FAST Uygulama Parametreleri

• Dr. Ali BATUR
• 4 Mart 2017
• Rehberler, Sürekli Yayınlar
• E-FAST, Rehberler
• 2241

Amerika Tıpta Ultrason Enstitüsü (American Institute of Ultrasound in Medicine) ACEP desteğiyle 2014 yılında FAST için uygulama parametrelerini ortaya koymuştur.   Bu parametreler FAST uygulayıcılarına yardımcı olabilmek adına geliştirilmiştir.

FAST, özellikle künt travmadan sonra kanamaya yönelik gövdenin değerlendirilmesi için kanıtlanmış ve faydalı bir prosedürdür, ayrıca penetran yaralanmalarda da yararlı olabilir. Uygulamanın intraperitoneal serbest sıvının tanımlanmasında sensitif ve spesifik olduğu gösterilmiştir. Vurgulanması gereken noktalardan biri ise FAST’in bir görüntüleme tetkiki olduğu ve tıpkı abdominal asit hikayesi olan hastalarda olduğu gibi yanlış negatif sonuç verebileceğidir. FAST uygulamaya girmeden önce tanı koyulabilmesi için tanısal peritoneal lavaj ve eş zamanlı laparatomi gibi girişimsel yöntemler kullanılmaktaydı. Özellikle 1990’ların başında hızlı şekilde yaygınlaşmasından bu yana son 30 yıl içinde FAST; peritoneal boşluğun değerlendirilmesinin yanında göğüs travmalarında perikardiyal ve plevral kanamaların değerlendirilmesine de olanak sağlayacak şekilde gelişmiştir. Günümüzde travma hastasının etkin değerlendirilebilmesi için bazı kullanışlı sonografik pencereler FAST’e eklenmiştir. Göğüsün pnömotoraks açısından hızlı değerlendirilmesi ile Extended FAST (e-FAST) kavramı ortaya çıkmıştır. Yapılan çalışmalarda pnömotoraks görüntülenmesinde ultrasonun supin pozisyonda düz grafiye göre daha duyarlı olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca, FAST’in solid organ hasarının değerlendirilmesinde ve çoklu ya da toplu yaralanma olaylarının triyajında yararlı olabileceğine dair kanıtlar da bulunmaktadır. Son olarak bazı klinisyenler IVK (inferor vena kava) değerlendirilmesini hastanın volüm durumunu ve sıvı ihtiyacının belirlemek amacıyla FAST’e dahil etmişlerdir.

Travmatik hastanın yönetiminde FAST’ı kullanarak her anormalliği veya yaralanmayı saptamak mümkün olmamasına rağmen, aşağıdaki parametrelere uyulması, ilk önce serbest sıvı, kanama, idrar ve safra gibi diğer anormal sıvıların tespit olasılığını en yükseğe çıkaracaktır. Extended FAST olası hemoperikardiyum, hemotoraks, pnömotoraks, solid organ hasarı ve retroperitoneal hasar için analiz sağlar. Ultrason cihazının taşınabilirliği, FAST işleminin hasta başında yapılmasına veya alanda değerlendirmeler de dahil olmak üzere kitle kazalarındaki birden fazla kişinin hızlı triyajına olanak sağlar. Artan teknoloji seviyesi ve görüntü kalitesi sayesinde akut yaralanmalı hastalarda FAST’in rolü giderek artmaktadır. Belirli bir kurum veya ortamda ultrason kullanımı, ekipmana ve uygun eğitim görmüş personele erişim temelinde ve düzenli bir kalite güvencesi programına tabi olmalıdır.

Endikasyonlar/Kontraendikasyonlar

FAST uygulama endikasyonları öncelikle periton, perikard ve plevral boşluklarda yaralanma düşündüren travmatik serbest sıvının değerlendirilmesidir(ACEP kılavuzu). Geleneksel FAST uygulaması pnömotoraksın değerlendirilmesi için genişletilmiştir (e-FAST). Kesin bir kontraendikasyou olmamakla birlikte hastada kati cerrahi müdahale endikasyonu olması değerlendirmenin rölatif kontraendikasyonu sayılabilir. Ancak acil laparatomi için ameliyathaneye alınacak hastanın perikardiyal tamponant veya pnömotoraks açısından değerlendirilmesi için  FAST uygulanabilir. 

FAST uygulamasının sınırlamaları arasında çocuk hasta, mezenterik, diafragmatik içi boş organ yaralanması olan hastalarda serbest sıvının tespit edilmesindeki zorluk ve izole peritoneal kesici delici alet yaralanması bulunur. Ayrıca bazen yaralanma görülse dahi FAST ile retroperitoneal kanamaların değerlendirilmesi güçtür. Batın içi travmatik serbest sıvı yanlış pozitif değerlendirme nedenleri arasında over kist rüptürü gibi fizyolojik sebeplerin yanında karın ve pelvisin inflamatuvar sebepleri veya asit gibi patolojik nedenler de bulunur. Ventriküloperitoneal şantlı hastalarda, peritoneal diyalize giren hastalarda ve peritoneal lavajdan sonraki hastalarda, intraperitoneal olarak bulunan serbest sıvı tespit edilebileceği akılda bulundurulmalıdır. Ciddi polikistik hastalığı olan hastalada sıvının değerlendirilebilmesi güçleşir. Bağırsak gazı, obezite, subkutan amfizem, hasta pozisyonu, yaralanmanın derecesi ve kanama miktarı, yakın dönem cerrahi işleme bağlı yapışıklıklar ve travmatik yaralanmaya bağlı ağrılı ve hırçın hasta grubunda sonografik tekniğe bağlı kısıtlılıklar gelişir.  FAST’in ana sınırlaması, kullanıcının klinik kullanımında bilgili olması ve tüm yaralanmaları hariç tutmadığının farkında olmasıdır.

Perikardiyal görüntülemede hemperikardiyum tanı kısıtlamaları perikardiyal yağ dokusu, kistler ve önceden mevcut olan perikardiyal sıvıdır. Plevral değerlendirmede hemotoraks kısıtlamalar ise önceden var olan perikardiyal veya peritoneal sıvının plevral boşluğu geçmesi ile olur.

Pnömotoraks tanı kısıtlamaları ise ana kök bronş entübasyonu, akciğer nabzının  (akciğer çevresindeki pariyetal plevranın ince pulmoner kardiyak pulsasyonu) kardiyak indüklenen hareket olarak tanımlanmış olması, plörodez sonrası hastalar ve ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya diğer akciğer patolojisi olan hastalarda plevral kayma hareketinin yeterince değerlendirilememesidir. Her ne kadar pnömotoraks tansında sensitivitesi yüksek de olsa lokalize veya apikal pnömotoraks odaklanmış torasik ultrasonografi dahi tespit edilemeyebilir.

Bireysel Değerlendirmeye İlişkin Özellikler

FAST’ın abdominal değerlendirmesinde peritoneal boşluktaki serbest sıvının tespiti bulunmaktadır. Pelvisi de içine alacak şekilde abdominal dört kadran değerlendirilir. Pelvisteki serbest sıvıyı gösterme kabiliyeti, sıvı dolu bir mesanenin varlığı tarafından desteklenmektedir. Tüm sonografik değerlendirmelerde olduğu üzere ortogonal görüntüler (transvers, longitudinal ve koronal düzlemler) herhangi bir tek düzlemde görülen patolojinin aydınlatılmasında yardımcıdır. Her bir düzlemde yapılacak süpürme hareketi ile tüm ilgili alanlar taranmalıdır.  Dönüştürücü açısı ve konumundaki ufak değişiklikler belirli bir alanın analizini iyileştirmeye yardımcı olabilir. Görüntüler, değerlendirilen alanlarda serbest sıvıyı belirtmek için anterior, koronal veya diğer yaklaşımlarla elde edilebilir.

Çoğu görüntüleme ve ultrason muayenesinde olduğu gibi, teknikler zamanla, klinik ve görüntüleme deneyiminde artış ile gelişir. Birincil olarak FAST kalbin subksifoid pencereden perikardiyal sıvı açısından değerlendirilmesini içerir. Perikardiyal sıvı varlığında tomponat varlığının dışlanması için diğer kardiyak görüntüler alınmalıdır. Subksifoid görüntü transdüserin üst abdomende sol omuzu görecek şekilde yerleştirilmesi ile karaciğerin akustik penceresi kullanılarak elde edilir. Alternatif kardiyak pencereler, belirli bir hastada yeterli subksifoid bir görünüm elde edilemiyorsa gerekli olabilir. Her ne kadar apikal 4 boşluk veya subkostal görüntüler kullanılabilirse de bir sonraki kullanılacak görüntü parasternal uzun akstır.

Plevral effüzyon üst abdomen orta kesimde transvers planda görülebilir. Ekojenik diyaframın üstünde posterior alanda yerleşim gösterir. Perikardiyumun (inferior) sıvı için değerlendirildiği görüntünün aynısıdır. Alternatif olarak koronal düzlemde sağ ve sol üst kadranın hastanın başına doğru açılandırarak taranması ile ekojenik diyafram ve plevral boşluk değerlendirilebilir.

Pnömotoraks supin pozisyonundaki hastanın göğüs ön duvarı 2. ve 3. İnterkostal aralıktan longitudinal düzlemde değerlendirilir. Normal akciğer yapısında reverberasyon artefaktı ve plevral kayma hareketi görülür. M- Mode görüntüleme de pnömotoraksın değerlendirilmesinde kullanılabilir.

FAST için birincil sonografik pencereler şunlardır:

1. Sağ Üst Kadran Penceresi (Perihepatik, Morrison Poşu, Sağ Flank Penceresi): Karaciğerin ve serbest sıvı açısından hepatorenal boşluğun (Morrison poşu) değerlendirilmesine olanak sağlar. Bu bölgede birikebilecek olan serbest sıvıyı tanımlamak için karaciğerin kubbesi ile diyafram arasındaki alan dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Kaudal prob hareketi, sağ böbreğin alt kutbunun yanı sıra, serbest sıvı değerlendirmesi için doğru parakolik oluğu görüntülemeye izin verir.
2. Sol Üst Kadran Penceresi (Perisplenik, Sol Flank Penceresi): Dalak, dalak üzeri perisplenik boşluk, diyafram altı ve perisplenik alan değerlendirilir. Sefal tarama, sol plevral alanın, kaudal tarama, sol böbreklerin alt kutbunu ve sol parakolik oluğun değerlendirilmesini sağlar.
3. Pelvik Pencere (Retrovezikal, Retrouterin, Douglas Poşu): Serbest sıvı için peritondaki en bağımlı alanın değerlendirilmesini sağlar. Dolu mesane (foley sonda ile doldurulmuş veya klemplenmiş foley sonda yardımıyla) pelvik sıvının değerlendirilmesinde yardımcı olur. Serbest sıvı genellikle mesane ve uterusun posterior veya superior kısmında görülür. Mesane hem sagital hem de transvers planda taranmalıdır.
4. Perikardiyal Pencere (Subkostal, Subksifoid Pencere): Kalbin sağının değerlendirilebilmesi için karaciğerin sol lobu akustik pencere olarak kullanılır. Hem sagital hem de transvers 4 odacıklı planlar kullanılabilir. Perikardın potansiyel alanı anterior veya posterior bölgelerde herhangi bir serbest sıvı varlığı açısından analiz edilir. Bu pencere posterior veya inferior olarak hafif açılama ve normal solunum değişkenliği de dahil IVC ve hepatik venlerin görüntülenmesine izin verir. hastanın yanlarına doğru orta hattan hafif ayrılmış orta hat görüntülemesi IVC değerlendirilmesine izin verir.
5. Anterior Torasik Pencere: Plevra normalde birbirine yaklaşır ve birbiri üzerinde kolayca kayar. Kayma hareketinin yokluğu veya plevranın potansiyel ayrışmasına neden olan pnömotoraks varlığı tipik olarak ikinci veya üçüncü interkostal boşluktan daha yüksek frekansa sahip transdüser aracılığıyla görüntülenebilir. Diğer interkostal boşluklar akciğerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Akciğer noktası pnömotoraksın hemen yanında akciğerin parietal plevraya yapıştığı bölgeyi temsil eder. Bir akciğer noktasının tanımlanması, pnömotoraksın tanısı için oldukça spesifiktir ve zaman izin verdikçe taranmalıdır.

Ek olarak bakılabilecek alanlar şunlardır:

1. Sağ ve Sol Parakolik Oluk Penceresi: Peritoneal pencereler yoluyla longıtidunal ve transvers görüntüler, aynı taraf böbrek seviyesinin altında ve aynı taraftaki iliyak krestin yanında, bağırsak çevresindeki serbest sıvıyı ortaya çıkarabilir. Bu pencereler, sıvı dolu mesane veya katı bir organ gibi bir akustik pencere olmaması nedeniyle sınırlı bir kullanıma sahip olabilir. Bağırsak gazları görüşü sınırlandırabilir. Daha büyük miktarda sıvı varlığı görüntünün açılmasında yardımcı olabilir. Görüntüler koronal düzlemde veya anterior yaklaşımdan elde edilebilir.
2. Plevral Boşluk Penceresi: Her iki plevral boşluk, ipsilateral flank boyunca açılandırma ve sefale yönlendirme hareketi ile araştırılabilir. Plevra boşluğundaki anormal sıvı koleksiyonları ekojenik diyaframın üzerinde bir anekoik koleksiyon olarak görüntülenir. Ayrıca hemorajik, proteinöz veya enfeksiyöz sıvılar daha ekojenik ve kompleks görülür. Hastanın dik duruşu veya ters trendelenburg pozisyonunda olması olası plevral sıvının görüntülenmesini kolaylaştırır.
3. Parasternal Pencere: Parasternal görüntüleme ile kalbin uzun ve kısa aksları değerlendirilebilir. Bu pencere hastada subkostal görüntünün uygun şekilde elde edilemediği durumlarda kullanılır.
4. Apikal Pencere: apikal görünüm zor hastada perikardiyal sıvının değerlendirilmesinde kullanılır. Görüntü meme başı seviyesinde sol 5. interkostal alana yerleştirilen transdüserin hastanın omurgasına veya sağ omzuna yönlendirilmesi açılır.

Destek Görüntüler:

1. İnferior Vena Kava Penceresi: IVC’nin birden fazla görünümü, subksifoid veya lateral yaklaşım kullanarak erişilebilir. Lateral yaklaşım karaciğerin akustik bir pencere olarak kullanılmasını sağlar. IVC değerlendirmesinin birincil amacı intravasküler hacim durumunun değerlendirilmesine yardımcı olmaktır. IVC değerlendirmesi, spektrumun aşırı uçlarındaki hastalarda özellikle yararlıdır: ya hipovolemik (örn., Masif kanamaya sekonder) ya da aşırı sıvı  yüklenmiş hasta. IVC değerlendirmesinin, hacim resüsitasyonu veya kan ürünlerinin transfüzyonunu gerektiren hastalarda sıvı duyarlılığını ölçmede kullanışlı olduğu gösterilmiştir.

FAST uygulamasında diğer hususlar

Trendelenburg veya oturur pozisyon olası anormal sıvı birikimin görüntülenmesinde ultrasonun sensitivitesini arttırır.

FAST uygulaması hastada rutin olarak ya da klinik dekompansasyonun bir sonucu olarak hastanın durumunun yeniden değerlendirilmesi için tekrarlanabilir.

Akut hemoraji anekoik sıvı koleksiyonu olarak görülür. Ancak genellikle hızlı bir şekilde sıvı koleksiyonları kompleks bir hal alıp hipoekoik veya etrafını çevreleye izoekoik bir yapı halini alabilir.

Bir uyarı olarak, travma hastasında sonografik değerlendirmenin hastanın o anki klinik durumunu gösterdiği unutulmamalıdır. İyi performans gösteren bir ultrason muayenesinin saptanabilir eşiğin altındaki yaralanma veya sıvı toplanması olasılığını asla ortadan kaldırmadığı unutulmamalıdır.

http://www.aium.org/resources/guidelines/fast.pdf