Pediyatrik yaş grubunda radius başı subluksasyonunun tanı ve yönetiminde ultrasonografinin desteği: olgu serileri

“Dadı dirseği” olarak da bilinen radius başı subluksasyonu (RBS) 6 yaş ve öncesi pediyatrik popülasyonda görülen ortopedik bir yaralanmadır. Sıklıkla kolun pronasyon ve ekstansiyon pozisyonunda iken çekilmesi ile oluşur. Tanı için genellikle direkt grafi istenmesine gerek olmamakta ve kapalı redüksiyon tekniği ile tedavi edilmektedir. Ancak anamnezin alınamadığı durumlarda veya atipik semptom ve bulgular söz konusu olduğunda ultrason kullanımı tanı koymada ve hasta yönetiminde Acil Hekimine yardımcı bilgiler verecektir. 10.1016/j.jemermed.2017.01.049

Olgu 1: 7 aylık kız bebek acil servise huzursuzluk, ağlama ve kolunu hareket ettirememe şikayeti ile gelmiş. Bu şikayetler annesi üzerini değiştirirken başlamış.

Olgu 2: 3 yaşında erkek hasta acil servise sol dirsekte ağrı şikayeti ile getirilmiş. Şikayetler, babasının hastanın düşmemesi için kolundan çekmesi ile başlamış.

Olgu 3: 18 aylık erkek hasta sağ kolunu hareket ettirememe şikayeti ile getirilmiş. Hasta yeni yürümeye başlamış ve odada oyun oynarken ağlama seslerinin duyulması ile yanına gidilmiş. Olayı gören bir yakını yok.

ULTRASON TEKNİĞİ

Hastalar ebeveynlerinin kucağında oturtulurken etkilenmiş dirsek tam ekstansiyonda olacak şekilde açılır, lineer prob dirseğin anterioruna/fleksör yüzüne yerleştirilir (Şekil 1).

Dirseğin ultrason görüntülemesinde supinatör kas (SK) radiokapitellar eklemin anteriorunda bulunur ve anuler ligamente (AL) tutunur. AL ultrasonda çizgi şeklinde hiperekoik olarak görülür ve radius başını lateralden çevirir (Şekil 2A). Subluksasyon ile AL eklem aralığına girince, kendisi ile beraber SK’nın da bir kısmını çeker. Böylece patolojik hiperekoik kanca (hook) veya “J” bulgusu ortaya çıkar (Şekil 2B).

**Şekil 1.** Ultrason yapılırken hastaya verilen pozisyon. Hasta ebeveyninin kucağında dirsek tam ekstansiyonda iken, lineer prob dirsek ekleminin anterioruna yerleştirilir *(PMID:28284770)*

**Şekil 2.** Dirseğin ultrasonografik görüntüsü. A. Dirseğin normal anatomik görüntüsü; anuler ligament radial başın etrafında ve eklem aralığının dışında. B. Radial başın sublukse görüntüsü; anuler ligament eklem aralığının içine yer değiştirmiş, birlikte supinator kası da çektiği için patolojik “kanca” görüntüsü oluşmuş. C. Başarılı redüksiyon sonrası “kanca” görüntüsünün kaybolduğuna dikkat ediniz. Cp: kapitellum, An: anuler ligament, R: radius, Sm: supinator kas. *(PMID:28284770)*

**Şekil 3.** Normal ve patolojik kanca bulgusunu demonstre eden ultrasonografik görüntüler. A. Normal anatomik yapılar. B. Patolojik “kanca” bulgusu görünümü. Anuler ligament: mavi işaretli, supinator kas: kırmızı işaretli. *(PMID:28284770)*

RBS’nin tipik olgularında düz grafilerin kırıkları dışlama açısından kanıtlanmış bir yararı bulunmamaktadır. Hatta bu tür vakalarda düz grafiler sıklıkla normal olarak değerlendirilir. Bu açıdan tanı testi olarak kullanımları kısıtlıdır. Eismann ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada proksimal radial uzunluk, anterior veya posterior yağ yastıkçığı görünümünün varlığının subluksasyonu normal eklemden ayıramadığı saptanmış. Ayrıca hasta bu görüntüleme için radrasyon da almaktadır.

Manyetik rezonans her ne kadar anatomiyi çok iyi görüntülese de acil serviste kullanımı pratik değildir. Ayrıca hasta popülasyonunun çocuk olduğu düşünüldüğünde sedasyon ihtiyacını da doğuracaktır.

Ultrason yatakbaşı kullanılabilen, radrasyon vermeyen, tekrarlanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Son yıllarda literatürde acil hekimleri arasında “hekimin steteskopu” olarak da tanımlanmaya başlamıştır. Daha önce RBS için Diab ve arkadaşları radiokapiteller mesafeyi ultrasonla karşılaştırmalı olarak her iki taraflı ölçülmüşlerdir. Ancak anlamlı bir sonuç bulunamamıştır. 70 çocuk hastada RBS tanısı için “kanca”-“J” bulgusuna bakan Dohi ve arkadaşları bu patolojik görüntüyü %100 spesifik bulmuşlardır. Sensitivitesi ve negatif prediktif değeri ise %64.9’dur.

Ultrason RBS tanısı için optimal görüntüleme yöntemi gibi görünmektedir. Ancak her zamanki gibi bakan kişi bağımlıdır. Klinik şüphe devam ediyorsa hekim tanıyı dışlarken dikkatli olmalıdır.

ACİL HEKİMİ NEDEN BU UYGULAMA HAKKINDA BİLGİ SAHİBİ OLMALIDIR?

Tanı açısından şüphe içinde olunan, yaralanma mekanizmasının net bilinmediği atipik olgularda ultrason, tanı ve hasta yönetimi hakkında yardımcı bilgiler vermektedir. Ayrıca başarılı redüksiyonun tanınması için de oldukça değerli olan bir görüntüleme yöntemidir.