Giriş

Spor acilleri, son yıllarda yalnızca saha kenarında karşılaşılan basit travmaların ötesine geçerek, hayatı tehdit eden ve zaman kritik müdahale gerektiren klinik tabloların önemli bir bileşeni haline gelmiştir. Artan sporcu sayısı, yüksek performans beklentileri ve ekstrem çevresel koşullar; acil servislerde sporla ilişkili başvuruların hem sıklığını hem de karmaşıklığını artırmaktadır. Bu değişimle birlikte, spor acillerine yaklaşımda uzun yıllardır kabul edilen birçok geleneksel uygulama yerini kanıta dayalı yeni paradigmalara bırakmaktadır. Artık “istirahat et ve bekle”, “önce hastaneye ulaştır” ya da “genç ve sağlıklı bireyde ciddi patoloji nadirdir” gibi kabuller, güncel literatür ışığında yeniden sorgulanmaktadır.

Güncel literatür, sporla ilişkili konküzyon, ani kardiyak ölüm ve egzersiz ilişkili sıcak çarpması yönetiminde önemli paradigma değişiklikleri ortaya koymaktadır. Bu yazıda, bu üç kritik başlık altında güncel ve etkili çalışmalar özetlenmiş, acil tıp pratiğine yansımaları ele alınmıştır. Amaç, saha ve acil servis yönetiminde daha doğru ve hızlı karar verilmesine katkı sağlamaktır. Türkiye Acil Tıp Derneği Spor Tıbbı Çalışma grubu olarak web sitemizdeki ilk yazı olmasına karar verdiğimiz bu yazımızda güncel literatür ışığında spor tıbbı ve acilleri üzerine etkili ve yankı bulan çalışmları inceledik. Hepinize keyifli okumalar dileriz. 

Amsterdam 2022 Uluslararası Sporla İlişkili Konküzyon Konsensüs Bildirisi

Sporla ilişkili konküzyon, özellikle temas sporlarının yaygınlaşmasıyla birlikte acil servislerde giderek daha sık karşılaşılan bir klinik durumdur. Spor konküzyonlarının tanı, tedavi ve spora dönüş süreci uzun yıllar boyunca “istirahat ve semptomların düzelmesini bekleme” yaklaşımı ile yönetilmiştir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, bu yaklaşımın optimal olmadığını ve daha aktif bir tedavi modelinin gerekli olduğunu göstermiştir. Amsterdam’da 2022 yılında gerçekleştirilen 6. Uluslararası Spor Konküzyon Konsensüs Konferansı sonucunda oluşturulan bu bildiri, sporla ilişkili konküzyon yönetiminde günümüzde kabul edilen en güncel ve en kapsamlı rehberdir. 2023 yılında British Journal of Sports Medicine’da yayınlanan bu konsensüs, bir önceki Berlin 2016 konsensüsünün yerini almış ve konküzyon yönetiminde birçok kritik değişiklik getirmiştir¹.

Bu çalışma nedir ve neyi kapsamaktadır?

Çalışma randomize kontrollü çalışmalar, kohort çalışmaları ve sistematik derlemeler dahil olmak üzere mevcut literatürün kapsamlı analizi sonucunda oluşturulmuş uluslararası bir konsensüs bildirisidir¹. Konsensüs paneli; spor hekimliği, acil tıp, nöroloji, fizyoterapi ve nöropsikoloji uzmanlarının olduğu uluslararası bir ekipten oluşmaktadır.

Bu bildirinin temel amacı:

            •          Sporla ilişkili konküzyonun tanı yöntemlerini güncellemek

            •          Tedavi yaklaşımındaki değişiklikleri tanımlamak

            •          Spora ve okula dönüş süreçlerini standardize etmek

            •          Uzun dönem komplikasyonları azaltmaya yönelik öneriler sunmaktır

Önemli yenilikler ve çarpıcı bulgular

1. Katı istirahat artık önerilmemektedir

Önceki rehberlerde önerilen uzun süreli fiziksel ve bilişsel istirahatın ve karanlık oda istirahatinin iyileşmeyi hızlandırmadığı, aksine semptomların uzamasına katkıda bulunabileceği gösterilmiştir¹.

Bu nedenle:

Önerilen yaklaşım:

            •          ilk 24–48 saat relatif istirahat

            •          ardından erken dönemde hafif aerobik egzersiz

Bu değişiklik, konküzyon tedavisindeki en önemli paradigma değişimlerinden biridir.

2. Erken kontrollü egzersiz iyileşmeyi hızlandırmaktadır

Yeni rehber, semptomları belirgin şekilde artırmayan aerobik egzersizin güvenli olduğunu ve iyileşme süresini kısaltabileceğini göstermektedir.

Önerilen aktiviteler:

            •          Yürüyüş

            •          Sabit bisiklet

            •          Hafif aerobik egzersiz

Bu yaklaşım, konküzyon sonrası gelişen serebral kan akımı ve otonom disfonksiyonun düzelmesine katkıda bulunmaktadır¹.

3. Okula dönüş, spora dönüşten önce gelmelidir 

Konsensüs bildirisi, konküzyon sonrası iyileşme sürecinde okul çağındaki sporcularda okul aktivitelerine dönüşün spor aktivitelerine dönüşten önce olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu yaklaşımın temel amacı bilişsel iyileşmenin tamamlanmasını sağlamak ve erken dönemde ikinci travma riskini azaltmaktır. Tam spor katılımı için ise hastanın akademik aktiviteleri semptomsuz tolere edebilmesi gerekmektedir¹.

4. Tanı ve izlem için yeni değerlendirme araçları: SCAT6 ve SCOAT6

Amsterdam konsensüsü, konküzyon değerlendirmesi için yeni araçlar tanımlamıştır: 

• SCAT6 (Sport Concussion Assessment Tool)

• SCOAT6 (Sport Concussion Office Assessment Tool)

Bu araçlar;

            •          Semptom değerlendirmesi

            •          Bilişsel değerlendirme

            •          Denge değerlendirmesi

için standardize bir yaklaşım sağlamaktadır.

5. Konküzon, heterojen bir klinik sendromdur

Yeni konsensüs, konküzyonun tek tip bir hastalık olmadığını ve farklı klinik profiller içerebileceğini vurgulamaktadır.

Bu profiller:

            •          Vestibüler

            •          Okülomotor

            •          Servikal

            •          Migren benzeri baş ağrısı

            •          Psikolojik komponent

Bu yaklaşım, tedavinin kişiselleştirilmesi gerektiğini göstermektedir.

Acil tıp pratiğine etkisi

Bu konsensüs bildirisi, acil servis taburculuk önerilerini doğrudan değiştirmektedir. Önceki yaklaşım “Tam istirahat et, egzersiz yapma” iken yeni yaklaşım “İlk 24–48 saat relatif istirahat sonrası hafif fiziksel aktiviteye başlanabilir” olarak belirlenmiştir.

Acil servis hekimi artık hastalara:

•          Uzun süreli katı istirahat önermemelidir

•          Kontrollü aktivite önerilmelidir

•          Return-to-learn sürecini vurgulamalıdır

•          Erken spora dönüşün riskleri anlatılmalıdır

Bu yaklaşım, iyileşme süresini kısaltmakta ve komplikasyon riskini azaltmaktadır¹_.

Makalenin Değerlendirilmesi 

Amsterdam 2022 konsensüsü, konküzyon yönetiminde önemli bir paradigma değişimi sunmasına rağmen, bazı sınırlılıklar içermektedir. Öncelikle önerilerin önemli bir kısmı yüksek düzey randomize kontrollü çalışmalardan ziyade uzman görüşü ve heterojen veri kaynaklarına dayanmaktadır. Bu durum, özellikle farklı spor branşları ve yaş gruplarına genellenebilirlik açısından dikkatli olunması gerektiğini göstermektedir. Sonuç olarak bu konsensüs, önemli bir yön değişikliği sunmakla birlikte, bireyselleştirilmiş yaklaşımın gerekliliğini daha da ön plana çıkarmaktadır.

Eve Götürülecek Mesajlar

• Konküzon tedavisinde katı istirahat artık önerilmemektedir

• İlk 24–48 saat sonrası kontrollü fiziksel aktivite güvenlidir

• Okula dönüş, spora dönüşten önce gerçekleşmelidir

• SCAT6 ve SCOAT6 değerlendirme için önerilen araçlardır

• Konküzon heterojen bir klinik durumdur ve bireyselleştirilmiş yaklaşım gerektirir

Ulusal Üniversite Atletizm Birliği (NCAA) Sporcularında Ani Kardiyak Ölüm: 20 Yıllık İnceleme

Sporcularda ani kardiyak ölüm (Sudden Cardiac Death, SCD), nadir görülmesine rağmen hem toplumda hem de sağlık profesyonelleri arasında büyük yankı uyandıran en dramatik klinik durumlardan biridir. Özellikle genç, sağlıklı ve aktif bireylerde gelişmesi, bu durumun önlenmesine yönelik stratejilerin önemini artırmaktadır.

Petek ve arkadaşları tarafından Circulation dergisinde yayımlanan bu çalışma, NCAA sporcularında 20 yıllık süreçte ani kardiyak ölüm insidansını, nedenlerini ve zaman içindeki değişimini inceleyen en kapsamlı çalışmalardan biridir. Bu çalışma, spor sahasında ani kollaps ile başvuran hastaların değerlendirilmesi ve riskli grupların belirlenmesi açısından acil servis hekimleri için kritik bilgiler sunmaktadır².

Bu çalışma nedir ve neyi kapsamaktadır?

Bu makale, NCAA sporcularında 2002–2022 yılları arasında gerçekleşen ölümlerin analiz edildiği geniş ölçekli bir kohort çalışmasıdır. Veriler; medya kayıtları, resmi spor organizasyonu verileri, otopsi raporları ve uzman panel değerlendirmeleri kullanılarak doğrulanmıştır. Çalışmanın temel amacı sporcularda ani kardiyak ölüm sıklığını belirlemek, zaman içindeki değişimi ortaya koymak, yüksek riskli sporcu gruplarını tanımlamak ve altta yatan nedenleri analiz etmektir ²_.

Makalenin temel mesajı

Ani kardiyak ölüm insidansı zaman içinde azalmaktadır. Ancak bu azalma tüm gruplar için eşit değildir. Özellikle erkek sporcular, siyahi sporcular ve basketbolcular halen yüksek risk altındadır. Araştırmanın temel sonuçları şu şekildedir:

• Ani kardiyak ölüm insidansı zaman içinde azalmıştır Bu durum; AED kullanımının yaygınlaşması, CPR eğitiminin artması ve saha acil eylem planlarının gelişmesiyle ilişkilendirilmektedir.

• Ani kardiyak ölüm riski en yüksek olan grup: erkek, siyahi ve basketbol sporcularıdır.

• En sık nedenler kardiyomiyopatiler ve açıklanamayan ölümlerdir. 

• Olguların yaklaşık yarısı egzersiz sırasında gelişmiştir. Ancak önemli bir kısmının egzersiz dışı dönemde olması dikkat çekicidir.

• Miyokardit nadir bir nedendir. COVID-19 ile ilişkili ani ölüm bildirilmemiştir.

Acil Tıp Pratiğine Etkisi

• Genç sporcu + ani kollaps → kardiyak arrest olarak değerlendirilmelidir

• Riskli gruplar daha dikkatli değerlendirilmelidir

• Semptomsuz olmak güven verici değildir

• Kanalopatiler ve elektriksel hastalıklar akılda tutulmalıdır

• Erken CPR ve defibrilasyon hayat kurtarıcıdır

• Saha organizasyonu ve AED erişimi mortaliteyi doğrudan etkilemektedir.

Makalenin Değerlendirilmesi

Petek ve arkadaşlarının çalışması geniş veri seti ve uzun takip süresi ile oldukça değerli olmakla birlikte, bazı metodolojik sınırlılıklar barındırmaktadır. Verilerin önemli bir kısmının medya kayıtları ve dolaylı kaynaklardan elde edilmesi, olası olgu kaçırma veya yanlış sınıflandırma riskini beraberinde getirmektedir. Çalışmada ani kardiyak ölüm insidansında azalma gösterilmiş olsa da, bu azalmanın doğrudan hangi müdahalelere bağlı olduğu net olarak ortaya konulamamaktadır. AED kullanımının artışı, CPR eğitimi veya tarama programlarının etkisi ayrı ayrı değerlendirilememiştir. 

Ayrıca çalışmanın NCAA sporcuları ile sınırlı olması, sonuçların farklı ülkeler, amatör sporcular veya daha düşük kaynaklı ortamlar için genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Bununla birlikte çalışmanın en güçlü yönü, riskli grupların net bir şekilde tanımlanmasıdır. Ancak bu risk gruplarına yönelik tarama ve önleme stratejilerinin nasıl optimize edilmesi gerektiği halen tartışmalıdır.

Eve Götürülecek Mesajlar

• Sporcularda ani kardiyak ölüm insidansı azalmaktadır

• Ancak erkek basketbolcular halen en yüksek risk grubudur

• Ani kardiyak ölüm egzersiz dışı dönemde de gelişebilir

• En sık nedenler kardiyomiyopatiler ve açıklanamayan ölümlerdir

• Elektriksel kalp hastalıkları önemli rol oynar

• Erken CPR ve defibrilasyon sağkalımı belirler

• Genç sporcu + kollaps = kardiyak arrest kabul edilmelidir

Egzersiz İlişkili Sıcak Çarpması Yönetimi: “Önce Soğut, Sonra Naklet” Paradigması

Egzersiz ilişkili sıcak çarpması (Exertional Heat Stroke, EHS), özellikle sıcak ve nemli ortamlarda yoğun fiziksel aktivite sırasında gelişen ve mortalite riski yüksek olan bir acil durumdur. Bu tablo, genç ve sağlıklı sporcularda dahi hızla multiorgan yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilmektedir. Casa ve arkadaşları tarafından 2021 yılında British Journal of Sports Medicine’da yayınlanan bu uluslararası konsensüs bildirisi, egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının tanı ve tedavisinde güncel ve kanıta dayalı önerileri ortaya koymaktadır. Bu konsensüsün en önemli katkısı, sıcak çarpması yönetiminde uzun yıllar uygulanan geleneksel yaklaşımın yerine, “cool first, transport second” (önce soğut, sonra naklet) yaklaşımını net bir şekilde önermesidir³. Bu yaklaşım, özellikle saha ve acil servis öncesi yönetimde mortaliteyi azaltan en önemli strateji olarak kabul edilmektedir.

Bu çalışma nedir ve neyi kapsamaktadır?

Bu yayın, egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının tanı ve tedavisine yönelik mevcut literatürün kapsamlı analizine dayanan uluslararası bir konsensüs bildirisidir.

Konsensüs paneli;

            •          Spor hekimliği

            •          Acil tıp

            •          Fizyoloji

            •          Atletik eğitim

alanlarında uzman uluslararası bir ekipten oluşmaktadır.

Çalışmanın temel amacı:

            •          Egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının erken tanısını sağlamak

            •          En etkili tedavi yöntemlerini belirlemek

            •          Mortaliteyi azaltmaya yönelik öneriler sunmaktır

Makalenin temel mesajı

Bu konsensüsün en önemli mesajı, egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının tedavisinde en kritik faktörün hızlı ve etkin soğutma olduğudur. Sıcak çarpmasında mortaliteyi belirleyen en önemli faktör hiperterminin süresi ve şiddetidir. Bu nedenle vücut sıcaklığının mümkün olan en kısa sürede düşürülmesi gerekmektedir.

Önemli bulgular ve çarpıcı sonuçlar

1. En etkili tedavi yöntemi soğuk suya daldırmadır (Cold Water Immersion)

Soğuk suya daldırma, egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının tedavisinde en etkili yöntem olarak belirlenmiştir. Bu yöntemen hızlı soğutmayı sağlar ve mortaliteyi belirgin şekilde azaltır Alternatif yöntemler olan buz paketleri ve evaporatif soğutmadaha az etkilidir.

2. “Cool first, transport second” yaklaşımı mortaliteyi azaltmaktadır

Geleneksel yaklaşım: önce hastaneye nakil, sonra soğutma iken yeni yaklaşım önce soğutma, sonra nakil olarak belirlenmiştir. Bu değişiklik, mortaliteyi belirgin şekilde azaltmaktadır. Bu nedenle saha ortamında soğutma geciktirilmemelidir.

3. Tanıda en güvenilir yöntem rektal sıcaklık ölçümüdür

Egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının tanısında en güvenilir yöntem rektal sıcaklık ölçümüdür. Timpanik veya aksiller ölçümler güvenilir değildir. Bu durum, tanı gecikmesine neden olabilir.

4. Erken tedavi prognozu belirleyen en önemli faktördür

Hiperterminin erken dönemde düzeltilmesi mortaliteyi azaltır ve organ hasarını önler. Gecikmiş tedavi multiorgan yetmezliği ve ölüm riskini artırmaktadır.

5. Egzersiz ilişkili sıcak çarpması genç ve sağlıklı bireylerde de görülebilir

Bu durum sadece yaşlı veya kronik hastalığı olan bireylerde değil, genç ve sağlıklı sporcularda da görülebilir. Bu nedenle erken tanı kritik öneme sahiptir.

Acil Tıp Pratiğine Etkisi

Bu konsensüs bildirisi, egzersiz ilişkili sıcak çarpmasının saha ve acil servis yönetimini doğrudan değiştirmiştir.

Acil servis açısından kritik çıkarımlar:

• Egzersiz sonrası bilinç değişikliği olan hastalarda sıcak çarpması düşünülmelidir

• Tanıda rektal sıcaklık ölçümü tercih edilmelidir

• Tedavide en önemli adım hızlı soğutmadır

• Soğutma işlemi hastane öncesi dönemde başlatılmalıdır

• Soğutma işlemi geciktirilmemelidir

Makalenin Değerlendirilmesi

“Cool first, transport second” yaklaşımı güçlü fizyolojik temellere dayansa da, bu önerinin tüm klinik ortamlar için uygulanabilirliği tartışmalıdır. Özellikle saha koşullarında soğuk su immersiyonu için gerekli ekipman ve organizasyonun her zaman mevcut olmaması önemli bir kısıtlılıktır.

Rektal sıcaklık ölçümünün altın standart olarak önerilmesi, pratikte hasta mahremiyeti, uygulama zorluğu ve saha koşulları nedeniyle her zaman mümkün olmayabilir. Bu durum, alternatif ölçüm yöntemlerinin geliştirilmesi ihtiyacını ortaya koymaktadır. Ayrıca konsensüs önerileri büyük ölçüde atletik organizasyonlar ve planlı spor etkinlikleri üzerinden şekillendirilmiştir. Oysa acil servis başvurularının önemli bir kısmı plansız ve kontrolsüz ortamlarda gelişmektedir. Bu nedenle önerilerin gerçek yaşam koşullarına adaptasyonu her zaman kolay olmayabilir. Bununla birlikte, erken ve agresif soğutmanın mortalite üzerindeki etkisi güçlü şekilde desteklenmektedir ve bu yaklaşımın özellikle iyi organize edilmiş spor etkinliklerinde standart hale getirilmesi gerektiği açıktır.

Eve Götürülecek Mesajlar

• Egzersiz ilişkili sıcak çarpması hayatı tehdit eden bir acil durumdur

• En etkili tedavi yöntemi soğuk suya daldırmadır

• “Cool first, transport second” yaklaşımı mortaliteyi azaltır

• Rektal sıcaklık ölçümü tanıda en güvenilir yöntemdir

• Erken soğutma mortaliteyi azaltan en önemli faktördür

Sonuç

Spor acillerinde değişen bu yeni yaklaşımlar, yalnızca teorik bilgi düzeyinde kalmamalı; saha uygulamalarına ve günlük acil servis pratiğine entegre edilmelidir. Her geçen gün gelişen literatür, bizlere daha hızlı, daha doğru ve daha etkili müdahale etme fırsatı sunmaktadır.

Referanslar

1. Patricios J, Schneider GM, van Ierssel J, et al. Sport Concussion Office Assessment Tool – 6. Br J Sports Med. 2023;57(11):651-667. doi:10.1136/bjsports-2023-106859
2. Petek BJ, Churchill TW, Moulson N, et al. Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes: A 20-Year Study. Circulation. 2024;149(2):80-90. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065908
3. Hosokawa Y, Racinais S, Akama T, et al. Prehospital management of exertional heat stroke at sports competitions: International Olympic Committee Adverse Weather Impact Expert Working Group for the Olympic Games Tokyo 2020. Br J Sports Med. 2021;55(24):1405-1410. doi:10.1136/bjsports-2020-103854