Odaklanmış Kardiyak Ultrasonografi: Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Derneği Görüşü
- Dr. Adnan YAMANOĞLU
- 17 Mayıs 2017
- Rehberler, Sürekli Yayınlar
- Kardiyak USG, POCUS
- 650
Tüm dünyada acil kardiyovasküler hastalık bakımının yaygın olarak kardiyoloji dışı diğer branşlar tarafından da yürütülüyor olması bilinen ve kabul edilen bir gerçektir. Kardiyolog ve kardiyolog dışı diğer hekimlerin acil kardiyovasküler hasta bakımını daha kaliteli ve hızlı hale getirme çabası hedef odaklı kardiyak ultrasonografi (FoCUS) kavramını tüm dünyada yaygınlaştırdı. FoCUS konusu daha önce rehber düzeyinde Amerika’dan American College of Emergency Medicine, Asya’dan Hong Kong College of Emergency Medicine gibi çeşitli acil tıp organizasyonları tarafından da incelenmiş ve yazıya dökülmüştü. 2014 yılında European Society of Cardiology (ESC) de konuya olan bakış açısını açıklayan bir görüş belgesi yayınladı. Bu yazıda acil kardiyovasküler hastalık bakımının kardiyolog olmayan hekimler tarafından da yapıldığı gerçeği kabul edilip vurgulanarak hem kardiyolog hem de kardiyolog dışı (acil hekimi, yoğun bakım hekimi…) hekimlere FoCUS konusunda yaklaşım önerileri sunulmuştur. Bizde bu yazımızda Avrupa’nın ve kardiyolojinin konuya bakışı konusunda bize ışık tutabilecek bu görüş yazısını inceledik.
Özet
EACVI acil kardiyak hastalık tanı ve tedavisinde çok sayı ve çeşitlilikte hekimin yer aldığını kabul ediyor ve FoCUS’tan değerli bilgiler edinmek için kullanabilecek kadar tecrübeli her branştan uzmanı FoCUS yapmaya teşvik ediyor. Bununla birlikte FoCUS uygulayıcıları, elde edilen bilgileri tamamen anlamak ve doğru kullanmak için gerekli bilgiye sahip olmalıdır. EACVI bu yazıda ekokardiyografi ve FoCUS arasındaki temel farklılıkların altını çizerek ve kritik hastalarda bu tip kardiyak ultrasonografi incelemesinin dezavantajlarını en aza indirgemek ve avantajları tam olarak kullanmak için spesifik bir eğitim gereksinimini vurgulamaktadır.
Giriş
Spesifik ekokardiyografi uzmanlığı olmayan kardiyolog ve diğer branş uzmanları tarafından acil durumlarda ekokardiyografi kullanımına artan bir eğilim vardır. Bu nedenle EACVI bu önemli konunun standartların belirlenmesi ve gerekli eğitim ve uygulama standartlarının oluşturulması için çağrı yapmaktadır. Acil durumlarda yapılan kardiyak incelemelerde, görüntü kayıpları, uygun pozisyon ve pencere elde etme zorlukları ve yorumlama hatalarının rutin uygulamalardan daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu konuda EACVI acil durumlarda değerlendirilecek ekokardiyografi yeterlilik düzeyinin en az elektif vakalar kadar olması gerektiği görüşünü savunmaktadır. Acil ekokardiyografi için EACVI’ nın önerdiği gerekli yeterlilik düzeyi de kardiyolog ve kardiyolog dışı hekimler için de aynıdır. Kardiyolog dışı uzmanlara da kardiyologların eğitim programına benzer bir eğitim programıyla beraber teorik eğitimlerle, kardiyologlarla aynı acil ekokardiyografi uzmanlık seviyesine ulaşması önerilmektedir.
Amaç
Bu yazıda EACVI’ nın, acil durumlardaki FoCUS kullanımına ilişkin görüşünü ilan etmeyi amaçladığı görülüyor. Yani EACVI bu yeni gelişen duruma belli kurallar ve standartlar getirilmesi gerektiğini düşünüyor. Ekokardiyografi ile FoCUS arasındaki önemli farklılıkların altını çizerek bu kardiyak ultrasonografininavantajlarını tam olarak kullanabilmek ve dezavantajlarını en düşük düzeye indirmek için spesifik eğitim ve öğretim programlarına ihtiyacın hasıl olduğunu belirtiyor.
Terminoloji
Ekokardiyografi, kardiyovasküler patofizyoloji ve hastalıklarla ilgili uzmanlığın yanında maksimum teknik becerileri gerektiren kapsamlı bir araştırmadır. Acil ekokardiyografi terimi yine tam donanımlı ekokardiyografi cihazlarıkullanılarak, kalp morfolojisi ve fonksiyonunun tam bir ekokardiyografik araştırmasını içeren, eğitilmiş bir operatör tarafından gerçekleştirilen, acil durumdaki kapsamlı standart ekokardiyografi anlamına gelir.
FoCUS, kapsamlı ekokardiyografi eğitimi olmayan, fakat FoCUS için gerekli eğitimi almış bir operatör tarafından uygulanan, fizik muayeneye bilgi eklemek için standartlaştırılmış fakat kısıtlı bir tarama protokolüne göre uygulanan hedefe yönelik kalbin ultrasonografik muayenesini tanımlar. Genellikle acil tanı ve/veya tedaviye karar vermede destek olarak kullanılır.
Hem kardiyolog hem de kardiyolog olmayan hekimler, klinik duruma, mevcut ekipmana ve aldıkları eğitimlere bağlı olarak ekokardiyografi veya FoCUS gerçekleştirebilirler. FoCUS, genellikle konu ile ilgili daha az eğitim görmüş kardiyolog olmayanlar tarafından kullanılır, ancak acil durumlarda tam eğitim almış kardiyologlar da duruma göre FoCUS kullanabilir.
Cihaz seçimi
FoCUS için; tam donanımlı ekokardiyografi cihazlarından, cep boyutundaki basit cihazlara kadar olan spektrumda herhangi biri kullanılabilir. Küçük ve kolay taşınması nedeniyle cep boyutlu cihazlar FoCUS amaçlı daha sık tercih edilmekte olup bu cihazların hem deneyimli hem deneyimli olmayan uygulayıcılar için niteliksel olarak iyi düzeyde tanısal doğruluğu olduğu gösterilmiştir. Buna ragmen görüntü kalitesi ve elde edilen görüntü boyutu açısından özellikle sınırlı ekojenitesi olan hastalarda kısıtlılığı kabul edilmeli ve uygulayıcılar bunu göz önünde bulundurmalıdır.
FoCUS’dan beklenenler ve sınırlamaları
Ekokardiyografi ile FoCUS arasındaki temel fark elde edilen bilginin miktarıdır. FoCUS değerlendirme kalp morfolojisi ve fonksiyonu hakkında niteliksel olarak ‘’var-yok’’ veya ‘’evet-hayır’’ kararı vermeye yönelik yeterli bilgiyi sağlar.
FoCUS sınırlı bir değerlendirme olması nedeniyle doğal kısıtlılığı yanı sıra tamamlanmamış bazı veri kümeleri nedeniyle önemli patolojileri atlama veya hatalı yorumlanma riskini de beraberinde taşır. Benzer risk ekokardiyografide de olmasına ragmen FoCUS’da bu riskin daha fazla olduğu değerlendirilmektedir ve bu oranın uygulayıcı deneyimi azaldıkça artması beklenmektedir. FoCUS’un Tablo 1’de görülen kısıtlamaları bilinmeli, aksi takdirde yıkıcı sonuçlarından kaçınmak mümkün olmayacaktır. Bu kısıtlamalar mutlaka eğitim programına dahil edilmelidir.
| Tablo 1: FoCUS’un kapsamlı Ekokardiyografi ile karşılaştırılığında klinik olarak sınırlamaları |
| 1.Cihaz bağımlı kısıtlılık; FoCUS incelemesi için sıklıkla kullanılan görüntüleme cihazlarının, tam donanımlı üst seviye ekokardiyografi cihazları ile karşılaştırıldığında teknik olarak kısıtlılığıdır. |
| 2. Uygulayıcı bağımlı kısıtlılık; FoCUS uygulayan operatörlerin kapsamlı ekokardiyografi yapan uygulayıcılara göre sınırlı deneyimi olması |
| 3. Koşullara bağlı kısıtlılıklar; FoCUS uygulanan hastalar genelde acil ve kritik durumda olan hastalardır. Bu nedenle kısıtlı zamanda, kısıtlı pozisyon ve ekokardiyografik pencerelerden görüntü elde edilmek zorunda kalınması bir sınırlama oluşturur. |
| 4. Tüm kardiyak patolojileri içermeyen sınırlı bir taramaya yönelik olması FoCUS’un bir diğer doğal kısıtlılığıdır. |
| 5. FoCUS’un raporlama stilinin “var/yok” veya “evet/hayır” şeklinde olması |
| 6. FoCUS’la kolay algılanamayacak kadar silik ve karmaşık kalp anormalliklerini tespit etmesi ilk 4 kısıtlamaya bağlı olarak zordur. |
Eğitim ve öğretimin çerçevesi
Tıbbi acil durumların oluştuğu tüm alanlarda ekokardiyografi konusunda deneyimli kardiyologların eksikliği nedeniyle bir çok uzmanlık dalında FoCUS’a artan bir eğilim vardır. Son zamanlarda cep ekokardiografi cihazlarının yaygınlaşması da bu eğilimi desteklemiştir. Bu nedenle EACVI eğitilmiş herhangi bir tıp uzmanın bu alandaki boşluğu doldurmak üzere FoCUS yapmasını desteklemektedir. Bu konudaki bariz ihtiyaçlar ve mevcut insan kaynakları arasındaki farkı kapatacak bireyleri veya organizasyonları desteklediğini beyan ediyor.
Acil ekokardiyografi ve FoCUS için gerekli eğitim programları arasında şüphesiz farklılıkların olması gerekir. Farklılıklar, sadece ekokardiyografi eğitiminin içeriği ve süresi açısından değil, aynı zamanda kardiyolog dışı hekimler için spesifik acil kardiyovasküler hastalıklara ilişkin içerikler açısından da önemlidir. EACVI sorumluluk alanında FoCUS için eğitim programı geliştirmek ve yönetmek konusunda primer sorumluluğun kendisinde olmadığını, bu programların ilgili branşlar veya özelleşmiş kişi veya bilimsel kuruluşlarca yürütülmesi gerektiğini düşünmektedir. Şu anda ilgili kuruluşlar tarafından sağlanan FoCUS’de eğitim ve öğretim için çeşitli öneriler, bildirimler ve protokoller mevcuttur. FoCUS için acil ve kritik kardiyak patolojilerin tanımlanması ve eğitim hedeflerinin belirlenmesi amacıyla yoğun ve dar kapsamlı hedefe yönelik eğitim programları geliştirilmiştir (Tablo 2).
| Tablo 2: FoCUS incelemesinin acil kardiyovasküler senaryo/durumları ile birlikte kanıta dayalı hedefleri |
| Hedefler Global sol ventrikül sistolik fonksiyonu ve boyutu Global RV sistolik fonksiyonu ve boyutu Perikardiyal efüzyon İntravasküler hacim durumu değerlendirmesiSenaryolar Dolaşım bozukluğu / şok Kardiyak arrest Göğüs ağrısı Toraks / kalp travması Solunumun baskılanması Durumlar İskemik LV / RV disfonksiyonu Kardiyomiyopati (dilate, hipertrofik, Takotsubo) Miyokardit Kardiyak tamponad Pulmoner emboli Hipovolemi |
Çalışmalar bu programların hasta yönetimini olumlu yönde değiştirebileceğini göstermiştir. EACVI’nın acil hekimleri ve diğer branş hekimlerinin FoCUS uygulayarak hasta bakımı ve kalitesini artırdığını kabul ettiğini görüyoruz. Ancak EACVI bu eğitim programlarının kapsamının genişletilerek ‘’kapak patolojileri, duvar hareket kusuru ve intrakardiyak kitleler ‘’ gibi yeni temaların eklenmesinin yanlış kullanım ve hatalarla ilgili yüksek bir riski beraberinde getireceğine inandığını belirtiyor. Bu patolojilerin tespitinin önemli derecede uzmanlık gerektirdiğini savunarak ekokardiyografik değerlendirmeye sevk edilmesi gerektiğini savunuyor.
Ancak bu durum, yazının henüz özetinde kabul edilen kardiyak acil durumlarla kardiyoloji dışı branşların da sıklıkla karşılaştığı, bu hastaları yönettiği ve kısıtlı insan kaynakları nedeniyle bu eğitimlerin geliştirilmesi gerektiği görüşüyle çelişmektedir. Aksine örneğin sistolik sol kalp yetmezliğine bağlı akut pulmoner ödem ile kapak patolojlerine bağlı veya diyastolik yetmezliğe bağlı oluşabilecek akut pulmoner ödem tablosu benzer kliniklerle seyretmesine ragmen etiyolojisi ve tedavisi farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle bu ve benzeri kliniklerle seyreden hastalarda mevcut FoCUS eğitim programları sadece sistolik yetmezliği değerlendirerek, normal sistolik fonksiyon olması durumda klinisyeni hatalı olarak kardiyak dışı problemlere yönlendirebilir. Bu nedenle bu alanda insan kaynağı probleminin aşılması mümkün olmayan yerlerde bu eğitim programlarının genişletilmesinin yeterli eğitim ve uygulama programlarıyla hedeflenen başarıyı sağlayabileceğini düşünmekteyiz. 2013 yılında Acil Ultrasonografi konusunda ESC tarafından bir öneri yazısı yayınlandı (Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jan;14(1):1-11. doi: 10.1093/ehjci/jes193). EACVI her ne kadar kapak patolojileri gibi daha ileri ekokardiografi konularının kardiyolog olmayanlar tarafından değerlendirilmesine karşı çıksa da 2013 yılında yayınlanan bu yazıdaki ESC’nin eğitim programının, FoCUS’ un teorik eğitim program ramına dahil edilmesi gerektiğini savunmaktadır. Bu program ise kalp kapak patolojileri, perikardit, miyokardit gibi temaları içermektedir. EACVI bu konuda, kapak hastalıkları gibi diğer temaların FoCUS eğitim programlarının teorik kısmına entegre edilerek bu hastalıkların klinisyenler tarafından daha iyi anlaşılmasının sağlanabileceğini ve bu şekilde hasta bakımının daha kaliteli hale getirilebileceğini savunmaktadır. Ancak FoCUS uygulayıcılarının zamanla tecrübelerinin artmasıyla ilerleyen günlerde bu konuların da FoCUS’un hem teorik hem pratik eğitim programına dahil olması beklenmelidir. Bu nedenle hem uygulayıcılar hem de eğitim programı düzenleyici bilimsel kuruluş ve organizasyonlar bu konuda hazırlıklarını yapmalıdır.
EACVI’ nın dikkat çekici diğer bir görüşü ise FoCUS konusunda dünyada çok çeşitli önerilmiş eğitim programlarının olması ve bunların arasında bir standart olmaması. Bu nedenle EACVI minimum saat/dersi içeren, minimum konuları kapsayan ve minimum yapılması gereken pratik eğitim sürelerinin belirlendiği standart bir FoCUS eğitim programının gerekliliğini vurgulamaktadır. Bu konuda yeterlilikle ilgili bir standardın oluşturulması gerektiğini savunmaktadır ve bu programların teşvik edilmesi gerektiği görüşündedir. Ayrıca tam donanımlı cihazlarda sağlıklı bireylerde yapılan eğitimler yerine gerçek yaşamda karşılaşılan önemli sayıda senaryolarla ve farklı cihazlarla eğitim süreçlerinin tamamlanması gerektiği görüşünde olduğunu görüyoruz. İsteğe bağlı uygun koşullarda yapılan FoCUS değerlenmesi başarılı olsa dahi gerçek hasta başında uygun değerlendirme yapabilmenin daha fazla tecrübe gerektirdiği aşikardır. Ve bu programın hayat kurtarıcı senaryoların tümünü kapsaması gerekir. Son olarak EACVI bu eğitim programlarının uygulayıcıya kendi seviyesi ve yeterliliği konusunda ayna tutması gerektiğini, bu şekilde FoCUS’un hastaları daha iyi tanı/tedavi imkanlarından mahrum bırakmaması gerektiği görüşünü savunmaktadır.
Denetim, kalite kontrolü ve ekokardiyografi ihtiyacı
EACVI, FoCUS sonucuna göre patolojik bulgu saptanan ve tanısal olmayan tüm hastalara geciktirilmeden ekokardiyografi yapılması gerektiğini savunmaktadır. FoCUS kalitesinin de sürekli denetim altında olması gerektiğini savunmaktadır. Bunun varsa hastanede ekokardiyografi hizmeti veren servis tarafından veya uzaktan çağrı hizmeti aracılığıyla da sağlanabileceğini belirtmektedir. Akredite edilmiş laboratuvarlar veya tam eğitimli uzmanlar/kardiyologlar aracılığıyla FoCUS’la değerlendirilen vakaların yeniden gözden geçirilmesi ve denetlenmesi eğitimin kalitesini artıracaktır.
İşbirliği
Hem referans ekokardiyografi temsilcilerinin hem de şu anda FoCUS eğitim ve öğretim faaliyetlerinde bulunan ilgili uzmanlık organizasyonlarının, hastaların avantajı için kardiyak ultrasonografi uygulamasını genişletmek ve iyileştirmek gibi bir ortak amacı vardır. Bu amaca ulaşmak için önerilen yaklaşımlar ve standartlar her zaman aynı olmayabilir, ancak mümkün olduğunca farklılıklar tartışılmalı ve uyumluluk sağlanmalıdır. EACVI bu konuda FoCUS eğitim faaliyetlerini yürüten tüm branş ve kuruluşlarla işbirliğine hazır olduğunu belirterek standartların oluşturulması için tüm diğer kuruluşlara da işbirliği içinde olmayı önermektedir.
Sonuçlar
EACVI’nin FoCUS üzerindeki görüşleri Tablo 3’te özetlenmiştir.
| Tablo 3: EACVI’nın FoCUS üzerine görüşünün özeti |
| FoCUS sadece hedefe odaklı sınırlı sayıda kritik kardiyak durumu tespit etmeyi amaçlayan kardiyak ultrasonografi muayenesi olarak kullanılmalıdır.FoCUS, perikardiyal efüzyon / kardiyak tamponad, sol ve sağ ventrikül boyutu ve fonksiyonu, intravasküler hacim durumu hakkında önemli klinik bilgileri sağlayabilir ve kardiyopulmoner resüsitasyona başlama ile ilgili karar verme sürecine yardımcı olabilir.FoCUS asla ekokardiyografi yerine konularak raporlanmamalıdır.FoCUS için eğitim müfredatı ve programları, acil kardiyak hasta bakımı yapan branşlar ile birlikte referans ekokardiyografi organizasyonları tarafından devamlı işbirliği içinde tasarlanmalı ve yürütülmelidir.FoCUS, yalnızca uygun eğitim ve öğretim programını tamamlayan ve kapsamını ve sınırlamalarını tam olarak anlayan operatörler tarafından kullanılmalıdır.FoCUS tarafından saptanan kardiyovasküler anormallikleri olan tüm hastalar, en kısa sürede ekokardiyografik incelemeye sevk edilmelidir.Kritik bir hastada altta yatan kardiyovasküler hastalık FoCUS tarafından tespit edilemiyorsa ekokardiyografi düşünülmelidir.FoCUS verileri kaydedilmeli ve kalıcı olarak saklanmalı ve bilgiler ilgili klinisyenle paylaşılmalıdır.FoCUS muayenelerinin sürekli denetimi ve kalite kontrolü şarttır, tercihen akredite edilmiş ekokardiyografi laboratuvarları ve acil ekokardiyografi hizmetleri tarafından sağlanır.Referans ekokardiyografi organizasyonları temsilcileri, alanlardaki gelişmeleri aktif olarak takip etmeli ve eğitim ve öğretim müfredatlarını ilgili uzmanlık alanındaki meslek odaları / organizasyonlarıyla birlikte geliştirerek hastalar için mümkün olan en iyi bakımı sağlamaya çalışmalıdır. |
EACVI, acil kardiyak bakımı kaliteleştiren FoCUS uygulayıcıların ve bunun yaygınlaşmasını ve eğitimlerini sağlayan kuruluşların bu konuda gösterdikleri başarıyı kabul edip destekler. Ve FoCUS’dan elde edilecek bilginin doğruluğunu ve kalitesini uygulayıcıların alacakları eğitim ve öğretimin kalitesi belirleyecektir. Bu nedenle bu eğitim programları ilgili branş organizasyonlarıyla hazırlanıp tanımlanmalıdır.
EACVI, kritik hastalar için hayat kurtarıcı bilgilerin kardiyolog olmayan uygulayıcı tarafından mı yoksa ekokardiyografi yapan bir kardiyolog tarafından mı elde edildiğini önemsememektedir. Kardiyak yönetimde kaliteli bilgi toplama yollarının sistematik bir şekilde artırılıp kaliteleştirilmesi gereğini savunmaktadır. Bununla birlikte hastaların menfaati için ilgili brans uzmanları elde edilen bilgileri tamamen anlamak, doğru ve özenli kullanmak için gerekli bilgiye sahip olmalıdırlar.
Metnin orjinaline ulaşabilirsiniz:
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2014) 15, 956–960 doi:10.1093/ehjci/jeu081
