• Dr. Betül GÜLALP EVREN
• 19 Ağustos 2017
• Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar
• vasküler USG
• 363

Acil Tıp ve Acil Tıp Uzmanı tarafından uygulanan Bakı Noktasında Acil Ultrason konusunda özellikle son 20 yılı aşkın süredir dünyada konsensusları ve kılavuzları yayınlanmış ve şu ana dek belli bir yol alınmış olsa da, özellikle kalp ve damarlar ile ilgili yeni ve ileri algoritmaları içeren Acil Tıp Alanında gerçekleştirilebilecek birçok çalışma mevcuttur.

Her ne kadar Acil Tıp’ın başlıca sorumlulukları; Hastanın yaşamda tutulması, ayırıcı tanı ve ilk tedavisi olsa da; Acil Servise yeni bir şikayetle başvuran hastaların kalp ve ana damarları için tartışmaya açılabilecek bazı konular mevcut.

1. Bakı Noktasında Acil Ultrason uygulamasında Doppler yer almaz.  Buna rağmen, diyastolik kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem, pulmoner arter basıncı vd. birçok acil durumda Acil tedavileri doğru, etkin ve izlenebilir olabilmesi için temel ve odaklanmış Doppler yöntemlerini uygulamak gerekmektedir.
2. İster arter ister ven olsun vücut ve ekstremite ana damarlarındaki patolojiler yaşamı riske eden acil durumları çözmede ipucu ya da doğrudan nedeni oluşturabilmektedirler. Yaşam için sessiz riskleri oluştururlar.
3. Ve son olarak Acil Tıp Ülkemizde gelişmiş ülkeler seviyesi ile yarışabilecek düzeyde hızla gelişmektedir. Uluslararası ve ulusal bilime dayalı kanıtlanmış Acil Tıp kılavuzları sürekli güncellenmektedir ve uygulanmaktadır.

Tüm bu süreçte; 

-Yalnızca 3.Basamak Hastaneleri değil; Tüm Hastanelerin Acil Servislerini içerecek şekilde Kalite Kriterleri arasında kılavuzlara uyumlu özelliklerde süregen Ultrason cihazının temininin gerekliliğinin güncellenebilmesi.

-Uzmanlık eğitimi içerisinde ya da Acil Tıp Derneklerince sunulan sınavlı Acil Ultrason eğitimleri olan ve 2 yılda bir güncelleyen Acil Tıp Uzmanlarının Acil Servislerde Bakı Noktasında Acil Ultrason kullanım koşullarının sağlanabilmesi ile kurtarılabilecek hasta sayısının arttırılabilmesi.

– Acil Tıp Uzmanı tarafından uygulanan Bakı Noktasında Acil Ultrason kullanım, endikasyon, kayıt vd. uluslararası detayların resmi ve uygulanır hale getirilebilmesi

Acil Tıp Hizmetine katkıda bulunacak hızlandırılması gereken konulardır.

Son olarak, literatürde gelişmiş ülkelerde Acil Tıp Uzmanlarına karşı Bakı Noktasında Acil Ultrason konusunda açılmış davalar mevcuttur; Az sayıda da olsa bu konudaki dava nedenleri yalnızca; Acil Serviste Acil Tıp Uzmanının Bakı Noktasında Acil Ultrason uygulamaması, geç uygulaması ya da kaybedilen bazı hastalarda ekstremite damarlarına uygulamayarak eksik uygulama yapmış olması suçlamalarını içermektedir. 

Sonuç olarak özellikle yeni ama açıklanamayan şikayetle Acil Servis başvurusu yapan stabil olguda ana boşluk ve ana damarlara odaklanmış Doppler yöntemlerinin kullanımı yararlı olacaktır.  

Küçük bir örnekle; Beş gündür yan ağrısı olan genç hastada kısmi femoral arter trombozunu belirlemek, büyük buzdağının en küçük parçasını bulmuş da olsanız, yaşamda kalmasını sağlamak ve kazanmak için yeterli olabilmektedir.

Damarlar üstüne yayınlanmış birkaç makaleyi gözden geçirecek olursak;

* Görüntüler paylaşılmamıştır; Özetler PUBMED’den ücretsiz paylaşılmakta olan makalelerden seçilmiştir.

Shaukat NM, Taha F, Vortsman E, Desai P, Kindschuh M.

Bakı Noktasında Ultrason ile Ana Femoral Arter ve Ven Trombozunun bulgusunu izleyen Abdominal Mural Aort Trombus Tanısı

J ultrason. 2015 Oct 6; 18 (4): 415-20.

Kim?

Diabetes mellitus tip 2, hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, varfarin kullanım öyküsü olan 79 yaşındaki kadın, morbid obez idi. Geçmişinde sol femoral-popliteal bypass grefti ve diz üstünden ampütasyonu mevcuttu.  Acil Servise 3 gündür var olan sağ bacak ağrısıyla başvuran genel durumu kötü görünen hasta idi.

Fizik Bakı?

İlk vital bulgular; Nabız 108 atım / dakika, Solunum sayısı 18 / dk, Sat O2% 92 dışında normal idi. Akciğerlerde bilateral vizing, ilk bakıda hafif abdominal hassasiyet mevcuttu. Rebound ya da defans yoktu. Sağ alt ekstremite soluk ve soğuktu. 30 dakika sonra hasta unstabil hale geldi. Abdominal belirgin hassasiyet mevcuttu. Sağ ana femoral arterde (CFA) transvers düzlemde B mod ultrasonografiyle ekojenik görünüm izlendi. Kısmi akım ana femoral (CFV) ve safen ven (GSV) üzerinde görüntülenirken, çapraz renk akışı Doppler ultrasonografi ile ortak femoral arterde (CFA) akım izlenmedi.

Montorfano MA, Pla F, Vera L, Cardillo O, Nigra SG, Montorfano LM.

Penetran ve Künt Travmada Vasküler Yaralanmaların Bakı Noktasında Ultrason ve Doppler Ultrasonografi ile Değerlendirilmesi.

Crit Ultrason J. 2017 Aralık; 9 (1): 5.

Bakım Noktası Acil Ultrasonu ve Renkli Akım Dupleks Doppler kolay ulaşılabilen, girişimsel olmayan, zararsız ve çözümü sağlayan yöntemlerdir. Bu çalışmada, ekstremiteler ve boyundaki penetran ve künt travma ile ilişkili damar yaralanmalarda uygulanan Bakım Noktası Acil Ultrasonu ve Renkli Akım Dupleks Doppler değerlendirildi.

Ekstremitelerde ve boyun travmalarında acil cerrahi endikasyonları;

* Pulsatil dış kanama,

* Genişleyen hematom,

* Distal nabız olmaması,

* Soğuk / soluk ekstremite,

* Palpe edilebilir tril, oskültasyonda üfürüm olması

* Fizik bakıda “Hard Signs” adıyla çetin bulguların varlığı olarak belirtilmiştir.

Hangi Prob?

Uygun prob, yüksek frekanslı ve düşük penetrasyonlu düz probtur. Lezyona erişemiyorsanız dışbükey prob tercih edilir.

Damarları bulmak için basamaklar;

* 2 düzlemde tarama gereklidir; B-modda transvers ve longitudinal eksenler.

* Proksimal ve distal akımlar Renkli Doppler ve Dupleks Doppler ile doğrulanmalıdır.

Yapıların ayrımında ipuçları;

Venler;

* Genellikle oval şekilli

* Anekoik,

* Kesinlikle ve tamamen prob ile komprese edilebilirler.

* Anlık Doppler (PWD), dinlenme esnasında devamlı ve spontan akımı gösterir, inspirasyon sırasında hızı artar; ekspirasyonda veya Valsalva manevrasında ise azalır.

* Artış Testi; Distal venlerin aktif olarak komprese edilmesi ile venöz akım hızının artmasıdır.

 Arterler;

* Yuvarlak şekilli,

* Ekojen duvar,

* Komprese edilemezler

Anlık Doppler (PWD)’de 3-Evreli bir model mevcuttur (Sol ventrikül sistolü – aort kapağının kapanması-elastikiyet)

3-Evreli modelin yokluğu hem akut hem de kronik durumlarda olabilir.

Herhangi bir kuşkuda, bulguları diğer sağlıklı ekstremite görüntüleri ile karşılaştırınız.

Venöz yaralanmalar;

Travma nedeniyle damarlarda;

* Kısmen veya tamamen parçalanma,

* İntimal yaralanma,

* Travma sonrası tromboz; Travmadan dakikalar ya da saatler sonra gelişen.

Akut tromboz; Venin dilate olması ve komprese edilememesi.

Kronik tromboz; Daha ekojenik trombüs, dilate olmayan ve kısmi kollapsibilite.

Renkli Dupleks Doppler; Kan akımının varlığı veya yokluğunun, akım yönünün ve hızının ayırt edilmesi.

Kısmi tromboz; Normal veya patolojik akım, solunumda normalde var olan değişkenliğin kaybı.

Total tromboz; Hem renkli hem de PWD’de akım olmaması.

Arter yaralanmaları;

Genellikle hafif bir duvar düzensizliği meydana gelir. Ciddi yaralanmalarda intima ayrılmaları, yalancı-anevrizmalar veya arteriovenöz fistül görülebilir.

İntima kapakları;

* İnce, ekojenik yapılar gibi görünür

* Damar içinde yüzer

* PWD ve CFD’de bazen değişikliğe neden olur

* Bazen türbülans ve düzensiz akıma neden olur

Yalancı-Anevrizma;

* Arter duvarının kısmi yırtılması

* Bağ dokusu, hematom veya yumuşak doku ile çevrilidir.

* Yalancı-Anevrizma boyun varlığı

En yaygın neden girişimsel işlemlerdir ve daha sonra ateşli silah ve bıçak yaralanması ile penetran travmalardır.

Arteriyovenöz fistül (AVF)

* Hematoma benzeyen anekoik veya hipoekoik imge olması,

* Arteriyalizasyon

* Hareketli ekojeniteler içermesi

* Pulsatil hematom

* Sistol sırasında genişleme.

* Swirling (Türbülanslı Hareket); Renkli bir yin-yang işareti; Aliasing (Örtüşme); Renkli mozaik varlığı; Türbülanslı akım

* Boynunda “To-and-Fro” (İleri-geri hareket)

* İki yönlü hareket olması

* Üfürüm ya da tril olabilir

* Hemodinamik değişiklikler olabilir.

* Yüksek akımlı türbülans.

* Dolaşımdaki sistolik kayıpla oluşan AVF’deki yüksek sistolik ve diyastolik hız varlığı

Mennitt K, Deol M, Gao J.

Ekstremite Arterinin Acil Renkli Doppler Sonografisi: Resimli bir makale

Clin Imaging. 2017 Mar – Apr;42:240-248.

Giriş

Bu çalışma Acil serviste ekstremitelerde travmaya bağlı arter yaralanmaları ve akut arter iskemi kuşkusu olan olguların bir derlemesidir.

Yöntem

Arter Renkli Dubleks Doppler Sonografi (CDUS) ile arter morfoloji ve hemodinamisi değerlendirilen toplam 500 yetişkini içeren retrospektif çalışmadır.

Klinik endikasyonlar; Ekstremite ağrısı, şişme, travma, kalp kateterizasyonu sonrası periferik damarsal anormallik, soğuk ekstremite ve nabız zayıflığı veya yokluğudur.

Gerekli eğitim, Radyoloji ve Acil Tıp Uzmanları uzmanlık programlarının bir parçası olarak yer almaktadır. Bu çalışmada uygulayıcı, radyoloğa bağlı çalışan ultrasonografi teknisyeni idi.

Üst ekstremitenin CDUS başlangıç ​​noktası aort arkın en yakın noktası olan brakiyosefalik (sağda), subklavian (solda) arterlerin distale doğru taranması ile başlanır. Alt ekstremite için ise başlangıç noktası inguinal ligament hemen altı idi.

Gri Skala; Şekil, boyut, plaklar, trombüs (bazen görülebilir, gerekli değildir)

Renkli akım; Anormal kan akımı, artan hızla gösterildiği gibi, akım türbülansı ve azalmış akım ile de gösterilebilir.

Spektral (Görüngesel) analiz; Hız ölçümleri.

Doppler dalga formu modelleri; Arter ve venin açıklığı, arter stenozunun ciddiyeti (tepe sistolik hız) ve hem arter hem vende akım yönünü belirler.

Ultrason ses demeti görüngesel (spektral) analizler için akım yönüne 0-60° derece olmalıdır. En ideal olan akıma paralel olasıdır.

Sonuçlar

En sık tanılar:

* Aterosklerotik hastalık;

* Yalancı-Anevrizma; En sık alan femoral arterdir. Tedavi; Ultrason kılavuzluğunda kompresyon, perkütan ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu veya cerrahi onarımdır.

* Anevrizma; Genişlemiş doğal arter veya arter greft görünümü.

Komplikasyonlar; Tromboz ve rüptür. Tedavi: Stent yerleştirilmesi veya cerrahi onarım.

* Arteriyovenöz fistül; Karışık arter ve ven Doppler dalga formu, artan akım hızı ve türbülans mevcuttur.

* Arter oklüzyonu (tromboz veya embolizm); Ekojenite, uzamış arter plakları, arter lümeninin daralması, duvar ekojenite artışı, duvardaki düzensizlik, anormal kan akımı, yüksek hız ve türbülans, akım hızında azalma mevcuttur. Lümen içi ekojenitede artışı, tromboz embolisi ile birlikte görülebilir.

Yaşam kurtarmak için yaşamını sunan Acil Tıp’a,
Acil Tıp’a değer ve emek veren herkese,
Sonsuz saygı ile..