Resüsitasyon Sonrası Sağ Ventrikül Disfonksiyonu, Kardiyak Arrest Hastalarında Sol Ventrikül Fonksiyonundan Bağımsız Olarak Kötü Prognozu Tahmin Etmede Anlamlı

• Dr. Yunus Emre ÖZLÜER
• 18 Haziran 2018
• Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar
• EKO, KPR
• 407

Giriş

Yazarlar, bu çalışmada kardiyak arrest hastalarında resüsitasyon sonrası dönemde sağ ventrikül disfonksiyonunun sağ kalım ve nörolojik sonuçlar ile olan ilişkisini incelemişler. Çok merkezli, retrospektif kohort olarak metodolojisi düzenlenen çalışma Penn Alliance for Therapeutic Hypotermia (PATH) kayıt sistemine dahil olan üçüncü basamak merkezlerde 2000 ila 2012 yılları arasında gerçekleştirilmiş. 10.1016/j.resuscitation.2015.08.008

Method

Çalışmaya kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri dönüşünün (Return of spontaneouscirculation=ROSC) sağlandığı 291 erişkin hasta dahil edilmiş. ROSC sonrası yatak başı yapılan ilk ekokardiyografide sol ventrikül disfonksiyonu EF<%50 olarak tanımlanmış. Sağ ventrikül boyutları ekokardiyografiyi gerçekleştiren Level-III Board Sertifikalı bir ekokardiyograf tarafından subjektif olarak normal, hafif dilate, orta derecede dilate ve ileri derecede dilate olarak kategorize edilmiş. Her bir kategoriye bir skorlama değeri atanmış: normal (0 puan), hafif dilate (1 puan), orta derecede dilate (2 puan), ileri derecede dilate (3 puan). Sağ ventrikül sistolik fonksiyonu ise aynı sonograf tarafından normal, hafif deprese, orta derecede deprese ve ileri derecede deprese olarak gruplandırılmış ve sırasıyla her bir gruba 0,1,2,3 puan verilmiş. Bu puanlamalar ile 0 ila 6 puan aralığında olan, kompozit sağ ventrikül disfonksiyon skoru (RVDS) elde edilerek hastalar 3 ana gruba ayrılmış (Tablo 1).

Tablo 1: Kompozit RVDS ‘na göre hastaların gruplanması

Benzer şekilde nörolojik sonlanım da taburculukta hesaplanan serebral perfomans skoru (CPC) ile değerlendirilmiş. Buna göre iyi nörolojik sonlanım 1-2 puanlık, kötü nörolojik sonlanım ise 3-5 puanlık CPC ile ilişkilendirilmiş.

İstatistiksel analizde arrest sebepleri ile sağ ventrikül fonksiyonu arasındaki ilişki, tahmin ettirici değişkenler ile nörolojik ve kardiyak sonlanım incelenmiş. Bu analizlerde, sol ventrikül disfonksiyonu, hedeflenmiş ısı yönetimi, adrenalin dozu, arrest süresi ve ilk ritim belirleyici değişkenler olarak alınmış.

Sonuç

Sonuçlara bakıldığında, 291 hastanın 179’unda (%63) sol ventrikül disfonksiyonu, 173’ünde (%59) sağ ventrikül disfonksiyonu ve 124’ünde (%44) biventriküler disfonksiyonu tespit edilmiş. Taburcu edilebilen sol ventrikül disfonksiyonu olan ve normal sol ventrikül sistolik fonksiyonuna sahip hasta grupları arasında sağ kalım açısından belirgin bir farklılık hesaplanmamış (%51’e %52, p=0,91). Aynı durumun iyi nörolojik sonlanım (CPC 1-2) açısından bakıldığında da farklı olmadığı tespit edilmiş (%43’e %42, p=0,88). Multivaryant lojistik regresyon analizi ile sağ ventrikül disfonksiyonunun, sol ventrikül disfonksiyonundan bağımsız olarak, daha kötü nörolojik sonlanım (Grup II/RVDS 1-4: OR 0,33, CI0,17-0,65, p=0,001; Grup III/RVDS 5-6: OR 0,11, CI 0,02-0,50, p=0,005) ve sağ kalım (Grup II/RVDS 1-4: OR 0,51, CI 0,26-0,99, p<0,05; Grup III/RVDS 5-6: OR 0,19, CI 0,06-0,65, p=0,008) açısından öngörücü (prediktif) değere sahip olduğu ve hatta kötü nörolojik sonlanım ve ölüm ile sağ ventrikül disfonksiyonu arasında sabit orantılı bir ilişki olduğu ortaya konmuş.

Yazarın yorumu

Bununla birlikte çalışmanın birçok kısıtlaması bulunmakta. Retrospektif kohort olmasının yanında skorlamalarda tricuspid annular plane systolic tissue excursion (TAPSE), sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi (FAC), triküspid annüler sistolik doku velositeleri, sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi, sağ ventrikül serbest duvar gerilimi ve 3 boyutlu volümetrik ölçümler gibi kantitatif bir yaklaşım yerine semi-kantitatif yaklaşım (RVDS) benimsenmiş olması isabet oranını azaltıyor.

Bunun dışında, hastane içi kardiyak arrest hastalarının araştırmaya alınmış olması acil hastalarına olan benzeşmeyi azaltıyor. Ayrıca kaç hastanın hastane içi kardiyak arrest olgusu olduğu bilgisi çalışmada yer almıyor.

Her ne kadar çalışmada, medyan indeks ekokardiyografi zamanı açısından hasta grupları arasında belirgin istatistiksel farklılık olmadığı ortaya konmuş olsa da ortalama 600 dakikalık indeks ekokardiyografi zamanı göz ardı edilebilecek bir süre değil diye düşünmekteyim. Bu süre içinde hastaların inotrop alıp almadıkları da bilinmiyor.

Bir diğer kısıtlama da ekokardiyografik incelemelerin kaç kişi tarafından yapıldığı, interrater ve intrarater güvenirlilik hesaplamalarının belirtilmemiş olması olarak öne çıkıyor. Bu gibi sorunların çalışma sonuçlarının güvenirlilik ve uygulanabilirliğini tehlikeye düşürdüğü açık ancak iyi kurgulanmış başka çalışmalar için ilham kaynağı olabileceğini düşünmekteyim.