Body packing (vücut paketleyici) tanımı uygulama yöntemindeki farklılığa bağlı olarak 3 türlü olabilir. Uygulama yöntemlerinden birincisi ‘yutma’ (body packing) şeklindedir. Bu uygulamada kaçakçılar uyuşturucu içeren paketleri yutarak barsaklarında taşır. Bu paketler genelde 2 ila 5 cm boyutlarında olup bir kişi 70 pakete kadar yutabilir. Uygulama yöntemlerinden ikincisi ‘içerme’ (body pushing) şeklindedir. Bu uygulama yönteminde kaçakçı paketleri rektum veya vajinasına yerleştirir. Bu yöntem genellikle daha büyük paketler için kullanılır. Uygulama yöntemlerinden üçüncüsü body stuffing şeklindedir. Bu uygulama yöntemi satıcı/kaçakçıların yakalanmaları durumunda ellerinde bulunan küçük miktarlardaki uyuşturucuları hızlıca yutmaya çalıştıklarında başvurdukları bir yöntemdir.

Acil servislerde bu durumdan ne zaman şüphelenmeliyiz?

Yasadışı madde taşıyan kaçakçıların acil servise başvuruları değişik şekillerde olabilmektedir. Polis ve diğer kolluk kuvvetleri tarafından yakalandıktan sonra hiçbir semptomları olmadığı halde paketlerin tespit ve çıkarılması istemi ile adli merci tarafından gönderilmiş olabilirler. İkinci bir başvuru şekli, toksisite belirtileriyle (hafif ajitasyon veya sedasyondan kardiyak arreste kadar uzanan geniş bir yelpazede) olandır. Burada paketin vücutta açılıp emilmesi sözkonusudur. Üçüncü bir durum ise gastrointestinal komplikasyonlara (perforasyon, obstrüksiyon) bağlı semptomlar nedeniyle de acil servise kendilerinin başvurmasıdır.

Acil serviste ilk adım hastayı detaylıca değerlendirmek ve olası komplikasyonları düşünüp ilgili tetkikleri planlamak olmalıdır. Bu noktada hekim taşıyıcı kişinin bazı unsurları gizleme, eksik anlatma veya yalan beyanda bulunabileceğini göz önünde bulundurması önemlidir. Hekimin yasadışı ilacın hangi uygulama yöntemi ile alındığını, hangi ilacın taşınmaya çalışıldığını ve ne tür bir ambalajda olduğunu öğrenmesi önemlidir.

Body packing durumlarında en çok taşınan maddeler kokain ve eroindir. Ancak kannabinoidler, fentanil ve diğer uyuşturucular da rapor edilmiştir. Bu nedenle toksidrom sıklıkla sempatomimetik veya opioid ilişkili olacaktır.

Dikkat edilmesi gereken nokta bu hastaların yakın zamanda göz altına alınmış olmaları ve karşılaştıkları stres faktörleri nedeniyle hafif taşikardik ve hipertansif olabilecekleridir. Hastayı gözlemlemek ve bu belirtilerin kendiliğinden düzelip düzelmeyeceğine bakmak gerekir. Ajitasyon, midriyazis, aritmi, peristaltizmde azalma, terleme gibi diğer toksidrom belirtilerine de bakıp değerlendirmek gerekmektedir.

Body packing potansiyel olarak ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Barsak obstrüksiyonu, perforasyonu, iskemisi olabilecek komplikasyonlar arasındadır. Body packing olgularında paketlerin yırtılması durumunda büyük miktarda uyuşturucu hızla kana karışarak ciddi zehirlenmelere yol açabilir. Yırtılma oranı genellikle kullanılan paketlerin kalitesine bağlıdır. Uyuşturucu paketlerinin barsak obstrüksiyonuna neden olması durumunda cerrahi müdahale gerekebilir. Body stuffing durumlarında paketlerin yırtılması veya sızdırması halinde de akut zehirlenme tablosu görülebilir. Bu durumda da hastalarda sempatomimetik veya opioid toksidromu belirtileri (paket içeriğine bağlı) görülebilir.

Body packing vakalarında tanı koymak için kullanılan altın standart yöntem kontrastsız abdominal bilgisayarlı tomografidir. Bu yöntemin vücutta bulunan uyuşturucu paketlerinin varlığını ve sayısını belirlemedeki duyarlılığı ve özgüllüğü %100 e yakındır. Diğer görüntüleme yöntemleri olan ultrasonografinin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %91 ve %70 iken direk grafinin duyarlılığı %60-90 aralığındadır. Hastanın muayenesinde gastrointestinal komplikasyonlara yönelik şüphe varsa kontrastlı bilgisayarlı tomografi tanıdaki duyarlılığı arttıracaktır. Geleneksel X-ray ve ultrasonografi gibi yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri bilgisayarlı tomografiye göre daha düşüktür ancak radyasyon almaması gereken hastalarda (pediyatrik, gebe) ultrasonografi kullanılabilir. MR gebe hastalar için bir seçenektir ancak bu kanıta dayalı tıptan ziyade uzman görüşü olarak ve olgu sunumlarında belirtilmiştir.

Yaklaşım-Tedavi

Vücut taşıyıcıları acil serviste üç klinik tablo ile karşımıza çıkabilir. Birincisi, toksisite veya abdominal komplikasyonu olmayan asemptomatik hastalardır. Bu grupta amaç, paketlerin parçalanmadan çık(arıl)masını sağlamak ve obstrüksiyona neden olmasını önlemektir. Çoğu uzman, irrigasyona başlamadan bir saat önce aktif kömür vererek veya kömürsüz tüm bağırsak irrigasyonunu önermektedir. Aktif kömür kullanımı, daha çok paketlerin yırtılma riski göz önüne alınarak önerilmektedir. Tüm asemptomatik hastalar, toksisite veya komplikasyon belirtilerini izlemek için acil serviste en az 6 saat gözlemlenmelidir. Tüm paketler atıldıktan sonra, herhangi bir paket olmadan iki bağırsak hareketi veya negatif bir radyolojik görüntüleme ile doğrulandıktan sonra taburcu edilebilirler. Asemptomatik bir hastada ameliyat için tek endikasyon midede piloru geçemeyen çok sayıda paket olmasıdır. Bu durumda, endoskopik veya laparoskopik yaklaşım paketlerin yırtılması ve ilacın salınması riskiyle sonuçlanabileceği için önerilen yaklaşım laparotomi olmaktadır. Ancak yine de midede çok fazla paketin bulunmadığı, perforasyonun riskinin ve paket içeriğinin dışarıya sızma ihtimalinin düşük olduğu hastalarda, paketler uygun endoskopik yöntemle dikkatli bir şekilde çıkarılabilir.

İkinci taşıyıcı grubu; gastrointestinal semptomları ve/veya abdominal komplikasyonları olanlardır. Bunlarda özefagus, mide veya barsakların obstrüksiyonu veya perforasyonu olabilir. Fiziksel muayene ile şüphelenilir, röntgen veya BT ile doğrulanır ve hasta ameliyathaneye alınır. Bu durumlarda acil servislerdeki rolümüz destek tedavisi ve acil cerrahi konsültasyon sağlamaktır.

Son hasta grubu, ilaç toksisitesi belirtileri gösterenlerdir. Bu grubun semptomları, hafif semptomlardan kardiyopulmoner arreste kadar değişebilen klinik tabloları içerir. Bu hasta grubunda, semptomlar uygun tedaviyle (opioid aşırı dozları için nalokson ve sempatomimetik ilaçlar için benzodiazepinler, soğutma ve gerekiyorsa nabız ve tansiyon kontrolü) ele alınmalı ve hızla acil cerrahi konsültasyon istenmelidir. Hafif ve geri döndürülebilir semptomlardan daha şiddetli herhangi bir toksisite için, cerrahi yaklaşım en güvenli tedavi olacaktır.

Benzer olgularla hiç karşılaşmamış acil hekimlerine örnek olgu olarak acil tıp servisimize polis eşliğinde başvuran bir vücut taşıyıcısından bahsedeceğiz. Uyuşturucu kaçakçısı olabileceği şüphesi olan 58 yaşında yabancı uyruklu erkek, vücudunda uyuşturucu paketlerinin olup olmadığının araştırılması, varsa çıkarılması istemi ile savcılık yazısıyla acil servisimize getirildi. Hastanın fizik muayenesinde batında hassasiyeti mevcuttu. Laboratuvar sonuçları normal olan hastanın kontrastlı batın bilgisayarlı tomografisinde çok sayıda yabancı cisim-olası paket görülüyordu.

Şekil 1.  birinci gün, iv kontrastlı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – mide içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler

Şekil 2.  birinci gün, iv kontrastlı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – barsak ansları içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler

Şekil 3.  birinci gün, iv kontraslı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – barsak ansları içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler

Şekil 4. üçüncü gün oral kontrastlı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – barsak ansları ve rektum içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler

Genel durumu iyi olan, cerrahi batın bulgusu veya toksidrom bulgusu olmayan hastanın yapılan rektal muayenesinde yabancı cisim mevcuttu ve manuel olarak rektumdan 3 adet uyuşturucu paketi çıkarıldı.

Şekil 5. rektumdan çıkarılan uyuşturucu paketi

Şekil 6. REKTUMDAN LAKSATİFLER YARDIMIYLA ÇIKARILAN UYUŞTURUCU PAKETLERİ

Tomografide, rektumdan çıkarılan paketlere benzeyen yabancı cisimlerin, mide ve barsaklarda oldukları teyid edildi. Endoskopik olarak mideden 16 adet paket daha çıkarıldı. Daha sonra tüm barsak irrigasyonuna başlandı. İlk gün 19 paket daha defekasyon yolu ile çıktı. Ağızdan beslenmesi kesilen hastada, 2. gün amilaz değerlerinde yükselme oldu ve 3. gün amilaz değeri 3300 U/L (referans aralık 28-100 U/L) ölçüldü. Fizik muayenesinde distansiyonu olan ve amilaz yüksekliği mevcut olan hastanın oral kontrastlı biligisayarlı tomografisinde ve bilier ultrasonografisinde intrahepatik safra kanallarında dilatasyon izlendi. Tüm barsak irrigasyonuna sekonder olduğu düşünülen amilaz yüksekliği saptanan hasta akut pankreatit açısından gastroenteroloji kliniği ile konsülte edildi. Hasta sıvı ve destek tedavi ile izlendi. Dördüncü günün sonunda bilgisayarlı tomografisinde yabancı cisim saptanmayan hastadan çıkarılan toplam 49 adet 6×1,5 cm silindirik paketler tutanakla emniyet güçlerine (her biri çıkar çıkmaz tespit edilip, kolluk kuvveti, acil hekimi ve hemşiresi tarafından düzenlenen tutanaklar ile) teslim edildi. Kontrol bilgisayarlı tomografisinde intrahepatik safra kanalları dilatasyonunda total regresyon gelişti. Amilaz değerleri gerileyen oral beslenmesi açılan hasta 6. gün sağlıklı olarak emniyet görevlilerine teslim edildi. Hastanın ilk dört gün tüm takibi acil kritik bakım alanında, son iki gün de yataklı gözlem alanında gerçekleşti. Hastanın takibinin diğer kliniklerce üstlenilmemesi (yatak sıkıntısı ve paket perforasyonu ihtimalinde toksidrom yönetimini üstlenmek istenmemesi nedenli) bir yana, hastadan paket adeti hakkında anamnez alınamaması ve halen kaç paket daha barsaklarda sorusunun cevabı belki de olgunun en zorlayıcı yanı idi. Radyoloji kliniği ile yabancı cisim adet sayımı ve artık yabancı cisim kalmadığının teyidi konusunda görüş ayrılığı yaşandığını da vurgulamak isteriz.

Sonuç olarak vücut paket taşıyıcıları çok farklı şekillerde acil servislere gelebilirler. Semptomatik hastalar kardiyopulmoner arrest dahil tüm toksidrom veya gastrointestinal semptomlar nedeni ile tesadüfen tanı alabilecekleri gibi, asemptomatik bir şekilde emniyet güçlerinin şüphesi üzerine de getirilebilirler. Bu hastaların acil serviste tanı almaları gerektiği kadar, ilgili klinikler olarak genel cerrahi, gastroenteroloji ve hatta yoğun bakımlar tarafından takip edilmelerinin gerektiği kanatindeyiz. Acil servis hekimi genel ABC ve güvenlik çemberi yaklaşımının yanısıra, adli olgu olmasından kaynaklı ekstra sorumluluk alacağı bu sıradışı hasta grubunun yönetimi konusunda donanımlı olmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Pinto A, Reginelli A, Pinto F, et al. Radiological and practical aspects of body packing. Br J Radiol. 2014;87(1036):20130500. doi:10.1259/bjr.20130500
2. emDOCs.net – Emergency Medicine EducationBody Packers, Stuffers, and Pushers: Time Bombs in Our EDs – emDOCs.net – Emergency Medicine Education
3. Şener K, Altuğ E, Hanoğlu ND, Eyüpoğlu G, Güven R. Diagnostic Parameters for Body Packers. KAFKAS TIP BİL DERG. Nisan 2023;13(1):51-56.
4. Heymann-Maier L, Trueb L, Schmidt S, et al. Emergency department management of body packers and body stuffers. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14499. Published 2017 Sep 12. doi:10.4414/smw.2017.14499
5. Berger FH, Nieboer KH, Goh GS, Pinto A, Scaglione M. Body packing: a review of general background, clinical and imaging aspects. Radiol Med. 2015;120(1):118-132. doi:10.1007/s11547-014-0458-0
6. Wong G, Lai K, Chung C. Management of Body Packers in the Emergency Department. Hong Kong Journal of Emergency Medicine. 2005;12(2):112-118. doi:10.1177/102490790501200203

Alüminyum veya çinko fosfit, depolanan tahıldaki neme maruz kaldığında üretilen fosfin gazının solunması en yaygın maruz kalma biçimini temsil eder. Kasıtlı zehirlenme sonrası ölüm için risk faktörleri arasında doz (≥500 mg fosfit), hipotansiyon, asidoz, hipoksi, genel sol ventriküler hipokinezi ve sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun <%40 olması yer alır. Şiddetli metalik fosfit zehirlenmesinin tedavisinden bağımsız olarak ilk gün içinde ölüm sıklıkla hızlı bir şekilde ortaya çıkar. Ölüm tipik olarak hücresel metabolizmanın bozulması sonucu kardiyak aritmilerden veya dirençli şoktan ve kalp yetmezliğinden kaynaklanır.

Fosfinin kusma, dışkı veya lavaj materyalinden gaz olarak salınabileceği ve sağlık hizmeti sağlayıcılarında ve maruz kalan diğer kişilerde solunum sıkıntısına neden olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu nedenle bu hastalar negatif basınçlı odalarda tedavi edilmeli ve zehirlenen hastanın kusma ve dışkıları kapalı kaplara atılmalıdır. 

AlP zehirlenmesinin rutin tedavisi semptomatik tedavilerdir. Bunlar; ek oksijen, gerektiğinde endotrakeal uygulaması, hipovolemik şok düşünülen hastalarda izotonik salinle sıvı resüsitasyonu yapılması, hipoglisemi-hipokalemi-hipomagnezeminin tedavisidir. Öglisemik-insülin tedavisi faydalı olabilir. Mortalitenin azaltılmasında olan sodyum bikarbonat, magnezyum sülfat, trimetazidin, N-asetil sistein, C ve E vitamini, dihidroksiaseton, tiamin ve hidrokortizonun uygulanması etkili olabilir.

Vücutta fosfin gazı salınımı yoluyla, fosfinin solunum zincirini bozarak mitokondri düzeyindeki etkisine, sitokrom c fonksiyonunun engellenmesine ve hidroksil radikallerinin üretimine bağlı olarak hücresel solunum yetmezliği meydana gelir. Bugüne kadar bu zehirlenmeyi tedavi edecek kesin bir panzehir geliştirilmemiştir. Ancak ölüm oranını azaltmak için araştırmacılar tarafından çeşitli stratejiler uygulanmıştır. Hindistan cevizi yağının fosfin gazı emilimini hızla önlemede rol oynadığı; Dihidroksiaseton’un, mitokondri aktivitesinin sitokrom c’sini geri kazandırdığı gösterilmiştir. Kalp, AlP toksisitesinden etkilenen ana organlardan biridir. Melatoninin, kardiyotoksisiteyi hafifletmede, mitokondri aktivitelerini iyileştirmede ve oksidatif stres biyobelirteçlerini iyileştirmede etkili bir terapötik ajan olduğu gösterilmiştir. Bir antioksidan ve besin takviyesi olarak N-asetilsistein, hepatik nekrozu önleyerek AlP toksisitesinde etkili bir ajan olarak geliştirildi. N-asetilsistein tedavisinden sonra C vitamini verilmesi önerildi.

Bu çalışmada AlP kaynaklı toksisitenin tedavisi için Sevelamer (SVLM) uygulanması önerildi. SVLM ayrıca, kronik böbrek hastalığı veya son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda hiperfosfateminin tedavisi için kullanılmaktadır. SVLM, iyon değişimi ve hidrojen bağlanması yoluyla fosfat gruplarıyla etkileşime girebilen amin ve amonyum içermeyen gruplara sahiptir. Fosfin gazının SVLM’deki amonyum gruplarıyla reaksiyona girebileceğini ve diğer organlara karşı yüksek reaktivitesini kaybeden ve dışkı yoluyla atılabilen fosfonyum tuzuna dönüşebileceğine dayanan in-vivo bir çalışmaydı. Bu çalışmada AlP dozu 40 mg/kg olarak belirlenmiş olup 70 kg’lık bir kişi için ALP’nin öldürücü dozunun 150 ila 500 mg arasında olduğu bildirilmektedir. Sıçanlar üzerinde yapılan bu çalışmada dört grup seçilmiş: 1.grup: kontrol grubu; 2. Grup: AlP ile zehirlenenler ve SVLM verilmeyenler; 3.grup 5mg/kg   SVLM ile tedavi edilen AlP ile zehirlenenler; 4.grup: 10mg/kg   SVLM ile tedavi edilen AlP ile zehirlenenler. Organ yaralanmalarının serum biyobelirteçleri, hayatta kalma yüzdesi kaydedilmiş olup serum biyobelirteçlerinin organ hasarı seviyesinin analizi ve adenozin trifosfat (ATP) miktarının ölçülmesi, SVLM’nin AlP zehirlenmesinde güçlü bir panzehir ajanı olarak görev yapabileceğini göstermişlerdir. Hayatta kalma yüzdesi, çalışmaların başlamasından itibaren art arda 7 gün içinde hesaplandı. Kontrol gruplarındaki hayvanların hepsi canlıydı. AlP ile zehirlenen hayvanlar ilk gün öldü. SVLM ile tedavi edilen iki grup zehirlenmiş hayvana ilacın iki dozu (yani 5 mg/kg ve 10 mg/kg) verildi. Yedi gün sonra 5 mg/kg SVLM ile tedavi edilen gruplarda hayatta kalma oranı %75 iken, daha yüksek dozda SVLM (10 mg/kg) ile tedavi edilen diğer grup, hayatta kalma yüzdesi 90 ile daha düşük bir ölüm oranıyla karşılaştı. Sonuç, SVLM’nin AlP zehirlenmesi için uygun bir tedavi olduğunu göstermektedir. Öte yandan, AlP verilen hayvanlar SVLM (5 ve 10 mg/kg) aldığında doku ATP içeriği daha yüksek seviyedeydi.

Tartışma

AlP veya pirinç tableti zehirlenmesi, yüksek ölüm oranıyla sonuçlanan en tehlikeli durumlardan biridir. Bu nedenle bu tür vakaların acil yönetimi hayati önem taşımaktadır. Yapılan bu çalışmada, SVLM’nin in vivo ölümcül AP dozuna karşı güçlü bir antidot etkisi olduğunu bulmuşlardır. AlP kaynaklı toksisitenin öldürücü dozun 40 mg/kg olduğu ve zehirlenen hayvanların tamamının ilk gün öldüğü gösterildi. İki doz SVLM (5 ve 10 mg/kg) tedavisi alan gruplar sırasıyla %75 ve %95 oranında hayatta kalmış. Ölümcül dozlarda (örn. 40 mg/kg) AlP’nin zehirlenmenin ilk saatlerinde hayvanların ölümüne neden olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda da bildirildiği gibi bu doz sıçanlarda 24 saat içinde %70, 48 saat içinde %100 öldürücülüğe neden olmuştur. AlP’nin bu öldürücü dozu aynı zamanda organ hasarının sıçan serum biyobelirteçlerinde de önemli değişikliklere neden oldu. Verilerimiz, bu toksik maddenin yüksek ölümcül dozunda bile SLVM’nin ALP mortalitesinde önemli bir azalma olduğunu göstermektedir. Bu veriler SLVM’nin güçlü panzehir etkilerinden bahsetmektedir.

SVLM’nin AlP zehirlenmesine karşı panzehir rolü için çeşitli mekanizmalar sunulabilir. SVLM, polimerik yapıya sahip, hiperfosfatemi tedavisinde kullanılan bir hidrojel formülüdür. Amin hidroklorür içeren polimerler ve fosfat anyonları arasındaki bağlanma etkileşimi önceki araştırmalarda rapor edilmiştir. Bu bağlamda SVLM’nin in vitro fosfat iyonlarını önemli ölçüde yakalayabildiği rapor edilmiştir. SVLM yapısında klorür veya hidrojen karbonat iyonu ile karşılaşılarak hazırlanabilen amonyum tuzu mevcuttur. Fosfin zehirlenmesinin kontrolünde SVLM etki mekanizması için aşağıdaki etki yolu önerilmektedir. SVLM’de amonyum tuzu ve amin grupları bulunur. Fosfin gazının salınmasından sonra SVLM’nin uygulanması, diğer organlarda fosfin gazı dağılımını engelleyebilir. Fosfin, amonyum gruplarıyla reaksiyona girerek SVLM ile reaksiyona girebilir. Bu reaksiyonda iyonik tuz olan ve hidrojen bağlanmasıyla SVLM’nin polimerik ağında tutulabilen fosfonyum tuzu üretilir. Bu durumda, oldukça toksik olan zehir, toksisitesini kaybeden ve SVLM’nin polimerik ağında adsorbe edilen iyonik fosfonyum tuzuna dönüşür. SVLM klorür uygulanırsa fosfonyum klorür tuzu üretilecektir. Bu çalışmada sevelamer karbonat uygulandı. Bu uygulama için önerilebilecek diğer bir formül ise SVLM karbonattır. SVLM karbonatın etki mekanizması, SVLM için önerilen mekanizma ile aynı olabilir ürün ise fosfonyum karbonatın iyonik bir tuzudur.

Sonuç

SVLM, fosfatemi tedavisinde kullanılan bir nanotıp olarak kategorize edilir. Burada bu polimerik ilaç, AlP’nin neden olduğu toksisiteyi in vivo tedavi etmek için uygulanır. Sprague Dawley sıçanları arasında yapılan iki değerlendirmenin sonuçları rapor edildi. Mevcut çalışmada dört hayvan grubunun hayatta kalma yüzdesi kaydedildi. SVLM ile tedavi edilen AlP zehirlenmiş grupta düşük ölüm oranının gözlendiği tespit edildi. Organ hasarının serum belirteçlerinin analizi ayrıca SVLM’nin toksisiteyi ve organ hasarını azaltabildiğini gösterdi. Çeşitli organlardaki ATP seviyeleri, SVLM tedavisinin ATP tükenmesini önlediğini gösterdi. Ayrıca, AlP ile tedavi edilen hayvanlara kıyasla SVLM alan hayvanların farklı dokularında yüksek düzeyde ATP tespit edildi. SVLM etkisinin olası mekanizması, SVLM’de bulunan amonyum klorür veya amonyum karbonat gruplarıyla fosfin gazının zararsız ve SVLM ağında sıkışıp kalan fosfonyum tuzu üreterek reaksiyonudur.

KAYNAKÇA

1.           Heidari R, Mohammadi HR, Goudarzi F, Farjadian F. Repurposing of sevelamer as a novel antidote against aluminum phosphide poisoning: An in vivo evaluation. Heliyon. 2023;9(4). doi:10.1016/J.HELIYON.2023.E15324

2.           Overview of rodenticide poisoning – UpToDate. Accessed May 4, 2024. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-rodenticide-poisoning?search=aluminum+phosphide&source=search_result&selectedTitle=1%7E5&usage_type=default&display_rank=1

3.           Proudfoot AT. Aluminium and zinc phosphide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(2):89-100. doi:10.1080/15563650802520675

Tüm ılıman iklimi olan ülkeler gibi ülkemizde de mantarların yaşamaya en elverişli dönemi olan bahar ayları mantar zehirlenmeleriyle en sık karşılaştığımız dönemlerdir. Bazılarımız için çok lezzetli olsa da doğa yürüyüşlerinde, doğa kamplarında sıkça ‘Acaba zehirli mi?’ sorusunu aklımıza getiren doğadan toplanan yabani mantarlar çok tehlikeli olabilmektedir. Klinik pratikte sıklıkla yirmi yıldır aynı bölgeden mantar toplayıp tükettiğini ve şimdiye kadar hiçbir şey olmadığını, şu anki şikayetlerinin başka bir nedenden dolayı olduğunu iddia eden ancak mantar zehirlenmesi olan hastalarla karşılaşırız. Ölümcül mantar zehirlenmelerinin %90’ını oluşturan Amanita phalloides fenotipi ile sıkça tüketilen zehirsiz bir tür olan Agaricus bisporus fenotipinin neredeyse aynı olduğu, şekil ve renk olarak birbirine çok benzeyen zehirli ve zehirsiz türlerin kolayca karıştırılabileceği düşünüldüğünde, yabani mantarların böyle cesurca tüketilmemesi doğru bir yaklaşım olacaktır. Bu yazıda ülkemizde de sıkça karşılaştığımız Amanita phalloides mantarının zehirlenmesinden bahsedeceğiz.

Klinik süreç

Zehirlenme, mantar tüketimini takip eden birkaç saat boyunca asemptomatik enkübasyon, ardından mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, diyare ve hatta şiddetli dehidratasyona dek olmak üzere ciddi gastrointestinal semptomlar ve sonunda çoklu organ işlev bozuklukları ile karakterize bir süreçtir. İlk iki saat içinde ortaya çıkan semptomlar erken, altı saat ve üzerinde ortaya çıkan semptomlar geç başlangıçlı olarak sınıflandırılır. Geç başlangıçlı bulguları olan zehirlenmeler daha mortal seyretmektedir. Amanita phalloides zehirlenmesinin erken teşhisi çok önemli olmakla beraber, atipik başlangıç semptomları nedeniyle sıklıkla gastroenterit ve besin zahirlenmei ile karıştırıldığı için zordur. Amanita phalloides zehirlenmesinde esas etkilenen organ karaciğerdir. Aminotransferaz enzimlerinde ve bilirubinlerde ani bir yükselme ile karakterize akut karaciğer yetmezliği amatoksin zehirlenmesinin ana patofizyolojik özelliğidir. Karaciğerle beraber böbrekler ve merkezi sinir sistemi de etkilenir. Amanita phalloides zehirlenmesinin genel şiddeti, alınan toksinin miktarına ve zehirlenme anı ile tedavinin başlaması arasında geçen süreye bağlıdır.

Patofizyoloji

Amanita phalloides zehirlenmesinin mekanizması çok karmaşıktır. Klasik mekanizma, amatoksinlerin çekirdekte RNA polimeraz II (RNAP II) aktivitesini nonkovalent şekilde bağlayarak inhibe etmesidir. Ayrıca, Rpb1 alt biriminin bozulmasına yol açan bu bağlanma, onun geri dönüşümsüz inhibisyonuna ve protein sentezinin azalmasına neden olur. Ek olarak, a-amanitin ile etkilenen karaciğer hasarında, p53 ve kaspaz-3-bağımlı apopitoz yer alır.  Amanita phalloides’ten izole edilen toksophallin toksininin, oksidatif stres ile ilişkili bir L-amino asit oksidaz olduğu tespit edildi. Masif nekroza katkıda bulunan oksidatif stres, ciddi hepatotoksisite gelişiminde önemli bir rol oynar.

Amanita Phalloides Zehirlenmesinin Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar

Amanita phalloides zehirlenmesinde tedavinin temel amacı, destekleyici tedavi kullanarak yaşamsal fonksiyonların stabilizasyonunu sağlamaktır. Daha sonra diğer terapötik yöntemler uygulanabilir. Amatoksin zehirlenmesinin genel yönetimi, esas olarak amatoksin emiliminin önlenmesini, emilen amatoksinlerin ortadan kaldırılmasını, karaciğer hasarına karşı potansiyel antidot tedavisini ve karaciğer naklini içerir.

Amatoksin emiliminin önlenmesi

Amanita phalloides ağızdan alındığında, amatoksinler gastrointestinal sistemde hızla emilir. Bu nedenle, amatoksinlerin gastrointestinal sistemden emilimini etkili bir şekilde azaltmak için hemen gastrik lavaj ve aktif kömür kullanılır. Gastrik lavaj, midede kalan toksik maddeleri azaltır ve etkinliği oral alımından acil servis başvurusuna kadar geçen süreye bağlıdır. İlk 1 saat en etkili dönemi olup şiddetle tavsiye ediliyor ancak mantar alımı ile semptomların başlaması arasındaki asemptomatik gecikme fazı nedeniyle, hastaların hastaneye başvurması genellikle ciddi gastrointestinal bozukluklar ortaya çıktıktan sonraki zamana denk gelir. Bu nedenle, gastrik lavajın etkinliği büyük ölçüde azalır. Diğer bir deyişle, tüm hastalar gastrik lavajdan fayda görmeyebilir. Yine aktif kömür de gastrik lavaj gibi şiddetle tavsiye ediliyor. Aktif kömürün etkinliği çoğunlukla alım ile tedavi arasında geçen süreye bağlı olsa da toksin emilimini potansiyel olarak azaltmakla kalmayıp amatoksinlerin enterohepatik dolaşımını da kesebildiği için rutin olarak uygulanabilir. Önerilen aktif kömür dozu her 4 saatte bir 50 g veya 2 saatte bir 25 g idi. Eğer kusma eşlik ediyorsa, doz saatte 12.5 g’a düşürülebilir.

Absorbe edilen amatoksinlerin ortadan kaldırılması

Amatoksinlerin yaklaşık %60’ı safraya atılır ve enterohepatik dolaşıma geçer ve yaklaşık %40’ı da böbrekler tarafından temizlenir. Amatoksinler toksikokinetiği nedeniyle doğrudan hepatotoksisiteye ve nefrotoksisiteye neden olur. Bu nedenle, intravenöz hidrasyon, diürez, safra drenajı ve ekstrakorporeal eliminasyonu içeren tedavi yöntemleri, toksik etkileri hafifletmeyi amaçlayarak amatoksinlerin eliminasyonunu desteklemek için kullanılabilir.

Bulantı, kusma ve diyare gibi erken gastrointestinal belirtiler nedeniyle, Amanita phalloides zehirlenmesi olan hastaların çoğunda dehidratasyon mevcuttur. Daha da önemlisi, şiddetli dehidratasyon hızla laktik asit artışına ve akut böbrek hasarına (ABH) yol açan renal kan akışının azalmasına neden olur. Zayıf doku perfüzyonu sonunda çoklu organ yetmezliğine neden olur. Bu nedenle, yeterli intravenöz hidrasyon, metabolik asidozu iyileştirmek ve elektrolit anormalliklerini düzeltmek için temel bir terapötik yaklaşımdır. Yeterli böbrek fonksiyonunu sürdürmek ve geri dönüşümsüz karaciğer hasarını azaltmak için erken agresif sıvı resüsitasyonu çok önemlidir.

Amatoksinler, zehirlenmeden sonraki dördüncü güne kadar idrarda hala saptanabilmektedir. Diürez, amatoksinlerin renal klirensini artırmak için yararlı bir etki göstermiştir. Bununla birlikte 4-5 gün boyunca 100-200 mL/saat’lik idrar çıkışını sağlamak amatoksinlerin renal eliminasyonunu arttırmak için yeterli olacaktır.

Enterohepatik dolaşımın perkütan safra drenajı ile kesilmesi amatoksin emilimini azaltabilir. Yapılan deneylerde biliyer fistül ameliyatı geçiren köpeklerin ölümcül dozda amatoksin enjekte edildikten sonra hayatta kaldıklarını bildirilmiştir. Benzer şekilde başka çalışmalarda nazobilier drenaj ve endoskopik biliyer diversiyon Amanita phalloides zehirlenmesi olan hastalarda tatmin edici bir terapötik etki göstermiştir.

2.2.4. Ekstrakorporeal eliminasyon

Plazmaferez, Amanita phalloides zehirlenmesi için etkili bir tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. Genel olarak, destekleyici tedavi ile birlikte plazmaferez sadece amatoksinleri ve metabolik artıklarını kandan uzaklaştırmakla kalmaz, aynı zamanda hepatosit rejenerasyonu için iç ortamı korumak üzere albümin, immünoglobülinler, pıhtılaşma faktörleri, fibrinolitik proteinler ve mineral tuzları sağlar.

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon daha önceleri Amanita phalloides ile zehirlenen hastalarda önerilmiştir. Fakat daha sonra yapılan daha geniş çalışmalar, toksinlerin plazmada yalnızca çok erken dönemde saptanıp çok kısa bir süre bulunmasından dolayı, bu tedavi yöntemlerinin etkilerinin ihmal edilebilir düzeyde olduğunu göstermiştir.

Moleküler adsorban resirkülasyon sistemi (MARS), karaciğerin iyileşmesini sağlamak için akut zehirlenmenin neden olduğu karaciğer yetmezliğinin tedavisinde uygulanan yapay bir karaciğer destek sistemidir. Karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu kısmen kompanse etmek için proteine bağlı maddeleri ve suda çözünen toksinleri kandan uzaklaştır. Standart destekleyici tedavi ve MARS tedavisi alan hastaların hiçbir ciddi komplikasyon olmaksızın hayatta kaldığını bildiren yayınlar mevcuttur. Ek olarak geçici iyi sonuçları olan MARS, Amanita phalloides intoksikasyonunda karaciğer transplantasyonu için bir köprü olarak kabul edilmiştir. MARS toksinleri uzaklaştırabilse de plazmaferez ile karşılaştırıldığında, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) ve total bilirubinde daha az iyileşme sağladığı raporlandı. Bu nedenle, MARS ile plazmaferez kombinasyonunun, amatoksin zehirlenmesi hastalarının tedavisinde her iki yöntemden daha etkili olabileceği düşünülmektedir ancak bu kanıyı destekleyecek yeterli çalışma bulunmamaktadır.

Fraksiyone plazma ayırma ve absorpsiyon (FPSA), akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda, albümine bağlı olan ve suda çözünen endojen toksinleri detoksifiye eden bir başka etkili ekstrakorporeal karaciğer destek sistemidir. MARS ile karşılaştırıldığında, FPSA önemli ölçüde daha yüksek bilirubin, amonyak ve üre temizleme oranları elde edebilir. Ayrıca FPSA, MARS tarafından temizlenemeyen konjuge olmayan bilirubini de uzaklaştırabilir. Ne yazık ki, randomize kontrollü çalışmalar hala eksik olduğundan, FPSA’nın tercih edilip edilmeyeceği sorusuna cevap vermek zordur.

Potansiyel antidotlarla tedavi

Amanita phalloides zehirlenmesinin tedavisinde, amatoksinlerin eliminasyonunu artırmaya yönelik ekstrakorporeal tedavi yöntemlerinin yanı sıra, benzilpenisilin, N-asetilsistein ve silibinin (ya da silimarin) gibi bir dereceye kadar başarı gösteren potansiyel “spesifik” antidotlar da mevcuttur. Bunlardan benzilpenisilin, silimarin ve silibinin amatoksinin karaciğer hücresince alımını inhibe ederken, C vitamini, simetidin ve N-asetilsistein amatoksinin yaptığı lipid peroksidasyonunu dolayısıyla hücre zarı instabilitesi ve hücre ölümünü durduran antioksidanlardır.

Silibinin iv-(ya da silimarin oral) süt devedikeni Silybum marianum’un tohum ve meyvelerinden elde edilen standardize edilmiş bir ekstraktır. Silibinin, her viali 350 mg silibinine eşit silibinin dihemisuccinate içeren Legalon SIL adı ile bulunmaktadır. Hepatosit büyümesini ve rejenerasyonunu teşvik ederek ve hepatik oksidasyon ve inflamasyonu inhibe ederek hepatoprotektif etkiler göstermektedir. Belgelenmiş yaklaşık 1500 vakada, intravenöz silibininle tedavi edilen hastalardaki genel ölüm oranı, silibininle birlikte veya silibininsiz (%N20) penisilinle tedavi edilen hastalardakine kıyasla <%10 olmuştur Silibinin, amatoksinlerin hepatositlere alınmasını engelleyebilir ve enterohepatik dolaşımı kesintiye uğratarak amatoksinlerin hücre içi konsantrasyonlarını ve toksik etkilerini azaltıyor olabilir. Silibininin, özellikle alımdan sonraki ilk 24 saate başlandığında, insan hepatositleri üzerindeki a-amanitin kaynaklı toksisiteye karşı güçlü bir koruyucu etki gösterdiği gösterilmiştir. Silibinin CIAV ve Yeni Zelanda Ulusal Zehir Merkezince, hayvan çalışmaları ve kısıtlı insan verilerine dayanılarak, 5 mg/kg yükleme dozunda bir saatte verildikten sonra 20-50 mg/kg/gün dozunda intravenöz olarak uygulanması ve 48-96 saat devam etmesi önerilir. Ayrıca, zehirlenen hastalara intravenöz olarak 5 mg/kg yükleme dozunda bir saatte verilip, altı gün ya da karaciğer fonksiyonu ve INR normale dönene kadar günde 20 mg/kg sürekli dozda verilmesi de önerilmektedir. Silimarin kapsülleri %50 silibinin içerir ve oral absorbsiyonu %20-40 ve yarı ömrü 6 saat olan silimarin, alımla etkin plazma konsantrasyonuna 3-5 saatte ulaşır. Ancak 10 gr/gün silimarin kapsül alınarak 20 mg/kg/gün silibinin yarattığı etkiye eşdeğer ulaşılabilir. Yüksek dozlar ciddi diyare yapar ve hasta yönetimini negatif etkiler. Bu nedenle 8 saatte bir 50-100 mg/kg dozlar (maksimum tek doz 2 gr) ile başlanıp tolere eden hastada 200 mg/kg’a dek (maksimum tek doz 3 gr) çıkılır. Yine 6 gün ya da klinik düzelme olana dek devam edilir. Tolere edemeyen hastalarda başlangıç deneme dozu düşülebilir ancak etki yetersiz olacaktır. Bu nedenle ondansteron ile birlikte (0,15 mg/kg-maksimum 16 mg) ve diyare geliştiğinde etkin sıvı elektrolit desteği ile gidilmelidir. Sağlık takviyesi olarak karaciğer toniği adıyla satılan sıvı dilüe formları, çok düşük silibinin içerdiği ve tedavi edici olmadığı için amatoksin zehirlenmeli hastalara önerilmemektedir.

Aslında Benzilpenisilin, Amanita phalloides zehirlenmesinin tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir. Önceki bulgular, benzilpenisilinin, hepatositlerde a-amanitin alımını bloke etmek için plazma zarında yer alan Organik Anyon Taşıyan Polipeptit 1B3 (OATP1B3) taşıyıcısını potansiyel olarak inhibe ettiğini göstermiştir. Benzilpenisilinin, amatoksinlere maruz kalan hepatositlerin canlılığını önemli ölçüde arttırdığı ve apoptoz belirteçlerinin (kaspaz-3, annexin V ve p53) ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir. Silimarin ile birlikte Benzilpenisilinin, Amanita phalloides ile zehirlenmiş köpeklerde plazma aminotransferazların (ALT ve AST) ve alkalin fosfatazın (ALP) yükselmesini inhibe ettiği gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda destekleyici önlemlerle birlikte benzilpenisilinin zehirlenmenin tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Özellikle silimarin bulunamadığında sürekli infüzyon halinde yüksek dozda önerilen 300.000-1 milyon U/kg/gün (maksimum 40 milyon U/gün) iv infüzyon önerilmektedir. Benzilpenisilin dozları sırasıyla CIAV ve TOXBASE tarafından ise 1 MU/kg/gün ve 0,5 MU/kg/gün olarak öneriliyor. Ancak benzilpenisilin, güvenlik ve allerji potansiyeli nedeniyle Yeni Zelanda Ulusal Zehirler Merkezi tarafından önerilmemektedir. Ayrıca silimarin ile birlikte verilmesinin silimarinin tek başına verilmesine üstünlüğü olmadığı da bildirilmiştir. Tedavide glutatyon veya N-asetilsistein ile birlikteliği daha düşük mortalite ile sonuçlanmıştır.

N-asetilsistein, asetaminofen zehirlenmesinin yanı sıra on yıllardır amatoksin zehirlenmesinin tedavisinde uygulanmaktadır. N-asetilsistein, yalnızca serbest radikallerin “çöpçü” indirgeyici maddesi olarak değil, aynı zamanda endojen depolar tükendiğinde bir glutatyon öncüsü olarak işlev görür. Ek olarak, N-asetilsistein, amatoksinlerin toksisitesi için gerekli olduğu bilinen molekül içi triptatiyonin köprüsünü değiştirerek toksinin yapısını bozar. Amatoksin zehirlenmesi olan hastalara standart tedavi kombinasyonunda N-asetilsistein verilen önceki retrospektif çalışmalarda, yaklaşık %90 genel sağkalım gösterilmiştir. N-asetilsistein ile, insan hepatositlerinde a-amanitin kaynaklı apoptoz üzerinde de koruyucu bir etki gösterilmişken köpek hepatositlerinde bu etki görülmemiştir. Tesadüfen, tek başına N-asetilsistein ile tedavi farelerde fayda sağlamazken, yüksek mortaliteye neden olduğu bildirilen yayın mevcuttur. Bu yüzden monoterapi N-asetilsistein önerilmektedir. CIAV tarafından muhtemelen anafilaktoid reaksiyon insidansı ve Amanita phalloides hastalarında klinik sonucun bir göstergesi olan International Normalized Ratio (INR)’yi yükseltmesi nedeniyle N-asetilsistein önerilmemektedir. Bununla birlikte, Yeni Zelanda Ulusal Zehir Merkezi tarafından 15 dakikada intravenöz olarak 150 mg/kg, ardından 4 saatte 50 mg/kg ve ardından 16 saatte 100 mg/kg dozunda (ki bu 20-21 saat içinde 300 mg/kg demek) önerilmektedir.

Simetidin ve C-vitamini antioksidan ve sitoprotektif özelliklidirler. Özellikle hayvan çalışmalarında faydası gösterilse de insan çalışmalarında net sonuçları olmayan, ancak ciddi yan etkileri de olmadığından kullanılabilecek bu tedavilerden, simetidin her 8 saatte bir 300 mg/kg iv, C-vitamini 3 gr/gün iv olarak, silibinin ve N-asetilsisteine ek olarak ve klinik iyileşme sağlanana dek önerilmektedir.

Deneysel tedaviler

Çeşitli polisakkaritler, peptidopolisakkaritler, amino asitler, terpenler ve steroidler içeren geleneksel bir Çin tıbbı olan Glossy ganoderma decoction (GGD) insan vücudu üzerinde modülatör etkiler gösterebilir. GGD, hepatositleri karbon tetrakloridin (CCl4) neden olduğu hücresel hasardan koruyabilir ve apoptozu inhibe ederek hepatoprotektif etkiler gösterebilir. Ganoderma lucidum’dan elde edilen triterpenoidlerin, farelerde a-amanitin tarafından indüklenen karaciğer hasarı üzerinde radikal süpürme aktivitelerini artırarak ve apoptozu inhibe ederek hepatoprotektif etkiler gösterdiği de gösterilmiştir. Akut Amanita phalloides zehirlenmesi olan 12 hastada günlük olarak GGD ile tedavi edildikten sonra, kontrol grubuna (11 hasta) kıyasla mortalitenin büyük ölçüde azaldığı raporlanmıştır. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar da yetersiz olduğu için GGD’nin etkili bir ilaç olduğunu düşünmek fala iyimser bir yaklaşım olacaktır.

Polymyxin B, Amanita phalloides zehirlenmesinde bir atılım olarak kabul edildi. Polimiksin B, a-amanitin ile aynı arayüzde potansiyel olarak RNAP II’ye bağlanabilir ve toksinin RNAP II’ye bağlanmasını önleyebilir. Bir in vivo çalışmada, polimiksin B, a-amanitin kaynaklı hepatik ve renal hasarı önemli ölçüde azaltmıştır. Ayrıca, polimiksin B uygulaması, a-amanitin ile tedavi edilen hayvanlarda hayatta kalma oranını önemli ölçüde artırmıştır. Polimiksin B’nin insanlarda Amanita phalloides zehirlenmesi için yeni bir farmakolojik yaklaşım olarak uygulanabileceği beklenmektedir.

Metil grup transferleri, transsülfürasyon ve aminopropilasyonda yer alan S-Adenosil-L-metiyonin olarak da adlandırılan Transmetil çeşitli karaciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Akut Amanita phalloides zehirlenmesi olan altı hastaya geleneksel protokolle kombine Transmetil uygulanan bir çalışma, transmetilin geleneksel protokolle tedavi edilen kontrol grubuna kıyasla mortaliteyi azaltabileceğini göstermiştir. Başka çalışmalarda, resveratrolün karaciğerde mononükleer hücre infiltrasyonunu, nekrozu ve aktif kaspaz-3 immünopozitivitesini azalttığı ve antiinflamatuar özellikleri ile α-amanitin kaynaklı hepatotoksisitede etkili olabileceği, dahası antioksidan olarak özellikle nefrotoksisiteden koruyabileceği bildirilmiştir. Siklosporin-A, paklitaksel ve rifampin hepatositlere amatoksin alımını inhibe eder. Tüm bunlar deneysel aşamada hayvanlar ve insan hücre kültürlerinde etkin diğer ajanlar olup bu ilaçlarla ilgili yapılan insan çalışmaları yeterli değildir.

Karaciğer Nakli

Amanita phalloides ile zehirlenen hastalar etkili bir şekilde tedavi edilmezse, bazı vakalarda ani ve ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut karaciğer yetmezliği gelişebilir. Sonuç olarak, hastaların hayatta kalmasını sağlamak için acil karaciğer nakline ihtiyaç duyulur. Karaciğer transplantasyonunun zamanlamasına karar vermek için Clichy kriterleri, Escudie kriterleri, Ganzert kriterleri ve King’s College kriterleri gibi çeşitli kriterler kullanılmaktadır. Bunların arasında King’s College kriterleri, karaciğer transplantasyonu için en yaygın kullanılan kriterler olmuştur. Asetaminofenin neden olmadığı fulminan karaciğer yetmezliği için King’s College kriterleri şunları içerir: protrombin zamanı>100s; yaş<10 veya yaş>40, ensefalopati başlangıcından önce 7 günden uzun süren sarılık, protrombin zamanı>50 s ve bilirubin >300 μmol/L [66]. Ancak, amatoksinlerin neden olduğu akut karaciğer yetmezliği için King’s College kriterlerinin uygulanması sınırlıdır. Escudie’nin kriterleri, mantar alımı ile ishal başlangıcı arasında 8 saatten az bir süre geçen hastalarda karaciğer transplantasyonunun yapılmasını şiddetle tavsiye etmektedir. Ayrıca, >4 gün INR >6 veya protrombin indeksinin normalin %10’unun altına düşmesi halinde karaciğer nakli düşünülmelidir.  Maurizio Bonacini ve ark. tarafından bildirilen yakın tarihli bir araştırmaya göre, 4000 IU/L’den yüksek aspartat aminotransferaz (AST) seviyeleri karaciğer nakil merkezlerine sevk edilmelidir. Son olarak, Amanita phalloides ile zehirlenmiş hastalarda karaciğer transplantasyonu için altın kriter yoktur, ancak karaciğer transplantasyonunun kötü prognozlu hastalarda hayatta kalmaya faydaları bilinen tek yöntemdir.

Özet

Amanita phalloides zehirlenmesinin standart bir tedavi protokolü yoktur. Amatoksin zehirlenmesininin tedavisinde esas, destekleyici önlemler kullanılarak hayati fonksiyonların stabilizasyonu, karaciğer hasarlanmasının durdurulması, karaciğer rejenerasyonunun sağlanması ve eğer fulminan hepatik yetmezlik tablosu gelişiyorsa karaciğer transplantasyonu için zamanında harekete geçmektir.

Sırasıyla;

1. Gastrik lavaj, intravenöz hidrasyon ve aktif kömür uygulaması dahil olmak üzere amatoksin absorpsiyonunun önlenmesinin,
2. Diürez ve safra drenajının,
3. Alımdan sonraki ilk 36-48 saat içinde plazmaferez, moleküler adsorban resirkülasyon sistemi (MARS) ve fraksiyone plazma ayırma ve absorpsiyon (FPSA) dahil ekstrakorporeal detoksifikasyon tekniği ile birleştirilmiş destekleyici tedavilerin uygulanmasının,
4. Benzilpenisilin, N-asetilsistein ve silibinin (ya da silimarin) dahil olmak üzere potansiyel antidotların kullanımının,
5. Antioksidan ve sitoprotektif simetidin ve C-vitamini, silibinin ve N-asetilsisteine ek olarak ve klinik iyileşme sağlanana dek verilebileceğinin,
6. Ek olarak, deneysel yeni potansiyel antidotlar olan resveratrol, polimiksin B, paklitaksel, rifampin ve Glossy ganoderma decoction (GGD) gibilerinin hayvanlarda etkin, insanda henüz net öneri olmadığının,
7. Son olarak, fulminan karaciğer yetmezliği olan Amanita phalloides ile zehirlenmiş hastalarda hayatta kalmayı sağlayabilecek tek yaklaşımın karaciğer transplantasyonu olduğunun akılda tutulması gerekir.

KAYNAKLAR

1. Ye Y, Liu Z. Management of Amanita phalloides poisoning: A literature review and update. J Crit Care. 2018;46:17-22. doi:10.1016/j.jcrc.2018.03.028
2. UpTodate (https://www.uptodate.com/contents/amatoxin-containing-mushroom-poisoning-eg-amanita-phalloides-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment?search=amanita%20phalloides&source=search_result&selectedTitle=1~6&usage_type=default&display_rank=1 (Nisan 2023’te erişilen içerik)