Kardiyak Arrest Hastalarında Resüsitasyon Sonucunun Tahmininde Bakım Odaklı Ekokardiyografi’nin Doğruluğu: Bir Sistemik Derleme ve Meta Analiz

• Dr. Ali BATUR
• 19 Temmuz 2017
• Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar
• EKO, KPR
• 532

Giriş

Amerika’da her yıl 359.400 adet hastane dışı kardiyak arrest vakası gelişmektedir. Her ne kadar temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği (İYD) konusunda eğitimlerin sayı ve kalitesi arttırılıyor olsa da şoklanamaz ritme sahip hastalarda sonlanım genellikle kötü seyretmektedir. Şoklanamaz ritimlerdeki kardiyak arrest hastalarının tedavisinde temel nokta, potansiyel olarak geri döndürülebilir altta yatan nedenlerin erken düzeltilmesidir. Son zamanlarda bakım odaklı ekokardiyografi (EKO), düzeltilebilir kardiyak arrest nedenleri, sonlanım tahmini ve resüsitasyon kararının sonlandırılmasına yardımcı olmak için kullanılmaya başlanmıştır. Resüsitasyon sırasında odaklanmış EKO ile potansiyel nedenleri araştırmak için çeşitli protokoller ve çalışmalar önerilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, standartlaştırılmamış protokoller ve heterojen çalışma popülasyonları nedeniyle karıştırılmıştır. Kısa vadeli sonuçları önceden tahmin etmesi ve resüsitasyon sonlandırma kararına yardımcı olabileceği düşüncesi ile bakım odaklı EKO kullanımına artan bir ilgi duyulmaktadır. Bu derlemenin amacı, kardiyak arrest olan hastalarda kısa vadeli sonuçların tahmininde bakım odaklı EKO’nin doğruluğunun nicel bir değerlendirmesini yapmaktır.  

Gereç ve Yöntem

Meta-analizde, genel bibliyografik veri tabanları (PubMed ve EMBASE) “EKO” ve “Kardiyopulmoner resüsitasyon” terimi için Temmuz 2016’ya kadar araştırılmıştır. Birincil olarak “Acil EKO”, “Odaklanmış EKO Değerlendirme”, “Kritik Bakım Ultrasonu” ve “Ultrason” ve “EKO” konularını içeren arama sonuçları daha sonra ilgili nüfus için çapraz kontrol edilmiş ve “Kardiyopulmoner Resüsitasyon”, “CPR”, “Hastane Öncesi Bakım” ve “İleri Yaşam Desteği” terimleri kullanılarak sadece insan çalışmalarında kısıtlanarak yayın tarihi ve ülke ayrımı yapmaksızın tekrar aranmıştır. Hastane öncesi veya acil serviste kardiyak arrest gelişen erişkin hastalarda transtorasik odaklanmış EKO ile değerlendirilen klinik çalışmalar dahil edilmiştir. Çalışmanın spontan dolaşımın geri dönüşü (SDGD), hastane yatışında sağkalım ve taburculukta sağ kalım olarak belirlenen resüsitasyon sonuçlarından en az birini rapor ediyor olması istenmiştir.

Veriler, genel çalışma özellikleri, çalışma tasarımı, ayarları, hasta özellikleri, sonografın deneyimi, ultrason transdüseri tipi, sonografik tarama protokolleri, resüsitasyonun sonlandırılma kriterleri, başlangıç kardiyak ritmi, çeşitli sonlanımların tanımı ve klinik seyir için gerekli olan niceliksel veriler için 2*2 gözlü tablolar elde edilerek yorumlanmış. Duyarlılık ve özgüllük verilerinin birden çok çiftini bildiren çalışmalarda, en yüksek Youden indeksiyle (duyarlılık + özgüllük -1) tutarlı verileri kullanılmış. Seçilmiş çalışmaların meta-analizlerinden önce metodolojik kalitesini değerlendirmek için Tanı Doğruluk Ölçeği Kalite Değerlendirmesi (QUADAS) kullanılarak önyargı riski ile ilişkili olabilecek çalışma tasarımlarının, popülasyonun, endeks testlerinin ve referans standartların özelliklerini değerlendirilmiş.

SDGD, hastane yatışında sağkalım ve taburculukta sağ kalım gibi farklı sonlanımların havuzlanması ile duyarlılık ve özgüllük ve pozitif ve negatif olasılık oranları % 95 güven aralığı (GA) ile hesaplanmış. Acil serviste sağkalım olarak bildirilen hastaları hastane yatışında sağkalım grubu içerisine dahil etmişler. Sonuç tanımındaki değişikliğin özet tahminler üzerindeki etkisini belirlemek için bir duyarlılık analizi yapılmış. Özet etki tahminleri türetmek için iki değişkenli bir model kullanılmış. Hassasiyeti özdeşliğe göre çizen ve eğri altındaki alanı hesaplayan hiyerarşik bir özet özelligi alıcı çalışma karakteristiği eğrisi oluşturulmuş. Çalışmanın heterojenlik derecesini I2 testi ile değerlendirilmiş. Yayın yanlılığının varlığı ve etkisi, Egger testlerinin bir kombinasyonu kullanılarak incelenmiş.

Sonuçlar

Taramada 961 çalışmaya rastlanmış, 928’i başlık ve özet bölümünden elenmiş, 33 çalışma ileri araştırmaya alınmış ve bunlardan uygun kriterleri sağlayan 15 çalışma derlemeye dahil edilmiş. Bu 15 çalışmada spontan kardiyak hareket varlığı tespiti ile ortaya çıkan sonuçların doğruluğu değerlendirilmiş. Başarılı resüsitasyonun ölçütü SDGD varlığı, hastaneye yatışta sağ kalım ve taburculukta sağ kalım olarak belirlenmiş. Değerlendirmeye alınan 15 çalışmada 1965 kardiyak arrest hastası değerlendirilmiş. On çalışma acil serviste, 3 çalışma hastane öncesi dönemde 2 çalışma hem hastane öncesi her ikisinde yapılmış. Çalışmaların ikisi travmatik yedisi travmatik olmayan hastalarda kalanlar ise karışık popülasyonda yapılmış. Yedi çalışmada deneyimli EKO uygulayıcısı kullanılmış. Nabız kontrol zamanı sonografik değerlendirme zamanı olmuş ve subkostal, apikal, parasternal pencerelerden değerlendirilmiş.

Kardiyak arrest hastalarında başarılı resüsitasyon sonuçları değerlendirilmeye alınmış. Sekiz çalışmada ROSC varlığı,  7 çalışmada hastaneye yatışta sağ kalım ve 2 çalışmada hastaneden taburculukta sağ kalım sonuç olarak kullanılmış.

Altı çalışmada kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında odaklanmış EKO yapmak için yapılandırılmış bir protokol önerilmiş. Kalp subkostal, apikal ve parasternal pencerelerden perikardiyal boşluk, inferior vena kava (hacim durumu), sağ ventrikül (kontraksiyon, çap ölçümü, pıhtı varlığı) açısından değerlendirilmiş. Ek olarak plevral kayma hareketinin değerlendirilmesi ile pnömotoraks araştırılmış.

Teşhis doğruluğuna yönelik çalışmaların kalite değerlendirmesi yapılmış, genel olarak, çalışmaların metodolojik kalitesi iyi bulunmuş. Çalışma tipleri prospektif / retrospektif kohort dizaynları ve randomize olmayan kontrollü çalışmayı içermekteymiş. Çalışmaların çoğunda referans standart veya körleştirme işlemi belirtilmemiş, ancak SDGD sonuçlarının belirlenmesi ya da hastaneye yatış veya hastaneden taburcu olma sağkalımı objektif olarak verilmiş ve ilk EKO bulgularından etkilenmemiş. Dolayısıyla, kuruluş önyargı riskinin az olduğu düşünülmüş.

On beş çalışmada sonlanım tahmini doğruluğu spontan kardiyak hareketin saptanması ile değerlendirilmiş. SDGD için tahmini toplanmış duyarlılık ve özgüllük sırasıyla 0.95 (% 95 GA: 0.72-0.99) ve 0.80 (% 95 GA: 0.63-0.91), havuzlanmış pozitif olasılık oranı 4.8 (% 95 GA: 2.5-9.4) ve negatif olasılık oranı 0.06 (% 95 CI: 0.01-0.39), ROC eğrisi altındaki alan 0.93 bulunmuş. Ara analiz sonuçları için (Hastaneye yatışta sağkalım) spontan kardiyak hareket varlığının duyarlılığı 0.90 (% 95 GA: 0.83-0.94), özgüllüğü 0.78 (% 95 GA: 0.64-0.88), pozitif olasılık oranı 4.1 (% 95 CI: 2.3-7.4) ve negatif olasılık oranı 0.13 (% 95 GA: 0.07-0.24) bulunmuş. Her iki sonlanım için de yüksek duyarlılık ve orta özgüllükte bulunan sonuçlar, spontan kardiyak hareketin olmamasının hayatta kalmayı dışlamada yüksek öngörüde olduğunu ve spontan kardiyak hareketin pozitif olmasının ise hayatta kalmayı desteklemede orta öngörüde olduğu bildirilmiş.

Tartışma

Bu sistematik derlemede, resüsitasyonda bakım odaklı EKO’nin rolünün esas olarak resüsitasyon sonucunun tahmini ve potansiyel olarak tedavi edilebilen nedenlerin erken belirlenmesi olduğu gösterilmiş. EKO’de spontan kardiyak hareketin bulunmaması düşük negatif olasılık oranına sahip ve resüsitasyonun sonlandırılmasına karar vermede yardımcı olabilir, yüksek negatif olasılık oranına sahip olduğunda ise resüsitasyonun durdurulmasına karar verdiricidir. Resüsitasyonda yatak başı odaklanmış EKO’nin başlıca avantajları gerçek zamanlı olması, hızlı değerlendirme sağlaması ve ayırıcı tanı yelpazesini daraltıp hızlı tedavinin sağlanmasına yardımcı olmasıdır. Bunun yanında resüsitatif çabanın yanıtını hızlıca değerlendirmeye olanak sağlar. Dezavantaj olarak, sonografinin yapılması ve sonuçların yorumlanmasında ustalık sahibi olmak gerekliliğidir. Eğer uygulayıcı eğitimi yetersiz ise İYD sürecine müdahale etme olasılığı vardır.

Blyth ve ark. tarafından gerçekleştirilen bir önceki meta-analizle karşılaştırıldığında; bu derleme yaklaşık üç katı kadar hasta (1695 vs 568) içermektedir. Blyth’in çalışması, SDGD tahmini için duyarlılığı 0.92 (% 95 CI: 0.85-0.95) ve özgüllüğü 0.80 (% 95 GA: 0.76-0.84) bildirmiş. Dahil edilen çalışmaların sayısının artmasıyla iki sonlanıma yönelik bir alt grup analizi yapılması sağlanmış. Blyth’in meta-analizi ile karşılaştırıldığında bakım odaklı EKO için SDGD’nü öngörmek için benzer özgüllük (0.80,% 95 GA: 0.63-0.91), ancak daha yüksek bir duyarlılık (0.95,% 95 GA: 0.72-0.99) bulunmuş. Hastaneye yatışta sağkalımı öngörmede ise duyarlılık (0.90,% 95 GA: 0.83-0.94), SDGD’den daha düşük bulunmuş. Uzun süreli sağkalımın, bakım kalitesine ve komplikasyonlara bağlı çeşitli faktörlerle birleştiği, bu nedenle, ilk EKO bulgularına dayanarak kolayca tahmin edilemeyeceği tartışılmıştır. Her iki sonuç için düşük havuzlanmış negatif olasılık oranı (SDGD: 0.06,% 95 GA: 0.01-0.39; hastaneye yatışta sağkalım: 0.13,% 95 GA: 0.07-0.24), bakım odaklı EKO’de spontan kardiyak hareketin bulunmamasının resüsitasyonun başarısızlığını öngörmek ve ön test olasılığı düşük hastalarda resüsitasyonun sonlandırılmasına yol göstermek için güvenilir olduğunu düşündürmektedir. Bunun aksine, pozitif olasılık oranı spontan kardiyak hareketin varlığının SDGD ve sağkalımı kesin olarak tahmin etmediğini ileri sürmektedir. Değerlendirmeye alınmış tüm çalışmalar içerisinde Tomruk ve ark. herhangi bir saptanmış kardiyak hareket için en düşük duyarlılığı (% 26) bildirmişlerdir. 149 hastayı kapsayan bir çalışmada böylesine büyük bir tutarsızlık, tek başına şans dışında alternatif açıklamalar yapılmasını gerektirmektedir. Düşük duyarlılık, tek subkostal görüş kullanımı veya odaklanmış sonografide yetersiz eğitim nedeniyle tanısal yanlışlık ile açıklanabilir. Breitkreutz ve ark. tarafından yapılan hastane öncesi dönemde resüsitasyon yapılan arrest hastalarını içeren çalışmada ise yüksek yanlış negatif oran görülmektedir. Bu durum için, hastane öncesi dönemde taşınabilir sonografi spontan kardiyak hareketi doğrulukla saptayamayabilir ya da erken dönemde EKO’de spontan kardiyak hareketin olmaması halen daha SDGD sağlanabilme şansına sahip olabilir şeklinde yorum getirilmiştir. Ancak bu varsayımı doğrulamak için daha ileri çalışmalar gerekliliği vurgulanmıştır.

Bu derlemenin sonuçları hem güçlü hem de zayıf yönleri ışığında yorumlanmalıdır. Mevcut derleme, resüsitasyonda bakım odaklı EKO’nin kullanımı için önerilen protokolleri özetleyen ilk derlemedir. Bu çalışma aynı zamanda, bakım odaklı EKO ile sonuç tahmini için güncellenmiş bir havuzlanmış doğruluk tahmini sağlamaktadır. Bu çalışmanın sonuçları tarama protokollerinin standartlaştırılmasını kolaylaştırabilir. Buna ek olarak, güncellenmiş özet doğruluk indeksleri, bakım odaklı EKO’nin resüsitasyon sonlandırmasını belirlemedeki yararlılığını teyit etmektedir. Bununla birlikte, çalışma bazı zayıf yönler de taşımaktadır. İlk olarak, bu derlemeye dahil edilen çalışmaların hiçbirinde bakım odaklı EKO’nin sonlanımı iyileştirdiğine dair bir veri yoktur. Bu nedenle, ultrason göğüs kompresyonlarında kesintiye neden olmayacak şekilde yapılmalıdır. İkincisi, ultrason operatöre bağımlıdır, uygulayıcının raporlama eğitim seviyesinin eksikliği, sonuçların farklı seviyelerde raporlandığını göstermektedir. Çoğu araştırmanın temel eğitimle hekimler tarafından yapıldığını ve bu nedenle sonuçların ileri düzeydeki çalışanlara genellenemeyeceğini varsayılmıştır. Üçüncü olarak tarama protokolleri arasında, tarama zamanı (bir defalık ilk değerlendirme ve sürekli değerlendirme) ve pencereleri (tekli subkostal görünüm vs. çoklu görünümler) gibi güçlü heterojenlik bulunmuş; dolayısıyla doğruluk indeksleri kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenlerini saptamak için havuzlanamamıştır. Bu nedenle, acil durumlarda geri dönüşümlü arrest nedenlerini teşhis etmek için bakım odaklı EKO kullanımı sadece açıklayıcı bilgilerle desteklenmektedir ve güncel bakım standardını değiştirmek için yeterli olmayabilir. Dördüncü olarak, hastaların arrest özellikleri (Travmatik / travmatik olmayan, kalp durması yeri), spontan kardiyak hareketin belirlenmesinde kriter olan EKO sonuçlarının (organize kalp hareketi) ve yapılan müdahalelerin heterojenliğinin farkında olmak gerekir. Beşincisi, doğrulamada önyargı riski vardır. İYD’ne müdahale etmese de, bakım odaklı EKO sonuçları, resüsitasyon çabasının sona erdirilmesi kararını büyük ölçüde etkileyecektir. Prospektif çalışmalar, ilk EKO sonrası resüsitatif çabaların belli bir süre (örneğin 15 dakika) devam ettirilmesi ve resüsitasyon uygulayıcılarının EKO sonuçlara kör olması sağlanarak bu önyargılardan arındırılabilir.

Yazarın Yorumu

Mevcut literatür, bakım odaklı EKO’nin sonuçları öngörmek ve kardiyak arrest hastalarında düzeltilebilir nedenleri belirlemek için kullanılabileceğini önermektedir. Çalışmanın bulguları, EKO’de spontan kardiyak hareketin yokluğunun hayatta kalma olasılığını önemli derecede düşürdüğünü ve resüsitasyon sonlandırma kararının alınmasına yardımcı olduğunu göstermektedir. Şu an itibariyle, bu sistematik gözden geçirme klinik önerilere ilişkin en iyi mevcut kanıt olarak kabul edilebilir. 

Tsou, Po-Yang et al., Accuracy of point-of-care focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation , Volume 114 , 92 – 99. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.02.021

Galeri