranış
• Paranoya (başkalarına aşırı ve mantıksız güvensizlik)
• Halüsinasyonlar (olmasalar da gerçek gibi görünen duyumlar ve görüntüler)

Tüm bunlara ek olarak, sürekli metamfetamin kullanımı, beynin dopamin sisteminde, azalan koordinasyon ve bozulmuş sözlü öğrenme ile ilişkili değişikliklere neden olur. Uzun dönemde metamfetamin kullanan kişiler üzerinde yapılan çalışmalarda, beynin duygu ve bellekle ilgili alanlarını da etkilediği gösterilmiştir. Bu durum, metamfetamin kullananlarda görülen duygusal ve bilişsel sorunların çoğunu açıklayabilir.

Beyin değişikliklerinin bazıları, maddeyi bir yıl veya daha uzun süre bıraktıktan sonra geri dönebilse de, diğer değişiklikler uzun bir süre sonra bile düzelmeyebilir. Başka bir çalışma, bir zamanlar metamfetamin kullanan kişilerin ölüm riskinin arttığını göstermiştir. Parkinson hastalığının gelişmesi tetiklemektedir.

Bir kişi metamfetamin üzerinde aşırı doz alabilir mi?

Evet, kişi metamfetamini aşırı doz alabilir. Çok fazla madde kullandığında; ciddi, zararlı semptomlar veya ölümle sonuçlanan toksik reaksiyona neden olan aşırı doz alımı yaygındır. Tüm aşırı dozda uyuşturucu ölümlerinin yaklaşık yüzde 15’i metamfetamine bağlıdır.  Bu ölümlerin yüzde 50’sinin aynı zamanda bir opioid madde içerdiği gösterilmiştir. Opioidlerden ise en fazla fentanil ile kullanılmaktadır. Sonuç olarak ucuz olarak elde edilen, sentetik opioidlerin bağımlılara madde temin eden kişiler tarafından bağımlının haberi olmadan sokak metamfetaminine eklendiğini düşündürmektedir.

İşte çoğu durumda maddeye fiziksel olarak bağımlı olan kişi bilmeden aldığı maddelerin farklı kombinasyonlarından dolayı ölümle karşı karşıya geldiği başka bir trajik durum yaşayabilir.

Metamfetamin doz aşımı nasıl tedavi edilebilir?

Metamfetamin doz aşımına bağlı sıklıkla inme, kalp krizi veya diğer organ sorunlarına yol açar. Klinik tablo, doz ve kullanım süresine bağlı olarak “hafif ajitasyon”dan “multiorgan yetmezliği”ne kadar uzanır.

Bu hücresel süreçler acilde gözlenen: ajitasyon/psikoz, hipertansif kriz, aritmi, hipertermi, nöbet, inme, rabdomiyoliz ve çoklu organ yetmezliği tablolarının biyolojik temelini oluşturur. Oksidatif stres ve mitokondriyal disfonksiyonun geri dönüşsüz nöronal hasara ilerlemesi, kronik kullanıcıda kognitif bozulma ve Parkinsonizm riskini artıran kalıcı hasara zemin hazırlar.

Metamfetamin toksisitesinde tedavi: Acil serviste temel yaklaşım

1. İlk Yaklaşım ve Destek Tedavisi

ABC yaklaşımı:

Havayolu:

Şiddetli ajitasyon, bilinç değişikliği veya ciddi hipertermi varsa erken entübasyon.

Solunum: Yüksek akım O₂, solunum sayısı ve ETCO₂ takibi.

Dolaşım:

2 geniş damar yolu, EKG, kan basıncı, ritim monitörizasyonu, geniş spektrum tetkik (elektrolit, CK, böbrek fonksiyonu, troponin, laktat, kan gazı).

IV sıvı:

İzotonik kristaloid (0.9% NaCl veya Ringer laktat) ile hipovolemi, rabdomiyoliz ve böbrek hasarını önleme.

• Ajitasyon, Sempatomimetik Fırtına ve Psikoz Tedavisi

Birinci basamak: Yüksek doz titrasyonlu benzodiazepin

Midazolam IV/IM/IN veya diazepam/lorazepam IV.

Hedef: Ajitasyonun kontrolü, sempatik deşarjın ve dolayısıyla taşikardi/hipertansiyon ve hiperterminin azalması.

Yetersizse: Antipsikotik eklenebilir (haloperidol, olanzapin, droperidol; QT ve hipotansiyon takibiyle).

Fiziksel restriksiyon, yalnızca hayatı tehdit eden durumda, sedatifle kombine ve kısa süreli.

• Hipertermi ve Rabdomiyoliz Yönetimi

Giysi çıkarma, buharlaştırmalı soğutma, buz paketleri, soğuk IV sıvı.

Vakalarda 40 °C ve üzeri + kas rijiditesi varsa: Yüksek doz benzodiazepin, gerekirse nöromüsküler blokaj + entübasyon.

Parasetamol gibi antipiretikler etkisizdir.

Rabdomiyoliz:

Agresif IV sıvı; idrar çıkışı ≥1–2 mL/kg/s.

Hiperkalemi, asidoz ve AKI gelişirse nefroloji/diyaliz.

•  Kardiyovasküler Komplikasyonlar

Hipertansiyon/taşikardi:

Önce sedasyon + sıvı.

Persistan hipertansif kriz için kısa etkili titrasyonlu vazodilatörler (örn. nitroprussid, nitrogliserin ± alfa‑bloker); saf beta‑blokerlerden (özellikle seçici) kaçınma eğilimi.

Göğüs ağrısı / iskemi: Standart AKS protokolü (ASA, nitrat, heparin, kardiyoloji).

Aritmiler: ACLS algoritmaları; özellikle K⁺, Mg²⁺, asidozun düzeltilmesi.

Özet Tablo: Acilde Ana Tedavi Hedefleri

Figure 1 Metamfetamin toksisitesinde başlıca tedavi hedefleri

• Nörolojik Komplikasyonlar

Nöbet: Benzodiazepin ilk basamak; devamında levetirasetam/fenitoin.

İnme şüphesi: Hızlı görüntüleme (BT ± BT anjiyo), nöroloji; reperfüzyon kararları standart inme protokollerine göre.

• Yatış, İzlem ve Uzun Dönem

Orta/ağır toksisite bulguları varsa (hipertermi, rabdomiyoliz, AKI, EKG değişikliği, nöbet, inme, ciddi psikoz) yatış.

Stabil, hafif olgular psikiyatri/madde bağımlılığı birimlerine yönlendirilerek taburcu edilebilir.

SONUÇ

Metamfetamin (METH) zehirlenmesi, multisistemik tutulum gösteren ve acil tıp pratiğinde yönetimi zorlayıcı olan dinamik bir toksikolojik acildir. Yapılan güncel retrospektif çalışmalar, kanda metamfetamin saptanan vakalarda mortalitenin sıklıkla kardiyovasküler kollaps, yaygın visseral konjesyon ve kardiyak hipertrofi ile korele olduğunu ortaya koymaktadır. Klinik spektrumda, “plugging” olarak bilinen istemli rektal uygulama, yüksek mukozal vaskülarite ve emilim hızı nedeniyle intravenöz kullanımı taklit eden ani ve şiddetli sistemik toksisite tablolarına yol açabilmektedir. Ayrıca, karaciğer fonksiyonları normal seyretmesine ve hiperamonyemi görülmemesine rağmen gelişen METH ilişkili akut ensefalopati vakaları, ilacın kan-beyin bariyeri üzerindeki doğrudan nörotoksik etkisini ve tanısal süreçteki zorlukları kanıtlamaktadır. Klinik şüphenin düşük olduğu atipik semptomlu başvurularda dahi laboratuvar doğrulamasının yapılması, tanının netleştirilmesi ve uygun resüsitasyon stratejilerinin belirlenmesi açısından hayati bir araçtır.

Literatürdeki ekstrem vakalar ve polidrog kullanımı incelendiğinde, metamfetaminin alkol veya diğer uyarıcı maddelerle kombinasyonu, otopsi serilerinde saptanan mortalite oranlarını ve adli toksikolojik bulguların karmaşıklığını artırmaktadır. Özellikle kullanıcılar arasında, opioid ilişkili doz aşımı risklerini yönetmek amacıyla metamfetaminin bir “strateji” olarak kullanılması (örn. aşırı sedasyonu baskılamak için METH kullanımı), paradoksal olarak polidrog toksisitesini ve fatal seyreden kardiyorespiratuar olayları tetikleyebilmektedir. Paket sızıntısı kaynaklı “body stuffer” fenomeninde aniden gelişen dirençli status epileptikus ve 41°C üzerindeki malign hipertermi tabloları ise en yüksek mortalite riskini taşımaktadır. Bu bağlamda bildirilen vakalar, polisten kaçarken yutulan paketlerin gastrointestinal sistemde rüptüre olması sonucu gelişen masif intoksikasyonların, adli tıp ve acil tıp disiplinleri için en ölümcül senaryolardan biri olduğunu vurgulamaktadır. Bu durumlarda benzodiazepinlere ek olarak acil nöromüsküler blokaj, entübasyon ve agresif soğutma protokolleri zorunludur.

Klinik tabloyu ağırlaştıran diğer spektrumlar arasında; koroner risk faktörü olmayan gençlerde gelişen akut miyokard enfarktüsleri, bazal ganglion yerleşimli intraserebral hemorajiler ve gebelerde kontrolsüz vazokonstrüksiyona bağlı gelişen ablasyo plasenta yer almaktadır. Kronik maruziyette ise ejeksiyon fraksiyonunun %20’lere kadar gerilediği “Meth-heart” kardiyomiyopatisi, rabdomiyolize sekonder akut tübüler nekroz ve dopaminerjik nöron hasarı sonucu gelişen kalıcı parkinsonizm benzeri tablolar, bu zehirlenmenin kalıcı morbidite yükünü oluşturmaktadır.

‘’Metamfetaminin bağımlılık yapıcı etkisi oldukça yüksektir.’’

Metamfetamin almayan bağımlı; endişeli, tükenmiş bir görünüm, ağır depresyon, psikoz, yoğun uyuşturucu isteği olarak kendini gösterir.

Metamfetamin bağımlılığı nasıl tedavi edilir?

Metamfetamin bağımlılığını tedavi etmek için onaylanmış herhangi bir ilaç bulunmamaktadır. İyi haber şu ki, metamfetamin kötüye kullanımı önlenebilir ve ilaca bağımlılık davranışsal terapilerle tedavi edilebilir. Şimdiye kadar metamfetamin bağımlılığı için en etkili tedaviler, davranışsal terapilerdir.

Hastaların ilaç kullanımını tetikleyebilecek durumları tanımasına, bunlardan kaçınmasına ve bunlarla baş etmesine yardımcı olan bilişsel-davranışçı terapiler en etkili yöntemlerdir. Hastaları ilaçsız kalmaya teşvik etmek için ödüller kullanan motivasyonel teşvik terapileri başarılıdır.

İnsanlar, uzun süreli metamfetamin kullanımdan kaynaklanan çok sayıda tıbbi ve kişisel sorunu ele alan etkili tedavilere hazır ve istekli ise bağımlılıktan kurtulabilir. 

KAYNAKLAR

1. Naoi, M., Wu, Y., Maruyama, W., & Shamoto‐Nagai, M. (2025). Phytochemicals Modulate Biosynthesis and Function of Serotonin, Dopamine, and Norepinephrine for Treatment of Monoamine Neurotransmission-Related Psychiatric Diseases. International Journal of Molecular Sciences, 26. https://doi.org/10.3390/ijms26072916.
2. Paulus, M., & Stewart, J. (2020). Neurobiology, Clinical Presentation, and Treatment of Methamphetamine Use Disorder: A Review.. JAMA psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.0246.
3. Tobolski, J., Sawyer, D., Song, S., & Afari, M. (2022). Cardiovascular disease associated with methamphetamine use: a review. Heart Failure Reviews, 27, 2059 – 2065. https://doi.org/10.1007/s10741-022-10261-7.
4. Karakukcu, C., Ciraci, M. Z., Kocer, D., Zararsiz, G. E., Reyhancan, M., & Altintop, I. (2018). Regional drug abuse prevalence depending on laboratory based urine illicit drug screening results/Laboratuvar verilerine dayali idrarda yasa disi madde analiz sonuclarina gore bolgesel madde kullanim yayginliginin belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 19(2), 169-177.
5. Nalçacı, S., Oruç, M., Şamdancı, E., & Güven, S. (2025). Otopsisi Yapılan ve Kanda Alkol, Uyutucu Uyuşturucu ve Uyarıcı Madde Tespit Edilen Vakaların Retrospektif Olarak İncelenmesi. Adli Tıp Dergisi, 39(2), 147-158.
6. Ferrer, C. R., Muñiz, I. G., Guerrero, M. Á., Ferrando, J. P., Estean, M. Á. L., León, G. T., … & Martín, B. B. (2020). Amphetamine and methamphetamine poisonings attended in hospital emergency departments: clinical features and the usefulness of laboratory confirmation. Emergencias, 32, 26-32.
7. Farag A, Nordt SP, Perese J. Methamphetamine Poisoning After “Plugging” Intentional Recreational Rectal Use. J Emerg Med. 2024 May;66(5):e597-e600. doi: 10.1016/j.jemermed.2024.01.004. Epub 2024 Jan 8. PMID: 38556372.
8. Rabbany JM, Fitzgerald K, Bowman J, Dong F, Neeki MM. Methamphetamine-induced encephalopathy in the absence of hyperammonemia. BMC Psychiatry. 2023 Apr 20;23(1):276. doi: 10.1186/s12888-023-04764-2. PMID: 37081388; PMCID: PMC10120267.

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve tüm hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, hekimler

Kurs Planı

Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 19 Haziran 2026 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 20 Haziran 2026 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi

Kursa nasıl kayıt yaptırırım?

İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar:

Kurs ücreti: 4000 TL

• Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
• Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.

            Adres:    Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu, Van

,

            İletişim:         Prof. Dr. Ataman Köse

                                   ataberk76@yahoo.com.tr

                                   +90 532 775 05 12

                                   Dr. Öğr. Üyesi Mehmet Tatlı

                                   05301761219

“Bhopal’den günümüze büyük endüstriyel kazalar ve toksik salımlar bize ne öğretti?

 Karşılaştırmalı literatür ışığında pratik bir müdahale çerçevesi.”

Acil serviste bazı günler “normal” akar: göğüs ağrısı, travma, sepsis… Ama bazı günler, daha kapıdan giren hastanın kokusu, giysisindeki ıslaklık, aynı anda gelen birden fazla benzer semptomlu kişi ya da ambulans ekibinin belirsiz ifadeleri size şunu düşündürür: “Bu sıradan bir vaka değil; bu bir toksikolojik olay olabilir.” Kimyasal sızıntılar, endüstriyel kazalar, kitle maruziyetleri, radyolojik olaylar ve daha karmaşık “teknojenik” krizler; acil servisi sadece klinik açıdan değil, operasyonel ve halk sağlığı açısından da aynı anda test eder.

Bu yazıda, toksikolojik afetleri acil servis perspektifiyle ele alacağım: “Neyi ortak, neyi farklı yönetiyoruz?”, “Hangi hatalar tekrar ediyor?” ve “Acil servis bunu nasıl sistematik bir çerçeveye oturtabilir?” Sorularına, karşılaştırmalı literatürde öne çıkan bulgular üzerinden pratik yanıtlar üreteceğim.

Neden karşılaştırmalı bakmak zorundayız?

Toksikolojik afetler birbirinden çok farklı görünebilir: Birinde klor gazı sızıntısı, diğerinde radyolojik bir olay, başka birinde endüstriyel patlama… Ancak literatürün işaret ettiği kritik nokta şudur: olay türleri değişse de acil servis içinde tekrar eden işlevsel sorunlar var. KBRNp (kimyasal, biyolojik, radyolojik, nükleer, patlayıcı) olaylarına acil servis yanıtını inceleyen sistematik derleme, özellikle tanıma–dekontaminasyon–triyaj–surge kapasitesi–personel güvenliği gibi “ajan bağımsız” fonksiyonların her olayda yeniden gündeme geldiğini gösteriyor (Razak & Barnes, 2018). Diğer yandan, ulusal sağlık sistemlerinin “teknojenik aciller”e yanıtını bir araya getirerek tartışan çalışmalar, sahadaki klinik kararların üzerinde yer alan yönetişim, koordinasyon, risk iletişimi ve iyileşme katmanlarının da olaylar arası karşılaştırmaya açık olduğunu vurguluyor (Orlov, 2025).

Bu nedenle “tek tek olaylara” değil, ortak fonksiyonlara odaklanan bir yaklaşım; acil servis hazırlığını daha ölçülebilir ve öğretilebilir hale getiriyor.

1) İlk kırılma noktası: Olayı erken tanımak (“Bu toksikolojik olabilir mi?”)

Toksikolojik afetlerde ilk saatlerin en kritik riski şudur: Olayın doğası geç fark edilir ve acil servis bir süre “rutin klinik modda” çalışır. Razak ve Barnes’ın (2018) acil servis yanıtına dair sentezi, özellikle KBRNp bağlamında erken tanıma/erken şüphe eksikliğinin iki sonucu olduğunu öne çıkarır:

1. Klinik yönetimde gecikme: Maruziyet yolu, beklenen toksidrom, antidot gereksinimi veya izolasyon/dekontaminasyon gereksinimi geç anlaşılır.
2. İkincil kontaminasyon riski: “Kendi başına gelen” (self-referred) mağdurlar, dekontaminasyon yapılmadan triyaj alanına/servis içine girebilir. Bu da personel ve diğer hastalar için yeni bir maruziyet zinciri oluşturur.

Pratikte bu, acil servis için şu anlama gelir: Toksikolojik afet yaklaşımı bir “olay günü” protokolü değil, “günlük klinik şüphe kasının” bir uzantısı olmalı. Benzer şikâyetlerle aynı zaman aralığında gelen hastalar, açıklanamayan irritan semptom kümeleri, belirgin koku/kimyasal temas öyküsü, sahadan gelen parçalı bilgiler… Bunlar “toksikolojik olay alarmı”dır.

2) Dekontaminasyon: teknik bir işlem değil, bir sistem stres testi

Dekontaminasyon çoğu zaman pratikte “yer var mı, kim yapacak, ne kadar KKE (Kişisel Koruyucu Ekipman) var?” sorularına takılır. Oysa literatürde dekontaminasyon, olay anında acil servisin lojistik, mahremiyet, triyaj, güvenlik ve iletişim kapasitesini aynı anda ölçen bir işlev olarak ele alınıyor (Razak & Barnes, 2018).

KBRNP olaylarına acil servis yanıtını inceleyen çalışma, kitlesel dekontaminasyonda şu temaların tekrar ettiğini gösterir (Razak & Barnes, 2018):

• Akış yönetimi: Dekontaminasyona gidecek hasta ile doğrudan klinik alana girecek hastanın ayrımı net değilse tıkanma olur.
• Kaynak sürekliliği: Malzeme (ör. KKE) bittiğinde süreç çöker; “ilk 30 dakikayı” kaldıran plan “ilk 6 saati” kaldıramayabilir.
• Personel eğitimi: Prosedür biliniyorsa bile, gerçek olayda rol dağılımı ve iletişim aksar.

Toksikolojik acillerin tıbbi-sıhhi sonuçlarının yönetimine dair pratik odaklı değerlendirmeler ise (özellikle kimyasal olaylar için) standartlaştırma eksikliği, eğitim ve kaynak yetersizliklerini tekrar eden açıklar olarak vurgular (Prostakishin & Avetisov, 2020). Bu iki bakış birlikte okunduğunda ortaya çıkan net mesaj: Dekontaminasyon, “bir ekip” meselesi değil; tüm acil servisin operasyonel mimarisi meselesidir.

3) Triyaj ve Kapasite Aşımı: toksikolojik olaylarda “klasik triyaj” neden yetmez?

Toksikolojik olayların triyajında iki özgün zorluk var:

1. Belirti şiddeti ile risk her zaman paralel değil. Bazı ajanlarda gecikmeli ağırlaşma (latent dönem) görülebilir; ilk anda iyi görünen hasta ilerleyen saatlerde kötüleşebilir. Bu durum, “görünene göre” triyajın hatalı güven hissi üretmesine neden olur.
2. Kaynak türü farklıdır. Normalde sedye/oda/monitör sayısı belirleyiciyken; toksik olaylarda dekontaminasyon hattı, KKE, antidot, izolasyon alanı, zehir danışma hizmetleri ve laboratuvar kapasitesi belirleyici hale gelir.

Epidemiyolojik yöntemler üzerinden çevresel halk sağlığı afetlerinden çıkarılan dersler, özellikle maruziyetin ölçüm zorlukları ve yanlış sınıflandırma riskinin, klinik akışın üzerinde de gölge oluşturduğunu hatırlatır: kim maruz kaldı?, ne kadar kaldı?, ne zaman kaldı? soruları net değilse hem klinik karar hem de izlem/raporlama zayıflar (Svendsen & Bennett, 2012).

Bu yüzden toksikolojik kapasite aşımı yönetimi, “yatak sayısı artırma”nın ötesinde; Klinik önceliklendirme + hasta trafiği yönetimi + kaynak optimizasyonunagöre kapasite planlaması gerektirir.

4) Halk sağlığı ile kesişim: Tahliye, hassas gruplar ve risk iletişimi

Acil servis hekimi çoğu zaman “sahanın” kararlarını izler: tahliye mi, yerinde kalma (shelter-in-place) kararları, güvenli bölge, toplanma alanları… Fakat bu kararlar doğrudan acil servisin hasta yükünü, hasta profilini ve maruziyet düzeyini belirler.

Kimyasal kazalarda tahliye trendlerini inceleyen çalışma, zaman içinde olayların doğasının ve sonuçlarının değiştiğini; daha geniş ölçekli tahliyelerin daha sık gündeme geldiğini vurgulamaktadır (Cutter, 1991). Bu, klinik açıdan şu anlama gelir: Tahliye kararı daha “normalleşmiş” bir müdahale olsa da, her tahliye iyi yönetilmezse sağlık etkilerini azaltmak yerine artırabilir (ör. kırılgan gruplarda taşınma kaynaklı komplikasyonlar, tedavi kesintileri gibi). Hassas gruplar konusu burada kilit nokta olarak karşımıza çıkmakta. Akut kimyasal salımların hassas popülasyonlar üzerindeki halk sağlığı sonuçlarını inceleyen çalışma, çocuklar, yaşlılar ve kurum bakımındaki bireylerin olaylardan orantısız etkilenebileceğini ve planlamanın bu gerçeğe göre yapılması gerektiğini ortaya koymakta (Ruckart & Orr, 2008). Acil servis için bu durum; pediatrik ve geriatri kapasitesi, kronik ilaç sürekliliği, oksijen/cihaz bağımlı hastaların lojistiği ve “kurumdan gelen toplu başvurular” gibi senaryoların önceden çalışılması demektir.

Toksikolojik afetlerde tahliye yönetimine ilişkin değerlendirmeler, ülke/olay farklılıklarına rağmen ortak başlıkları öne çıkarır: hızlı bildirim, karar süreçlerinin netliği, altyapı hazırlığı. Bu bileşenler, acil servisin “saha ile aynı dili konuşması” için önemlidir: risk iletişimi ne kadar netse, acile gelenlerin profili o kadar öngörülebilir olur.

5) Uzun dönem izlem: Acil servis “bitti” dediğinde afet bitmiyor

Acil servis, afetin ilk klinik penceresini yönetir; ama toksikolojik afetlerin gerçek yükü çoğu zaman aylar-yıllar içinde çıkar. Çernobil, Dünya Ticaret Merkezi, Bhopal ve Graniteville gibi olaylardan ders çıkaran epidemiyolojik değerlendirmeler; uzun dönem izlemin en zor kısmının “maruziyetin doğru sınıflanması” ve uygun kohort/çıktı seçimi olduğunu vurgular (Svendsen & Bennett, 2012). Bu, acil servis açısından kritik bir noktaya bağlanır:

• İyi kayıt = iyi bilim + iyi halk sağlığı. Olay günündeki triyaj notları, semptom başlangıç zamanı, olası maruziyet yeri/şekli ve uygulanan dekontaminasyon/tıbbi tedaviler; ileride hem klinik izlem hem de epidemiyolojik değerlendirmeler için altın veridir.

Ayrıca “teknojenik aciller” perspektifinden bakıldığında, sağlık sisteminin yanıtı sadece akut klinik yönetimle sınırlı değildir; iyileşme, izlem, psikososyal destek ve kurumlar arası koordinasyon da değerlendirme alanıdır (Orlov, 2025). Bu nedenle acil servisler, olay bittiğinde bile veri aktarımı ve izlem mekanizmalarının başlangıç noktasıdır.

6) Acil servis için pratik bir çerçeve: “5 Fonksiyon, 1 Akış”

Bu yazı kapsamında uygulanabilir bir çerçeve önermek gerekirse, toksikolojik afetleri şu 5 fonksiyon üzerinden düşünmek, hem eğitim hem de tatbikat planlamasını kolaylaştırır:

1. Şüphe ve Tanıma (Recognition): benzer semptom kümeleri, koku/irritan bulgular, olay bilgisi (Razak & Barnes, 2018).
2. Ayrıştırma ve Güvenlik (Isolation/Zone): sıcak–ılık–soğuk alan mantığı, personel güvenliği, ikincil kontaminasyonun önlenmesi (Razak & Barnes, 2018).
3. Dekontaminasyon (Decon): kitlesel akış, mahremiyet, KKE sürekliliği, rol dağılımı (Razak & Barnes, 2018; Prostakishin & Avetisov, 2020).
4. Klinik Yönetim (Care): toksidrom yaklaşımı, destek tedavileri, antidot/özgül tedaviler, gözlem süreleri (Prostakishin & Avetisov, 2020).
5. Veri–Bildirim–İzlem (Public health link): kayıt kalitesi, bildirim, hassas gruplar, tahliye/sığınma kararlarıyla eşgüdüm (Ruckart & Orr, 2008; Svendsen & Bennett, 2012).

Bu 5 fonksiyon, ajan türü ne olursa olsun acil servisin “omurga” işlevlerini temsil eder. Olay özelinde değişen şey; bu fonksiyonların ağırlığı ve hızıdır.

Son söz: “Karşılaştırmalı düşünmek” acil servisin refleksi olmalı

Toksikolojik afetler nadir görünebilir, ama etkisi büyüktür. Literatür bize şunu söylüyor: Birçok olayda tekrar eden başarısızlıklar var—erken tanıma gecikiyor, dekontaminasyon akışı tıkanıyor, kaynak türü yanlış öngörülüyor, hassas gruplar gözden kaçıyor ve kayıt/izlem zayıf kalıyor (Razak & Barnes, 2018; Prostakishin & Avetisov, 2020; Ruckart & Orr, 2008; Svendsen & Bennett, 2012). İyi haber şu: Bu hatalar “kader” değil; fonksiyon bazlı planlama ve düzenli tatbikatla yönetilebilir.

Acil tıp uzmanları için asıl hedef, her olayı ezberlemek değil; olaylar arasında değişmeyen fonksiyonları güçlendirmektir. Çünkü toksikolojik afetlerde “ilk saatler” çoğu zaman hem hastanın, hem personelin, hem de toplumun kaderini belirler.

Kaynakça

Cutter, S. L. (1991). Fleeing from Harm: International Trends in Evacuations from Chemical Accidents. International Journal of Mass Emergencies & Disasters, 9(2), 267-285. https://doi.org/10.1177/028072709100900209

Orlov, S.A. (2025). Current challenges in evaluating national health systems’ response to technogenic emergencies. Russian Military Medical Academy Reports, 44(2), 175-187.Prostakishin, A., S. Sarmanaev, G. Avetisov (2020). Main drawbacks in eliminating medical and sanitary consequences of chemical emergencies. Disaster Medicine, 4(2), 45–52.

Razak S, Hignett S, Barnes J. Emergency Department Response to Chemical, Biological, Radiological, Nuclear, and Explosive Events: A Systematic Review. Prehospital and Disaster Medicine. 2018;33(5):543-549. doi:10.1017/S1049023X18000900

Ruckart PZ, Orr MF. Public health consequences on vulnerable populations from acute chemical releases. Environ Health Insights. 2008 Jul 9;1:3-10. doi: 10.4137/ehi.s828.

Svendsen ER, Runkle JR, Dhara VR, Lin S, Naboka M, Mousseau TA, Bennett C. Epidemiologic methods lessons learned from environmental public health disasters: Chernobyl, the World Trade Center, Bhopal, and Graniteville, South Carolina. Int J Environ Res Public Health. 2012 Aug;9(8):2894-909. doi: 10.3390/ijerph9082894

Tin D, Cheng L, Hata R, Hertelendy AJ, Hart A, Ciottone G. Descriptive Analysis of the Healthcare Aspects of Industrial Disasters Around the World. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. 2023;17:e400. doi:10.1017/dmp.2023.64.

Kursun açılışı, Kayseri Devlet Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. İsmail Altıntop, Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar ve diğer konuk öğretim üyelerinin konuşmalarıyla gerçekleşti. Açılış konuşmalarının ardından, katılımcılar yoğun bir eğitim programına dahil oldular.

Gündüzleri gerçekleştirilen derslerin ardından, akşamları Kayseri’nin tarihi ve turistik yerlerine düzenlenen geziler ve yemek organizasyonları ile katılımcılar hem bilgi edinip hem de şehrin kültürel zenginliklerini keşfetme fırsatı buldular.

Bu başarılı organizasyonun gerçekleşmesine her anlamda destek veren Doç. Dr. İsmail Altıntop‘a ve katkılarından dolayı Talas Belediyesi‘ne teşekkür ederiz.

Giriş

İlaçlar, kimyasal maddeler ve çevresel toksinlere maruziyet ve bu maddelerin maruziyetlerinden sonrası geri çekilmesi nöbete neden olabilir. Toksin kaynaklı nöbet insidansı belirsizdir ancak sık olduğu tahmin edilmektedir. Toksinler temel olarak merkezi sinir sistemi (MSS) uyarıcı yollarını uyararak, MSS inhibitör yollarını inhibe ederek, uzun süreli SSS depresanlarının geri çekilmesi mekanizmaları ile nöbete sebep olurlar. Birçok ilaç ve toksin nöbete sebep olabilir. Bunlar tablo 1’de İngilizce başharflerinin kısaltmasıyla “PLASTIC” olarak gösterilmiştir. Bu yazının amacının dışında olmakla birlikte bazı ilaç kaynaklı metabolik bozukluklar da (karbon monoksit ve hipoksi, insülin ve hipoglisemi gibi) nöbete sebep olabilir.

Tablo 1 PLASTIC mnemonic

Uyarıcılar

Uyarıcılar beyindeki eksitasyon-inhibisyon mekanizmalarını bozarlar ve ajite bir deliryum ortaya çıkarırlar. Birçok uyarıcı dopamin, serotonin (5-HT), norepinefrin (NE) ve epinefrin salınımını artıran ve aynı zamanda sinaptik boşluktan bu maddelerin geri alımlarını engelleyerek bu maddelerin hücre dışı konsantrasyonlarını artıran sempatomimetik maddelerdir. Bu sendrom anksiyete, deliryum, terleme, hipertansiyon, taşikardi, hiper refleksi, midriyazis, paranoya, piloereksiyon ve nöbet ile karakterizedir. Status epilepticus, sempatomimetik sendromun ciddi bir komplikasyonudur.

            Kokain, dopamin taşıyıcıyı engelleyerek sinapslarda dopamin, 5-HT ve NE artışına sebep olur ve sodyum kanal blokajı yapar. Genelde görülen toksidrom kliniğinde hipertansiyon görülmekle birlikte sodyum kanal blokajından dolayı hipotansiyon, QRS uzaması, yaşamı tehdit edici aritmi görülebilir. Nöbet, metabolik asidoz, hipertermi görülebilir. Tedavide b-bloker ilaçlar yerine benzodiazepinler tercih edilmelidir.

            Amfetaminler, presinaptik veziküllerden monoamin salınımını artırır, monoamin oksidazı (MAO) ve dopamin geri alım taşıyıcısını engelleyerek dopamin düzeyini artırır. Artan 5-HT ve dopamin aktivitesine bağlı psikojenik semptomlar görülebilir. Hipertermi, midriyazis, kasılma, rijidite, ajitasyon-deliryum bulgularını içeren seratonin sendromu gözlenebilir.

            Sentetik katinonlar veya banyo tuzları, sıklıkla nöbet ile sonuçlanabilen bir suistimal maddesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Nöbetlerin NE, 5-HT ve dopamin aktivitesinin artmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

            Benzilpiperazin (BZP), triflorometilfenilpiperazin (TFMPP) ve 3,4-metilendioksi-metamfetamin (MDMA) nöbete yol açtığı bildirilen psikositimülan ilaçlar arasındadır. BZP dopamin ve NE artırırken, TFMPP 5-HT agonist aktiviteye sahiptir. MDMA hem 5-HT salınımını artırır hem de geri alımını inhibe ederek etki gösterir. MDMA’nın ayrıca hipokampusta glutamik asit dekarboksilazı azalttığı, hipokampüs içinde nöbete yol açabilecek hücre dışı glutamat artışına neden olduğu ve GABAerjik nöronal hücre ölümüyle sonuçlandığı gösterilmiştir. MDMA için toksidrom kliniğinde hipertansiyon, hipertermi, taşikardi ve hepatotoksisite görülebilir. Seratonerjik sendrom, uygunsuz ADH sendromu görülebilir. Benzodiazepinlerle yapılacak nöbet tedavisine ek olarak serumda sodyum takibi ve hiponatremi durumunda elektrolitlerin düzeltilmesi gerekmektedir.

            Bupropion ve venlafaksin, toksin kaynaklı nöbetlerin sırasıyla %23’ünü ve %6’sını oluştururlar. Bupropion, presinaptik dopamin ve NE geri alın taşıyıcılarını inhibe eder, dopamin, NE ve 5-HT veziküllerin salınımını artırır. Bu durum taşikardi, titreme, ajitasyona yol açar ancak nöbet SSS toksisitesi belirtileri olmadan da görülebilir ve 24 saat sonra bile ortaya çıkabilir. Aynı zamanda kardiyak gap kavşak blokajına bağlı QTc aralığında uzama, QRS genişlemesi, Torsade de Pointes görülebilir. Venlafaksin ise 5-HT ve NE geri alımını inhibe eder. QRS genişlemesi ve QTc aralığında uzama görülebilir.

            Sentetik kanabinoidler, SSS’de tam kanabinoid reseptör-1 (CB₁R) agonizmi yoluyla psikoaktif etki gösterirler. Doğrudan sempatomimetik olmamakla birlikte uyarıcı bir sendrom oluşturabilirler. Nöbetler dışında anksiyete, psikoz, ajitasyon ve taşikardi görülebilir.

            Fensiklidin (PCP), N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonistidir ve limbik sistemdeki reseptörlere yüksek afinite ile bağlanır. Aynı zamanda dopamin, NE ve 5-HT geri alım inhibitörüdür. Genellikle ajitasyon, nöbet, psikoz ve bilinç değişikliği ile giden toksidrom görülür. Tedavide benzodiazepinler kullanılır. Kardiyak etkilenim için QRS ve QTc mesafelerinin izlenmesi, aritmi ve kardiyak iskemi açısından takip gerekir. Aritmilerin birincil tedavisi için sodyum bikarbonat önerilir. Magnezyum replasmanı gerekebilir.

Kolinerjik Ajanlar

Asetilkolin (Ach) agonistleri, nikotinik veya muskarinik reseptörleri bağlayarak aktivitelerini artırmak suretiyle doğrudan uyarırlar. Alternatif olarak, bazı ajanlar asetilkolines- terazı inhibe ederek intrasinaptik parçalanmasını önleyerek sinir terminalinde asetilkolin miktarının artmasına neden olur. Farklı çalışmalar, muskarinik veya nikotinik reseptörlerin her ikisinin de beynin bölgesine bağlı olarak (nikotinik reseptörler tarafından bazal ön beyin veya muskarinik tarafından zona incerta) nöbetlerden sorumlu olabileceğini göstermiştir

Pilokarpin, sarin ve VX in vivo olarak muskarinik reseptör etkisini artırarak nöbetlere ve status epileptikusa yol açtığı gözlenmiştir. Tedavilerinde atropin, pralidoksim yanısıra nöbetlerin tedavisinde benzodiazepinler kullanılır.

GABA Antagonistleri

            GABA-A reseptörü bir klor iyon kanalıdır. GABA-erjik nöronlarda post-sinaptik GABA-A reseptörleri ve presinaptik GABA-B reseptörleri bulunur. GABA-A reseptörüne bağlandığında, GABA hücre içine klor iyonu akışına neden olarak hiperpolarizasyona yol açar ve böylece aksiyon potansiyellerini inhibe eder. GABA-A agonistleri (yani benzodiazepinler ve barbitüratlar) serebral aktiviteyi azaltır ve bu ilaçlardan kaynaklanan toksisite koma ile sonuçlanır. Yoksunluk durumları status epileptikusun yanı sıra nöbetleri de hızlandırabilir. GABA-B reseptörleri ikinci haberci sistemlerine sahiptir; presinaptik GABA-B’nin bağlanması GABA salınımının önlenmesiyle sonuçlanır. Postsinaptik GABA-B reseptör aktivasyonu, GABA-A’dan daha yavaş ve daha uzun bir inhibisyona neden olur. GABA-B aktivitesi kas gevşemesi, bilişsel işlevde azalma, ağrı, bronşiyoler gevşeme, bulantı, bağırsak peristaltizminde azalma ve baş dönmesi ile sonuçlanır.

            Nöbete sebep olduğu bilinen yaygın olarak kullanılan bir analjezik, kısmi mu-opioid agonisti tramadoldür. Nöbet mekanizmaları tam olarak aydınlatılmamış olsa da, GABA-A antagonizminin, 5-HT inhibisyonunun ve NE geri alımının azalmasından kaynaklanmaktadır. Baklofen ise bilinen bir GABA-B reseptör antagonistidir ve zehirlenmenin yanı sıra yoksunlukla nöbete neden olur.

            Toksin kaynaklı nöbetlerde ana mekanizmalardan birisi, GABA sentezi için gereken glutamatın, glutamik asit dekarboksilaz yoluyla GABA’ya dönüştürülmesi gerekmekte ve bu reaksiyon için piridoksin (B6 vitamini) koenzim olarak kullanılmaktadır. Piridoksin eksikliği aşırı glutamat aktivitesine ve GABA tüketilmesine neden olabilir. Ortaya çıkan GABA eksikliği, GABA-A kanallarının açılmasını engeller, yani reseptör işlevi için GABA’nın kendisi gereklidir. Dolayısıyla, benzodiazepinler piridoksin eksikliği durumunda nöbet tedavisinde tek başlarına başarılı olamayacaklardır. İzoniazid (INH), piridoksin fosfokinaz inhibitörüdür, bu da aktif B6’nın tükenmesine neden olur, bu nedenle glutamattan GABA sentezi devam edemez. INH’dan kaynaklı nöbetleri tedavi etmek için benzodiazepinler ve piridoksine ihtiyaç vardır.

Penisilin, sefalosporinler (özellikle sefepim), karbapenemler ve florokinolonların hepsi GABA-A reseptörüne bağlanır ve inhibe eder, bu da Cl akışının azalmasına neden olarak konvülsif aktivitenin inhibe edilmesine değil teşvik edilmesine izin verir. Penisilin ve aztreonam da kanala bağlanarak klorür akışını engelleyerek GABA tonusunun azalmasına neden olabilir. Penisilinin ayrıca konvülsiyon üretmek için GABA-A reseptörü üzerindeki benzodiazepin bölgesine doğrudan bağlandığı varsayılmıştır.

Literatürde GABA agonistlerinden akut yoksunluğun nöbetle sonuçlandığı gösterilmiş ve sedatif yoksunluğu toksin kaynaklı nöbet nedeni olarak artmıştır. Benzodiazepinler, etanol, barbitüratlar ve baklofen gibi GABA agonistlerinin kronik kullanımı beyinde GABA reseptör yoğunluğunun azalmasına neden olur. Daha sonra, ilacın aniden kesilmesi, inhibitör etkiyi desteklemek için daha az GABA tonu ile göreceli olarak karşı çıkılmamış uyarıcı etkiden kaynaklanan nöbetle sonuçlanır. Flumazenil ilacı GABA reseptöründe kısmi bir agonisttir. Bazen aşırı dozda geri döndürücü ajan olarak kullanılan bir ilaçtır, ancak reseptörlere rekabetçi bir şekilde bağlanarak, genel GABA tonusunu azaltarak ve böylece nöbete neden olarak akut GABA yoksunluğunu hızlandırdığı bilinmektedir.

Trisiklik antidepresanlar (TCA) toksin ilişkili nöbetlerin üçüncü önde gelen nedenidir. GABA-A antagonizmi ile nöbeti tetiklerler. SSRI’lar ve seçici serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri dahil olmak üzere diğer antidepresanların nöbete neden olduğu gösterilmiştir. Venlafaksin 5-HT ve NE’yi artırarak tek başına veya diğer serotonerjik alanlarla nöbet aktivitesine neden olur.

Glutamat Agonistleri

Glutamat agonistleri nöbet aktivitesini tetiklemek için 3 alt grup reseptörü bağlar: (1) NMDA, (2) AMPA ve (3) kainit. Aksiyon potansiyellerini daha da sürdürmek ve hiperaktiviteyi artırmak için Na akışını ve sinir hücrelerinden K çıkışını teşvik ederler. Glutamat taşıyıcı inhibisyonu da sinaptik yarıkta aşırı glutamat ile sonuçlanır ve nöbete neden olan uyarımları artırır. Kabuklu deniz hayvanları tarafından tüketilen alglerin ürettiği domoik asit insanlar tarafından da oral yolla alınabilir. Nöbetler glutaminerjik AMPA reseptör aktivasyonundan kaynaklanır. Büyük kırmızı şapkalı ve beyaz benekli Amanita muscaria mantarları halüsinojenik etkileri nedeniyle bilinçli veya bilinçsiz olarak tüketilmektedir. İbotenik asit ve muscimol mantarın kapaklarında bulunan toksinlerdir. İbotenik asit SSS uyarımına neden olurken, muscimol SSS depresyonunu teşvik eder. İbotenik asit, SSS’deki glutamik asit reseptörlerinde uyarıcı etkilere yol açar ve bu da nöbete neden olmaktan sorumludur.

Histamin Antagonistleri

Histamin, GABA, glutamat, DA, 5-HT ve ACh yolaklarında rol oynayan çeşitli hücre içi yolakları teşvik etmek için G proteinine bağlı reseptörlerine bağlanarak nöbeti inhibe edebilir. Nöbetler, histamin reseptöründeki antagonizmden kaynaklanan eksitotoksisiteden kaynaklanır. Difenhidramin belki de nöbete neden olan en yaygın antihistaminiktir. Nöbetlerin tedavisi benzodiazepinleri içerir, ancak genel olarak nöbetler genellikle kendi kendini sınırlar ve daha fazla antihistaminikten kaçınılması teşvik edilir.

Adenozin Antagonistleri

Hücre içi adenozin, hücresel enerji için adenozin-difosfatın (ADP) adenozin-trifosfata dönüştürülmesinde kullanılır; baz bileşik, adenozinden adenozin monofosfatın formüle edilmesine yardımcı olmak için adenozin kinaz tarafından aracılık edilir. Adenozinin nöbet aktivitesiyle ilişkisini hücresel düzeyde özetlediği için bunu anlamak faydalıdır. Adenozin kinazın aşırı aktivitesi ile adenozin alımı, düşük sinaptik adenozin seviyelerine yol açar ve bu da nöbet aktivitesi riskinin artmasına neden olur. Tekrarlayan nöbetler veya status epileptikus olasılığının yüksek olması muhtemelen adenozinin endojen anti-nöbet etkilerindeki rolünden kaynaklanmaktadır. Teofilin, prevalansı azalmakla birlikte, adenozin antagonizminin yaygın bir örneğidir.

Kafein de dahil olmak üzere diğer metilksantinler, benzer bir mekanizmayla toksisitede nöbete neden olmak için adenozin yolları üzerinden etki eder. Diğer uyarıcılar veya teofilin ile karşılaştırıldığında, kafein kaynaklı nöbet insan çalışmaları arasında literatürde daha az yer almaktadır, ancak hayvan modellerinde tanımlanmıştır. Birlikte, bazılarının kafein kullanımı sırasında altta yatan epilepsisi olan hastalarda nöbet eşiğinin düştüğünü bildirdiği unutulmamalıdır. Toksisitede adenozin antagonisti aracılı nöbetlerin tedavisi öncelikle suç teşkil eden ajanın kesilmesini ve nöbetin kesilmesi için benzodiazepinlerle destekleyici tedaviyi içerir. Uzamış nöbetler veya status epileptikus için mekanik ventilasyon başlatıldıktan sonra barbitüratlar veya propofol gerekebilir. Daha iyi eliminasyon için hemodiyaliz endike olabilir.

Eve gidecek notlar

• Benzodiazepinler, toksin kaynaklı nöbetlerin akut tedavisinde ilk basamak tedavidir.
• Toksinlerin sistemik etkilerini belirlemek ve tedavi etmek için elektrolit, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinin yanı sıra elektrokardiyogram da gereklidir.
• Toksinlerin erken teşhisi zordur. Hastanın uygun bakım ve tedavisini sağlamak için ayrıntılı, öykü, muayene ve klinik toksidromlara dikkat etmek gereklidir.

1. Phillips HN, Tormoehlen L. Toxin-Induced Seizures. Neurol Clin. 2020;38(4):867-879. doi:10.1016/j.ncl.2020.07.004

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve tüm hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, diğer branştaki Hekimler

Kurs Planı

Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 14 Şubat 2025 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 15 Şubat 2025 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır. 16 Şubat 2025 sosyal programa ayrılacaktır.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi

Kursa nasıl kayıt yaptırırım?

İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar:

Kurs ücreti: 3000 TL

• Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
• Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.

Kayıt için: https://tatd.org.tr/tatdem-arsiv/kurs/temel-ve-ileri-toksikoloji-kursu-14-16-subat-2025-kayseri/

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar

            Adres:            Kayseri Devlet Hastanesi 5. Blok Konferans Salonu, Kayseri

            İletişim:         Prof. Dr. Ataman Köse

                                   ataberk76@yahoo.com.tr

                                   +90 532 775 05 12

                                   Doç. İsmail Altıntop

                                   Draltintop1@hotmail.com

                                   +90 5360734670

Moderatör: Prof. Dr. Seyran Bozkurt, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Metanol intoksikasyonları akut yüksek doz alım ve kronik düşük doz alım şeklinde kendini gösterebilmektedir. Kronik yüksek doz alımlara dair literatür bilgisi oldukça azdır. Çoğunlukla iş yerlerinde ve inhalasyon/dermal maruziyete bağlı görülmekte ve dermatit, göz irritasyonu, başağrısı, görme bulanıklığı şeklinde bulgular ortaya çıktığı bildirilmiştir [1,2].

Akut Yüksek Doz Alım

Metanol görece düşük toksisiteye sahip bir alkol türüdür. Akut metanol intoksikasyonlarında temel patogenezden sorumlu olan madde metanol metaboliti olan formik asittir. Metanol oral alımdan sonra hızlıca emilerek karaciğerde alkol dehidrojenaz aracılığıyla formaldehite, formaldehit ise aldehitdehidrojenaz aracalığıyla formik asite dönüşür. Ortaya çıkan formik asit, sitokorom-c inhibisyonu yaparak hücresel düzeyde hipoksemiye neden olur. Metanolün toksik metabolitlerine dönüşümü genellikle saatler sürer bu nedenle klinik bulgular latent periyot sonrasında ortaya çıkar (Tablo 1) [3].

Alınan metanol miktarı, asidoz düzeyi ve nörolojik semptomlar prognozu belirleyen temel parametrelerdir [4]. Tedavide temel hedefler metabolitlerin oluşmasını engellemek (etanol/fomepizol), asidozu engellemek ve metabolitleri uzaklaştırmak ( alkalinizasyon ve dializ) üzerine kuruludur.

Tablo-1:  Akut metanol intoksikasyonunda klinik bulgular [3].

METANOL İNTOKSİKASYONUNUN UZUN DÖNEM ETKİLERİ

Akut metanol intoksikasyonunun uzun dönem etkilerine dair yapılan çalışmalar hasta takibinin zor olması sebebiyle oldukça kısıtlıdır [5,6]. Çalışmalarda uzun dönem etkiler daha çok göz ve nörolojik sekeller üzerine odaklanmaktadır. Hastalarda gelişen böbrek yetmezliği sekeli açısından Wang ve arkadaşlarının yaptığı metanaliz çalışması; çalışma standartlarının uygun olmadığı, tüm toksik alkol türlerinin uzun vadeli sonuçlarına ilişkin raporların yetersizliğini vurgulamaktadır [7].

Metanol intoksikasyonun uzun dönem etkileri; optik nöropatiye bağlı görme bozuklukları, parkinsonizm, ensefalopati ve periferik nöropatidir [8].

1. Optik Nöropati

Metanol intoksikasyonuna bağlı optik nöropati (MİBON) uzun dönem sekeller arasında en sık görülenidir. Tedavi yaklaşımları gelişmesine rağmen hayatta kalanların %30-40’ında kalıcı görsel hasar ortaya çıkmaktadır. Uzun dönem sonuçlara bakıldığında tam körlük, görme alanı defektleri, renk körlüğü olarak karşımıza çıkabilmektedir [9]. Görme sorunları çoğunlukla başvuruda ortaya çıkmakla beraber Zakharov ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada hastaların takiplerinde de ortaya çıkabileceği bildirilmiştir [10]. Subakut dönemde görme bozukluğunun ortaya çıkmasının altında yatan temel sebep akut dönemde hastanın mevcut bulguları ayırt etmekte zorlanmasıdır. Ayrıca akut dönemde gelişen optik hasarın tespiti için ileri testler (oculer coherence tomography/OCT, VEP /visual evoked potential) çoğu zaman akut dönemde yapılmadığı için bulgular ancak subakut dönemde tanı almaktadır.

 Optik nöropatinin moleküler temelinin altında yatan ana mekanizma, metanolün toksik metaboliti olan formik asidin bu sürecin anahtar enzimi olan sitokrom c oksidaz ile bağlanması yoluyla mitokondriyal oksidatif fosforilasyon sürecinin inhibisyonudur. Göz dokularındaki histopatolojik değişiklikler, esas olarak optik sinirin aksonlarının ve glial hücrelerinin dejenerasyonu ile kendini gösterir ve sıklıkla retinanın tüm katmanlarını tutabilen hasara eşlik eder [9].

MİBON genellikle iki taraflı, simetriktir ve çoğu durumda şiddetli, hızlı ilerleyen bir seyir gösterir. Başvuru sırasında hastalar; göz küresinin arkasında yer alan göz ağrısı, görme keskinliğinde hafif bir azalmadan, tamamen görme kaybına kadar varan görme bozuklukları bildirebilirler. Hastalarda bozulmuş kontrast duyarlılığı, diskromatopsi, bulanık görme, diplopi, periferik görme alanı defekti olan veya olmayan santral veya seosantral skotom ve daha nadir olarak sakkadik göz hareketleri ve görsel halüsinasyonlar gibi diğer semptomlar da mevcut olabilir [11-13].

Fizik muayenede gözde kızarıklık, gözbebeklerinin ışığa tepkisizliği tespit edilebilir. Karakteristik göz muayenesinde pupiller dilatasyon, pupiller refleks kaybı optik disk hiperemisi, disk solukluğu veya optik disk ödemi görülebilir [11-13].

MİBON tanısında fundus muayenesi, okuler tomografi ve okuler ultrasonografi kullanılabilir. Fundus muayenesinde genellikle iki taraflı hiperemi ve optik disk ödemi ortaya çıkar; metanol intoksikasyonundan 6-24 saat sonra ortaya çıkar. Retinal ödem 6-10 gün kadar sürdükten sonra yerini çoğunlukla retinal atrofiye bırakır [14]. Kemal Şener ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, akut dönemde oküler ultrasonografi de optik sinir kılıfı çapının metanol zehirlenmesi vakalarında arttığını, etanol zehirlenmesi vakalarında artış olmadığını tespit etmişlerdir. Çalışmada optik sinir kılıfı çapının, alkol alımıyla başvuran ve metanol toksisitesinden şüphelenilen hastaların ayırıcı tanısında kullanılabileceği bildirilmiştir [15].  OCT ile tespit edilebilen, peripapiller retinal sinir fiber tabakası (RSFT) ödemi bulunması görme bozukluğunun öncülüdür. Ayrıca VEP ile uyarı iletimi bozukluğu tespit edilmesi uzun dönem hasar bulgularındandır [16].

MİBON tedavisinin en önemli basamağı genel metanol intosikasyon tedavisidir. Genel tedavi dışında glukokortikoidlerin erken (ilk 6 gün) başlanmasının görme aktivitesinde %80 düzelme sağladığı görülmüştür [9]. Uygulama protokolü konusunda net uzlaşı bulunmamaktadır. Geç başlanan glukokortikoidlerin etkilerine dair çalışmalar ise birbirleriyle uyuşmamaktadır.  Tedavide denenmekte olan eritropoetin-EPO, antioksidan vb tedavilere dair kanıt düzeyi yüksek çalışma bulunmamaktadır.

Prognozda kalıcı görme hasarını gösterebilecek bulgular; derin metabolik asidoz (pH<7.2), pupil reaktivitesinde azalma, ileri yaş, RSFT’de kalınlaşma, VEP’te ileti bozukluğu, santral sinir sistemi manyetik rezonans görüntülemede bulgu olmasıdır [10,16-19].

• Uzun Dönem Nörolojik Etkiler

Metil alkol zehirlenmesinde toksik beyin hasarının patogenezi karmaşıktır ve hala tam olarak anlaşılamamıştır. Metanolün diğer molekül ağırlığı yüksek olan alkollere göre santral sinir sisteminde (SSS) daha az toksiktir. SSS toksitesinde sorumlu olan metaboliti formik asittir. Formik asit mitokondrial enzim inhibasyonu ve doğrudan sitotoksik etkisi ile nöronal hasar yapmaktadır. Nöronal hasarın patofizyolojisine dair öne sürülen diğer teori ise inflamasyondur ancak Zakharov ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada bunu net olarak ispat edebilecek veri bulunmamaktadır [20].

Akut dönemde nöro-klinik semptomlar daha çok metanolün SSS depresan etkisine bağlı olarak konfüzyon, koma, nöbet şeklinde ortaya çıkmaktadır latent periyot sonrasında subakut ve kronik dönemde ise parkinsonizm, psödobulbar palsi, kognitif bozukluklar, ensefalopati, serebellar disfonksiyon, polinöropati şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Kronik dönemde görülen bu bulguların temelinde görüntüleme serilerinde ve postmortem patoloji vaka serilerinde gösterilen bazal ganglion nekrozu (hemorajik, non hemorajik), subkortikal  beyaz cevher lezyonları, serebellar nekroz ve beyin ödemi bulguları görülebilmektedir [21-23].

1. Bazal Ganglia Etkilenmesi Ve Parkinsonizm

 SSS’de en sık görülen bulgu her ne kadar patognomik olmasa da oldukça spesifik olan bilateral putamen nekrozudur [24]. Bazal ganlionların sık etkilenmesinin altında yatan temel sebebe dair net kanıt bulunmamaktadır. Hipotetik olarak ATP tüketiminin fazla olmasıyla ilişkilendirilmektedir. Putamen nekrozu aynı zamanda kötü prognozla ilişkilidir ve çoğunlukla kalıcı olarak parkinsonizm bulgularıyla seyretmektedir [25].   

• Kognitif Disfonksiyon

Ciddi methanol zehirlenmesine bağlı ensefalopati ve kognitif disfonksiyon görülebilmektedir; yapılan bir çalışmada akut dönemde kognitif bozukluğu olan hastaların 2 yıllık takiplerinin sonunda kognitif disfonksiyonların devam ettiği görülmüştür [26]. Bu çalışmaya gore özellikle beyin görüntülemelerinde birden fazla bölgede bulgusu olan hastalarda ilk değerlendirme ve iki yıl sonraki değerlendirmede kognitif disfonksiyon ve hafıza problemleri görülmüştür [26].

• Polinöropati

Metanol intoksikasyonu ile polinöropati gelişme riski arasındaki ilişki kesin olarak ispatlanamamıştır. Çoğu methanol intoksiasyon hastasının kronik alkolizm öyküsü bulunmasından dolayı sebep-sonuç ilişkisi net değildir. Nitekim Katerina Kotikova ve arkadaşları tarafından yapılan, hastaların 6 yıl boyunca takip edildiği çalışmada polinöropati oranının alkolizm olan hastalarda daha sık görülmesi, methanol intoksikasyonun derecesi ile polinöropati arasında bağımsız ilişki olması, polinöropati gelişen hastaların alkolü braktıktan sonra polinöropati bugularının gerilemesi bu düşünceyi desteklemektedir [27].

Nörolojik sekel gelişmesini önlemeye yönelik yapılan literatur taramasında akut metanol zehirlenmesinin standart tedavisidir. Steroid ve EPO tedavileri denenmiş olsa da kanıt düzeyi düşüktür [20-24].

• Diğer Sistemelerde Etkiler

Metanol intoksikasyonun diğer sistemler üzerindeki uzun dönem etkilerine dair literatürde istatistiksel anlamlı kesin sonuçlar bulunmamaktadır.

1. Kardiyovasküler

Akut metanol intoksikasyonunda kardiyovasküler etkiler daha çok gelişen metabolik asidoza bağlıdır ve çoğunlukla asidoz düzelince etkilerde düzelmektedir. Zardasht Jaff ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada; akut metanol intoksikasyonu ile başvuran hastalarda en sık görülen EKG bulgularının sinüs taşikardisi ve non-spesifik T dalga değişikleri olduğu, bütün olguların EKG bulgularının hastane takiplerinde düzeldiği bildirlmiştir [28].  

• Renal

Toksik alkol zehirlenmelerinin böbrek etkilerine dair yapılan bir meta-analize göre vaka raporları ve vaka serileri şeklinde zengin bir literatür bulunmasına rağmen, kanıt düzeyi yüksek çalışma bulunmamaktadır [29].  Bu metaanalize göre methanol ve etilen glikol zehirlenmesi olan hastalara dair yapılan bütün çalışmalar incelendiğinde vakaların %2-3.6’sı dializ bağımlı hale gelmiştir.

KAYNAKÇA

1. International Programme on Chemical Safety (IPCS). Methanol. Environmental Health Criteria 196, 1997. World Health Organization: Geneva.
2. International Programme on Chemical Safety (IPCS). Methanol. International Chemical Safety Card (ICSC): 0057, 2004. World Health Organization: Geneva.
3. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7f16d6e5274a2e8ab4a0be/Methanol_TO_PHE_260815.pdf
4. https://emedicine.medscape.com/article/1174890-overview
5. Paasma R, Hovda KE, Jacobsen D. Methanol poisoning and long term sequelae – a six years follow-up after a large methanol outbreak. BMC Clin Pharmacol. 2009 Mar 27;9:5. doi: 10.1186/1472-6904-9-5. PMID: 19327138; PMCID: PMC2667428.
6. Barták, M., Rogalewicz, V., Doubek, J., Šejvl, J., Petruželka, B., Zakharov, S., & Miovský, M. (2021). Estimation of long-term costs of postacute care in survivors of the methanol poisoning outbreak. BMJ open, 11(5), e043037. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-043037
7. Wang, C., Hiremath, S., Sikora, L., Kanji, S., Bugeja, A., Samaha, D., Sood, M. M., Kong, J. W. Y., & Clark, E. G. (2023). Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.), 61(5), 326–335. https://doi.org/10.1080/15563650.2023.2200547
8. https://www.cdc.gov/niosh/ershdb/EmergencyResponseCard_29750029.html
9. Liberski S, Kaluzny BJ, Kocięcki J. Methanol-induced optic neuropathy: a still-present problem. Arch Toxicol. 2022 Feb;96(2):431-451. doi: 10.1007/s00204-021-03202-0. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34988610; PMCID: PMC8731680.
10. Zakharov, S., Pelclova, D., Diblik, P., Urban, P., Kuthan, P., Nurieva, O., … Hovda, K. E. (2015). Long-term visual damage after acute methanol poisonings: Longitudinal cross-sectional study in 50 patients. Clinical Toxicology, 53(9), 884–892. doi:10.3109/15563650.2015.1086488 
11. Sharma R, Marasini S, Sharma AK, Shrestha JK, Nepal BP. Methanol poisoning: ocular and neurological manifestations. Optom vis Sci. 2012;89:178–182. 
12. Kraut JA. Approach to the treatment of methanol intoxication. Am J Kidney Dis. 2016;68:161–167. 
13. Seme MT, Summerfelt P, Neitz J, Eells JT, Henry MM. Differential recovery of retinal function after mitochondrial inhibition by methanol intoxication. Investig Ophthalmol vis Sci. 2001;42:834–841.
14. Ingemansson SO. Clinical observations on ten cases of methanol poisoning with particular reference to ocular manifestations. Acta Ophthalmol (copenh) 1984;62:15–24.
15. Sener, K., Cakır, A., Altug, E., Korkut, S., Güven, R., & Kapci, M. (2023). Is optic nerve sheath diameter diagnostic in methanol intoxication?. Alcohol, 113, 27-31.
16. Desai T, Sudhalkar A, Vyas U, Khamar B. Methanol poisoning: predictors of visual outcomes. JAMA Ophthalmol. 2013;131:358–364
17. Sullivan-Mee M, Solis K. Methanol-induced vision loss. J Am Optom Assoc. 1998;69:57–65
18. Nurieva O, Diblik P, Kuthan P, Sklenka P, Meliska M, Bydzovsky J, Heissigerova J, Urban P, Kotikova K, Navratil T, Komarc M, Seidl Z, Vaneckova M, Pelclova D, Zakharov S. Progressive chronic retinal axonal loss following acute methanol-induced optic neuropathy: four-year prospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2018;191:100–115.
19. Nurieva O, Kotikova K, Urban P, Pelclova D, Petrik V, Navratil T, Zakharov S. Prevalence, dynamics, and biochemical predictors of optic nerve remyelination after methanol-induced acute optic neuropathy: a 2-year prospective study in 54 patients. Monatsh Chem.
20. Sergey Zakharov, Jiri Hlusicka, Olga Nurieva, et al. Neuroinflammation markers and methyl alcohol induced toxic brain damage, Toxicology Letters, Volume 298, 2018, Pages 60-69, ISSN 0378-4274, https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2018.05.001.
21. Anderson TJ, Shuaib A, Becker WJ. Methanol Poisoning: Factors Associated with Neurologic Complications. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 1989;16(4):432-435. doi:10.1017/S0317167100029528
22. Karayel, F., Turan, A. A., Sav, A., Pakis, I., Akyildiz, E. U., & Ersoy, G. (2010). Methanol Intoxication. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 31(1), 34–36. doi:10.1097/paf.0b013e3181c160d9 
23. Zakharov S, Kotikova K, Vaneckova M, Seidl Z, Nurieva O, Navratil T, Caganova B, Pelclova D. Acute Methanol Poisoning: Prevalence and Predisposing Factors of Haemorrhagic and Non-Haemorrhagic Brain Lesions. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016 Aug;119(2):228-38. doi: 10.1111/bcpt.12559. Epub 2016 Feb 10.
24. Blanco M, Casado R, Vázquez F, Pumar JM. CT and MR imaging findings in methanol intoxication. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Feb;27(2):452-4.
25. Hsu HH, Chen CY, Chen FH, et al. Optic atrophy and cerebral infarcts caused by methanol intoxication: MRI. Neuroradiology 1997;39:192–94
26. Methanol poisoning as a new world challenge: A review, Nekoukar Z, Zakariaei Z, Taghizadeh F, Musavi F, Banimostafavi ES, Sharifpour A, Ebrahim Ghuchi N, Fakhar M, Tabaripour R, Safanavaei S. Ann Med Surg (Lond). 2021 Jun 2;66:102445. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102445. eCollection 2021 Jun.
27. Katerina Kotikova, Petr Klepis, Petr Ridzon, Jiri Hlusicka, Tomas Navratil, Jan Rulisek, Ivan Zak, Sergey Zakharov, Peripheral polyneuropathy after acute methanol poisoning: Six-year prospective cohort study, NeuroToxicology, Volume 79, 2020, Pages 67-74, ISSN 0161-813X, https://doi.org/10.1016/j.neuro.2020.04.010.
28. Impact of methanol intoxication on the human electrocardiogram Zardasht Jaff et al Cardiology Journal 2014, Vol. 21, No. 2, pp. 170–175 DOI: 10.5603/CJ.a2013.0053
29. Wang C, Hiremath S, Sikora L, et al. Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(5):326-335. doi:10.1080/15563650.2023.2200547

Toksikoloji Farkındalık Takımı’nın bu ayki yazısında ilaç kaynaklı kardiyojenik şoku bulunan hastalara uygulanan Veno-arteryel Ekstrakorporeal Membran Oksijenizasyonu (VA-ECMO) yönteminin etkinliğini araştıran Weiner ve arkadaşlarının¹ 2019 yılında Clinical Toxicology dergisinde yayınladıkları “Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations’ ECMO case registry” isimli yazıyı özetleyeceğiz.

Giriş

Özellikle kalsiyum kanal blokerleri ve sodyum kanal blokeri ajanlar gibi ilaçların yüksek dozda alımının kardiyojenik şoka neden olarak zehirlenme hastaları arasında ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni olduğunu hepimiz biliyoruz. Bu hasta gruplarında rutinde uyguladığımız destekleyici ve antidot tedavilerinin başarısız olduğu durumlarda ECMO kullanımı son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonundan biraz bahsedecek olursak 1950’li yıllarda kardiyak by-pass cerrahisinde kardiyopulmoner destek amacıyla geliştirilmiş ancak sonraları cerrahi olmayan kullanımı da tüm dünyada kabul edilmiştir. Kabaca 2 tipi vardır. Venö-venöz ECMO izole pulmoner yetmezliği olan hastalarda oksijenizasyonu sağlarken, VA-ECMO refraktör kardiyojenik şoku olan hastalarda sistemik dolaşım desteğini sağlamaktadır. Zehirlenme hastalarında VA-ECMO toksik ilaçlar vücutta metabolize edilip atılana kadar kardiyovasküler destek sağlayarak önemli bir rol oynamaktadır.

Yöntem

            Çalışma Ann Arbor, Michigan’daki Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Organizasyonu (ELSO) verileri üzerinden retrospektif kohort olarak tasarlanmış. ELSO kayıtları sistematik olarak taranmış ve 1 Ocak 2003- 30 Temmuz 2018 arasında zehirlenme ICD kodlarıyla (hem ICD 9 hem de ICD 10) kaydedilen hastalar incelenmiş. 18 yaş ve üzeri, VA-ECMO tedavisi uygulanan ilaç kaynaklı kardiyojenik şoku olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Kardiyojenik şoku olan hastalar sistolik kan basıncının <90 mmHg olan, ortalama arteryel basıncın (MAP) <65 mmHg olan veya hemodinamik destek için 2 veya daha fazla vazopressör ilaç alan hastalar olarak tanımlanmış. Hastaların demografik verileri, hastaların ECMO öncesi ve ECMO sonlandırıldıktan 24 saat sonraki durumları, asit-baz belirteçleri, solunumsal durumları, hemodinamik verileri, komplikasyonlar ve klinik sonlanımları (iyileşme, taburculuk-ölüm) olarak kaydedilmiş.

Sonuçlar

            Kardiyojenik şok kriterlerini karşılayan 104 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Hastaların yaş ortancası 34 yıl ve erkeklerin oranı %53,5 (n=54) olarak raporlanmış. Hastaların 20 farklı ajana maruz kaldıkları bildirilmiş. Ajanlar arasında en sık kardiyovasküler ilaçlar grubu (%47,1) gözlenirken, bunu opiadlar, kokain ve antidepresanlar takip etmiş. ECMO öncesi verileri bulunan 92 hastanın %92,4’ü vazopressör destek aldığı görülmüş. Transvenöz pacemaker 7, intra-aortik balon pompası 5 hastaya uygulanmış ve hastaların yaklaşık 3’te 1’i VA-ECMO öncesi kardiyak arrest yaşamış. Ortanca VA-ECMO uygulanma süresinin 68 saat (IKR; 48-113) olduğu belirlenmiş.

            Demografik özellikler ve ilaç grupları arasından iyileşenler ve ölenler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış. Bununla birlikte intra-aortik balon pompasının ölen gruptaki hastalarda daha sık uygulandığı tespit edilmiş (p=0,002). Ortanca ECMO süresinin ise ölen gruptaki hastalarda daha kısa olduğu (55 saat, yaşayanlar için bu süre 73 saat) olduğu görülmüş (p=0,004). Komplikasyonlar açısından incelendiğinde iyileşenler ve ölenler arasında (hemodiyaliz tedavisi, akut böbrek hasarı, aritmi, enfeksiyon, ekstremite iskemisi, hiperbilirubinemi, pulmoner hemoraji, kompartman sendromu ve iskemik inme açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte, ölen grupta beyin ölümü daha sık iken (p=0,05), yaşayan grupta ise hemolizin daha sık görüldüğü tespit edilmiş (p=0,03). ECMO öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri ve bu değerlerin iyileşenler ve ölenler gruplarında incelenmesi Tablo-1 ve 2’i ile gösterilmiş.

Tartışma ve Sonuç

            Bu çalışma, kardiyak desteğe ihtiyaç duyan derin şoku olan zehirlenme vakalarında ECMO’nun potansiyel faydalarını değerlendiriyor. Araştırma, VA-ECMO’nun bu tür vakalarda hayatta kalma oranını artırabileceğini öneriyor. Ancak, çalışma bazı sınırlamaları da belirtiyor. Örneğin, retrospektif bir analiz olduğu için veri eksiklikleri olabilir ve ELSO kayıtlarına gönüllü raporlama yapıldığı için tüm vakaların kaydedilmemiş olabileceği belirtiliyor. Ayrıca, hangi maddeye maruz kalındığı özel olarak belirlenemediği için verilerin eksik veya yanıltıcı olabileceği vurgulanıyor.

Sonuçlar, VA-ECMO’nun belirli zehirlenme durumlarında potansiyel bir fayda sağlayabileceğini işaret ediyor ancak kesin sonuçlar için daha fazla araştırmaya ve standartlaştırılmış kılavuzlara ihtiyaç olduğunu vurguluyor. Bu çalışma yayınlandığı tarihe kadar akut zehirlenme hastalarında VA-ECMO kullanımını inceleyen en kapsamlı çalışma olası özelliğiyle önemlidir. Kardiyovasküler ve solunum problemleri nedeniyle kullanımının yanısıra ECMO’nun zehirlenme hastalarında kullanımı toksikoloji alanında oldukça ilgi çekmektedir. İlaç ilişkili zehirlenme hastalarına sağladığı kardiyovasküler destek potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

1- Lindsay Weiner, Michael A. Mazzeffi, Elizabeth Q. Hines, David Gordon, Daniel L. Herr & Hong K. Kim (2020) Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations’ ECMO case registry, Clinical Toxicology, 58:7, 705-710, DOI: 10.1080/15563650.2019.1676896