{"id":4408,"date":"2023-02-28T16:46:09","date_gmt":"2023-02-28T13:46:09","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/?p=4408"},"modified":"2023-03-16T14:36:31","modified_gmt":"2023-03-16T11:36:31","slug":"akut-kalp-yetmezliginde-vena-kava-inferior-ve-akciger-ultrasonografisi-kilavuzlugunda-tedavinin-tasarimi-ve-mantigi-caval-us-ahf-calismasi-randomize-kontrollu-bir-calisma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/2023\/02\/28\/akut-kalp-yetmezliginde-vena-kava-inferior-ve-akciger-ultrasonografisi-kilavuzlugunda-tedavinin-tasarimi-ve-mantigi-caval-us-ahf-calismasi-randomize-kontrollu-bir-calisma\/","title":{"rendered":"AKUT KALP YETMEZL\u0130\u011e\u0130NDE VENA KAVA \u0130NFER\u0130OR VE AKC\u0130\u011eER ULTRASONOGRAF\u0130S\u0130; CAVAL US-AHF \u00c7ALI\u015eMASI"},"content":{"rendered":"\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>TATDUS ekibi olarak, bu ay sizlerle&nbsp;<strong>Open Heart<\/strong>&nbsp;dergisinde 7&nbsp; Kas\u0131m 2022 tarihinde yay\u0131nlanan \u201c<strong><em>Design and rationale of the inferior vena CAVA and Lung UltraSound-guided therapy in Acute Heart Failure (CAVAL US-AHF Study): a randomised controlled trial<\/em><\/strong>\u201d ba\u015fl\u0131kl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 payla\u015fmak istedik. Tam metnine <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36344108\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36344108\/<\/a>&nbsp;adresinden ula\u015fabilirsiniz. \u0130yi okumalar.<\/p>\n\n\n\n<h1 class=\"has-medium-font-size wp-block-heading\"><strong>Acil servisler akut dispne yak\u0131nmas\u0131 ile ba\u015fvurulan hastalar\u0131n ilk t\u0131bbi temas noktalar\u0131d\u0131r. Etiyolojisinde bir\u00e7ok farkl\u0131 hastal\u0131k ve t\u0131bbi durum bulunmaktad\u0131r. Dispne \u015fikayeti ile tekrarlayan acil servis ba\u015fvurusu olan hastalar\u0131n \u00e7o\u011funlu\u011funu ise dekompanse kalp yetmezli\u011fi ve KOAH atak hastalar\u0131 olu\u015fturur. Ya\u015flanan toplumun ve artan koroner arter hastal\u0131\u011f\u0131 prevalans\u0131n\u0131n da etkisi ile bu ba\u015fvurularda \u00f6zellikle ileri ya\u015f grubunda kalp yetmezli\u011fi hastalar\u0131na s\u0131k kar\u015f\u0131la\u015f\u0131l\u0131r.<\/strong><\/h1>\n\n\n\n<h1 class=\"has-medium-font-size wp-block-heading\"><strong>Acil servislerde dispne ile ba\u015fvuran hastalar\u0131n etiyolojilerinin belirlenmesinde hikaye, muayene ve kan tetkiklerinin yan\u0131 s\u0131ra, e\u011fer ultrasonografi varsa acil hekiminin eli olduk\u00e7a g\u00fc\u00e7lenmektedir. Acil ve kritik bak\u0131mda her ge\u00e7en g\u00fcn daha da etkin kullan\u0131lan ultrasonografi sadece yat\u0131\u015f karar\u0131 verilmesinde de\u011fil hastan\u0131n klinik izleminde ve taburculuk karar\u0131nda da klinisyeni y\u00f6nlendirmektedir. Hastan\u0131n s\u0131v\u0131 y\u00fck\u00fcn\u00fc i\u015faret eden ultrasonografik bulgular sayesinde hasta tan\u0131sal s\u00fcreci h\u0131zl\u0131ca tamamlayabilmektedir. \u0130nceleyece\u011fimiz \u00e7al\u0131\u015fmada ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar, muayene ve klinik ile \u00f6ng\u00f6remedi\u011fimiz ancak normalde hala devam eden s\u0131v\u0131 y\u00fck\u00fcn\u00fcn ultrasonografi ile de\u011ferlendirilmesine ve tedaviyi y\u00f6nlendirmedeki etkinli\u011fine bakm\u0131\u015flar.<\/strong><\/h1>\n\n\n\n<h1 class=\"has-medium-font-size wp-block-heading\"><strong>\u00c7al\u0131\u015fmada, kalp yetmezli\u011fi nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalar\u0131n taburculu\u011fa kadarki s\u00fcre\u00e7te vena kava inferior (VCI) ve akci\u011fer ultrasonografisine (LUS) g\u00f6re tedavilerinin d\u00fczenlenmesi ile klasik klinik yakla\u015f\u0131ma g\u00f6re tedavilerinin d\u00fczenlenmesi aras\u0131ndaki farklar incelenmi\u015f. \u00c7al\u0131\u015fma direkt acil serviste yap\u0131lm\u0131\u015f bir \u00e7al\u0131\u015fma olmamas\u0131na ra\u011fmen, acil servise tekrarlayan ba\u015fvurular\u0131n alt\u0131nda yatan subklinik konjesyonun tan\u0131narak tedavi edilmesi, tekrarlayan ba\u015fvuruyu azaltmas\u0131 ve mortalitenin azalmas\u0131na katk\u0131s\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan olduk\u00e7a \u00f6nem arzetmektedir.<\/strong><\/h1>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\"><strong>BU KONUDA B\u0130L\u0130NENLER NELER<\/strong><strong>?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\">\u21d2 Taburculuk s\u0131ras\u0131nda kalan klinik konjesyon, akut kalp yetmezli\u011fi (AHF) nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalarda mortalite ve yeniden yat\u0131\u015flar\u0131n g\u00fc\u00e7l\u00fc bir g\u00f6stergesidir. Bununla birlikte, dekonjesyon i\u00e7in optimal de\u011ferlendirme ve tedavinin nas\u0131l y\u00f6nlendirilece\u011fi a\u00e7\u0131k\u00e7a tan\u0131mlanmam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\"><strong>BU \u00c7ALI\u015eMANIN KATKILARI<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\">\u21d2 Akut Kalp Yetmezli\u011finde inferior vena CAVA ve Lung UltraSound k\u0131lavuzlu\u011funda tedavi (CAVAL US-AHF), tek merkezli, tek k\u00f6r, randomize, kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmad\u0131r. AHF nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalarda pulmoner dekonjesyona rehberlik etmek i\u00e7in hem inferior vena kavay\u0131 de\u011ferlendirerek sa\u011f tarafl\u0131 t\u0131kan\u0131kl\u0131\u011f\u0131 hem de akci\u011fer ultrasonu yoluyla sol tarafl\u0131 t\u0131kan\u0131kl\u0131\u011f\u0131 de\u011ferlendiren bu yenilik\u00e7i ultrason protokol\u00fcn\u00fcn yararl\u0131l\u0131\u011f\u0131na dair kan\u0131t sa\u011flayacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\"><strong>BU \u00c7ALI\u015eMA ARA\u015eTIRMAYI, UYGULAMAYI VEYA POL\u0130T\u0130KAYI NASIL ETK\u0130LEYEB\u0130L\u0130R?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\">\u21d2 CAVAL US-AHF, taburcu olduktan sonra olay riskini potansiyel olarak azaltmak i\u00e7in klinik ve subklinik dekonjesyon sa\u011flamak amac\u0131yla AHF i\u00e7in hastaneye yat\u0131\u015f s\u0131ras\u0131nda tedaviye rehberlik edecek basit, invaziv olmayan bir tekni\u011fin kullan\u0131m\u0131na dair kan\u0131t sa\u011flayabilir.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>G\u0130R\u0130\u015e<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u00d6nemli terap\u00f6tik geli\u015fmelere ra\u011fmen, kalp yetmezli\u011fi (KY) prevalans\u0131 artmaktad\u0131r<sup>1<\/sup> ve y\u00fcksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle hala \u00f6nemli bir sa\u011fl\u0131k sorunudur<sup>2<\/sup>. AKY nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalar\u0131n yakla\u015f\u0131k %25-30&#8217;u taburcu olduktan sonraki 90 g\u00fcn i\u00e7inde ve %50&#8217;si 6 ay i\u00e7inde yeniden kabul edilir<sup>3-5<\/sup>. &#8216;Hassas a\u015fama&#8217; olarak bilinen taburculuk sonras\u0131 d\u00f6nem<sup>6<\/sup>, y\u00fcksek olumsuz sonu\u00e7 riski ile ili\u015fkilidir.<sup>7,8<\/sup> Bu hastalar\u0131n yeniden kabul\u00fc yaln\u0131zca maliyetleri art\u0131rmaz, ayn\u0131 zamanda KY y\u00f6netimine y\u00f6nelik mevcut yakla\u015f\u0131mlar\u0131n optimal olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131n da bir i\u015faretidir. Asl\u0131nda, AKY&#8217;li hastalar i\u00e7in en b\u00fcy\u00fck tehdit, kal\u0131c\u0131 konjesyon nedeniyle yeniden yat\u0131\u015f riskidir.<sup>9-11<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Taburculuk s\u0131ras\u0131nda devam eden klinik konjesyon, \u00f6l\u00fcm riskinin g\u00fc\u00e7l\u00fc bir g\u00f6stergesidir<sup>12,13<\/sup>; bu nedenle hastaneden taburcu edilmeden \u00f6nce de\u011ferlendirilmesi, hen\u00fcz optimal \u00f6volemiye ula\u015fmam\u0131\u015f hastalar\u0131 tedavi etmek i\u00e7in \u00e7ok \u00f6nemli bir f\u0131rsat olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, AKY&#8217;de dekonjesyonun optimal de\u011ferlendirmesi k\u0131lavuzlarda net bir \u015fekilde tan\u0131mlanmam\u0131\u015ft\u0131r<sup>14,15<\/sup> ve bu durum k\u0131smen etkili \u00f6l\u00e7\u00fcm y\u00f6ntemlerinin olmamas\u0131yla a\u00e7\u0131klanabilir.<sup>10,16<\/sup> Hastan\u0131n s\u0131v\u0131 durumunun izlenmesi, dikkate al\u0131nmas\u0131 gereken geni\u015f bir klinik sunum ve parametre yelpazesi ile dinamik ve zorlu bir s\u00fcre\u00e7tir. Doktorlar, yukar\u0131da bahsedildi\u011fi gibi, bir avu\u00e7 ara\u00e7la ve \u00f6nemli bir kan\u0131t eksikli\u011fiyle kritik kararlar verme gibi g\u00fcnl\u00fck bir g\u00f6revle kar\u015f\u0131 kar\u015f\u0131yad\u0131r.<sup>17<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Akut dekompanse KY i\u00e7in ba\u015fvuran hastalarda s\u0131v\u0131 fazlal\u0131\u011f\u0131n\u0131n durumunun de\u011ferlendirilmesi ve izlenmesi \u015fu anda klinik \u00f6yk\u00fc, fizik muayene, g\u00f6\u011f\u00fcs r\u00f6ntgeni ve natri\u00fcretik peptitlere dayanmaktad\u0131r.<sup>10<\/sup> Bununla birlikte, t\u00fcm bu elementlerin do\u011falar\u0131 gere\u011fi \u00f6nemli bir g\u00f6zlemciler aras\u0131 de\u011fi\u015fkenli\u011fi vard\u0131r ve spesifik olmayabilirler<sup>18,19<\/sup> ve biyobelirte\u00e7lerin plazma seviyeleri, s\u0131v\u0131 tutulumunun kapsam\u0131n\u0131 nicel olarak de\u011ferlendirmek i\u00e7in s\u0131n\u0131rl\u0131 bir kapasiteye sahiptir.<sup>20<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Akci\u011fer ultrasonografisi (LUS) pulmoner konjesyonun de\u011ferlendirilmesinde kullan\u0131lmaya ba\u015fland\u0131.<sup>21<\/sup> B \u00e7izgilerinin say\u0131s\u0131, ekstravask\u00fcler akci\u011fer s\u0131v\u0131s\u0131n\u0131n varl\u0131\u011f\u0131n\u0131n g\u00fcvenilir bir belirtecidir ve daha k\u00f6t\u00fc prognozlu KY hastalar\u0131n\u0131n belirlenmesine olanak sa\u011flam\u0131\u015ft\u0131r. \u00c7e\u015fitli yay\u0131nlar, AKY nedeniyle hastaneye yat\u0131\u015f oranlar\u0131n\u0131 azaltmak i\u00e7in kronik KY&#8217;li hastalar\u0131n ayakta tedavi takibinde B-\u00e7izgilerinin yararl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermi\u015ftir.<sup>22-24 <\/sup>AKY nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalarda, LUS ile de\u011ferlendirilen rezid\u00fcel pulmoner konjesyon, k\u0131sa d\u00f6nemli mortalite ve yeniden hastaneye yat\u0131\u015f i\u00e7in g\u00fc\u00e7l\u00fc bir \u00f6ng\u00f6r\u00fcc\u00fcd\u00fcr.<sup>25-28<\/sup> Yak\u0131n zamanda yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fma, tedavi eden doktorlar\u0131n akci\u011fer konjesyonunu uygun \u015fekilde giderdiklerini d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fckleri hastalarda B-\u00e7izgilerinin varl\u0131\u011f\u0131n\u0131n prognostik kapasitesini analiz etti. Pulmoner osk\u00fcltasyona g\u00f6re konjesyonu ge\u00e7mi\u015f olarak kabul edilen hastalar\u0131n %40 kadar\u0131nda hastaneden taburcu olurken subklinik konjesyon g\u00f6r\u00fcl\u00fcr, bu da 6 ayl\u0131k takipte daha k\u00f6t\u00fc bir prognoza i\u015faret eder.<sup>28<\/sup> Bu konjesyon LUS taraf\u0131ndan tespit edilebilir.<\/p>\n\n\n\n<p>\u0130nferior vena kava (IVC) \u00e7ap\u0131n\u0131n ultrasonografi ile \u00f6l\u00e7\u00fclmesi, sa\u011f atriyum bas\u0131nc\u0131n\u0131 tahmin etmek i\u00e7in basit bir y\u00f6ntemdir ve pulmoner kapiller bas\u0131n\u00e7taki de\u011fi\u015fikliklerle ili\u015fkilidir.<sup>29<\/sup> Ayaktan tedavi ortam\u0131nda IVC&#8217;nin artan \u00e7ap\u0131 ve kollapsabilitesi, AKY&#8217;ye ba\u011fl\u0131 olarak daha y\u00fcksek hastaneye yat\u0131\u015f ve \u00f6l\u00fcm riskini \u00f6ng\u00f6r\u00fcr.<sup>30,31<\/sup> AKY nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalarda, IVC \u00e7ap\u0131na g\u00f6re y\u00f6nlendirilen tedavi, 30 g\u00fcnl\u00fck yeniden yat\u0131\u015f<sup>32<\/sup> ve \u00f6l\u00fcm oranlar\u0131nda azalma<sup>33<\/sup> ile ili\u015fkilidir.<\/p>\n\n\n\n<p>Yak\u0131n zamanda yap\u0131lan k\u00fc\u00e7\u00fck bir pilot \u00e7al\u0131\u015fmada, kalp dolum bas\u0131n\u00e7lar\u0131n\u0131n odaklanm\u0131\u015f ekokardiyografik de\u011ferlendirmesini ve IVC indeksini LUS ile birle\u015ftiren bir protokol, AKY&#8217;li hastanede yatan hastalarda tedaviyi y\u00f6nlendirmek i\u00e7in g\u00fcvenli ve g\u00fcvenilir sonu\u00e7lar vermi\u015ftir.<sup>34<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Bug\u00fcne kadar hi\u00e7bir randomize \u00e7al\u0131\u015fma, taburculuktaki dekonjesyonu iyile\u015ftirmek amac\u0131yla AKY&#8217;li hastanede yatan hastalarda tedaviye rehberlik etmek i\u00e7in IVC yoluyla sa\u011f tarafl\u0131 konjesyonun ve LUS yoluyla sol tarafl\u0131 konjesyonun de\u011ferlendirilmesinin yararl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131rmam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Akut Kalp Yetmezli\u011finde klinik olaylar\u0131n azalt\u0131lmas\u0131 i\u00e7in inferior vena kava ve Akci\u011fer ultrasonografisi rehberli tedavi (CAVAL US-AHF) pilot \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131, taburculuk s\u0131ras\u0131nda subklinik konjesyonu azaltmak i\u00e7in IVC ve LUS k\u0131lavuzlu\u011funda tedavinin standart bak\u0131mdan \u00fcst\u00fcn olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmek ve ikincil olarak, 90 g\u00fcndeki klinik olaylar\u0131 azalt\u0131p azaltmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131rmak \u00fczere tasarlanm\u0131\u015ft\u0131r. Bu rapor, bu ara\u015ft\u0131rman\u0131n gerek\u00e7esini ve \u00e7al\u0131\u015fma tasar\u0131m\u0131n\u0131 a\u00e7\u0131klamaktad\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>METOT<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Tek merkezli, tek k\u00f6r, randomize kontroll\u00fc bir klinik \u00e7al\u0131\u015fmad\u0131r. \u00c7al\u0131\u015fman\u0131n ak\u0131\u015f \u015femas\u0131 \u015eekil 1&#8217;de g\u00f6sterilmi\u015ftir. Arjantin, Buenos Aires&#8217;teki \u00f6zel bir kardiyovask\u00fcler merkeze AKY ile ba\u015fvuran hastalar i\u00e7in uygunluk kriterleri Kutu 1de g\u00f6sterilmi\u015ftir.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Randomizasyon<\/strong><br>Hastalar, akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi k\u0131lavuzlu\u011funda dekonjesyon tedavisine (&#8220;m\u00fcdahale grubu&#8221;) veya klinik yakla\u015f\u0131m k\u0131lavuzlu\u011funda dekonjesyon tedavisine (&#8220;kontrol grubu&#8221;) atanacak bir blok randomizasyon program\u0131 kullan\u0131larak randomize edilecektir. Randomizasyon ya\u015fa (&lt;70 veya &gt;70 ya\u015f) ve sol ventrik\u00fcl i\u015flevine (&lt;%50 veya &gt;%50) g\u00f6re s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131lacakt\u0131r. Randomizasyon, 1:1 tahsis plan\u0131na sahip REDCap randomizasyon mod\u00fcl\u00fc kullan\u0131larak hastaneye yat\u0131\u015ftan sonraki 24 saat i\u00e7inde ger\u00e7ekle\u015ftirilecektir.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"445\" src=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/0991bb1f9b3d3bed298dd03eaf144008-1024x445.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-4411\" srcset=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/0991bb1f9b3d3bed298dd03eaf144008-1024x445.jpg 1024w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/0991bb1f9b3d3bed298dd03eaf144008-300x130.jpg 300w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/0991bb1f9b3d3bed298dd03eaf144008-768x334.jpg 768w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/0991bb1f9b3d3bed298dd03eaf144008-1200x521.jpg 1200w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/0991bb1f9b3d3bed298dd03eaf144008.jpg 1469w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p><strong>\u015eekil 1: \u00c7al\u0131\u015fma Ak\u0131\u015f \u015eemas\u0131 <\/strong>(AHF, akut kalp yetmezli\u011fi; CAVAL US, vena cava inferior ve akci\u011fer ultrasonografisi; HF, kalp yetmezli\u011fi.)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\"><strong>KUTU 1: Uygunluk Kriterleri<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p><strong>Dahil etme kriterleri (t\u00fcm\u00fc)<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Semptomlar\u0131n yeni ba\u015flamas\u0131 veya \u00f6nceki semptomlar\u0131n k\u00f6t\u00fcle\u015fmesi (ortopne, fonksiyonel s\u0131n\u0131f New York Heart Association III-IV&#8217;e ilerleme, bendopne veya yorgunluk dahil) veya a\u015f\u0131r\u0131 hacim belirtileri olarak tan\u0131mlanan dekompanse kalp yetmezli\u011fi (KY) i\u00e7in 24 saat veya daha uzun s\u00fcre hastaneye yat\u0131\u015f .<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Juguler ven\u00f6z distansiyon, hepatojuguler refl\u00fc, alt ekstremite \u00f6dem veya pulmoner konjesyon belirtileri.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Akci\u011fer konjesyonu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcren akci\u011fer r\u00f6ntgeni.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Ba\u015fvurudan sonraki 24 saat i\u00e7erisindeki y\u00fckselmi\u015f NT-Pro-BNP seviyeleri; 450 pg\/mL, 900 pg\/mL ve 1800 pg\/mLy\u0131l, s\u0131ras\u0131yla &lt;50 ya\u015f, 50\u201375 ya\u015f ve &gt;75 ya\u015f i\u00e7in.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u0130nferior vena kava ve akci\u011ferleri de\u011ferlendirmek i\u00e7in yeterli ultrason g\u00f6r\u00fcnt\u00fcs\u00fc.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Hari\u00e7 tutma kriterleri (herhangi biri)<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Kat\u0131lmaya istekli de\u011fil.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Ya\u015fam beklentisi 6 aydan azd\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Yorumlanamayan akci\u011fer veya inferior vena kava ultrasonu.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Hastaneden taburcu olmadan \u00f6nce ba\u015fka bir hastaneye sevk edilme.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Sistolik kan bas\u0131nc\u0131 &lt;90 mm Hg.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Kronik b\u00f6brek hastal\u0131\u011f\u0131 (Kreatinin klerensi &lt;30 mL\/dk, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) \u00e7al\u0131\u015fma denklemi veya hemodiyaliz ile hesaplanm\u0131\u015ft\u0131r).<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u0130nvaziv veya non-invaziv ventilat\u00f6r deste\u011fi gereklili\u011fi.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Hamilelik.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 D\u00fc\u015f\u00fck kalp debisi sendromu\/kardiyojenik \u015fok.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u0130ndeks hastaneye yat\u0131\u015f s\u0131ras\u0131nda \u00f6l\u00fcm.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Akut koroner sendrom, miyokardiyal revask\u00fclarizasyon veya kalp \u00f6nceki 3 ay i\u00e7inde kapak de\u011fi\u015fimi.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Kalp nakli bekleme listesinde olmak.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Son 3 ay i\u00e7inde implante edilmi\u015f kardiyak resenkronizasyon terapi cihaz\u0131.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u015eiddetli trik\u00fcspid kapak yetersizli\u011fi.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u0130nvazif d\u00fczeltmeye uygun nedenlere sekonder KY: kardiyak cerrahi, perk\u00fctan m\u00fcdahaleler veya kalp pili implantasyonu.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u00d6nemli aritmilere sekonder KY (ileri atriyoventrik\u00fcler blok veya sin\u00fcs arresti, s\u00fcrekli ventrik\u00fcler ta\u015fikardi veya tedavi edenin takdirine g\u00f6re hemodinamik instabiliteye neden olan atriyal fibrilasyon d\u0131\u015f\u0131nda herhangi bir s\u00fcrekli aritmi).<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u015eiddetli sistemik enfeksiyona sekonder KY.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u015eiddetli psikiyatrik hastal\u0131k.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Palyatif bak\u0131m.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 SARS-CoV-2 enfeksiyonu.<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<p><strong>\u00c7al\u0131\u015fma m\u00fcdahalesi<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Hastane uygulamam\u0131z klinik k\u0131lavuzlara dayanmaktad\u0131r<sup>15<\/sup> ve KY nedeniyle ba\u015fvuran t\u00fcm hastalar, kardiyovask\u00fcler hastal\u0131klar konusunda uzmanla\u015fm\u0131\u015f doktorlardan olu\u015fan ayn\u0131 t\u0131bbi ekip taraf\u0131ndan de\u011ferlendirilecek ve tedavi edilecektir.<\/p>\n\n\n\n<p>Avrupa Kardiyoloji Derne\u011fi Kalp Yetmezli\u011fi Derne\u011fi<sup>35<\/sup> ve Amerikan Kardiyoloji Koleji<sup>36<\/sup> taraf\u0131ndan \u00f6nerilen di\u00fcretik tedavi algoritmalar\u0131 uyarland\u0131 ve g\u00fcnl\u00fck konjesyon de\u011ferlendirmesinin bir par\u00e7as\u0131 olarak CAVAL US protokol\u00fc eklendi (\u015eekil 2).<\/p>\n\n\n\n<p>Randomizasyon s\u0131ras\u0131nda atanan gruptan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak t\u00fcm hastalara akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi uygulanacakt\u0131r. Ayr\u0131ca, standart bak\u0131m\u0131m\u0131z\u0131n bir par\u00e7as\u0131 olarak, \u00f6nerilere g\u00f6re, ba\u015fvurudan sonraki 48 saat i\u00e7inde bir ekokardiyogram yap\u0131lacakt\u0131r.<sup>15<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>K\u0131lavuza dayal\u0131 tedavi, a\u015f\u0131lama, dan\u0131\u015fmanl\u0131k ve taburcu olduktan sonra t\u0131bbi randevuya uygunlu\u011fu de\u011ferlendirmek i\u00e7in hastaneden taburcu edilmeden \u00f6nce bir kontrol listesi yap\u0131lacakt\u0131r. T\u00fcm hastalar, yaz\u0131l\u0131 bir k\u0131lavuzda e\u011fitim materyali ve ila\u00e7 tedavisi endikasyonlar\u0131 sa\u011flayacak olan bir KY hem\u015firesi taraf\u0131ndan e\u011fitim alacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Hastalar iki kola randomize edilecek ve atanan kola k\u00f6r olacak:<\/p>\n\n\n\n<p><strong>1. Kontrol grubu<\/strong>: Tedaviyi yapan t\u0131bbi ekip, akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 g\u00f6remeyecek. Hastalar merkezimizin standart bak\u0131m\u0131n\u0131 alacak ve di\u00fcretik titrasyonu standart uygulamalara (fizik muayene, semptomlar ve laboratuvar testlerinin sonu\u00e7lar\u0131) g\u00f6re yap\u0131lacakt\u0131r. Terap\u00f6tik ama\u00e7 (bkz. \u015eekil 2), hastalar\u0131 konjestif KY belirti ve semptomlar\u0131ndan kurtularak, EKG de\u011fi\u015fiklikleri veya hastaneden taburcu olmay\u0131 kontrendike eden anormal laboratuvar bulgular\u0131 olmadan taburcu etmek olacakt\u0131r. Dola\u015f\u0131mdaki konjesyon biyobelirte\u00e7leri, bak\u0131m standard\u0131n\u0131n bir par\u00e7as\u0131 de\u011fildir.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>2. M\u00fcdahale grubu<\/strong>: tedavi eden sa\u011fl\u0131k ekibinin akci\u011fer ve IVC ultrason sonu\u00e7lar\u0131na kar\u015f\u0131 k\u00f6rl\u00fc\u011f\u00fc kald\u0131r\u0131lacakt\u0131r. Hastalar, m\u00fcdahalenin sonu\u00e7lar\u0131na ve standart bak\u0131ma g\u00f6re dekonjesyon tedavisi alacaklard\u0131r (\u015fekil 2). Terap\u00f6tik hedefler, KY belirti ve semptomlar\u0131n\u0131n hafifletilmesi ve ek olarak ultrasonografik olarak konjesyon veya hafif rezid\u00fcel konjesyon olmaks\u0131z\u0131n kontrol grubuna benzer olacakt\u0131r. Tedavi eden hekimin takdirine ba\u011fl\u0131 olarak, hasta yeterli di\u00fcretik yan\u0131t\u0131 ile 24 saatten fazla oral di\u00fcretiklerle iyile\u015fme g\u00f6steren hafif ila orta dereceli konjesyon belirtileri g\u00f6sterdi\u011finde taburcu edilebilir.<\/p>\n\n\n\n<p>Her iki grubun da taburcu olduktan 7-10 g\u00fcn sonra ve ayda en az bir kez ayaktan klini\u011fimizde takip ziyaretleri planlanacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"650\" src=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/442a7c5a9d33a207f1a4594e0abf900e-1024x650.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-4410\" srcset=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/442a7c5a9d33a207f1a4594e0abf900e-1024x650.jpg 1024w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/442a7c5a9d33a207f1a4594e0abf900e-300x190.jpg 300w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/442a7c5a9d33a207f1a4594e0abf900e-768x487.jpg 768w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/442a7c5a9d33a207f1a4594e0abf900e-993x630.jpg 993w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/442a7c5a9d33a207f1a4594e0abf900e.jpg 1400w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p><strong>\u015eekil 2: <\/strong>Tedavi algoritmas\u0131. Mullens et al<sup>35<\/sup> <em>ve <\/em>Hollenberg et al<sup>36 <\/sup>&nbsp;yay\u0131nlar\u0131ndan uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>BP, kan bas\u0131nc\u0131; CAVAL US, vena cava inferior ve akci\u011fer ultrasonografisi; IV, intraven\u00f6z; LCOS, d\u00fc\u015f\u00fck kardiyak output sendromu; UO, idrar \u00e7\u0131k\u0131\u015f\u0131.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Akci\u011fer ve IVC ultrasonografi protokol\u00fc<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>T\u00fcm hastalara bir Philips Lumify el tipi ultrason cihaz\u0131 kullan\u0131larak akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi uygulanacakt\u0131r. Ultrason, akci\u011fer ve kardiyovask\u00fcler ultrason konusunda uzmanla\u015fm\u0131\u015f hekimler taraf\u0131ndan ger\u00e7ekle\u015ftirilecek ve \u00e7al\u0131\u015fma grubu, hasta bilgileri ve di\u011fer uzman\u0131n yorumlar\u0131ndan habersiz \u00fc\u00e7 ba\u011f\u0131ms\u0131z doktordan olu\u015fan bir ekokardiyografi laboratuvar\u0131nda \u00e7evrimd\u0131\u015f\u0131 olarak \u00f6l\u00e7\u00fclecektir.<\/p>\n\n\n\n<p>Ultrasonografisin sonu\u00e7lar\u0131 \u00fc\u00e7 kategoride rapor edilecektir (\u015eekil 3):<\/p>\n\n\n\n<p>Grup A\u2014konjesyon yok veya hafif rezid\u00fcel konjesyon.<\/p>\n\n\n\n<p>Grup B\u2014sa\u011f tarafl\u0131 veya sol tarafl\u0131 konjesyon belirtileri veya her ikisi.<\/p>\n\n\n\n<p>Grup C\u2014sa\u011f tarafl\u0131 veya sol tarafl\u0131 konjesyonun ciddi belirtileri ve daha k\u00f6t\u00fc prognoz.<sup>2,25,32,33,37<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>E\u015fik de\u011fer olarak \u22655 B-\u00e7izgisi , kal\u0131c\u0131 konjesyon belirtisi olarak se\u00e7ildi, \u00e7\u00fcnk\u00fc bunun birincil sonlan\u0131m noktas\u0131 olan yeniden hastaneye yat\u0131\u015f, k\u00f6t\u00fcle\u015fen KY i\u00e7in beklenmedik ziyaret veya 6 ayl\u0131k takipte \u00f6l\u00fcm i\u00e7in bir risk fakt\u00f6r\u00fc oldu\u011fu bulundu.<sup>28<\/sup> 30&#8217;dan fazla B \u00e7izgisinin varl\u0131\u011f\u0131, 90. g\u00fcnde KY nedeniyle hastaneye yat\u0131\u015f veya mortalitenin g\u00fc\u00e7l\u00fc bir g\u00f6stergesi oldu\u011fu kan\u0131tland\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in ciddi konjesyon olarak kabul edilir (HR 5.66, %95CI 1.74 ila 18.39).<sup>25<\/sup><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"544\" src=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/43664061d2f241d46473793138c7c388-1024x544.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-4409\" srcset=\"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/43664061d2f241d46473793138c7c388-1024x544.jpg 1024w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/43664061d2f241d46473793138c7c388-300x159.jpg 300w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/43664061d2f241d46473793138c7c388-768x408.jpg 768w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/43664061d2f241d46473793138c7c388-1186x630.jpg 1186w, https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-content\/uploads\/sites\/5\/2023\/01\/43664061d2f241d46473793138c7c388.jpg 1371w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p><strong>\u015eekil 3: <\/strong>CAVAL US gruplar\u0131. IVC, Vena cava inferior; LUS, lung ultrasound.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Teknik ve \u00f6l\u00e7\u00fcmler<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>IVC de\u011ferlendirmesi: IVC, mevcut ekokardiyografi k\u0131lavuzlar\u0131nda \u00f6nerildi\u011fi \u015fekilde de\u011ferlendirilir. 3\u20137 MHz kardiyak d\u00f6n\u00fc\u015ft\u00fcr\u00fcc\u00fc, kardiyak \u00f6n ayar\u0131nda, 10 cm derinlik. Hasta, \u00fcst v\u00fccudunun m\u00fcmk\u00fcn olan en az y\u00fckselmesiyle (&lt;20\u00b0) s\u0131rt\u00fcst\u00fc (supin) pozisyonda tutulur. IVC, subkostal g\u00f6r\u00fcn\u00fcmden uzun ekseninde taran\u0131r.<strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>IVC \u00e7ap\u0131n\u0131n \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc, ekspirasyon sonunda (IVCmax) ve inspirasyonda (IVCmin) hepatik venlerin giri\u015fine hemen proksimalden (1,5 cm) yap\u0131l\u0131r. IVC kollapsabilite indeksi, maksimal IVC \u00e7ap\u0131n\u0131n y\u00fczde kollabe olarak bu parametrelerden \u015fu \u015fekilde t\u00fcretilir: (IVCmax\u2212IVCmin)\/IVCmax\u00d7100. IVC \u00e7ap\u0131 &lt;21 mm olan ve &gt;%50 kollapsabilite normaldir, IVC \u00e7ap\u0131 &gt;21 mm ve kollapsabilite &lt;%50 oldu\u011funda dilate olarak kabul edilir.<sup>38<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>LUS: prosed\u00fcr, ta\u015f\u0131nabilir bir ultrason cihaz\u0131 kullan\u0131larak ger\u00e7ekle\u015ftirilecektir. Sekiz b\u00f6lge y\u00f6ntemi, uluslararas\u0131 tavsiyelere g\u00f6re sekiz g\u00f6\u011f\u00fcs b\u00f6lgesini (her hemitoraksta d\u00f6rt b\u00f6lge) de\u011ferlendirmek i\u00e7in kullan\u0131lacakt\u0131r.<sup>39<\/sup> Ay\u0131r\u0131c\u0131 \u00e7izgiler medialde sternumu, medial ve lateral b\u00f6lgeleri ay\u0131ran anterior aksiller \u00e7izgiyi ve lateralde posterior aksiller \u00e7izgiyi i\u00e7erir. \u00dc\u00e7\u00fcnc\u00fc interkostal bo\u015fluk, \u00fcst ve alt b\u00f6lgeleri ay\u0131r\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Prob, 16 cm&#8217;lik bir tarama derinli\u011fi ve hasta yar\u0131 yatar pozisyonda olacak \u015fekilde kaburgalara dik olarak konumland\u0131r\u0131lacakt\u0131r. Kaburgalar\u0131n g\u00f6lgeleri siyah olacak ve akci\u011ferin kayd\u0131\u011f\u0131 plevral hat net bir \u015fekilde g\u00f6r\u00fclebilecek \u015fekilde kazan\u00e7 her hastaya g\u00f6re ayarlanacakt\u0131r. Her b\u00f6lgenin 6 saniyelik bir video klibi kaydedilecektir. B-\u00e7izgileri kuyruklu y\u0131ld\u0131z kuyru\u011fu gibi, plevral hattan kaynaklanan, akci\u011fer kaymas\u0131yla (mevcut oldu\u011funda) senkronize hareket eden, iyi tan\u0131mlanm\u0131\u015f ve lazer benzeri, solmadan ekran\u0131n alt\u0131na uzanan dikey artefaktlar olarak tan\u0131mlan\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\"><strong>Kutu 2:<\/strong> <strong>Her bir hemitoraks i\u00e7in plevral ef\u00fczyon (PEF) skorunun tan\u0131m\u0131<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 4\u2014plevral ef\u00fczyon standart g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme d\u00fczleminde g\u00f6r\u00fclebilen bazal plevral bo\u015flu\u011fun %50&#8217;sinden fazlas\u0131n\u0131 kaplar.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 3\u2014solunum d\u00f6ng\u00fcs\u00fc s\u0131ras\u0131nda herhangi bir noktada diyafram ve akci\u011fer taban\u0131 aras\u0131nda net bir ayr\u0131m.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 2\u2014plevral ef\u00fczyon, akci\u011fer taban\u0131n\u0131 diyaframdan net bir \u015fekilde ay\u0131rmadan kostofrenik a\u00e7\u0131 boyunca uzan\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 1\u2014plevral ef\u00fczyon sadece kostofrenik a\u00e7\u0131da g\u00f6r\u00fclebilir.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 0\u2014plevral ef\u00fczyon g\u00f6r\u00fcnm\u00fcyor.<\/p>\n\n\n\n<p>Lindner ve di\u011ferlerinin izniyle \u00e7o\u011falt\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r.<sup>40<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Tek bir interkostal bo\u015flukta g\u00f6r\u00fcnt\u00fclenen en y\u00fcksek B \u00e7izgileri (plevral hattan \u00e7\u0131kan dikey \u00e7izgiler) her b\u00f6lge i\u00e7in kaydedilecektir. Beyaz akci\u011fer paterni 10 B-\u00e7izgisi olarak say\u0131l\u0131r ve kayna\u015fm\u0131\u015f B-\u00e7izgileri, birle\u015fik B-\u00e7izgileri ile dolu kaburga bo\u015flu\u011funun 10&#8217;a b\u00f6l\u00fcnen y\u00fczdesi olarak say\u0131l\u0131r ve o anda bo\u015flukta not edilen di\u011fer t\u00fcm B-\u00e7izgilerine eklenir.<sup>39<\/sup> Pozitif bir b\u00f6lge, iki kaburga aras\u0131ndaki uzunlamas\u0131na bir d\u00fczlemde \u00fc\u00e7 veya daha fazla B \u00e7izgisinin varl\u0131\u011f\u0131 ile tan\u0131mlan\u0131r.<sup>21<\/sup> Plevral ef\u00fczyonun varl\u0131\u011f\u0131 da de\u011ferlendirilecek ve boyutu, plevral ef\u00fczyon (PEF) skoru ad\u0131 verilen ve her bir hemitoraks i\u00e7in (Kutu 2) 0 ila 4 puan aras\u0131nda de\u011fi\u015fen, toplam 0 ile 8 aras\u0131nda de\u011fi\u015fen bir skorla kategorize edilecektir. Ciddi &nbsp;plevral ef\u00fczyon, PEF skorunun 5-8 olmas\u0131 ve anlaml\u0131 olmayan plevral ef\u00fczyon, PEF skoru 5&#8217;in alt\u0131nda oldu\u011funda tan\u0131mlanacakt\u0131r.<sup>40<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>\u00c7al\u0131\u015fma ba\u015flamadan \u00f6nce, kardiyologlar ve ultrason uzmanlar\u0131, muayenenin y\u00fcr\u00fct\u00fclme, yorumlanma ve raporlanma \u015feklini standart hale getirmek i\u00e7in \u00f6zel teknik e\u011fitim i\u00e7in 24 saat s\u00fcren (18 saat teori ve 6 saat uygulama) bir at\u00f6lye \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131na kat\u0131ld\u0131lar.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>\u00c7al\u0131\u015fma biti\u015f noktalar\u0131 ve takip<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Birincil sonlan\u0131m noktas\u0131, be\u015ften fazla B-\u00e7izgisinin varl\u0131\u011f\u0131 ve\/veya kollapsabilite olsun ya da olmas\u0131n IVC \u00e7ap\u0131nda bir art\u0131\u015f olarak tan\u0131mlanan taburculuk s\u0131ras\u0131nda subklinik konjesyon varl\u0131\u011f\u0131d\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>\u0130kincil sonlan\u0131m noktas\u0131, KY nedeniyle yeniden yat\u0131\u015f, KY&#8217;de k\u00f6t\u00fcle\u015fme i\u00e7in planlanmam\u0131\u015f ziyaret veya 90 g\u00fcn sonunda \u00f6l\u00fcmden olu\u015fan bile\u015fiktir. Ek olarak, pro-B-tipi natri\u00fcretik peptidin taburculuktaki de\u011fi\u015fimi, hastanede kal\u0131\u015f s\u00fcresi, toplam KY hastaneye yat\u0131\u015f say\u0131s\u0131 ve 90 g\u00fcndeki di\u00fcretik dozu gibi di\u011fer ikincil sonlan\u0131m noktalar\u0131n\u0131 da de\u011ferlendirece\u011fiz (Kutu 3). AKY hastaneye yat\u0131\u015f\u0131, intraven\u00f6z KY tedavileri (di\u00fcretikler, vazodilat\u00f6rler, inotroplar) gerektiren plans\u0131z acil hastane ziyareti ve hastanede 24 saatten fazla kal\u0131\u015f olarak tan\u0131mland\u0131. Acil AKY ziyaretleri, acil servise planlanmam\u0131\u015f ziyaret olarak tan\u0131mland\u0131 ve oral\/intraven\u00f6z tedavi dozunun artmas\u0131yla sonu\u00e7land\u0131, kal\u0131\u015f s\u00fcresi &lt;24 saat.<\/p>\n\n\n\n<p>\u0130ndeks hastaneye yat\u0131\u015f s\u0131ras\u0131ndaki g\u00fcvenlik u\u00e7 noktalar\u0131 \u015funlar\u0131 i\u00e7erir:<\/p>\n\n\n\n<p>\u25ba Hipotansiyon (sistolik kan bas\u0131nc\u0131 &lt;90 mm Hg).<\/p>\n\n\n\n<p>\u25ba Vazoaktif ila\u00e7lar\u0131n gereklili\u011fi (inotropik\/pres\u00f6r ajanlar).<\/p>\n\n\n\n<p>\u25ba \u0130ndeks hastanede yat\u0131\u015f s\u0131ras\u0131nda yap\u0131lan kan testlerinin herhangi birinde \u2265%50 veya &gt;0.3mg\/dL kreatinin art\u0131\u015f\u0131na yol a\u00e7an k\u00f6t\u00fcle\u015fen b\u00f6brek fonksiyonu.<\/p>\n\n\n\n<p>\u25ba Hipokalemi &lt;3,5 mmol\/L veya hiperkalemi &gt;5 mmol\/L.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-cyan-bluish-gray-background-color has-background\"><strong>Kutu 3: \u0130kincil Sonlan\u0131m Noktalar\u0131<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Bile\u015fik sonu\u00e7: Kalp yetmezli\u011fi (KY) nedeniyle yeniden yat\u0131\u015f, KY&#8217;nin k\u00f6t\u00fcle\u015fmesi nedeniyle planlanmam\u0131\u015f ziyaret veya 90 g\u00fcnde \u00f6l\u00fcm.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 90 g\u00fcnde t\u00fcm nedenlere ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcm.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 \u0130ndeks hastanede kal\u0131\u015f s\u00fcresi.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 90 g\u00fcnde HF i\u00e7in azalt\u0131lm\u0131\u015f toplam yeniden yat\u0131\u015flar (ilk ve tekrarlayan).<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Artan di\u00fcretik gereksinimi: Hastaneden taburcu olurken belirtilen doza k\u0131yasla daha y\u00fcksek dozda furosemid ihtiyac\u0131 olan hastalar.<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2 Taburculukta Pro-B- tipi natri\u00fcretik peptit (NT-proBNP).<\/p>\n\n\n\n<p>\u21d2Y\u00fczde (%) NT-proBNP de\u011fi\u015fimi (giri\u015f-\u00e7\u0131k\u0131\u015f).<\/p>\n\n\n\n<p>Randomizasyondan 90 g\u00fcn sonra, atanan gruptan habersiz iki ba\u011f\u0131ms\u0131z doktor, telefonla ba\u011flant\u0131 kurarak olaylar hakk\u0131nda h\u00fck\u00fcm verecektir. Anla\u015fmazl\u0131k halinde \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc bir ba\u011f\u0131ms\u0131z hekim durumu de\u011ferlendirecektir.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Alt grup analizi<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Taburculuk s\u0131ras\u0131ndaki subklinik konjesyonun birincil son noktas\u0131, ba\u015flang\u0131\u00e7 \u200b\u200bsol ventrik\u00fcl ejeksiyon fraksiyonu (&lt;%50 ve &gt;%50 veya daha fazla), cinsiyet, komorbiditeler, kardiyomiyopati etiyolojisi ve ya\u015f &gt;70 veya &lt;70 ile de\u011ferlendirilecektir.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Tahsis gizleme ve maskeleme prosed\u00fcrleri<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>T\u00fcm hastalara akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi yap\u0131lacak ve hastalar atanan gruba k\u00f6r olacak. Tedaviyi yapan t\u0131bbi ekip, kontrol grubunun ultrason sonu\u00e7lar\u0131na kar\u015f\u0131 k\u00f6r olacakt\u0131r. 90 g\u00fcnl\u00fck olaylar\u0131 de\u011ferlendiren ba\u011f\u0131ms\u0131z klinisyenler, hasta takibine kat\u0131lmayacak ve atanan grubu g\u00f6rmeyecektir.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>\u0130statistiksel analiz plan\u0131<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Yeni ultrason ara\u00e7lar\u0131na dayan\u0131kl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fma s\u0131ras\u0131nda 20 hastadan olu\u015fan bir \u00f6rneklemden elde edilen \u00f6n pilot verilerimize g\u00f6re, %70&#8217;inde hastanemizdeki ola\u011fan bak\u0131m stratejisiyle taburcu edilirken &gt;5 B \u00e7izgisi ve\/veya geni\u015flemi\u015f IVC vard\u0131. Bu nedenle, %50&#8217;lik bir ba\u011f\u0131l risk azalmas\u0131na ula\u015fmak i\u00e7in (yani: ola\u011fan bak\u0131mda %70 ve CAVAL USG k\u0131lavuzlu stratejide %35), g\u00fcc\u00fc %80 ve iki tarafl\u0131 tip I hata oran\u0131n\u0131 %5&#8217;e olarak d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fc\u011f\u00fcm\u00fczde, hipotezimizi ger\u00e7ekle\u015ftirmek i\u00e7in her kolda 29 hastaya ihtiyac\u0131m\u0131z olacak.<\/p>\n\n\n\n<p>Tedavi niyetine g\u00f6re analiz yap\u0131lacakt\u0131r. S\u00fcrekli de\u011fi\u015fkenler, da\u011f\u0131l\u0131mlar\u0131na g\u00f6re ortalama ve SD veya medyan ve IQR olarak ifade edilecektir. De\u011fi\u015fkenlerin da\u011f\u0131l\u0131m\u0131n\u0131n normalli\u011fi \u00f6rneklem b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fcne g\u00f6re Kolmogorov-Smirnov testi veya Shapiro-Wilk testi kullan\u0131larak de\u011ferlendirilecektir. S\u00fcrekli de\u011fi\u015fkenler, duruma g\u00f6re Student t-testi veya MannWhitney U testi kullan\u0131larak kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lacakt\u0131r. Kategorik de\u011fi\u015fkenler say\u0131 ve y\u00fczde olarak sunulacakt\u0131r. Oranlar\u0131 kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rmak i\u00e7in Ki-Kare (\u03a7<sup>2<\/sup>) testi veya Fisher&#8217;in kesin testi kullan\u0131lacakt\u0131r. Eksik veriler i\u00e7in herhangi bir isnat yap\u0131lmayacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Kaplan-Meier y\u00f6ntemi, ilk olaya kadar ge\u00e7en s\u00fcre verilerini analiz etmek i\u00e7in kullan\u0131lacakt\u0131r. Zaman-olay da\u011f\u0131l\u0131mlar\u0131ndaki farkl\u0131l\u0131klar, log-rank testi kullan\u0131larak de\u011ferlendirilecektir. \u0130li\u015fkili %95 GA&#8217;l\u0131 tek de\u011fi\u015fkenli Hazard Ratiolar (HR), bile\u015fik birincil son nokta ve ikincil son noktalar i\u00e7in tahmin edilecek ve Cox orant\u0131l\u0131 tehlike modelinden t\u00fcretilecektir; ancak, \u00e7ok de\u011fi\u015fkenli Cox regresyon analizi yaln\u0131zca, randomizasyonla belirlenen iki grup aras\u0131nda \u00f6nemli bir dengesizlik sergileyen \u00f6nemli prognostik fakt\u00f6rler veya hastalar\u0131n temel \u00f6zellikleri varsa kullan\u0131lacakt\u0131r. Her durumda, istatistiksel anlaml\u0131l\u0131k olu\u015fturmak i\u00e7in alfa hatas\u0131 %5 olarak ayarlanacakt\u0131r. T\u00fcm istatistiksel hesaplamalar SPSS V.24 paket program\u0131 kullan\u0131larak yap\u0131lacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Gizlilik<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar ve Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Kurumsal \u0130nceleme Kurulu, Arjantin ki\u015fisel verileri koruma yasas\u0131 25.326&#8217;ya g\u00f6re t\u00fcm bilgilerin gizlili\u011fini korumak i\u00e7in \u00f6nlemler uygulayacakt\u0131r. Bu kay\u0131tlar gizli tutulacakt\u0131r. Kat\u0131l\u0131mc\u0131lar, kimlik kodu olarak yaln\u0131zca rakamlar veya harfler kullan\u0131larak belirlenecektir. Ara\u015ft\u0131rma sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n yay\u0131nlanmas\u0131 durumunda kat\u0131l\u0131mc\u0131lar\u0131n kimli\u011fi a\u00e7\u0131klanmayacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>TARTI\u015eMA<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Hastaneden taburcu olurken rezid\u00fcel konjesyon, muhtemelen subklinik a\u015f\u0131r\u0131 y\u00fcklenmenin devam etmesi nedeniyle, klinik konjesyon belirtileri olmayan hastalarda<sup>42<\/sup> bile KY nedeniyle yeniden yat\u0131\u015fa katk\u0131da bulunan ana fakt\u00f6rlerden biridir.<sup>13,41<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>LUS&#8217;un ortaya \u00e7\u0131k\u0131\u015f\u0131ndan bu yana, sol ventrik\u00fcl diyastol sonu bas\u0131nc\u0131ndaki art\u0131\u015fla ba\u015flayan ve pulmoner kapiller kama bas\u0131nc\u0131n\u0131n artmas\u0131na d\u00f6n\u00fc\u015fen pulmoner \u00f6deme yol a\u00e7an olaylar dizisi hakk\u0131nda daha geni\u015f bir fikir edindik. Bu olguya hemodinamik konjesyon denir ve Starling&#8217;in alveoler-kapiller bariyerdeki dengesini bozarak akci\u011fer s\u0131v\u0131s\u0131n\u0131n a\u015f\u0131r\u0131 y\u00fcklenmesine neden olan ilk nedendir.<sup>43<\/sup> Hemodinamik ve klinik pulmoner konjesyon aras\u0131ndaki ara olay, LUS taraf\u0131ndan \u00e7oklu B \u00e7izgileri olarak saptanabilen subklinik pulmoner konjesyondur.<sup>44<\/sup> Klinik konjesyon saatler, g\u00fcnler veya haftalar sonra belirgin hale gelir.<\/p>\n\n\n\n<p>Klinik ve subklinik konjesyonun saptanmas\u0131, dinamik izlenmesi ve y\u00f6netimi, \u00f6zellikle AKY nedeniyle hastaneye yat\u0131\u015f\u0131n ard\u0131ndan hassas d\u00f6nemde prognozu iyile\u015ftirmeye yard\u0131mc\u0131 olabilir. LUS ile pulmoner konjesyon ve IVC&#8217;deki sistemik konjesyonun standardize kantitatif bir yakla\u015f\u0131mla de\u011ferlendirilmesi, bu hastalar\u0131n y\u00f6netimine rehberlik edecek de\u011ferli ve yeni bir arac\u0131 temsil edebilir.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00d6nerdi\u011fimiz \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n k\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131klar\u0131 aras\u0131nda, kardiyovask\u00fcler hastal\u0131klara adanm\u0131\u015f y\u00fcksek karma\u015f\u0131kl\u0131\u011fa sahip tek bir merkezde yap\u0131lacak olmas\u0131, sonu\u00e7lar\u0131n genellenmesini engelleyebilir. Bununla birlikte, olu\u015fturulan geni\u015f kat\u0131l\u0131m kriterleri ve CAVAL US protokol\u00fcn\u00fcn basitli\u011fi, bu ultrason k\u0131lavuzlu\u011funda tedavi stratejisinin daha az karma\u015f\u0131k merkezlerde uygulanabilece\u011fini g\u00f6stermektedir. \u0130kincisi, tedavi kararlar\u0131ndan sorumlu hekimler, uzman bir hem\u015fireden olu\u015fan multidisipliner bir programda \u00e7al\u0131\u015fan deneyimli kardiyologlard\u0131r. Bu, her iki gruptaki olay say\u0131s\u0131n\u0131 azaltabilir, sadece denemenin g\u00fcc\u00fcn\u00fc azaltmakla kalmaz, ayn\u0131 zamanda profesyonellerin y\u00fcksek uzmanl\u0131\u011f\u0131 nedeniyle kontrol grubundaki de\u011ferlendirmeyi iyile\u015ftirerek ultrason rehberli\u011finde tedavinin potansiyel faydalar\u0131n\u0131 da azaltabilir. Bununla birlikte, di\u011fer merkezlerde tedavinin tekrarlanabilirli\u011fine izin verecek standartla\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f bak\u0131m i\u00e7in bir algoritma \u00f6nerdik.<\/p>\n\n\n\n<p>Terap\u00f6tik algoritma, Avrupa Kardiyoloji Derne\u011fi Kalp Yetmezli\u011fi Derne\u011fi<sup>35<\/sup> ve Amerikan Kardiyoloji Koleji<sup>36<\/sup> taraf\u0131ndan yay\u0131nlanan ve hen\u00fcz do\u011frulanmam\u0131\u015f ancak uzmanlar\u0131n g\u00f6r\u00fc\u015f\u00fcne dayanan en son iki fikir birli\u011fi beyan\u0131ndan uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r. Ayr\u0131ca, CAVAL US k\u0131lavuzlu\u011funda tedavi kolunda \u00f6nerilen g\u00fcnl\u00fck konjesyon de\u011ferlendirmesinde, subklinik anormallikleri saptamak i\u00e7in klinik de\u011ferlendirme ultrason bulgular\u0131yla tamamlan\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Tedaviyi yapan t\u0131bbi ekip, kontrol grubunun ultrason sonu\u00e7lar\u0131na ve hastalar, \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n do\u011fas\u0131 gere\u011fi atanan kola k\u00f6r olacak. Ayr\u0131ca, ultrason muayenelerini yapan ekibe hastan\u0131n klinik durumunu bildirmenin bir yolu olmamakla birlikte, t\u00fcm ultrasonlar hastan\u0131n klinik \u00f6zelliklerinden habersiz iki uzman sonografi uzman\u0131ndan olu\u015fan bir Core Lab taraf\u0131ndan yorumlanacak ve raporlanacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Konjesyonun de\u011ferlendirilmesi, \u00f6zellikle var ya da yok gibi ikili bir tan\u0131m gerekti\u011finde son derece zordur. Birka\u00e7 klinik g\u00f6stergeyi birle\u015ftiren klinik skorlar\u0131n, konjesyon seviyesini herhangi bir ba\u011f\u0131ms\u0131z g\u00f6stergeden daha iyi de\u011ferlendirdi\u011fi kan\u0131tlanm\u0131\u015ft\u0131r.<sup>44<\/sup> Pulmoner konjesyonun bir\u00e7ok g\u00f6stergesi oldu\u011funu kabul ederek, EVEREST risk skoru arac\u0131l\u0131\u011f\u0131yla kapsaml\u0131 bir klinik konjesyon de\u011ferlendirmesine odakland\u0131k.<sup>45<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi basit tekniklerdir; Bir sabah uygulamal\u0131 deneyim veya hatta 2 saatlik standartla\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f internet tabanl\u0131 bir mod\u00fcl, LUS tecr\u00fcbesiz sonografi uzmanlar\u0131 aras\u0131nda bile B \u00e7izgilerinin tan\u0131mlanmas\u0131nda ve miktar\u0131n\u0131n belirlenmesinde m\u00fckemmel tekrarlanabilirlik elde etmek i\u00e7in yeterlidir.<sup>46<\/sup> Operat\u00f6rler, tekni\u011fi uygulamak, incelemenin yap\u0131lma \u015feklini standart hale getirmek ve g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleri yorumlayanlar aras\u0131ndaki ili\u015fkiyi geli\u015ftirmek i\u00e7in bir teori kursuna ve iki \u00e7al\u0131\u015ftaya kat\u0131lacak.<\/p>\n\n\n\n<p>Bug\u00fcne kadar, ne uluslararas\u0131 kan\u0131ta dayal\u0131 tavsiyeler ne de KY&#8217;de LUS ile pulmoner konjesyonun \u00f6l\u00e7\u00fclmesine y\u00f6nelik uzman konsens\u00fcs belgesi, interkostal bo\u015fluktaki B \u00e7izgilerinin nas\u0131l \u00f6l\u00e7\u00fclece\u011fini dair bir \u00f6neride bulunmad\u0131.<sup>39,46<\/sup> Bu nedenle, herhangi bir anda interkostal bo\u015flukta not edilen B \u00e7izgilerini sayma y\u00f6ntemi, daha \u00f6nce bildirilen di\u011fer y\u00f6ntemlerden teknik olarak daha basit ve daha g\u00fcvenilir oldu\u011fu i\u00e7in se\u00e7ildi.<sup>47<\/sup> Ayr\u0131ca, \u00f6nceki yay\u0131nlar\u0131n aksine,<sup>22,24<\/sup> KY hastalar\u0131nda daha uzun kliplerle tespit edilebilecek B \u00e7izgilerinin say\u0131s\u0131 daha fazla oldu\u011fundan, her bir akci\u011fer b\u00f6lgesinde daha uzun LUS klipleri kaydedilecektir.<sup>48,49<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Plevral ef\u00fczyonun hacmini ve ciddiyetini tahmin etmek i\u00e7in birka\u00e7 yakla\u015f\u0131m\u0131n \u00f6nerildi\u011fini belirtmekte fayda var.<sup>50-52<\/sup> Ancak AKY&#8217;li hastalarda de\u011ferleri s\u0131n\u0131rl\u0131 olabilir. Bunun nedeni, bu tekniklerin baz\u0131lar\u0131n\u0131n zaman alan \u00e7e\u015fitli \u00f6l\u00e7\u00fcmler gerektirmesi, di\u011ferlerinin ise torasentezin g\u00fcvenli\u011fini tahmin etmek i\u00e7in geli\u015ftirildiklerinden yaln\u0131zca orta ila b\u00fcy\u00fck ef\u00fczyonlar i\u00e7in uygulanabilmesidir. Son zamanlarda AKY&#8217;li hastalarda plevral ef\u00fczyon i\u00e7in yar\u0131 kantitatif bir skor \u00f6nerilmi\u015ftir.<sup>40<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Son olarak, akci\u011fer ve IVC ultrasonografisi, Doppler veya karma\u015f\u0131k kantifikasyon y\u00f6ntemlerinin kullan\u0131m\u0131n\u0131 gerektirmeyen, ucuz ve kolayca sterilize edilebilen bir el cihaz\u0131yla ger\u00e7ekle\u015ftirilebilen basit, invaziv olmayan bir tekniktir. Bu, denemenin COVID-19 salg\u0131n\u0131 s\u0131ras\u0131nda y\u00fcr\u00fct\u00fclece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcnde son derece \u00f6nemli bir husustur.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>SONU\u00c7<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>CAVAL US-AHF klinik ara\u015ft\u0131rmas\u0131, AKY nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan hastalarda pulmoner dekonjesyona rehberlik etmek i\u00e7in hem IVC&#8217;nin de\u011ferlendirilmesi yoluyla sa\u011f tarafl\u0131 konjesyonu hem de LUS yoluyla sol tarafl\u0131 konjesyonu de\u011ferlendiren bu yenilik\u00e7i ultrason protokol\u00fcn\u00fcn yararl\u0131l\u0131\u011f\u0131na dair kan\u0131t sa\u011flayacakt\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><em>TATDUS yazar\u0131n\u0131n yorumu<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p><em>\u00c7al\u0131\u015fma metadolojik a\u00e7\u0131dan uygun bir \u015fekilde tasarlanm\u0131\u015ft\u0131r ve muhtemel sonu\u00e7lar\u0131 ile \u00f6nemli bir klinik duruma i\u015faret etmektedir. Yaz\u0131da da belirtildi\u011fi \u00fczere, kompleks \u00f6l\u00e7\u00fcmler yerine daha basit ve sonu\u00e7 odakl\u0131, uygulama kolayl\u0131\u011f\u0131 olan iki ultrasonografik uygulaman\u0131n birlikte kullan\u0131larak etkin sonu\u00e7lar elde etmeyi planlamas\u0131 klinik s\u00fcrece entegrasyonunu kolayla\u015ft\u0131racakt\u0131r. Hastalar\u0131n erken taburculuklar\u0131, hastane ili\u015fkili enfeksiyonlardan korunma ve normal hayata bir an evvel dahil olabilmeleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemli olsa da, tekrarlayan hastane yat\u0131\u015flar\u0131n\u0131n mortalite ve morbiditedeki etkisi nedeniyle en uygun zamanda taburculuklar\u0131 planlanmal\u0131d\u0131r. Ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar tahmini \u00e7al\u0131\u015fma biti\u015f tarihini \u015eubat 2023 olarak bildirmi\u015fler, biz de dizayn\u0131n\u0131 ve gerek\u00e7elerini sunduklar\u0131 bu \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 merakla beklemekteyiz.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>TATDUS ekibi olarak, bu ay sizlerle&nbsp;Open Heart&nbsp;dergisinde 7&nbsp; Kas\u0131m 2022 tarihinde yay\u0131nlanan \u201cDesign and rationale of the inferior vena CAVA and Lung&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1205,"featured_media":4411,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[3,19,12,10014],"tags":[],"class_list":["post-4408","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-egitim","category-literatur-ozetleri-surekli-yayinlar","category-surekli-yayinlar","category-akademik-blog-yazisi"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4408","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1205"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4408"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4408\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/media\/4411"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4408"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4408"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4408"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}