Hastanemize gelişinden 30 saat kadar önce evde kendi imkanları ile hazırlamış oldukları konservedeki yemeği tüketen hastanın önce iki kez kanlı olmayan sulu kıvamda ishali ve beraberinde kusmaları olmuş, sonrasında kabızlığı, yutma güçlüğü gelişen hasta sadece sıvı gıdaları yutabildiğini tarifliyordu. Hastanın yapılan baş boyun muayenesinde patolojik bir bulgu gözlenmedi, dinlemekle akciğer sesleri, oro ve nazofarenksi  doğaldı. Batın muayenesinde defans ve rebound gözlenmedi. Bağırsak sesleri 10/dk idi. Laboratuarında normal dışı değer saptanmadı.

Bilinen kronik hatalık öyküsü olmayan hastamızın mevcut klinik durumu ve öyküsü dikkate alındığında ve ön tanılar içinde hayatı tehdit edebilecek en önemli klinik durumun gıda kaynaklı botulizm olması nedeniyle hastaya semptomatik tedaviye ilaveten zehir danışma aracılığıyla botulizm antitoksini başlandı. 24 saatlik takibi sonrası hastanın şikayetlerinde gerileme gözlendi hastaya takibinde gelişebilecek riskli durumlar anlatıldı ve hasta kliniğimizden taburcu edildi.

Besin kaynaklı botulizm semptomları, kontamine besin tüketiminden 18-36 saat sonra başlar. Fakat bu süre 6 saatle 10 gün arasında da değişebilir. Yapılan araştırmalarda hastaların kliniğinde disfaji, ağız kuruluğu, pitozis, öğürme refleksinde azalma, diplopi, üst/alt ekstremitelerde yeni başlayan kuvvetsizlik ön planda olan bulgular olarak tespit edilmiştir (bizim hastamızda disfaji ve pitozis gözlenmişti).

C. botulinum toksiniyle temas sonrası ani solunum yetmezliği gelişen hastaların değerlendirildiği bir çalışmada, en çok diyafragma, interkostal kaslar ve fasyal kasların etkilendiği, hastalarda zamanla aspirasyon pnömonisi, nozokomiyal pnömoni, atelektazi ve akciğer ödemi geliştiği gösterilmiştir. (5)

Botulismus teşhisi kanda botulinum toksininin gösterilmesi, gaita veya mide içeriğinde toksin ve/veya C. botulinum organizmasının gösterilmesi ile  beraber botulismusta etkilenen kaslara uygulanan EMG testi de tanıya yardımcı olmaktadır. Botulismusun ‘klasik’ olarak adlandırılan EMG örneğinde tek uyarıda düşük amplitudlü azalmış cevap ortaya çıkarken, hızlı 40 Hz’lik tekrarlayıcı uyarı verildiğinde fasikülasyon görülmesi EMG testinin pozitif olduğunu göstermektedir. (4)

Bu incelemeler ne yazık ki çok az kuruluşta yapılmaktadır.

Bu nedenle ayırıcı tanıda en önemli nokta hastalığın akla gelmesi ve şüphe edilen vakalarda hızlı bir şekilde antitoksin başlanması morbidite açsıından değerlidir. Yapılan çalışmalarda ilk 4 gün içerisinden başlanan antitoksin tedavisinin morbiditeyi azalttığı da gözlenmiştir.(3)

Kaynaklar:

1. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005; 41(8): 1167-73
2. Botulism (foodborne)-by year, United States 1975-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;43:22
3. Erayman İ, Aydoğdu B, Fırat V, Türk Arıbaş E, Bitirgen M. Erken dönemde antitoxin uygulaması ile hızla düzelen bir botulizm olgusu [Özet]. Klimik Derg. 2005;18(Suppl.): 209.
4. Cardoso T, Costa M, Almeida HC, Guimarães M. Food-borne
botulism: review of five cases. Acta Med Port 2004; 17: 54-58.
5. Botulism [İnternet]. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention [erişim 18 Nisan 2010]. http://www.bt.cdc.gov/agent/ botulism/.
6. https://www.fda.gov

Digoksin zehirlenmesi

Tanı koyduktan sonra bir iki hatırlamak gereken bilgi var. Bunları tekrarlamak isterim;

1. EKG’ de digoksine bağlı değişiklikler olması o hastanın klinik ciddiyetini ve toksite şiddetini direkt olarak göstermez. EKG kullanan hastada ilaç kullanıldığını teyit eder. Bradikardi, anormal ST veya T dalgaları ile başlayıp Ventriküler taşikardi veya asistoli gibi geniş spektrumda EKG görebiliriz.
2. Digoksin zehirlenmesi tanısında kanda ilaç  düzeyi gerekli olmasına rağmen bu düzey aslında dokudaki ilaç düzeyini göstermez.
3. Digoksin düzeyi ilk başlarda parasempatomimetik etki yaparken yüksek toksik dozda sempatomimetik sendrom yaratabilir.
4. Altta yatan hastalıklar (hepatik veya renal yetmezlik, kardiyak hastalıklar, aritmiler, KOAH, hipotiroidi), elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi), hipoksi gibi durumlar toksiteyi artırır.
5. Belirli bir doz için daha yüksek bir serum digoksin konsantrasyonu böbrek yetmezliği, düşük vücut ağırlığı, p-glikoprotein taşıma inhibisyonu olan hastalar  ile amiodaron, verapamil, makrolidler, siklosiporin vb ilaçları kullanan hastalarda oluşur. Hastamızın aldığı ilaçların bu yan etkiler açısından sıkı takip edilmesi gerekirdi.
6. Digoksin zehirlenmesi akut alımlarda erişkinde 10 mg ve çocukta 4 mg ilaç dozun üzerinde görülür. Akut zehirlenmede gastrointestinal yan etkiler kronik zehirlenmeye göre daha belirgindir. Akut zehirlenmede hiperpotasemi varlığı kötü prognoza neden olur ve tedavi edilmelidir. Kronik digoksin zehirlenmesi ise daha çok iyatrojenik bir durumdur. Kronik zehirlenmede ise nörolojik tablo akut zehrilenmeye göre daha belirgindir. Kronik zehirlenmede hipopotasemi daha sık gözlenir.

Resim1. Digoksin Zehirlenmesinde; ‘Sagging‘ olarak da bilinen, ünlü ressam Salvador Dali’nin bıyığı ile özdeşleşmiş QRS komplex/ST segment morfoloji bulgusu.

Resim2. Digoksin Zehirlenmesinde en sık karşılaşılan T-Dalga anomalisi: Bifazik T dalgası. Önce negatif defleksiyon ve sonrasında terminal pozitif defleksiyonlu T-dalgası ile dikkat çeker. Sıklıkla dominant R dalgası olan derivasyonlarda görülür (ör.V4-6).

Digoksin zehirlenmesinde tedavi primer olarak destek tedavisidir. Dekontaminasyon amaçlı gastrik lavaj vagal etkiyi daha da artırdığı için önerilmez hem de çok etkili değildir. Akut alımlarda aktif kömür 1 g/kg olacak şekilde ve toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulanır. Bradikardi tablosundaki  hastaya Atropin uygulanır. Atropin ile parasempatomimetik etki kontol edilemez ise pacemaker uygulaması düşünülür. Ancak pacemaker’ ın Digifab etkinliğini azalttığına dair bilgiler mevcuttur. Hastada AHA kılavuzlarına uygun şekilde ve gerekli ise kardiyoversiyon uygulanabilir. Hiperkalemi tedavisi için rutin insülin/ glukoz kombinasyonları veya sodyum bikarbonat tedavisi uygulanabilir. Ancak kalsiyum tedavisinin digoksin zehirlenmesinde mortaliteyi artırdığı ve aşırı kardiyak kontraksiyon ile arrest yaptığı bildirilmiştir. Salbutamol nebulizasyonu da önerilmez. Eğer hastada kardiyak arrest olursa AHA kılavuzlarına göre işlemler uygulanır.

Digifab tedavisi

Digoksin zehirlenmelerinin tedavisi kırmız bayraklar ile çevrelenmiş olmasına rağmen bu zehirlenmenin antidotu olması Acil Tıp için çok faydalıdır. Digoksin spesifik antidot (Digifab) aşağıdaki indikasyonlarına göre acil serviste verilmelidir.

1. Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayatı tehdit eden bir disritmi
2. Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda 15 ng/ml üzerinde olması
3. Serum digoksin düzeyinin ilacı yuttuktan sonra  6. Saatte 10 ng/ml üzerinde olması
4. Potasyum düzeyinin zehirlenme hastasında 5 meq/Lüzerinde olması
5. Erişkinde 10 mg  üzerinde ilaç almak
6. Çocukta 4 mg veya 0.3 mg/kg üzerinde ilaç almak

Digifab tedavisinde hazırlık yaparken akut veya kronik zehirlenmeye göre ampul sayısı ve doz hazırlanır.

1. Akut zehirlenme durumunda alınan digoksin dozu biliniyorsa

Ampul sayısı= alınan doz (mg) x 0.8 x 2

(hesaplanan sayı yüzdeli ise üst sayıya yuvarlanır)

1. Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul veya stabil değilse 10 ampul verilir.
2. Kronik zehirlenme varsa

Ampul sayısı= {serum digoksin düzeyi (ng/mL) x vücut ağırlığı}/100

Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun önce yarısı verilir ve kardiyak dekompansasyon oluşması engellenir.

Digibind ve DigiFab olarak piyasada antidot bulunur ve birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir vial Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de vial başına 0.5 mg digoksin bağlar. Hastayı tedaviye  başlamadan önce resüsitasyonun mümkün olduğu bir ortamda monitorize edin. Gerekli dozu hesaplayıp 100 ml %0.9 salin ile dilüe edin ve 30 dakika içerisinde verin. Hesaplanan doz bir ampulün 0.5 mg digoksin bağlayacağını varsayın.

Vakanın seyri

Bu  vakamız sonlandı demek isterdim ama tam  sonucu bilmiyorum. Kartal Eğitim ve Araştırma hastanesinden 112 aracılığı ile hastaya 5 ampul Digifab getirildi. Hastaya ilacın yan etkileri olan alerji, hipokalemi veya disritmi gibi durumlar nöbetçi ekip tarafından  basit ve açık olarak anlatılmaya çalışıldı. Onam almak bu tedavilerde bir süreç olarak gerekli. Ancak  hasta ve yakınları tedavi ret tutanağı  imzalayarak ve kendi doktoruna başvuracağını da belirterek acil servisi terk etti.

Normal şartlar altında bu hastaların taburcu olması için tedaviden sonra serum digoksin düzeyinin düşmesi, gastrointestinal, nörolojik ve hemodinamik olarak stabil olması gerekir. Tedaviden sonra 6 saatlik de gözlem gerekir. Hasta nakil edildikten sonra aldığı tedaviyi ve nodal ritmin normale dönüp dönmediğini bilmiyoruz. Biz bu hasta için sistemden antidot çektiğimiz için sonraki tedavide tekrar nasıl bir tedavi planlandığını da göremiyoruz.

Son söz

Aslında Digoksin zehirlenmesi tanı ve tedavide zor bir vaka değil ancak bizim bu hastamız zor bir vaka idi.