{"id":484,"date":"2024-01-08T10:59:00","date_gmt":"2024-01-08T07:59:00","guid":{"rendered":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/?p=484"},"modified":"2024-01-08T10:59:01","modified_gmt":"2024-01-08T07:59:01","slug":"morbid-obez-hastanin-havayolu-yonetimi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/havayolu-haber-ve-duyuru\/morbid-obez-hastanin-havayolu-yonetimi\/","title":{"rendered":"Morbid Obez Hastan\u0131n Havayolu Y\u00f6netimi"},"content":{"rendered":"\n<p>D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc obeziteyi v\u00fccut kitle indeksine (VK\u0130) g\u00f6re s\u0131n\u0131flamaktad\u0131r. <\/p>\n\n\n\n<ul class=\"has-light-green-cyan-background-color has-background wp-block-list\">\n<li>VK\u0130&#8217;nin 30 kg\/m\u00b2&#8217;den y\u00fcksek oldu\u011fu durumlarda <strong>S\u0131n\u0131f 1<\/strong> obezite, <\/li>\n\n\n\n<li>35 ile 39.9 kg\/m\u00b2 aras\u0131nda oldu\u011fu durumlarda <strong>S\u0131n\u0131f 2<\/strong> obezite, <\/li>\n\n\n\n<li>VK\u0130&#8217;nin \u2265 40 kg\/m\u00b2 oldu\u011fu durumlarda ise <strong>S\u0131n\u0131f 3<\/strong> (morbid) obezite olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r. <\/li>\n\n\n\n<li>VK\u0130&#8217;nin \u2265 50 kg\/m\u00b2 oldu\u011fu durumlar <strong>s\u00fcpermorbid<\/strong>, <\/li>\n\n\n\n<li>VK\u0130&#8217;nin \u2265 70 kg\/m\u00b2 oldu\u011fu durumlar ise <strong>ultraobezite<\/strong> olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Morbid obez hastalar\u0131n hava yolu y\u00f6netimi sonras\u0131nda obez olmayan hastalara g\u00f6re \u00f6l\u00fcm, beyin hasar\u0131, acil cerrahi hava yolu gereksinimi, beklenmeyen veya uzun s\u00fcreli yo\u011fun bak\u0131m yat\u0131\u015f\u0131 gibi ciddi komplikasyonlarla kar\u015f\u0131la\u015fma riski 4 kat daha fazlad\u0131r. Bu nedenle obez hastalar\u0131n hava yolu y\u00f6netiminde dikkat edilmesi gereken baz\u0131 noktalar vard\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Morbid obez hastalar hem fizyolojik hem de anatomik de\u011fi\u015fikliklere u\u011frarlar ve bu de\u011fi\u015fiklikler hava yolunu y\u00f6netmeyi zorla\u015ft\u0131rabilir. G\u00f6\u011f\u00fcs, boyun, g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131, kar\u0131n, a\u011f\u0131z ve farinks i\u00e7inde a\u015f\u0131r\u0131 ya\u011f dokular\u0131 bulunur. Zay\u0131f hastalara g\u00f6re, bu fazladan doku hava yoluna eri\u015fimi (ent\u00fcbasyon ve trakeostomi) ve \u00fcst hava yolunun a\u00e7\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131 korumay\u0131 daha zor hale getirir. Obez hastalar ayn\u0131 zamanda hava yolu y\u00f6netiminde fizyolojik zorluklar da ortaya koyabilir. Obezitenin hava yolu y\u00f6netimine etkileri \u015funlard\u0131r:<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">a) Azalm\u0131\u015f fonksiyonel rezid\u00fcel kapasite (FRC) ve artm\u0131\u015f oksijen t\u00fcketimi nedeniyle h\u0131zl\u0131 desaturasyon: <\/h3>\n\n\n\n<p>Obez hastalar genellikle temel hipoksemiye sahiptir ve bu genellikle ventilasyon-perf\u00fczyon uyu\u015fmazl\u0131\u011f\u0131ndan kaynaklan\u0131r. FRC&#8217;deki d\u00fc\u015f\u00fc\u015f, &#8220;a\u011f\u0131rl\u0131k y\u00fcklenmesi&#8221; ve diyafram\u0131n sabitlenmesi ile ili\u015fkilendirilmi\u015ftir. FRC&#8217;deki azalmalar, seri ent\u00fcbasyonun preoksijenasyon a\u015famas\u0131nda kullan\u0131lan potansiyel oksijen rezervini s\u0131n\u0131rlar. Birey s\u0131rt \u00fcst\u00fc pozisyon ald\u0131\u011f\u0131nda, FRC daha da azal\u0131r, bu da V\/Q uyu\u015fmazl\u0131\u011f\u0131n\u0131n ve arteriyel hipokseminin k\u00f6t\u00fcle\u015fmesine yol a\u00e7ar. Obez hastalarda fazla v\u00fccut k\u00fctlesinin metabolik aktivitesi nedeniyle oksijen t\u00fcketimi ve karbon dioksit \u00fcretimi artm\u0131\u015ft\u0131r. Ayr\u0131ca, solunum yapma i\u015fi, g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131 uyumunun azalmas\u0131 ve hava yolu direncinin artmas\u0131 nedeniyle ventilasyon kapasitesini s\u0131n\u0131rlar.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">b) Zor BMV: <\/h3>\n\n\n\n<p>Artm\u0131\u015f g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131 a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131, y\u00fcz \u00e7evresinde geni\u015fleme ve fazla bo\u011faz dokusu, obezitenin zor BMV i\u00e7in ba\u011f\u0131ms\u0131z bir risk fakt\u00f6r\u00fc olmas\u0131na neden olur. Ayr\u0131ca, obez hastalar\u0131n genellikle dil, tonsiller ve ariepiglottik katlarda ya\u011f dokusunun birikmesi nedeniyle daha k\u00fc\u00e7\u00fck bir faringeal alan\u0131 bulunur.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">c) Zor ent\u00fcbasyon ve krikotirotomi: <\/h3>\n\n\n\n<p>Zor ent\u00fcbasyon, artm\u0131\u015f boyun \u00e7evresi ve y\u00fcksek Mallampati skorlar\u0131 ile ili\u015fkilidir. Krikotirotomi, boyun \u00e7evresinin artmas\u0131 ve ya\u011f dokusu nedeniyle zor olabilir ve genellikle daha derin ve uzun kesiler gerektirebilir. Ekstraglottik cihazlar, g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131n\u0131n ve diyafram\u0131n y\u00fcksek direncini a\u015famayabilir.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Teknik: <\/h3>\n\n\n\n<p>Morbid obez hastalar hava yolundaki zorluklar a\u00e7\u0131s\u0131ndan farkl\u0131l\u0131k g\u00f6sterirler. Ent\u00fcbasyonu \u00f6ng\u00f6rmek ve uygun bir \u015fekilde planlamak temel \u00f6neme sahiptir. \u0130\u015flemden \u00f6nce uygun sedyeler ve tansiyon man\u015fonlar\u0131 ayarlanmal\u0131 ve hasta pozisyonland\u0131rmas\u0131na yard\u0131mc\u0131 olacak ek personel bulundurulmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Obez hastalarda uygun pozisyon, yeterli preoksijenasyon ve laringoskopi ile trakeal ent\u00fcbasyon i\u00e7in en iyi denemeyi yapmak a\u00e7\u0131s\u0131ndan hayati \u00f6neme sahiptir. \u0130deal olarak, preoksijenasyon s\u0131ras\u0131nda hasta dik ya da rampa pozisyonunda olmal\u0131d\u0131r. E\u011fer s\u0131rt \u00fcst\u00fc pozisyonda iken h\u0131zl\u0131 desaturasyon olas\u0131ysa, laringoskopi, hasta yar\u0131 dik bir pozisyonda yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Hasta dik oturam\u0131yorsa, uygun pozisyonland\u0131rma i\u00e7in bir yast\u0131k kullan\u0131larak, s\u0131rt\u0131n orta noktas\u0131ndan omuzlara ve ba\u015fa kadar desteklenmesi gerekebilir. Do\u011fru pozisyonu do\u011frulamak i\u00e7in hasta yan taraf\u0131ndan g\u00f6r\u00fclmeli ve d\u0131\u015f kulak yolundan sternum \u00e7\u0131k\u0131nt\u0131s\u0131na kadar hayali bir yatay \u00e7izgi \u00e7izilebilmelidir. Bu pozisyon, preoksijenasyonu kolayla\u015ft\u0131r\u0131r ve apne s\u0131ras\u0131nda desaturasyona kadar ge\u00e7en s\u00fcreyi uzat\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Obez hastalarda etkili preoksijenasyon, di\u011fer hastalara k\u0131yasla \u00e7ok daha h\u0131zl\u0131 desature olduklar\u0131 i\u00e7in son derece \u00f6nemlidir. G\u00fcvenli apne s\u00fcresini uzatmak i\u00e7in nazal kan\u00fcl ile 15 L\/dk oksijen kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Genel olarak; 3 dakika s\u00fcreyle tidal hacim solunumu veya %100 FIO<sub>2<\/sub>&#8216;li sekiz vital kapasite solunumu \u00f6nerilir, ancak bu teknikler obez hastalarda yetersiz kalabilir ve non-invaziv pozitif bas\u0131n\u00e7l\u0131 ventilasyon kullan\u0131lmas\u0131 gerekebilir. Preoksijenasyon s\u0131rt \u00fcst\u00fc pozisyonda zorlay\u0131c\u0131d\u0131r ve obez hastalar dik ya da ters Trendelenburg pozisyonunda olmal\u0131d\u0131r. Hastan\u0131n ters Trendelenburg veya yar\u0131 dik pozisyona al\u0131nmas\u0131, yukar\u0131 do\u011fru bask\u0131y\u0131 azalt\u0131r ve g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131 dokular\u0131n\u0131n a\u011f\u0131rl\u0131k y\u00fcklenmesi etkisini azaltabilir.<\/p>\n\n\n\n<p>Obez hastalarda BMV genellikle iki ki\u015fi taraf\u0131ndan, jaw thrust manevras\u0131 ile ger\u00e7ekle\u015ftirilir. Maskeyi y\u00fcze bast\u0131rmak yerine mandibulay\u0131 maskenin i\u00e7ine do\u011fru \u00e7ekmek ve tenar kavrama yapmak gerekir. Obez hastalarda V-E tekni\u011finde iki ki\u015fi, iki el ile tenar kavrama yap\u0131lmas\u0131 di\u011fer tekniklere g\u00f6re daha etkili oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca, s\u00fcrekli pozitif hava yolu bas\u0131nc\u0131 (5-15 cm H<sub>2<\/sub>O) sa\u011flanabilir. Bu, farenks ve daha distal hava yollar\u0131n\u0131 a\u00e7maya yard\u0131mc\u0131 olabilir ve BMV&#8217;nin etkinli\u011fini art\u0131rabilir.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00d6zellikle a\u015f\u0131r\u0131 obez veya zor laringoskopi \u00f6ng\u00f6r\u00fclen obez hastalarda, uyan\u0131k flexibl endoskopi veya video laringoskopi tercih edilmelidir. Direkt laringoskopi yap\u0131l\u0131rken, k\u0131sa sapl\u0131 bir laringoskop, uzun sapl\u0131 olana g\u00f6re daha kolay yerle\u015ftirilebilir. Direk laringoskopi s\u0131ras\u0131nda, glottisin suboptimal g\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fcyle kar\u015f\u0131la\u015f\u0131l\u0131rsa, bougie kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Obez hastan\u0131n ent\u00fcbasyon veya maske ventilasyonunda zorluk ya\u015fanmas\u0131 durumunda, supraglottik aletler kullan\u0131ma haz\u0131r olmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>A\u015f\u0131r\u0131 obez hastada \u00e7ene, do\u011frudan g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131yla temas halinde olabilece\u011fi i\u00e7in, krikotirotomi i\u00e7in anatomik referans noktalar\u0131n\u0131n belirlenmesi ve eri\u015fimi zor olabilir. Bu durumda, yatak ba\u015f\u0131 ultrason kullan\u0131labilir. Di\u011fer hastalarda oldu\u011fu gibi, bougie destekli krikotirotomi tercih edilen tekniktir. Artan boyun \u00e7ap\u0131 nedeniyle bir\u00e7ok trakeostomi t\u00fcp\u00fc, a\u015f\u0131r\u0131 obez hastada yeterince uzun olmayabilir, bu nedenle 6.0 endotrakeal t\u00fcp kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n\n\n\n<p>Obezite, ila\u00e7lar\u0131n farmakodinamik ve farmakokinetik \u00f6zelliklerini etkiler; emilim, etki ba\u015flang\u0131c\u0131, da\u011f\u0131l\u0131m hacmi, protein ba\u011flanmas\u0131, metabolizma ve at\u0131l\u0131m\u0131 dahil. Genel olarak, ajan\u0131n lipofilikli\u011fi doz gereksinimini belirleyebilir. Obez hastalar i\u00e7in baz\u0131 ila\u00e7lar LBW (Zay\u0131f V\u00fccut A\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131) baz\u0131nda dozlan\u0131rken, baz\u0131lar\u0131 TBW (Toplam V\u00fccut A\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131) baz\u0131nda dozlan\u0131r. LBW&#8217;yi hesaplamak i\u00e7in gerekli olan IBW (\u0130deal V\u00fccut A\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131), hastan\u0131n boyuna ve cinsiyetine dayal\u0131 olarak tahmin edilmeli veya tablo\/nomogramda aranmal\u0131d\u0131r. TBW, hastadan \u00f6\u011frenilebilir veya yatak terazisi kullan\u0131larak elde edilebilir.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center has-light-green-cyan-background-color has-background\"> LBW\u2019nin form\u00fcl\u00fc ise; LBW = IBW + [(TBW &#8211; IBW) * 30\/100]\u2019d\u00fcr.<\/p>\n\n\n\n<p>S\u00fcksinilkolin, rokuronyum ve vekuronyum gibi n\u00f6romusk\u00fcler blokerler TBW baz\u0131nda dozlan\u0131rken, propofol, etomidat ve ketamin LBW baz\u0131nda dozlan\u0131r. TBW baz\u0131ndan d\u00fc\u015f\u00fck bir rokuronyum dozu, laringoskopi s\u0131ras\u0131nda yetersiz a\u011f\u0131z a\u00e7\u0131lmas\u0131na neden olabilece\u011fi i\u00e7in TBW baz\u0131nda dozu \u00f6nerilmektedir. Ancak, ind\u00fcksiyon ajanlar\u0131 a\u015f\u0131r\u0131 doz verilirse, kardiyovask\u00fcler depresyona neden olabilece\u011fi i\u00e7in ind\u00fcksiyon ajanlar\u0131n\u0131n LBW dayal\u0131 olarak dozlanmas\u0131 \u00f6nerilmektedir.<\/p>\n\n\n\n<p>Obez hastalar\u0131n anatomisi ve fizyolojisindeki de\u011fi\u015fiklikler, ventilat\u00f6r y\u00f6netimi i\u00e7in \u00f6nemlidir. \u0130lk tidal hacim, ideal v\u00fccut a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131na dayal\u0131 olarak hesaplanmal\u0131 ve daha sonra hava yolu bas\u0131n\u00e7lar\u0131na g\u00f6re ayarlanmal\u0131d\u0131r. Genellikle ba\u015flang\u0131\u00e7ta atelektaziyi \u00f6nlemek i\u00e7in en az 5 ila 10 cm H<sub>2<\/sub>O PEEP kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir. S\u00fcpermorbid obezitede, g\u00f6\u011f\u00fcs duvar\u0131ndan meme a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131n\u0131 ve kar\u0131n ya\u011f\u0131n\u0131 uzakla\u015ft\u0131rmak i\u00e7in yar\u0131 dik pozisyonda ventilasyon gerekebilir.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Kaynaklar:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Sharma S, Arora L. Anesthesia for the Morbidly Obese Patient. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):197-212.<\/li>\n\n\n\n<li>Moon TS, Fox PE, Somasundaram A, Minhajuddin A, Gonzales MX, Pak TJ, Ogunnaike B. The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation. J Anesth. 2019 Feb;33(1):96-102.<\/li>\n\n\n\n<li>Walls, R. M., &amp; Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams &amp; Wilkins.<\/li>\n\n\n\n<li>Lentz S, Grossman A, Koyfman A, Long B. High-Risk Airway Management in the Emergency Department: Diseases and Approaches, Part II. J Emerg Med. 2020 Oct;59(4):573-585.<\/li>\n\n\n\n<li>Kristensen MS. Airway management and morbid obesity. Eur J Anaesthesiol. 2010 Nov;27(11):923-7<\/li>\n\n\n\n<li>Hodgson E. Airway management of the morbidly obese patient. J Perioper Pract. 2016 Sep;26(9):196-200<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc obeziteyi v\u00fccut kitle indeksine (VK\u0130) g\u00f6re s\u0131n\u0131flamaktad\u0131r. Morbid obez hastalar\u0131n hava yolu y\u00f6netimi sonras\u0131nda obez olmayan hastalara g\u00f6re \u00f6l\u00fcm,&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1623,"featured_media":485,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[10022],"tags":[10032,10018,10033],"class_list":["post-484","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-havayolu-haber-ve-duyuru","tag-entubasyon","tag-havayolu","tag-morbid-obez-hasta"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/484","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1623"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=484"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/484\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/media\/485"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=484"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=484"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tatd.org.tr\/havayolu\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=484"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}