Havayolu yönetiminde farmakolojik, nonfarmakolojik uygulamalar arasında farklılıklar ve tartışmalar bulunduğundan kanıta dayalı öneriler oluşturulması amacı ile klavuz hazırlanmış. Panelistler, PICO soruları oluşturmuş ve kılavuzda yer alması için en klinik olarak ilgili soruları seçmek için oy kullanmışlardır. Her soru, bir çift paneliste atanmıştır.  Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) çerçevesi sürekli olarak kullanılmış ve her PICO sorusu için kanıt kalitesine ve panel fikrine dayalı olarak “güçlü” (strong) veya “koşullu” (conditional) öneriler yapılmıştır.  Toplamda 10 PICO sorusunda yanıt aranmış ve bir öneri (güçlü, düşük kaliteli kanıt), yedi öneri (tümü orta, düşük veya çok düşük kaliteli kanıtlarla koşullu öneriler), ve iki en iyi uygulama ifadesi yayınlamıştır. Bu sorular ve cevapları aşağıda yer almıştır:

1– Pozisyon: Entübasyon sırasında semi-Fowler (baş ve gövdenin eğildiği) pozisyon ile supin pozisyon arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, oksijen desatürasyonu veya pulmoner aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:HSE sırasında baş ve gövdenin eğik (semi-Fowler) pozisyonunun kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

2- Preoksijenasyon: HSE uygulanan kritik yetişkin hastalarda, desatürasyon, gastrik insuflasyon veya pulmoner aspirasyon riski açısından yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) ile (apneik oksijenasyon ile veya olmadan) preoksijenasyon yapmanın yüz maskesi preoksijenasyonu, balon-maske ventilasyonu veya non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) kullanımı arasında fark var mıdır?

Öneri: Larengoskopinin zor olması bekleniyorsa, preoksijenasyon için HFNO kullanılmasını öneririz (Conditional recommendation, low quality of evidence)

• Pao2/Fio2 oranı 150’den az olan şiddetli hipoksemi olan hastalarda NIPPV ile preoksijenasyon yapılmasını öneririz. (Conditional recommendation, low quality of evidence)

3- İlaç destekli preoksijenasyon: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, ajite veya işbirliği yapmayan kişilerde, ilaç yardımlı preoksijenasyon ile geleneksel yüz maskesi preoksijenasyonu, yardımlı maske ventilasyonu, NIPPV veya HFNO arasında desatürasyon veya hemodinamik unstabilite açısından fark var mıdır?

Öneri: Ajitasyon, sanrı veya mücadeleci davranış nedeniyle yüz maskesi, NIPPV veya HFNO’yu tolere edemeyen HSE uygulanacak hastalarda, preoksijenasyonu iyileştirmek için ilaç yardımlı preoksijenasyon kullanılmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

4- Nazogastrik tüp dekompresyonu: HSE uygulanacak yüksek aspirasyon riski taşıyan kritik yetişkin hastalarda, entübasyondan önce nazogastrik tüple gastrik dekompresyon ile standart bakım arasında kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Gastrik içeriğin regürjitasyon riski yüksek olan hastalarda, fayda riski aştığında nazogastrik tüple dekompresyonunu öneriyoruz.

5- Peri-entübasyon vazopressörler: HSE uygulanacakhipotansiyonu olan yetişkinlerde, peri-entübasyon vazopressörlerin infüzyon veya bolus dozunda verilmesi ile sadece sıvı resüsitasyonu arasında hipotansiyon ve kardiyak arrest insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri: Kritik hastalarda, hipotansiyonu olan HSE uygulanan hastalarda peri-entübasyon vazopressörlerin veya IV sıvıların hipotansiyonu veya kardiyak arrestin  insidansı arasında bir fark olup olmadığına dair bir öneri yapmak için yetersiz kanıt bulunmaktadır.

6- İndüksiyon ajan kullanımı: Hemodinamik instabilite ve bilinç bulanıklığı olan kritik yetişkin hastalarda endotrakeal entübasyon uygulananlarda, bir sedatif-hipnotik ajanın NMBA ile birlikte veya yalnız başına verilmesiyle, peri-entübasyon döneminde kardiyovasküler kollaps açısından fark var mıdır?

En iyi uygulama ifadesi: Entübasyon için sedatif-hipnotik indüksiyon ajanı uygulandığında NMBA kullanılmasını öneriyoruz.

7- İndüksiyon ajan seçimi:  HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, etomidat ile diğer indüksiyon ajanları (örneğin, ketamin, midazolam, propofol) arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyonun veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark var mıdır?

Öneri: HSE için uygulanan etomidat ile diğer indüksiyon ajanları arasında mortalite veya peri-entübasyon döneminde hipotansiyon veya vazopressör kullanımının insidansı veya hastane taburculuğuna kadar olan dönemde fark olmadığı önerisinde bulunuyoruz (Conditional recommendation, moderate quality of evidence).

8- Etomidat ve kortikosteroid kullanımı: HSE uygulanacak kritik yetişkin hastalarda, indüksiyon için etomidat alanlarda kortikosteroidlerin birlikte verilmesinin mortalite, vazopressör kullanımı, enfeksiyon riski, çoklu organ disfonksiyonu, ventilatör gün sayısı veya yoğun bakım süresi açısından faydası var mıdır?

Öneri: Etomidat kullanımıyla HSE sonrası kortikosteroidlerin etomidatın neden olduğu adrenal baskıyı karşılamak amacıyla uygulanmasını önermiyoruz (Conditional recommendation, low quality of evidence).

 9- NMBA kullanımı: Yoğun bakımdaendotrakeal entübasyon geçiren kritik yetişkin hastalarda, NMBA ile bir sedatif-hipnotik ajanın veya yalnızca bir sedatif-hipnotik ajanın uygulanması arasında ilk geçiş entübasyon başarısı, solunum arresti veya kardiyovasküler kollaps insidansı, cerrahi hava yoluna ihtiyaç duyulma sıklığı veya peri-entübasyon döneminde kusma/aspirasyon insidansı açısından fark var mıdır?

Öneri:Entübasyon için sedatif-hipnotik bir indüksiyon ajanı kullanıldığında bir NMBA’nın uygulanmasını öneriyoruz (strong recommendation, low quality of evidence).

10- NMBA seçimi: Yoğun bakımda HSE geçiren kritik yetişkin hastalarda, roküronyum ile suksinilkolin kullanımı arasında mortalite, ilk geçiş entübasyon başarısı, advers olaylar ve peri-entübasyon döneminde ve hastane taburculuğuna kadar olan süreçte fark var mıdır?

Öneri: Suksinilkolin için bilinen bir kontrendikasyon yoksa HSE için roküronyum veya süksinilkolin uygulanmasını öneriyoruz (Conditional recommendation, very low quality of evidence).

Kaynaklar:

1.Acquisto NM et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1411-1430.

Soru 1: Cerrahi hava yolu tekniklerine hakim misiniz?

Soru 2: Daha önce zor hava yolu yönetiminde cerrahi hava yoluna başvurduğunuz oldu mu?

Soru 3: Cerrahi krikotiroidotimi için gerekli hazırlık ve anatomik lokalizasyonları biliyor musunuz?

Soru 4: Cerrahi hava yolu eğitimi almak ister miydiniz?

          Havayolu yönetimi, acil servislerde kritik hastaların bakımında resüsitasyonun temelidir. İleri havayolu yönetiminde öncelikle endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Zor havayolu durumlarında endotrakeal entübasyon başarısız olmaktadır. Bu durumlarda farklı havayolu yöntemleri (supraglottik cihazlar, fiberoptik cihazlar ve cerrahi havayolu gibi) tercih edilmektedir.

        Cerrahi havayolu acil servis, hastane dışı, yoğun bakım ve ameliyathanelerde solutulamayan ve entübe edilemeyen hastalarda son seçenek hayat kurtarıcı işlemdir. National Emergency Airway Registry (NEAR) cerrahi hava yolunun en büyük endikasyonu olarak daha az invaziv yöntemlerin başarısız oluşunu belirtmiştir. Cerrahi hava yolu; can’t intubate, can’t oxygenate (CICO) olarak tanımladığımız senaryolarda kurtarıcı olarak devreye girer. Nadiren tercih edilir. Literatürde acil servislerde kullanım sıklığı %0,1 ila %0,5 olarak bildirilmiştir. Video laringoskop ve diğer yardımcı hava yolu yöntemleri ile bu oran son yıllarda düşmektedir.

       Cerrahi hava yolu, hastanın akciğerleri ile dışarı arasında kesin bağlantı sağlamak amacıyla cerrahi aletler yardımıyla ön boyun bölgesi prosedürü uygulamalara (front of neck airway) krikotiroid membran veya trakeya doğru açılan invaziv yoldur. Cerrahi krikotirotomi, iğne krikotirotomi, perkütan krikotirotomi, cerrahi trakeotomi ve perkütan trakeotomi gibi farklı tekniklerden birini kullanarak cerrahi havayolu açılmaktadır.

      ATLS ve Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin ortak görüşü de acil serviste cerrahi hava yolu tercih edilecekse krikotirotominin, trakeotomiye üstün olduğunu savunmaktadır. Ayrıca hem uygulama kolaylığı ve güvenliği hem de işleme bağlı kanama riski ve işlem süresi göz önüne alındığında  krikotirotominin zor hava yolunda yapan hekimin tecrübesine göre seçilmiş hastalarda ilk sırada olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu noktada krikotirotominin hangi teknikle yapıldığı da önem kazanmaktadır. Geleneksel krikotirotomi ve skalpel buji yöntemi bu aşamada en çok tercih edilen yöntemlerdir. Difficult Airway Society (DAS) de acil servis koşullarında krikotirotomi açılırken skalpel krikotirotomi tekniğini önermekte ve mevcut yöntemler arasında en hızlı ve güvenlisi olduğunu vurgulamaktadır. Yine de bu işlemler yapılırken ve seçim aşamasında hekimin tecrübesinin ve hasta karakteristiğinin göz önünde bulundurulması gerektiği unutulmamalıdır.

       Acil cerrahi hava yolu, tüm modern hava yolu algoritmalarının son adımıdır ve ileri düzey acil hava yolu yönetimi sağlayan tüm personelin bu prosedürü hızlı bir şekilde gerçekleştirebilmesi hayati önem taşır. Birçok nedenle, cerrahi hava yolunun en zorlu kısmı, prosedürün ayrıntılarını başarıyla tamamlamaktan ziyade, bunu yapma kararını vermektir. Ancak, klinisyenin bilmesi gereken şey, uygun şekilde uygulanan cerrahi hava yolunun hastalarını hayatta tutan tek müdahale olabileceğidir.

Evet gelelim Krikotirotomi öncesi sormamız gereken sorulara…

• Krikotirotomi hava yolu obstrüksiyonunu etkin bir şekilde geçebilecek mi?
• Hangi krikotirotomi tekniği uygulanacak?
• Ön boyun bölgesi prosedürü için hasta ve anatomisi uygun mu, bu yöntem işlemi zor ve uzun bir hale getirecek mi ? 

  Sizlere öncelikle bir Acil hekimi olarak zor ve başarısız hava yolunda krikotirotominin uygulanışı anatomik lokalizasyonlar, endikasyon ve kontrendikasyonlarından bahsedeceğim. Krikotirotomiye karar verirken acil hekimlerinin zor krikotirotomiye yol açan durumları bilmesinde fayda vardır. Bunun için SMART olarak kısalttığımız mnemonic kullanılır;

• Surgery (Cerrahi)
• Mass (Kitle)
• Access/anatomy (Erişim/Anatomi)
• Radiation (Radyasyon öyküsü)
• Trauma (Boyun travması varlığı)

Endikasyonları: Oksijenize ve ventile edilemeyen hastalar

Kontrendikasyonlar:

• Cerrahi sonrası komplikasyonların daha sık görüldüğü çocuk hastalar (8-10 yaş altı).
• Larengeal yerleşimli tümör/kitle
• Düzeltilemeyen koagülapati/ trombositopeni varlığı
• İşlemi yapanın deneyimi
• Geçirilmiş boyun cerrahisi veya sternotomi öyküsü

Skalpel Buji Krikotirotomi Tekniği

1. Hasta, boynu ekstansiyonda olacak şekilde sırtüstü yatar.
2. Laringeal handshake yöntemi ile krikotiroid membran tespit edilir.

Larengeal handshake;

a) İşaret parmağı ve başparmak larenksin üst kısmını kavrar ve onu bir yandan diğer yana yuvarlar.

b) Parmaklar ve başparmak tiroid laminaları üzerinde aşağı doğru kayar.

c) Orta parmak ve başparmak krikoid kıkırdak üzerinde durur, işaret parmağı krikotiroid membranı palpe eder.

• Krikotiroid membrana transvers gelecek şekilde bir insizyon açılır.
• Bistüri veya skalpel 90 derece çevrilerek kesi alanı kaudal olarak genişletilir.
• Buji trakeaya doğru kaudal olarak genişletilen boşluktan ilerletilir.
• Buji üzerinden 6 numaralı kaflı tüp gönderilir. Kaf şişirilir ve tüp yeri kapnograf ile doğrulandıktan sonra sabitlenir.

      İşlemin literatürde bahsedilen en sık komplikasyonları kanama ve yanlış yere yerleştirme şeklindedir. Dikey cilt kesisinden kaynaklı ortaya çıkabilecek kanama riskine işlem öncesi hasta ve hava yolu değerlendirilerek dikkat edilmelidir. Aspiratör ve hemostaz sağlayıcı klemp veya bantların hazırda tutulmasında fayda vardır. İşlem sonrası yerleştirmeyi doğrulamak için akciğer grafisi çekilebilir. Yatak başı ultrason ile tüp yeri doğrulanabilir. Krikotirotomi genellikle, geleneksel olarak ilk acil krikotirotomiden sonraki 72 saat içinde yapılan daha kalıcı bir trakeostomiye giden bir köprü olarak görülür.

Kaynaklar:

1) DeVore EK, Redmann A, Howell R, Khosla S. Best practices for emergency surgical airway: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Nov 19;4(6):602-608.

2) ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1333–1366.

3) McGill J, Clinton JE, Ruiz E. Cricothyrotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982;11(7):361–364.

4) https://www.msdmanuals.com/professional. Son Erişim tarihi:05.01.2024

5) Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81

6) Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C,Bhagrath R, Patel A et al. Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for managemnet of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015 Dec;115(6):827-48. 

7) Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.