{"id":4176,"date":"2022-02-18T09:59:34","date_gmt":"2022-02-18T06:59:34","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/?p=4176"},"modified":"2022-04-06T15:55:47","modified_gmt":"2022-04-06T12:55:47","slug":"yatak-basi-hedefe-yonelik-ultrasonografinin-yatan-hasta-acillerinde-kullanimi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/tatdus\/2022\/02\/18\/yatak-basi-hedefe-yonelik-ultrasonografinin-yatan-hasta-acillerinde-kullanimi\/","title":{"rendered":"Yatak Ba\u015f\u0131 Hedefe Y\u00f6nelik Ultrasonografi\u2019nin Yatan Hasta Acillerinde Kullan\u0131m\u0131"},"content":{"rendered":"

Yatak ba\u015f\u0131 hedefe y\u00f6nelik ultrasonografi (POCUS) kullan\u0131m\u0131 acil servis ve yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesi (YB\u00dc) hastalar\u0131nda tan\u0131 ve tedaviyi y\u00f6nlendirmede en \u00f6nemli basamaklardan biri haline gelmi\u015ftir. \u00d6zellikle kritik hastalar\u0131n y\u00f6netiminde hekime bir\u00e7ok tan\u0131ya h\u0131zl\u0131ca ula\u015fma veya d\u0131\u015flama olana\u011f\u0131 vermesi ve ayn\u0131 zamanda verilecek tedavinin belirlenmesi ya da verilen tedavinin etkinli\u011finin takibi a\u00e7\u0131s\u0131ndan olduk\u00e7a k\u0131ymetlidir. Bununla birlikte klinik durumu k\u00f6t\u00fcle\u015fen servis hastalar\u0131n\u0131n y\u00f6netiminde POCUS kullan\u0131m\u0131 daha nadir bir uygulamad\u0131r.<\/p>\n

Bu ay sizlerle payla\u015faca\u011f\u0131m\u0131z, Critical Care dergisinde yay\u0131nlanm\u0131\u015f olan Zieleskiewicz ve arkada\u015flar\u0131 taraf\u0131ndan yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fma (orjinal haline https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13054-021-03466-z<\/a> linkinden ula\u015fabilirsiniz), birtak\u0131m k\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131klar\u0131 olmakla birlikte, tam da bu konuyu ele almas\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan dikkat \u00e7ekici bir ara\u015ft\u0131rma yaz\u0131s\u0131 olmu\u015f.<\/p>\n

Servisteki Acil Durumlarda POCUS, Daha \u0130yi Tan\u0131 ve Sonlan\u0131m ile \u0130li\u015fkilidir: G\u00f6zlemsel, Prospektif, Kontroll\u00fc Bir \u00c7al\u0131\u015fma<\/strong><\/p>\n

Servis yat\u0131\u015f\u0131 yap\u0131lan hastalar\u0131n bir k\u0131sm\u0131nda tedavi gerektiren akut solunum ve\/veya dola\u015f\u0131m yetmezli\u011fi geli\u015febilir. Bu hastalarda erken tan\u0131 ve m\u00fcdahale, hastane i\u00e7i mortalitenin azalmas\u0131yla sonu\u00e7lanabilir. Acil durumlarda, POCUS ile solunum ve dola\u015f\u0131m yetmezli\u011fi nedenlerinin tan\u0131mlanmas\u0131n\u0131 kolayla\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015f. POCUS, erken tan\u0131 olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 art\u0131r\u0131rken hem akut solunum hem de akut dola\u015f\u0131m yetmezli\u011fi olan hastalarda tedavi uygulama s\u00fcresini k\u0131salt\u0131yor gibi g\u00f6r\u00fcnmektedir. \u201cEl tipi ultrason cihazlar\u0131\u201d odaklanm\u0131\u015f EKO, akci\u011fer ultrasonu ve derin ven trombozunun tespitinde geleneksel ultrason cihazlar\u0131 ile benzer do\u011frulukta sonu\u00e7lar vermektedir. Bu t\u00fcr cihazlar\u0131n, yatak ba\u015f\u0131nda acil durum ekibi taraf\u0131ndan kullan\u0131m\u0131n\u0131n klinik \u00f6nemi ise halen belirsizli\u011fini korumaktad\u0131r.<\/p>\n

Bu \u00e7al\u0131\u015fmada kardiyak ve pulmoner POCUS bulgular\u0131na dayal\u0131 bir tedavi protokol\u00fc uygulanmas\u0131n\u0131n, akut solunum ve\/veya dola\u015f\u0131m yetmezli\u011fi geli\u015fen servis hastalar\u0131nda tan\u0131y\u0131, tedavi s\u00fcresini ve sonu\u00e7lar\u0131 iyile\u015ftirece\u011fi varsay\u0131lm\u0131\u015f. \u00c7al\u0131\u015fman\u0131n birincil amac\u0131, acil tan\u0131lar\u0131n oran\u0131 \u00fczerinde POCUS rehberli y\u00f6netimin etkisini de\u011ferlendirmek, ikincil ama\u00e7lar\u0131 ise, POCUS’un tan\u0131ya kadar ge\u00e7en s\u00fcre, tedavinin uygunlu\u011fu, ek tan\u0131sal testlere duyulan ihtiya\u00e7 ve hasta sonu\u00e7lar\u0131 \u00fczerindeki etkisini de\u011ferlendirmek olarak belirlenmi\u015f.<\/p>\n

Y\u00d6NTEM<\/strong><\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma Kas\u0131m 2016 ile Kas\u0131m 2018 tarihleri aras\u0131nda, Marsilya Kuzey Hastanesi\u2019nde, tek merkezli, prospektif, g\u00f6zlemsel ve kontroll\u00fc olarak yap\u0131lm\u0131\u015f. Dahili veya cerrahi servislerde yatan ve solunum ve\/veya dola\u015f\u0131m yetmezli\u011fi geli\u015fti\u011fi i\u00e7in acil durum ekibine \u00e7a\u011fr\u0131 yap\u0131lan t\u00fcm yeti\u015fkinler \u00e7al\u0131\u015fmaya dahil edilmi\u015f. D\u0131\u015flama kriterleri: <18 ya\u015f, hamilelik, kardiyak arrest, POCUS i\u00e7in teknik s\u0131n\u0131rlamalar\u0131n olmas\u0131 (\u00f6rn. cerrahi pansumanlar, anatomik anormallikler), akci\u011fer veya kalp nakli olanlar, n\u00f6rolojik bozulma nedenli acil durum ekibinin \u00e7a\u011fr\u0131lmas\u0131, acil servisten yap\u0131lan acil durum \u00e7a\u011fr\u0131lar\u0131 ve takip imkan\u0131n\u0131n olmad\u0131\u011f\u0131 hastalar.<\/p>\n

Acil durum \u00e7a\u011fr\u0131lar\u0131 hastanedeki YB\u00dc ekibinin (YB\u00dc uzman\u0131, asistan\u0131 ve t\u0131p \u00f6\u011frencisi) g\u00fcn a\u015f\u0131r\u0131 d\u00f6n\u00fc\u015f\u00fcml\u00fc olarak kat\u0131l\u0131m\u0131 ile sa\u011flanm\u0131\u015f. Acil durum \u00e7a\u011fr\u0131lar\u0131n\u0131 kar\u015f\u0131layan YB\u00dc ekibi; POCUS grubu ve kontrol grubu olarak ayr\u0131lm\u0131\u015f. POCUS bulgular\u0131na dayal\u0131 hasta tedavisini y\u00f6nlendirmek i\u00e7in bir protokol geli\u015ftirilmi\u015f (\u015eekil 1).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 1.<\/strong> POCUS protokol\u00fc.<\/p>\n

\u00a0<\/em><\/strong><\/p>\n

Hekimlerin E\u011fitim ve \u00d6\u011fretimi<\/em><\/strong><\/p>\n

Acil durum \u00e7a\u011fr\u0131lar\u0131n\u0131 kar\u015f\u0131layan ekipteki hekimlere \u00fc\u00e7 saatlik e\u011fitim (uygulamal\u0131 senaryo tabanl\u0131) verilmi\u015f. Bu e\u011fitimde akut solunum\/dola\u015f\u0131m yetmezli\u011finin ana nedenlerinin tipik POCUS bulgular\u0131 hakk\u0131nda bilgiler verilmi\u015f.<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma Protokol\u00fc<\/em><\/strong><\/p>\n

Acil durum ekipleri, servisteki hastalardan sorumlu doktorlar taraf\u0131ndan organ yetmezli\u011finin varl\u0131\u011f\u0131na y\u00f6nelik bir ilk de\u011ferlendirmeden sonra \u00e7a\u011fr\u0131lm\u0131\u015f. Acil durum ekibi taraf\u0131ndan \u00e7a\u011fr\u0131 nedeni (akut solunum veya dola\u015f\u0131m yetmezli\u011fi), hastaneye yat\u0131\u015f endikasyonu ve hasta \u00f6zellikleri kay\u0131t edilmi\u015f.<\/p>\n

Klinik De\u011ferlendirme<\/em><\/strong><\/p>\n

Her hastaya acil durum ekibi taraf\u0131ndan standart bir t\u0131bbi muayene (\u00f6yk\u00fc, dola\u015f\u0131m, solunum ve n\u00f6rolojik de\u011ferlendirme yap\u0131lmas\u0131, vital bulgu monit\u00f6rizasyonu, kan testi ve sorumlu doktor taraf\u0131ndan gerek g\u00f6r\u00fclen ek testler) yap\u0131lm\u0131\u015f.Kontrol grup hastalar\u0131, bu verilere dayal\u0131 olarak ekibin karar\u0131na g\u00f6re tedavi verilmi\u015f. \u00c7al\u0131\u015fma grup hastalar\u0131na ayr\u0131ca tedaviyi y\u00f6nlendirmesi amac\u0131 ile POCUS yap\u0131lm\u0131\u015f.<\/p>\n

Serviste POCUS Muayenesi<\/em><\/strong><\/p>\n

POCUS grubundaki hastalarda el tipi bir ultrason cihaz\u0131 kullan\u0131lm\u0131\u015f (\u015eekil 1). POCUS s\u0131ras\u0131nda odaklanm\u0131\u015f kardiyak, pulmoner ve gerekli g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcnde derin ven g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemesi yap\u0131lm\u0131\u015f. Her hastan\u0131n ekojenitesi zay\u0131f, orta veya iyi olarak derecelendirilmi\u015f.<\/p>\n

Acil Tan\u0131: Servis Y\u00f6netimi<\/em><\/strong><\/p>\n

Yatak ba\u015f\u0131 klinik de\u011ferlendirmenin ard\u0131ndan, acil durum ekibi taraf\u0131ndan haz\u0131rlanm\u0131\u015f listeden bir tan\u0131 se\u00e7ilmi\u015f. Bu liste, ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar taraf\u0131ndan \u00e7al\u0131\u015fmaya ba\u015flamadan \u00f6nce olu\u015fturulmu\u015f ve \u00e7al\u0131\u015fmaya kat\u0131lan k\u0131demli doktorlar taraf\u0131ndan do\u011frulanm\u0131\u015f. Her iki grupta da tan\u0131ya kadar ge\u00e7en s\u00fcre, ilk tedaviye kadar ge\u00e7en s\u00fcre, ald\u0131\u011f\u0131 tedavi, ger\u00e7ekle\u015ftirilen m\u00fcdahale say\u0131s\u0131, serviste istenilen ek tetkikler (g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme), hasta ba\u015f\u0131 istenilen ek tetkikler ve hastan\u0131n yerle\u015ftirildi\u011fi yer (servis, acil ameliyat, acil servis, YB\u00dc) kaydedilmi\u015f.<\/p>\n

Kesin Tan\u0131<\/em><\/strong><\/p>\n

Hasta grubuna ve yatak ba\u015f\u0131nda yap\u0131lan ilk tan\u0131lara k\u00f6r olan her ekipten iki doktor, t\u00fcm belgeleri ba\u011f\u0131ms\u0131z g\u00f6zden ge\u00e7irmi\u015f. T\u00fcm hasta t\u0131bbi dosyalar\u0131n\u0131n geriye d\u00f6n\u00fck g\u00f6zden ge\u00e7irilmesinin ard\u0131ndan solunum ve\/veya dola\u015f\u0131m yetmezli\u011finin kesin nedeni belirlenmi\u015f. \u0130ki hakem aras\u0131nda anla\u015fmazl\u0131k veya \u015f\u00fcphe olu\u015fmas\u0131 durumunda \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc bir uzmana dan\u0131\u015f\u0131larak g\u00f6r\u00fc\u015f birli\u011fi sa\u011flanm\u0131\u015f.<\/p>\n

SONU\u00c7LAR<\/strong><\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma s\u00fcresi boyunca 486 hasta taranm\u0131\u015f, 83’\u00fc POCUS ve 82’si kontrol grubu olmak \u00fczere 165 hasta \u00e7al\u0131\u015fmaya al\u0131nm\u0131\u015f (\u015eekil 2). \u0130ki gruba kaydedilen hastalar sadece beneklenme oran\u0131nda (POCUS grubunda %10 ve kontrol grubunda %27; p=0,02), medyan oksijen ak\u0131\u015f h\u0131zlar\u0131 (6 L\/dk, IQR [2-15] vs 12 L\/dk, IQR [5-15], p=0,003) ve ortalama arter bas\u0131nc\u0131 (93 mmHg, IQR [72\u2013113] vs 82 mmHg, IQR [70\u2013100], p=0,02) farkl\u0131l\u0131k g\u00f6stermi\u015f. Acil durum ekibini \u00e7a\u011f\u0131rma endikasyonlar\u0131 ve kesin tan\u0131lar iki grupta da benzer saptanm\u0131\u015f.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u015eekil 2. <\/strong>Ak\u0131\u015f \u015femas\u0131.<\/p>\n

\u00a0<\/em><\/strong><\/p>\n

Birincil Sonu\u00e7<\/em><\/strong><\/p>\n

Serviste yatak ba\u015f\u0131nda yeterli tan\u0131 alma oran\u0131 POCUS grubunda (%94), kontrol grubuna (%80) g\u00f6re daha y\u00fcksek saptanm\u0131\u015f (p=0,009).<\/p>\n

\u0130kincil Sonu\u00e7lar<\/em><\/strong><\/p>\n

POCUS ekojenitesi, vakalar\u0131n %9’u kardiyak ve %11’i akci\u011fer de\u011ferlendirmesi i\u00e7in zay\u0131f olarak derecelendirilmi\u015f. Yatak ba\u015f\u0131 tan\u0131ya kadar ge\u00e7en s\u00fcre iki grupta da benzer saptanm\u0131\u015f. \u0130lk m\u00fcdahaleye kadar ge\u00e7en s\u00fcre POCUS grubunda kontrol grubundan daha k\u0131sa saptanm\u0131\u015f (15 dk; IQR [10-25] vs 34 dk; IQR [15-40], p<0,001). Bu bulgu en \u00e7ok akut solunum yetmezli\u011fi olan hasta alt grubunda saptanm\u0131\u015f (p<0,001). POCUS grubunda, kontrol grubundan daha az ek \u00e7al\u0131\u015fma istenmi\u015f (p<0,001). YB\u00dc\u2019de kal\u0131\u015f ortalama s\u00fcresi POCUS grubunda kontrol grubuna g\u00f6re daha k\u0131sa saptanm\u0131\u015f (3 g\u00fcn; IQR [2-7] vs 5 g\u00fcn; IQR [3-10], p=0,01). Serviste hasta y\u00f6netimi s\u0131ras\u0131nda vaka ba\u015f\u0131na ger\u00e7ekle\u015ftirilen m\u00fcdahalelerin say\u0131s\u0131 POCUS grubunda kontrol grubuna g\u00f6re daha az saptanm\u0131\u015f (3; IQR [2-4] vs 4; IQR [3-4], p<0,001). POCUS grubunda kontrol grubuna g\u00f6re daha az invaziv mekanik ventilasyon (p=0,02), sistemik steroid (p=0,02) ve vazopres\u00f6r (p<0,001) verilmi\u015f. YB\u00dc mortalite oranlar\u0131 POCUS grubunda (%11) kontrol grubuna (%25) g\u00f6re daha az saptanm\u0131\u015f (p=0,04). Hastane i\u00e7i \u00f6l\u00fcm oranlar\u0131 POCUS grubunda (%17) kontrol grubuna (%35) g\u00f6re daha az saptanm\u0131\u015f (p=0,007).<\/p>\n

TARTI\u015eMA<\/strong><\/p>\n

Bu tek merkezli prospektif, kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, acil durum ekibinin \u00e7a\u011fr\u0131ld\u0131\u011f\u0131 servis hastalar\u0131na ya POCUS rehberli\u011finde ya da doktor karar\u0131na g\u00f6re tedavi uygulanm\u0131\u015f. POCUS grubundaki hastalar\u0131n, konvansiyonel olarak tedavi edilen hastalardan daha y\u00fcksek oranda tan\u0131 ald\u0131\u011f\u0131, daha h\u0131zl\u0131 tedavi edildi\u011fi ve daha y\u00fcksek sa\u011fkal\u0131m oranlar\u0131na sahip oldu\u011fu saptanm\u0131\u015f.<\/p>\n

POCUS’un akut solunum yetmezli\u011fi te\u015fhisi i\u00e7in fizik muayene ve akci\u011fer grafisi kombinasyonundan daha \u00fcst\u00fcn oldu\u011fu bilinmektedir. Benzer \u015fekilde akut dola\u015f\u0131m yetmezli\u011finde de POCUS\u2019un y\u00fcksek bir tan\u0131sal do\u011frulu\u011fa sahip oldu\u011fu ve tedavi y\u00f6netimini de\u011fi\u015ftirebilece\u011fi belirtilmi\u015ftir. E\u011fitim ve kaynaklar a\u00e7\u0131s\u0131ndan YB\u00dc ve acil servis aras\u0131ndaki b\u00fcy\u00fck farkl\u0131l\u0131klara ra\u011fmen, POCUS a\u00e7\u0131s\u0131ndan her ikisinde de tutarl\u0131 bir \u015fekilde benzer sonu\u00e7lar bulunmu\u015f. Bu \u00e7al\u0131\u015fmada kaynaklar\u0131n genellikle s\u0131n\u0131rl\u0131 oldu\u011fu servislerde yatan hastalara odaklan\u0131lm\u0131\u015f ve POCUS avantajlar\u0131 ortaya konulmaya \u00e7al\u0131\u015f\u0131lm\u0131\u015f. POCUS\u2019un klinik muayene, kan gaz\u0131 ve elektrokardiyografinin birle\u015fiminden daha fazla fizyolojik bilgi sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 belirtilmi\u015f.<\/p>\n

Acil durumlarda, POCUS taramas\u0131 kardiyak fonksiyon, tamponad, genel kapak fonksiyonu, ven\u00f6z dolum, plevral kayma ve s\u0131v\u0131 birikiminin yan\u0131 s\u0131ra derin ven\u00f6z d\u00f6n\u00fc\u015f\u00fcn de\u011ferlendirilmesi i\u00e7in kullan\u0131labilir. Ek giri\u015fimlerin say\u0131s\u0131 azalt\u0131labilir. Bu \u00e7al\u0131\u015fmada tedavinin maliyeti \u00f6l\u00e7\u00fclmemi\u015f ancak kaynak kullan\u0131m\u0131ndaki azalman\u0131n maliyetleri de azaltaca\u011f\u0131 sonucu \u00e7\u0131kar\u0131lm\u0131\u015f.<\/p>\n

Acil serviste hipotansif hastalarda y\u00fcr\u00fct\u00fclen \u00e7ok merkezli, prospektif, kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fma, POCUS kullan\u0131m\u0131 ile hasta sonu\u00e7lar\u0131 aras\u0131nda bir ili\u015fki olmad\u0131\u011f\u0131 y\u00f6n\u00fcnde sonu\u00e7lanm\u0131\u015fken, di\u011fer iki \u00e7al\u0131\u015fmada POCUS kullan\u0131m\u0131 ile hasta sonlan\u0131mlar\u0131 aras\u0131nda bir ili\u015fki oldu\u011fu \u00f6ne s\u00fcr\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Bu \u00e7al\u0131\u015fmada POCUS grubunda hastalara daha k\u0131sa s\u00fcrede m\u00fcdahale edildi\u011fi g\u00f6zlenmi\u015f. POCUS grubunda g\u00f6zlenen daha d\u00fc\u015f\u00fck \u00f6l\u00fcm oranlar\u0131n\u0131n, daha erken m\u00fcdahaleden kaynaklanabilece\u011fi belirtilmi\u015f.<\/p>\n

K\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131klar<\/em><\/strong><\/p>\n